Pembentukan dan perkembangan plasenta

Plasenta merupakan organ pernapasan, nutrisi, dan ekskresi janin. Plasenta menghasilkan hormon yang memastikan aktivitas vital normal ibu dan melindungi janin dari agresi imunologis dari ibu, mencegah penolakannya, termasuk mencegah masuknya imunoglobulin ibu kelas G (IgG).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Perkembangan plasenta

Setelah implantasi, trofoblas mulai tumbuh dengan cepat. Kelengkapan dan kedalaman implantasi bergantung pada kapasitas litik dan invasif trofoblas. Selain itu, pada tahap kehamilan ini, trofoblas mulai mengeluarkan hCG, protein PP1, dan faktor pertumbuhan. Dua jenis sel diisolasi dari trofoblas primer: sitotrofoblas - lapisan dalam dan sinsititrotrofoblas - lapisan luar dalam bentuk simplas, dan lapisan ini disebut "bentuk primitif" atau "bentuk previllous". Menurut beberapa peneliti, spesialisasi fungsional sel-sel ini sudah terungkap dalam periode previllous. Jika sinsititrotrofoblas ditandai dengan invasi ke dalam kedalaman endometrium dengan kerusakan pada dinding kapiler ibu dan sinusoid vena, maka sitotrofoblas primitif ditandai dengan aktivitas proteolitik dengan pembentukan rongga di endometrium, tempat eritrosit ibu dari kapiler yang hancur masuk.

Dengan demikian, selama periode ini, banyak rongga yang diisi dengan eritrosit ibu dan sekresi kelenjar rahim yang hancur muncul di sekitar blastokista yang cekung - ini sesuai dengan tahap previllous atau lakuna dari perkembangan plasenta awal. Pada saat ini, restrukturisasi aktif terjadi pada sel-sel endoderm dan pembentukan embrio yang tepat dan formasi ekstraembrionik, pembentukan vesikel amnion dan kuning telur dimulai. Proliferasi sel-sel sitotrofoblas primitif membentuk kolom seluler atau vili primer yang ditutupi dengan lapisan sinsititrotrofoblas. Munculnya vili primer bertepatan dengan waktu menstruasi pertama yang tidak ada.

Pada hari ke 12-13 perkembangan, vili primer mulai berubah menjadi vili sekunder. Pada minggu ke 3 perkembangan, proses vaskularisasi vili dimulai, akibatnya vili sekunder berubah menjadi vili tersier. Vili ditutupi dengan lapisan sinsititrotrofoblas yang berkesinambungan, memiliki sel mesenkim dan kapiler di stroma. Proses ini dilakukan di sepanjang keliling kantung embrio (korion annular, menurut data USG), tetapi pada tingkat yang lebih besar di mana vili bersentuhan dengan tempat implantasi. Pada saat ini, lapisan organ sementara mengarah pada penonjolan seluruh kantung embrio ke dalam lumen rahim. Dengan demikian, pada akhir bulan ke-1 kehamilan, sirkulasi darah embrio terbentuk, yang bertepatan dengan dimulainya detak jantung embrio. Perubahan signifikan terjadi pada embrio, dasar sistem saraf pusat muncul, sirkulasi darah dimulai - sistem hemodinamik tunggal telah terbentuk, yang pembentukannya selesai pada minggu ke-5 kehamilan.

Dari minggu ke-5 hingga ke-6 kehamilan, plasenta terbentuk sangat intensif, karena plasenta diperlukan untuk memastikan pertumbuhan dan perkembangan embrio, dan untuk itu, pertama-tama, plasenta harus dibuat. Oleh karena itu, selama periode ini, laju perkembangan plasenta melampaui laju perkembangan embrio. Pada saat ini, sinsititrotrofoblas yang sedang berkembang mencapai arteri spiralis miometrium. Pembentukan aliran darah uteroplasenta dan plasenta-embrionik merupakan dasar hemodinamik untuk embriogenesis intensif.

Perkembangan plasenta selanjutnya ditentukan oleh pembentukan ruang intervili. Proliferasi sinsititrotrofoblas sitotrofoblas melapisi arteri spiralis, dan arteri tersebut berubah menjadi arteri uteroplasenta yang khas. Transisi ke sirkulasi plasenta terjadi pada minggu ke-7 hingga ke-10 kehamilan dan selesai pada minggu ke-14 hingga ke-16.

Dengan demikian, trimester pertama kehamilan merupakan masa diferensiasi aktif trofoblas, pembentukan dan vaskularisasi korion, pembentukan plasenta, serta hubungan embrio dengan organisme ibu.

Plasenta terbentuk sepenuhnya pada hari ke-70 sejak saat ovulasi. Pada akhir kehamilan, massa plasenta adalah V, dari massa tubuh anak. Laju aliran darah di plasenta sekitar 600 ml/menit. Selama kehamilan, plasenta "menua", yang disertai dengan pengendapan kalsium di vili dan fibrin di permukaannya. Pengendapan fibrin berlebih dapat diamati pada diabetes melitus dan konflik Rhesus, akibatnya nutrisi janin memburuk.

Plasenta adalah organ sementara janin. Pada tahap awal perkembangan, jaringannya berdiferensiasi lebih cepat daripada jaringan embrio itu sendiri. Perkembangan asinkron seperti itu harus dianggap sebagai proses yang bijaksana. Bagaimanapun, plasenta harus memastikan pemisahan aliran darah ibu dan janin, menciptakan kekebalan imunologis, memastikan sintesis steroid dan kebutuhan metabolisme lainnya dari janin yang sedang berkembang; perjalanan kehamilan selanjutnya tergantung pada keandalan tahap ini. Jika invasi trofoblas tidak mencukupi selama pembentukan plasenta, maka plasenta yang tidak lengkap akan terbentuk - keguguran atau keterlambatan perkembangan janin akan terjadi; dengan konstruksi plasenta yang tidak lengkap, toksikosis pada paruh kedua kehamilan berkembang; dengan invasi yang terlalu dalam, plasenta akreta mungkin terjadi, dll. Periode plasentasi dan organogenesis adalah yang paling penting dalam perkembangan kehamilan. Kebenaran dan keandalannya dipastikan oleh serangkaian perubahan dalam tubuh ibu.

Pada akhir bulan ketiga dan keempat kehamilan, seiring dengan pertumbuhan vili yang intensif di area implantasi, degenerasi vili di luarnya dimulai. Karena tidak menerima nutrisi yang cukup, vili tersebut mengalami tekanan dari kantung janin yang sedang tumbuh, kehilangan epitel dan menjadi sklerotik, yang merupakan tahap dalam pembentukan korion halus. Ciri morfologis pembentukan plasenta selama periode ini adalah munculnya sitotrofoblas vili yang gelap. Sel-sel sitotrofoblas gelap memiliki tingkat aktivitas fungsional yang tinggi. Ciri struktural lain dari stroma vili adalah pendekatan kapiler ke penutup epitel, yang memungkinkan percepatan metabolisme karena pengurangan jarak epitel-kapiler. Pada minggu ke-16 kehamilan, massa plasenta dan janin menjadi sama. Selanjutnya, janin dengan cepat menyusul massa plasenta, dan tren ini berlanjut hingga akhir kehamilan.

Pada bulan ke-5 kehamilan, gelombang kedua invasi sitotrofoblas terjadi, yang menyebabkan perluasan lumen arteri spiral dan peningkatan volume aliran darah uteroplasenta.

Pada usia kehamilan 6-7 bulan, perkembangan lebih lanjut menjadi tipe yang lebih terdiferensiasi terjadi, aktivitas sintetik yang tinggi dari sinsititrotrofoblas dan fibroblas dalam stroma sel di sekitar kapiler vili dipertahankan.

Pada trimester ketiga kehamilan, plasenta tidak mengalami peningkatan massa yang signifikan; plasenta mengalami perubahan struktural kompleks yang memungkinkannya memenuhi kebutuhan janin yang meningkat dan peningkatan massanya yang signifikan.

Peningkatan massa plasenta terbesar terlihat pada bulan ke-8 kehamilan. Terlihat adanya komplikasi struktur semua komponen plasenta, percabangan vili yang signifikan dengan pembentukan katiledon.

Pada bulan ke-9 kehamilan, terjadi perlambatan laju pertumbuhan massa plasenta, yang semakin meningkat pada minggu ke-37-40. Terlihat adanya struktur lobular yang jelas dengan aliran darah intervili yang sangat kuat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hormon protein plasenta, desidua dan membran janin

Selama kehamilan, plasenta menghasilkan hormon protein utama, yang masing-masing berhubungan dengan hormon hipofisis atau hipotalamus tertentu dan memiliki sifat biologis dan imunologis yang serupa.

Hormon protein kehamilan

Hormon protein yang diproduksi oleh plasenta

Hormon mirip hipotalamus

• hormon pelepas gonadotropin
• hormon pelepas kortikotropin
• hormon pelepas tirotropin
• obat somatostatin

Hormon mirip hipofisis

• gonadotropin korionik manusia
• laktogen plasenta
• kortikotropin korionik manusia
• hormon adrenokortikotropik

Faktor pertumbuhan

• faktor pertumbuhan mirip insulin 1 (IGF-1)
• faktor pertumbuhan epidermal (EGF)
• faktor pertumbuhan turunan trombosit (PGF)
• faktor pertumbuhan fibroblas (FGF)
• transformasi faktor pertumbuhan P (TGFP)
• menghambat
• mengaktifkan

Sitokinin

• interleukin-1 (il-1)
• interleukin-6 (IL-6)
• faktor perangsang koloni 1 (CSF1)

Protein khusus kehamilan

• beta1,-glikoprotein (SP1)
• protein dasar eosinofil pMBP
• protein larut PP1-20
• protein dan enzim pengikat membran

Hormon protein yang diproduksi oleh ibu

Protein desidua

• prolaktin
• bersantai
• protein pengikat faktor pertumbuhan mirip insulin 1 (IGFBP-1)
• interleukin-1
• faktor perangsang koloni 1 (CSF-1)
• protein endometrium yang terkait dengan progesteron

Tiga hormon pituitari tersebut berhubungan dengan human chorionic gonadotropin (hCG), human chorionic somatomammotropin (HS), human chorionic thyrotropin (HT), dan plasental corticotropin (PCT). Plasenta menghasilkan peptida yang mirip dengan ACTH, serta hormon pelepas (gonadotropin-releasing hormone (GnRH), corticotropin-releasing hormone (CRH), thyrotropin-releasing hormone (TRH), dan somatostatin) yang mirip dengan hormon hipotalamus. Dipercayai bahwa fungsi penting plasenta ini dikendalikan oleh hCG dan berbagai faktor pertumbuhan.

Human chorionic gonadotropin adalah hormon kehamilan, suatu glikoprotein, yang mirip dengan LH dalam aksinya. Seperti semua glikoprotein, ia terdiri dari dua rantai, alfa dan beta. Subunit alfa hampir identik dengan semua glikoprotein, dan subunit beta bersifat unik untuk setiap hormon. Human chorionic gonadotropin diproduksi oleh sinsititrotrofoblas. Gen yang bertanggung jawab untuk sintesis subunit alfa terletak pada kromosom 6, untuk subunit beta LH terdapat juga satu gen pada kromosom 19, sedangkan untuk subunit beta hCG terdapat 6 gen pada kromosom 19. Mungkin ini menjelaskan keunikan subunit beta hCG, karena masa hidupnya sekitar 24 jam, sedangkan masa hidup betaLH tidak lebih dari 2 jam.

Human chorionic gonadotropin merupakan hasil interaksi steroid seks, sitokin, hormon pelepas, faktor pertumbuhan, inhibin, dan aktivin. Human chorionic gonadotropin muncul pada hari ke-8 setelah ovulasi, satu hari setelah implantasi. Human chorionic gonadotropin memiliki banyak fungsi: mendukung perkembangan dan fungsi korpus luteum kehamilan hingga 7 minggu, berpartisipasi dalam produksi steroid pada janin, DHEAS pada zona janin kelenjar adrenal, dan testosteron oleh testis janin laki-laki, berpartisipasi dalam pembentukan jenis kelamin janin. Ekspresi gen human chorionic gonadotropin telah terdeteksi pada jaringan janin: ginjal, kelenjar adrenal, yang menunjukkan partisipasi human chorionic gonadotropin dalam perkembangan organ-organ ini. Dipercayai bahwa ia memiliki sifat imunosupresif dan merupakan salah satu komponen utama dari "sifat pemblokiran serum", mencegah penolakan janin yang asing bagi sistem kekebalan ibu. Reseptor human chorionic gonadotropin ditemukan di miometrium dan pembuluh miometrium, yang menunjukkan bahwa human chorionic gonadotropin berperan dalam pengaturan uterus dan vasodilatasi. Selain itu, reseptor human chorionic gonadotropin diekspresikan di kelenjar tiroid, yang menjelaskan aktivitas stimulasi tiroid dari human chorionic gonadotropin.

Kadar maksimum human chorionic gonadotropin diamati pada usia kehamilan 8-10 minggu (100.000 IU), kemudian perlahan menurun dan mencapai 10.000-20.000 IU/I pada usia kehamilan 16 minggu, dan tetap pada kadar ini hingga usia kehamilan 34 minggu. Pada usia kehamilan 34 minggu, banyak yang mencatat puncak kedua human chorionic gonadotropin, yang signifikansinya tidak jelas.

Laktogen plasenta (kadang-kadang disebut somato-mammotropin korionik) memiliki kemiripan biologis dan imunologis dengan hormon pertumbuhan, yang disintesis oleh sinsititrotrofoblas. Sintesis hormon dimulai pada saat implantasi, dan kadarnya meningkat seiring dengan massa plasenta, mencapai kadar maksimum pada minggu ke-32 kehamilan. Produksi harian hormon ini pada akhir kehamilan lebih dari 1 g.

Menurut Kaplan S. (1974), laktogen plasenta adalah hormon metabolisme utama yang menyediakan substrat bergizi bagi janin, yang kebutuhannya meningkat seiring dengan perkembangan kehamilan. Laktogen plasenta adalah antagonis insulin. Badan keton merupakan sumber energi yang penting bagi janin. Peningkatan ketogenesis merupakan konsekuensi dari penurunan efisiensi insulin di bawah pengaruh laktogen plasenta. Dalam hal ini, penggunaan glukosa pada ibu menurun, sehingga memastikan pasokan glukosa yang konstan ke janin. Selain itu, peningkatan kadar insulin dalam kombinasi dengan laktogen plasenta memastikan peningkatan sintesis protein dan merangsang produksi IGF-I. Ada sedikit laktogen plasenta dalam darah janin - 1-2% dari jumlahnya pada ibu, tetapi tidak dapat dikesampingkan bahwa itu secara langsung mempengaruhi metabolisme janin.

Varian "hormon pertumbuhan korionik manusia" atau "hormon pertumbuhan" diproduksi oleh sinsititrotrofoblas, hanya ditemukan dalam darah ibu pada trimester kedua dan meningkat hingga minggu ke-36. Dipercayai bahwa, seperti laktogen plasenta, hormon ini berperan dalam pengaturan kadar IGFI. Tindakan biologisnya mirip dengan laktogen plasenta.

Plasenta menghasilkan sejumlah besar hormon peptida yang sangat mirip dengan hormon kelenjar pituitari dan hipotalamus - tirotropin korionik manusia, adrenokortikotropin korionik manusia, hormon pelepas gonadotropin korionik manusia. Peran faktor-faktor plasenta ini belum sepenuhnya dipahami, mereka dapat bertindak parakrin, memiliki efek yang sama dengan analog hipotalamus dan pituitari mereka.

Dalam beberapa tahun terakhir, banyak perhatian telah diberikan dalam literatur untuk hormon pelepas kortikotropin plasenta (CRH). Selama kehamilan, CRH meningkat dalam plasma pada saat melahirkan. CRH dalam plasma terikat pada protein pengikat CRH, yang kadarnya tetap konstan hingga minggu-minggu terakhir kehamilan. Kemudian kadarnya menurun tajam, dan, sehubungan dengan ini, CRH meningkat secara signifikan. Peran fisiologisnya tidak sepenuhnya jelas, tetapi pada janin CRH merangsang kadar ACTH dan melalui itu berkontribusi pada steroidogenesis. Diasumsikan bahwa CRH berperan dalam menginduksi persalinan. Reseptor untuk CRH ada di miometrium, tetapi menurut mekanisme kerjanya, CRH seharusnya tidak menyebabkan kontraksi, tetapi relaksasi miometrium, karena CRH meningkatkan cAMP (intracellular cyclic adenosine monophosphate). Dipercayai bahwa isoform reseptor CRH atau fenotipe protein pengikat berubah dalam miometrium, yang melalui stimulasi fosfolipase dapat meningkatkan kadar kalsium intraseluler dan dengan demikian memicu aktivitas kontraktil miometrium.

Selain hormon protein, plasenta juga memproduksi sejumlah besar faktor pertumbuhan dan sitokin. Zat-zat ini diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin serta hubungan kekebalan antara ibu dan janin, yang memastikan kehamilan tetap terjaga.

Interleukin-1beta diproduksi di desidua, colony-stimulating factor 1 (CSF-1) diproduksi di desidua dan di plasenta. Faktor-faktor ini berpartisipasi dalam hematopoiesis janin. Interleukin-6, tumor necrosis factor (TNF), interleukin-1beta diproduksi di plasenta. Interleukin-6, TNF merangsang produksi chorionic gonadotropin, faktor pertumbuhan mirip insulin (IGF-I dan IGF-II) berpartisipasi dalam perkembangan kehamilan. Studi tentang peran faktor pertumbuhan dan sitokin membuka era baru dalam studi hubungan endokrin dan imun selama kehamilan. Protein kehamilan yang sangat penting adalah protein pengikat faktor pertumbuhan mirip insulin (IGFBP-1beta). IGF-1 diproduksi oleh plasenta dan mengatur transfer substrat nutrisi melalui plasenta ke janin dan, dengan demikian, memastikan pertumbuhan dan perkembangan janin. IGFBP-1 diproduksi di desidua dan dengan mengikat IGF-1 menghambat perkembangan dan pertumbuhan janin. Berat janin dan laju perkembangan berkorelasi langsung dengan IGF-1 dan berbanding terbalik dengan lGFBP-1.

Faktor pertumbuhan epidermal (EGF) disintesis dalam trofoblas dan terlibat dalam diferensiasi sitotrofoblas menjadi sinsititrotrofoblas. Faktor pertumbuhan lain yang disekresikan dalam plasenta meliputi: faktor pertumbuhan saraf, faktor pertumbuhan fibroblas, faktor pertumbuhan transformasi, faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit. Inhibin dan aktivin diproduksi dalam plasenta. Inhibin ditentukan dalam sinsititrotrofoblas, dan sintesisnya dirangsang oleh prostaglandin plasenta E dan F2.

Tindakan inhibin dan aktivin plasenta mirip dengan tindakan inhibin ovarium. Mereka berpartisipasi dalam produksi GnRH, hCG dan steroid: aktivin merangsang, dan inhibin menghambat produksinya.

Aktivin dan inhibin plasenta dan desidua muncul di awal kehamilan dan tampaknya terlibat dalam embriogenesis dan respons imun lokal.

Di antara protein kehamilan, yang paling terkenal adalah SP1 atau beta1-glikoprotein atau beta1-glikoprotein spesifik trofoblas (TSBG), yang ditemukan oleh Yu.S. Tatarinov pada tahun 1971. Protein ini meningkat selama kehamilan seperti laktogen plasenta dan mencerminkan aktivitas fungsional trofoblas.

Protein dasar eosinofilik pMBP - peran biologisnya tidak jelas, tetapi dengan analogi dengan sifat protein ini dalam eosinofil, diasumsikan bahwa ia memiliki efek detoksifikasi dan antimikroba. Telah disarankan bahwa protein ini memengaruhi kontraktilitas uterus.

Protein plasenta yang larut mencakup sekelompok protein dengan berat molekul dan komposisi biokimia asam amino yang berbeda, tetapi dengan sifat yang sama - protein ini ditemukan di plasenta, dalam aliran darah plasenta-janin, tetapi tidak disekresikan ke dalam darah ibu. Saat ini ada 30 protein, dan perannya terutama untuk memastikan pengangkutan zat ke janin. Peran biologis protein ini sedang dipelajari secara intensif.

Dalam sistem ibu-plasenta-janin, sangat penting untuk memastikan sifat reologi darah. Meskipun permukaan kontaknya besar dan aliran darahnya lambat di ruang intervili, darah tidak mengalami trombosis. Hal ini dicegah oleh kompleks zat koagulasi dan antikoagulan. Peran utama dimainkan oleh tromboksan (TXA2, disekresikan oleh trombosit ibu - aktivator pembekuan darah ibu, serta reseptor trombin pada membran apikal sinsititrotrofoblas, yang mendorong konversi fibrinogen ibu menjadi fibrin. Berbeda dengan faktor pembekuan, terdapat sistem antikoagulan, termasuk aneksin V pada permukaan mikrovili sinsititrotrofoblas, di perbatasan darah ibu dan epitel vili; prostasiklin dan beberapa prostaglandin (PG12 dan PGE2), yang selain vasodilatasi memiliki efek antiplatelet. Sejumlah faktor lain dengan sifat antiplatelet juga telah diidentifikasi, dan perannya masih harus dipelajari.

Jenis-jenis plasenta

Perlekatan marginal - tali pusat melekat pada plasenta dari samping. Perlekatan vestibular (1%) - pembuluh darah pusar melewati membran sinsitiokapiler sebelum melekat pada plasenta. Ketika pembuluh darah tersebut pecah (seperti pada kasus pembuluh darah plasenta previa), terjadi kehilangan darah dari sistem peredaran darah janin. Plasenta aksesori (plasenta sukcenturia) (5%) adalah lobulus tambahan yang terletak terpisah dari plasenta utama. Jika lobulus tambahan tertahan di rahim, perdarahan atau sepsis dapat terjadi pada periode pascapersalinan.

Plasenta membranosa (plasenta membranacea) (1/3000) adalah kantung berdinding tipis yang mengelilingi janin dan dengan demikian menempati sebagian besar rongga rahim. Terletak di segmen bawah rahim, plasenta seperti itu rentan terhadap pendarahan pada masa prenatal. Plasenta ini mungkin tidak terpisah pada masa persalinan janin. Plasenta akreta adalah perlekatan abnormal sebagian atau seluruh plasenta ke dinding rahim.

Plasenta previa

Plasenta terletak di bagian bawah rahim. Plasenta previa dikaitkan dengan kondisi seperti plasenta yang besar (misalnya, bayi kembar); anomali rahim dan fibroid; dan cedera rahim (kelahiran kembar, operasi baru-baru ini termasuk operasi caesar). Sejak usia 18 minggu, USG dapat memvisualisasikan plasenta yang letaknya rendah; sebagian besar plasenta ini bergerak ke posisi normal pada awal persalinan.

Pada tipe I, tepi plasenta tidak mencapai ostium uteri internum; pada tipe II, mencapai tetapi tidak menutupi ostium uteri internum dari dalam; pada tipe III, ostium uteri internum ditutupi dari dalam oleh plasenta hanya ketika serviks tertutup, tetapi tidak ketika serviks melebar. Pada tipe IV, ostium uteri internum sepenuhnya ditutupi dari dalam oleh plasenta. Manifestasi klinis dari anomali lokasi plasenta dapat berupa perdarahan pada periode prenatal (antepartum). Peregangan plasenta yang berlebihan, ketika segmen bawah yang terlalu meregang menjadi sumber perdarahan, atau ketidakmampuan kepala janin untuk masuk (dengan posisi bagian presentasi yang tinggi). Masalah utama dalam kasus tersebut terkait dengan perdarahan dan metode persalinan, karena plasenta menyebabkan penyumbatan lubang rahim dan dapat terlepas selama persalinan atau menjadi akreta (dalam 5% kasus), terutama setelah operasi caesar sebelumnya (lebih dari 24% kasus).

Tes untuk menilai fungsi plasenta

Plasenta menghasilkan progesteron, human chorionic gonadotropin, dan human plasental lactogen; hanya hormon yang terakhir yang dapat memberikan informasi tentang kesehatan plasenta. Jika konsentrasinya di bawah 4 μg/ml setelah 30 minggu kehamilan, ini menunjukkan gangguan fungsi plasenta. Kesehatan sistem janin/plasenta dipantau dengan mengukur ekskresi harian total estrogen atau estriol dalam urin atau dengan menentukan estriol dalam plasma darah, karena pregnenolon yang disintesis oleh plasenta kemudian dimetabolisme oleh kelenjar adrenal dan hati janin, dan kemudian lagi oleh plasenta untuk sintesis estriol. Kandungan estradiol dalam urin dan plasma akan rendah jika ibu memiliki penyakit hati yang parah atau kolestasis intrahepatik atau sedang mengonsumsi antibiotik; jika ibu memiliki gangguan fungsi ginjal, kadar estradiol dalam urin akan rendah dan dalam darah akan meningkat.