Taktik kebidanan dalam manajemen persalinan prematur

Masalah perlindungan kesehatan ibu dan anak dianggap sebagai komponen penting dari perawatan kesehatan, yang sangat penting untuk pembentukan generasi manusia yang sehat sejak usia dini. Kelahiran prematur merupakan salah satu masalah terpenting dari masalah ini. Relevansi kelahiran prematur disebabkan oleh fakta bahwa kelahiran prematur menentukan tingkat morbiditas dan mortalitas perinatal.

Bayi prematur menyumbang 60-70% dari kematian neonatal dini dan 65-75% dari kematian bayi; kelahiran mati pada kelahiran prematur diamati 8-13 kali lebih sering daripada kelahiran cukup bulan.

Angka kematian perinatal pada bayi prematur 33 kali lebih tinggi daripada angka kematian perinatal pada bayi cukup bulan.

Masalah kelahiran prematur juga memiliki aspek psikososial, karena kelahiran anak cacat, sakit, atau meninggal merupakan trauma mental yang berat. Wanita yang kehilangan anak merasa takut akan hasil kehamilan berikutnya, rasa bersalah mereka sendiri, yang akhirnya menyebabkan penurunan aktivitas vital mereka, konflik dalam keluarga, dan sering kali penolakan kehamilan. Dalam hal ini, masalah kelahiran prematur tidak hanya memiliki signifikansi medis, tetapi juga signifikansi sosial yang besar.

Di negara kita, kelahiran prematur dianggap sebagai kelahiran yang terjadi antara minggu ke-28 dan ke-37 kehamilan; berat janin adalah 1000 gram. Menurut rekomendasi WHO, kematian perinatal dicatat sejak minggu ke-22 kehamilan dengan berat janin 500 gram atau lebih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Faktor risiko kelahiran prematur

Berdasarkan analisis klinis dan klinis-laboratorium dari hasil kelahiran prematur untuk ibu dan janin pada 1000 wanita hamil, kami telah menetapkan bahwa faktor risiko kelahiran prematur adalah sosio-demografis: kehidupan keluarga yang tidak stabil, status sosial rendah, usia muda; dan medis: satu dari tiga wanita dengan kelahiran prematur adalah primigravida, faktor risiko termasuk aborsi sebelumnya, kelahiran prematur, keguguran spontan, infeksi saluran kemih, penyakit radang pada alat kelamin. Peran penting dalam terjadinya kelahiran prematur dimainkan oleh perjalanan kehamilan yang rumit ini, dalam struktur komplikasi, ancaman penghentian kehamilan berlaku. Tempat khusus milik infeksi yang diderita selama kehamilan (ISPA dan infeksi virus lainnya). Namun, faktor-faktor ini tidak memprediksi hasil kelahiran prematur untuk janin.

Faktor risiko morbiditas dan mortalitas perinatal pada kelahiran prematur meliputi usia gestasi dan berat janin, serta karakteristik perjalanan kelahiran prematur itu sendiri. Faktor-faktor ini meliputi posisi dan presentasi janin yang tidak normal, termasuk presentasi bokong, lepasnya plasenta yang normal atau letaknya rendah, persalinan cepat atau mendadak, yang meningkatkan risiko mortalitas perinatal sebanyak 5 kali lipat dibandingkan dengan kelahiran prematur tanpa komplikasi pada presentasi kepala. Ketuban pecah dini berkontribusi terhadap perkembangan kelahiran prematur pada 25-38% kasus.

Dukungan pengobatan untuk kelahiran prematur

Saat ini, keberhasilan tertentu telah dicapai dalam memerangi kelahiran prematur yang mengancam berkat penggunaan obat-obatan dalam praktik kebidanan yang menekan aktivitas kontraksi rahim. Yang paling banyak digunakan dalam kondisi modern adalah beta-mimetik atau tokolitik, sekelompok zat yang secara khusus bekerja pada reseptor beta dan menyebabkan relaksasi rahim.

Obat tokolitik dapat menimbulkan efek samping dan komplikasi: palpitasi, penurunan tekanan darah (terutama diastolik), berkeringat, tremor, kecemasan (agitasi), mual, muntah, menggigil, sakit kepala, perut kembung. Efek samping dan komplikasi biasanya berhubungan dengan overdosis obat dan sangat jarang dengan intoleransinya. Oleh karena itu, untuk tujuan terapeutik, perlu untuk mengurangi dosis atau menghentikan pemberian tokolitik. Saat mengobati dengan beta-mimetik, perlu untuk memantau denyut jantung, tekanan darah, dan kadar gula darah. Untuk menghilangkan efek samping beta-mimetik, obat ini dikombinasikan dengan fenoptin 0,04 (1 tablet) 3-4 kali sehari. Obat ini, sebagai antagonis kalsium, tidak hanya menghilangkan efek samping beta-mimetik, tetapi juga mengurangi aktivitas kontraktil uterus, meningkatkan efeknya. Pengurangan dosis obat dapat dicapai dengan menggabungkan terapi obat dengan fisioterapi - elektroforesis magnesium dengan arus termodulasi sinusoidal (SMC). Di antara beta-mimetik modern, obat dalam negeri Salgim menarik perhatian. Keunikan obat ini adalah partikel beta terletak pada molekul asam suksinat, komponen penting dari "pernapasan" sel. Oleh karena itu, ada lebih sedikit efek samping saat mengonsumsi Salgim dibandingkan dengan beta-mimetik lainnya, dan efektivitas efek terapeutiknya sama. Efektivitas beta-mimetik adalah 86%.

Dalam kasus ancaman keguguran yang dimanifestasikan oleh peningkatan tonus uterus, skema penggunaan indometasin, penghambat sintesis prostaglandin, telah dikembangkan. Indometasin diresepkan dalam dosis 200 mg per hari dalam bentuk tablet atau supositoria pada hari pertama, 50 mg 4 kali dalam bentuk tablet (dalam supositoria, 100 mg 2 kali), 2-3 hari, 10 mg setiap 8 jam, 4-6 hari, 50 mg setiap 12 jam, 7-8 hari, 50 mg pada malam hari. Dosis total tidak boleh melebihi 1000 mg. Durasi pengobatan adalah 5-9 hari. Kontraindikasi penggunaan indometasin adalah penyakit gastrointestinal, asma bronkial. Penghambatan kontraktilitas uterus dimulai 2-3 jam setelah minum obat dan dinyatakan dalam penurunan tonus, penurunan bertahap dalam amplitudo kontraksi. Normalisasi uterus yang lengkap terjadi 3-4 hari setelah dimulainya terapi. Efektivitas indometasin adalah 72%.

Obat ini tidak memiliki efek negatif pada janin dalam dosis yang ditunjukkan. Efektivitas indometasin bergantung pada usia kehamilan dan tingkat keparahan perubahan pada serviks. Jika ancaman keguguran berada pada tahap ketika serviks memendek atau halus, indometasin kurang efektif dibandingkan beta-mimetik. Jika aktivitas kontraktil uterus ditandai dengan tonus uterus yang tinggi, dan serviks dipertahankan, maka efektivitas indometasin tidak kalah dengan beta-mimetik. Efek samping indometasin kurang terasa dibandingkan beta-mimetik dan dapat berupa sakit kepala, ruam alergi, nyeri pada saluran cerna.

Untuk mengkonsolidasikan efeknya, disarankan untuk menggunakan kombinasi indometasin dengan elektroforesis magnesium (SMT).

Terapi untuk keguguran yang mengancam dan kelahiran prematur dengan infus intravena larutan magnesium sulfat 2% dengan dosis 200 ml dilakukan selama 1 jam dalam pengobatan selama 5-7 hari. Terapi tokolitik dengan magnesium sulfat tidak memiliki efek negatif pada janin, mengurangi tekanan darah ibu, meningkatkan diuresis, dan memiliki efek sedatif yang baik. Namun, efektivitasnya lebih rendah dibandingkan dengan beta-mimetik dan indometasin, yaitu 67%.

Untuk menangani kelahiran prematur yang mengancam, perlu menggunakan lebih banyak cara non-obat dan fisioterapi untuk memengaruhi otot-otot rahim. Elektrorelaksasi rahim dilakukan.

Jika ada ancaman kelahiran prematur, bagian penting terapi adalah pencegahan sindrom gangguan pernapasan pada bayi baru lahir dengan memberikan resep obat glukokortikoid kepada wanita hamil.

Di bawah pengaruh glukokortikoid yang diberikan kepada wanita hamil atau langsung ke janin, pematangan paru-paru yang lebih cepat diamati, karena terjadi sintesis surfaktan yang dipercepat.

Wanita hamil diresepkan 8-12 mg deksametason per rangkaian pengobatan (4 mg 2 kali sehari secara intramuskular selama 2-3 hari atau dalam bentuk tablet 2 mg 4 kali pada hari pertama, 2 mg 3 kali pada hari kedua, 2 mg 2 kali pada hari ketiga). Meresepkan deksametason untuk mempercepat pematangan paru-paru janin masuk akal ketika terapi yang ditujukan untuk mempertahankan kehamilan tidak memberikan efek yang stabil dan persalinan prematur terjadi setelah 2-3 hari. Karena tidak selalu mungkin untuk memprediksi keberhasilan terapi pada persalinan prematur, kortikosteroid harus diresepkan untuk semua wanita hamil yang diberikan agen tokolitik. Kontraindikasi untuk terapi glukokortikoid adalah: tukak lambung dan tukak duodenum (rute pemberian intramuskular dapat digunakan), kegagalan sirkulasi stadium III, endokarditis, nefritis, tuberkulosis aktif, bentuk diabetes yang parah, osteoporosis, bentuk nefropati yang parah.

Dalam kasus terapi gabungan dengan beta-mimetik dan glukokortikoid jika terjadi intoleransi atau overdosis, kasus perkembangan insufisiensi jantung-paru dengan edema paru telah dijelaskan. Untuk mencegah komplikasi parah ini, kontrol ketat terhadap kondisi wanita hamil dan semua parameter hemodinamik diperlukan.

Pencegahan sindrom gangguan pernapasan masuk akal pada usia kehamilan 28-33 minggu. Pada periode kehamilan yang lebih awal, pematangan paru-paru sebelum lahir memerlukan penggunaan obat yang lebih lama. Meskipun pemberian glukokortikoid secara berulang tidak terlalu efektif. Dalam kasus di mana tidak mungkin untuk memperpanjang kehamilan, perlu menggunakan surfaktan untuk mengobati sindrom gangguan pernapasan pada bayi baru lahir. Pencegahan sindrom gangguan pernapasan sebelum lahir menggunakan surfaktan yang diberikan ke dalam amnion biasanya tidak efektif. Setelah usia kehamilan 34 minggu, paru-paru janin sudah memiliki cukup surfaktan dan praktis tidak diperlukan pencegahan sindrom gangguan pernapasan.

Untuk mengurangi trauma persalinan selama masa pengeluaran, manfaat diberikan tanpa perlindungan perineum. Bidan atau dokter yang membantu persalinan memasukkan jari-jarinya ke dalam vagina dan, dengan meregangkan cincin vulva, membantu kelahiran kepala janin. Pada wanita yang melahirkan dengan perineum yang sangat kaku atau sikatrikial, diseksi perineum wajib dilakukan untuk membantu erupsi kepala janin.

Bayi diterima di atas dudukan khusus, setinggi perineum ibu. Bayi tidak boleh dinaikkan atau diturunkan di bawah ketinggian rahim, agar tidak menimbulkan hipervolemia atau hipovolemia pada bayi baru lahir, yang dapat menyebabkan kesulitan dalam aktivitas jantungnya. Bayi harus diterima dengan popok hangat. Dianjurkan untuk memisahkannya dari ibu dalam menit pertama setelah lahir dan, jika perlu, memulai tindakan resusitasi (dengan hati-hati, lembut, sebaiknya dalam inkubator). Bayi prematur dikontraindikasikan dalam pemberian obat - stimulan pernapasan (lobedin hidroklorida, kafein), karena dapat menyebabkan kejang.

Pencegahan pendarahan pada plasenta dan masa awal pasca persalinan dilakukan dengan metode standar (pemberian metilergometrin atau oksitosin secara intravena).

Manifestasi klinis persalinan prematur cepat adalah kontraksi yang sering, nyeri, dan berkepanjangan. Aktivitas kontraktil uterus selama persalinan prematur cepat atau persalinan yang dipersulit oleh persalinan yang sangat kuat ditandai dengan sejumlah ciri: peningkatan laju dilatasi serviks yang melebihi 0,8-1 cm/jam pada fase laten dan 2,5-3 cm/jam pada fase aktif persalinan, frekuensi kontraksi 5 kali atau lebih dalam 10 menit, intensitas kontraksi lebih dari 5 kPa, aktivitas uterus dalam satuan Aleksandria adalah 2100 AU pada fase laten dan 2430 AU pada fase aktif persalinan.

Untuk memprediksi persalinan prematur yang cepat, saat pasien masuk, tokogram direkam selama 10-20 menit untuk menilai frekuensi kontraksi, intensitasnya, dan pemeriksaan vagina berulang dilakukan setelah 1 jam untuk menilai laju dilatasi serviks. Jika parameter untuk menilai kontraktilitas uterus dan dinamika dilatasi serviks sesuai dengan kriteria di atas, maka persalinan cepat atau cepat dapat diharapkan.

Koreksi disfungsi kontraktil selama persalinan prematur cepat dilakukan dengan pemberian partusisten secara infus intravena (0,5 mg partusisten dalam 250-300 ml larutan natrium klorida fisiologis 0,9%).

Untuk penilaian awal respons uterus terhadap pemberian obat, selama 10 menit pertama, partusisten diberikan dengan dosis 0,8 mcg/menit (10 tetes per 1 menit).

Dalam kasus persalinan yang tidak terkoordinasi, dosis ini cukup untuk menormalkannya. Dalam kasus persalinan yang sangat aktif, persalinan cepat, dosis partusisten ditingkatkan menjadi 1,2-3,0 mcg/menit, yaitu hingga 40 tetes per menit, untuk menekan aktivitas uterus yang terlalu tinggi, sedangkan aktivitas kontraktil uterus menurun rata-rata setelah 10 menit. Kemudian laju pemberian obat dikurangi secara bertahap hingga kontraksi teratur muncul di monitor dengan frekuensi 3-4 kontraksi per 10 menit. Tokolisis dilanjutkan setidaknya selama 2-3 jam di bawah pemantauan histerografi konstan, karena seringkali setelah penghentian obat yang cepat, kontraksi yang tidak terkoordinasi atau hiperaktivitas uterus muncul kembali. Selama pemberian obat, perlu untuk terus memantau denyut nadi dan tekanan darah.

Tokolisis dihentikan saat serviks membuka 8-9 cm, yaitu 30-40 menit sebelum persalinan yang diharapkan. Pada periode nifas dan awal pascapersalinan, perdarahan harus dicegah dengan pemberian metilergometrin 1,0 atau oksitosin 5 U dalam 300 ml larutan fisiologis.

Selama persalinan, kondisi janin dinilai berdasarkan studi dinamis kardiogram. Ketika tokolitik diberikan dengan kecepatan 40 tetes per menit (1,2-3 mcg/menit), janin menunjukkan peningkatan denyut jantung basal - hingga 160-170 denyut per menit dengan percepatan terisolasi, yang dapat dijelaskan oleh reaksi janin terhadap pemberian tokolitik dosis besar; penurunan dosis obat yang diberikan menyebabkan normalisasi denyut jantung janin. Namun, dengan hipoksia yang mengancam, pemberian partusisten dosis kecil menyebabkan normalisasi denyut jantung. Dalam dosis yang digunakan, partusisten tidak memiliki efek negatif pada kondisi janin dan bayi baru lahir.

Penanganan persalinan prematur cepat dengan kedok tokolitik membantu mengurangi laju dilatasi serviks dan kelancaran proses persalinan, menormalkan aktivitas kontraktil uterus, yang ditunjukkan dengan penurunan frekuensi kontraksi, peningkatan jeda antarkontraksi, penurunan intensitasnya, disertai tidak adanya penurunan durasi kontraksi yang signifikan.

Pemberian partusisten atau tokolitik lainnya secara intravena, di bawah kendali tokografi eksternal, merupakan cara yang efektif untuk pencegahan dan perbaikan gangguan persalinan pada kelahiran prematur, yang menciptakan dasar untuk pencegahan trauma pada janin prematur dan dengan demikian mengurangi kehilangan perinatal.

Jika kelemahan persalinan terjadi pada kala II persalinan, pemberian oksitosin melalui hidung dapat digunakan. Untuk ini, obat diambil dari ampul oksitosin yang berisi 5 U oksitosin dengan pipet dan diberikan dalam dosis 1-2 tetes ke setiap bagian hidung setelah 20 menit.

Penggunaan metode Kresteller, ekstraktor vakum pada janin prematur merupakan kontraindikasi. Penggunaan forsep obstetrik dimungkinkan pada usia kehamilan 34-37 minggu.

Jika janin dalam posisi sungsang, bantuan manual harus diberikan dengan sangat hati-hati, dengan menggunakan teknik bantuan klasik. Tidak disarankan untuk menggunakan metode Tsovyanov jika bayi dalam posisi sungsang murni pada bayi yang sangat prematur, karena bayi prematur mudah rentan (risiko pendarahan di sumsum tulang belakang leher).

Masalah operasi caesar jika terjadi kehamilan prematur diputuskan secara individual. Saat ini, operasi caesar hingga usia kehamilan 34 minggu dilakukan atas indikasi vital dari pihak ibu. Demi kepentingan janin pada masa kehamilan ini, masalah pembedahan dapat diajukan jika terjadi persalinan yang rumit pada presentasi sungsang, jika terjadi posisi janin melintang, miring pada wanita dengan riwayat obstetrik yang memberatkan (infertilitas, keguguran) dengan adanya perawatan neonatal intensif. Jika diperlukan persalinan bedah dengan segmen bawah rahim yang belum terbuka, lebih baik menggunakan sayatan G longitudinal pada rahim, karena ekstraksi janin dengan sayatan melintang mungkin sulit. Salah satu komplikasi kelahiran prematur yang paling sering terjadi adalah pecahnya ketuban prematur (PRROM), yang diamati pada 38-51% wanita dengan kelahiran prematur. Kemungkinan infeksi dengan PRROM memiliki pengaruh yang menentukan pada manajemen kehamilan. Risiko infeksi pada janin dengan KPD lebih tinggi daripada risiko infeksi pada ibu, yang dapat dipahami dari sudut pandang mekanisme pertahanan yang belum matang pada janin. Saat ini, taktik ekspetasi diikuti pada kehamilan prematur dan KPD, dengan pemantauan kemungkinan infeksi. Taktik ekspetasi lebih disukai jika periode gestasi lebih pendek, karena dengan peningkatan interval anhidrat, pematangan surfaktan paru janin yang lebih cepat dan penurunan kejadian penyakit membran hialin diamati.

Pemantauan kesehatan ibu dan janin berikut ini perlu dilakukan: ukur lingkar perut dan tinggi fundus uteri, pantau kuantitas dan kualitas cairan ketuban yang bocor, ukur denyut nadi, suhu tubuh, dan denyut jantung janin setiap 4 jam. Tentukan jumlah leukosit setiap 12 jam, dan jika leukositosis meningkat, lihat jumlah leukositnya. Kultur dan apusan saluran serviks dilakukan setiap lima hari. Jika laboratorium imunologi tersedia, tes yang lebih sensitif untuk mendeteksi infeksi yang baru terjadi dapat digunakan: penilaian hubungan sel T imunitas, munculnya protein C-reaktif, dan uji nitroblue tetrazolium (NBT) spontan.

Saat ini, pemeriksaan yang paling informatif untuk mengetahui terjadinya infeksi pada janin adalah penentuan kadar sitokin proinflamasi dalam darah tepi atau il-6 dalam lendir saluran serviks, yang meningkat 2-5 minggu sebelum kelahiran prematur. Penentuan fibronektin juga memiliki signifikansi prognostik. Jika kadar fibronektin dalam cairan saluran serviks lebih tinggi dari 27% selama ketuban pecah dini, ini menunjukkan adanya infeksi intrauterin.

Pada kasus PRROM perlu diputuskan penggunaan terapi tokolitik, pencegahan sindrom distres dengan glukokortikoid dan penggunaan antibiotik.

Terapi tokolitik dapat diresepkan kepada wanita hamil dengan KPD jika terjadi ancaman dan persalinan prematur untuk mencegah sindrom gangguan pernapasan selama 48-72 jam, kemudian terapi tokolitik dihentikan dan observasi dilanjutkan. Jika persalinan dimulai, terapi tokolitik tidak lagi ditekan.

Penggunaan glukokortikoid untuk pencegahan sindrom gangguan pernapasan merupakan salah satu masalah yang sulit pada PROM dan kehamilan prematur, karena penggunaannya dapat meningkatkan risiko komplikasi infeksi pada ibu dan janin. Pengalaman menunjukkan bahwa penggunaan glukokortikoid untuk pencegahan sindrom gangguan pernapasan harus digunakan sebelum 34 minggu kehamilan, yang memiliki efek menguntungkan pada tingkat kematian perinatal pada bayi prematur. Namun, risiko komplikasi infeksi pada ibu meningkat.

Penggunaan antibiotik pada pasien dengan KPD diindikasikan pada wanita hamil yang berisiko mengalami komplikasi infeksi: mereka yang mengonsumsi glukokortikoid dalam jangka panjang, dengan insufisiensi isthmus-serviks, wanita hamil dengan anemia, pielonefritis, dll., infeksi kronis, serta pasien yang telah menjalani beberapa pemeriksaan vagina karena situasi obstetrik bahkan tanpa adanya tanda-tanda infeksi. Untuk semua yang lain, antibiotik harus diresepkan saat tanda-tanda infeksi sekecil apa pun muncul, latar belakang hormonal harus dibuat dengan induksi persalinan berikutnya.

Penyebab kelahiran prematur

Karena kekhasan taktik kebidanan dan hasil persalinan yang berbeda-beda pada janin, kami menganggap tepat untuk membagi kelahiran prematur ke dalam tiga periode dengan mempertimbangkan usia kehamilan: kelahiran prematur pada usia kehamilan 22-27 minggu; kelahiran prematur pada usia kehamilan 28-33 minggu; kelahiran prematur pada usia kehamilan 34-37 minggu.

Menurut beberapa data, kelahiran prematur pada usia kehamilan 22-27 minggu (berat janin 500 hingga 1000 g) paling sering disebabkan oleh insufisiensi istmik-serviks, infeksi kutub bawah kandung kemih janin, dan ruptur prematurnya. Oleh karena itu, pada kelompok wanita ini, biasanya hanya ada sedikit primigravida. Adanya infeksi pada saluran genital menyingkirkan kemungkinan perpanjangan kehamilan pada sebagian besar wanita hamil. Paru-paru janin belum matang dan tidak mungkin untuk mempercepat pematangannya dengan meresepkan obat kepada ibu dalam waktu singkat. Dalam hal ini, hasil untuk janin dalam kelompok ini adalah yang paling tidak menguntungkan. Mortalitas dan morbiditas perinatal sangat tinggi.

Kelahiran prematur pada usia kehamilan 28-33 minggu (berat janin 1000-1800 g) disebabkan oleh berbagai macam alasan yang lebih beragam daripada kelahiran prematur sebelumnya. Lebih dari 30% wanita dalam kategori kelahiran ini adalah primigravida. Lebih dari separuh wanita memiliki kesempatan untuk menggunakan manajemen ekspektatif dan memperpanjang kehamilan. Meskipun paru-paru janin masih belum matang, pematangannya yang dipercepat dapat dicapai dalam 2-3 hari dengan meresepkan glukokortikoid. Oleh karena itu, hasil kelahiran untuk janin pada periode kehamilan ini lebih baik daripada pada kelompok sebelumnya.

Kelahiran prematur pada usia kehamilan 34-37 minggu (berat janin 1900-2500 g dan lebih) disebabkan oleh berbagai macam alasan, persentase wanita yang terinfeksi jauh lebih rendah daripada kelompok sebelumnya dan lebih dari 50% pada primigravida. Sebagian besar wanita dalam kelompok ini dapat menggunakan manajemen persalinan ekspektatif. Namun, karena paru-paru janin hampir matang, tidak perlu memberikan agen stimulasi pematangan surfaktan dan perpanjangan kehamilan tidak secara signifikan mengubah angka kematian perinatal.

Persentase tertinggi penghentian kehamilan terjadi antara minggu ke-34 dan ke-37 kehamilan (55,3%), sementara antara minggu ke-22 dan ke-27 kehamilan, frekuensinya 10 kali lebih rendah (5,7%).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]