Taktik obstruktif persalinan prematur

Masalah kesehatan ibu dan anak dipandang sebagai bagian penting dari perawatan kesehatan, yang sangat penting bagi pembentukan generasi sehat manusia sejak masa awal kehidupan mereka. Kelahiran prematur adalah salah satu masalah yang paling penting dari masalah ini. Pentingnya persalinan prematur adalah karena mereka menentukan tingkat morbiditas dan mortalitas perinatal.

Bayi prematur menyumbang 60-70% kematian dini dan 65-75% kematian bayi, kelahiran mati pada persalinan prematur 8-13 kali lebih mungkin terjadi daripada kasus kelahiran tepat waktu.

Kematian perinatal pada bayi baru lahir prematur adalah 33 kali lebih tinggi daripada kelahiran penuh.

Masalah kelahiran prematur juga memiliki aspek psiko-sosial, karena kelahiran anak inferior, penyakit atau kematiannya adalah trauma mental yang serius. Wanita yang telah kehilangan anak merasa takut akan hasil kehamilan berikutnya, rasa bersalah mereka sendiri, yang pada akhirnya menyebabkan penurunan aktivitas kehidupan, konflik dalam keluarga, dan sering kali terjadi penolakan kehamilan. Dalam hal ini, masalah kelahiran prematur tidak hanya bersifat medis, tapi juga kepentingan sosial yang besar.

Di negara kita dianggap kelahiran prematur - persalinan, yang terjadi pada masa kehamilan dari 28 sampai 37 minggu kehamilan; massa janin adalah 1000 g. Berdasarkan rekomendasi WHO, angka kematian perinatal dihitung dari 22 minggu kehamilan dengan berat janin 500 g atau lebih.

[1], [2], [3], [4]

Faktor risiko kelahiran prematur

Atas dasar analisis klinis dan klinis-laboratorium hasil kelahiran prematur bagi ibu dan janin pada wanita hamil di 1000 kami menemukan bahwa faktor risiko kelahiran prematur adalah sebagai sosio-demografis: gangguan kehidupan keluarga, tingkat sosial yang rendah, usia muda; dan medis: setiap wanita ketiga dengan kelahiran prematur adalah kehamilan pertama, faktor risiko meliputi aborsi sebelumnya, kelahiran prematur, aborsi spontan, infeksi saluran kemih, penyakit radang pada alat kelamin. Peran penting dalam terjadinya kelahiran prematur dimainkan oleh jalannya kehamilan yang rumit ini, dalam struktur komplikasi, ancaman penghentian kehamilan terjadi. Tempat khusus termasuk infeksi yang diderita selama kehamilan (ARVI dan infeksi virus lainnya). Namun, faktor ini tidak memprediksi hasil kelahiran prematur bagi janin.

Faktor risiko morbiditas dan mortalitas perinatal pada persalinan prematur adalah masa gestasi dan berat janin, ciri-ciri perjalanan kelahiran prematur itu sendiri. Faktor-faktor ini meliputi posisi dan presentasi janin yang tidak normal, termasuk presentasi panggul, abutasi plasenta normal atau rendah, persalinan cepat atau cepat, yang meningkatkan risiko kematian perinatal sebanyak 5 kali dibandingkan dengan persalinan preterm yang tidak rumit pada sakit kepala. Pencurahan cairan ketuban secara prematur berkontribusi terhadap pengembangan persalinan prematur pada 25-38% kasus.

Dukungan medis terhadap persalinan prematur

Saat ini, beberapa keberhasilan telah dicapai dalam perang melawan ancaman kelahiran prematur karena penggunaan obat-obatan dalam praktik kebidanan yang menekan aktivitas kontraktil rahim. Penggunaan terbesar dalam kondisi modern adalah beta mimetika ortokolitiki, sekelompok zat yang secara spesifik bekerja pada reseptor beta dan menyebabkan relaksasi rahim.

Obat-obatan dapat menyebabkan efek samping dan komplikasi: detak jantung, menurunkan tekanan darah (terutama diastolik), berkeringat, tremor, kegelisahan (kegembiraan), mual, muntah, menggigil, sakit kepala, perut kembung. Efek samping dan komplikasi biasanya terkait dengan overdosis obat dan sangat jarang dengan intoleransi. Oleh karena itu, untuk tujuan terapeutik, Anda harus mengurangi dosis atau menghentikan injeksi tocolytics. Dalam pengobatan dengan mimetik beta, kontrol detak jantung, tekanan darah, dan kadar gula darah sangat diperlukan. Untuk menghilangkan efek samping dari mimetik beta, dikombinasikan dengan pengambilan fenotin pada 0,04 (1 tabel) 3-4 kali sehari. Obat ini, yang merupakan antagonis kalsium, tidak hanya menghilangkan efek samping dari mimetik beta, tapi juga mengurangi aktivitas kontraktil rahim, memperkuat aksi mereka. Mengurangi dosis obat dapat dicapai dengan menggabungkan terapi obat dengan fisioterapi - elektroforesis magnesium dengan arus modulasi sinusoidal (CMT). Dari mimetik beta modern menarik perhatian obat dalam negeri Salgim. Keunikan dari sediaan ini adalah bahwa partikel beta terletak pada molekul asam suksinat, komponen penting dari "respirasi" sel. Oleh karena itu, efek samping saat mengkonsumsi Salgim kurang dari pada mimetik beta lainnya, dan efektivitas efek terapeutiknya sama. Efektivitas beta mimetik adalah 86%.

Bila ancaman gangguan kehamilan diwujudkan dengan meningkatnya nada rahim, skema penggunaan indometasin, penghambat sintesis prostaglandin, dikembangkan. Indometasin diberikan pada dosis 200 mg per hari pada tablet atau supositoria pada hari pertama 50 mg 4 kali pada tablet (dalam supositoria 100 mg dua kali), 2 sampai 3 hari dalam hari 10 m sampai 8 jam, 4 sampai 6 hari pada 50 mg pada 12 jam, 7-8 hari pada 50 mg per malam. Dosis total tidak boleh melebihi 1000 mg. Lama pengobatan 5-9 hari. Kontraindikasi untuk penggunaan indometasin adalah penyakit gastrointestinal, asma bronkial. Penghambatan aktivitas kontraktil rahim dimulai 2-3 jam setelah minum obat dan dinyatakan dalam penurunan nada, penurunan bertahap dalam amplitudo kontraksi. Normalisasi lengkap kondisi rahim terjadi 3-4 hari setelah dimulainya terapi. Khasiat indometasin adalah 72%.

Obat tersebut tidak memiliki efek negatif pada kondisi janin dalam dosis ini. Efektivitas penggunaan indometasin bergantung pada durasi kehamilan dan tingkat keparahan perubahan pada serviks. Jika ancaman gangguan di tahap saat serviks dipersingkat atau dihaluskan, indometasin kurang efektif dibanding mimetik beta. Jika aktivitas kontraktil rahim ditandai dengan nada rahim yang tinggi, dan serviks dipertahankan, maka keefektifan indometasin tidak kalah dengan mimetik beta. Efek samping indometasin kurang diucapkan daripada pada mimetik beta dan bisa berupa sakit kepala, ruam alergi, nyeri di daerah saluran cerna.

Untuk memperbaiki efeknya, disarankan untuk menggunakan kombinasi indometasin dengan magnesium elektroforesis (CMT).

Terapi untuk mengancam keguguran dan kelahiran prematur dengan pemberian infus intravena larutan magnesium sulfat 2% dalam dosis 200 ml dilakukan selama 1 jam dengan pengobatan 5-7 hari. Terapi diabetes dengan magnesium sulfat tidak mempengaruhi janin, mengurangi tekanan darah ibu, meningkatkan diuresis, dan efek sedatif yang baik dicatat. Namun, khasiatnya lebih rendah dibandingkan dengan beta-mimetik dan indometasin, dan 67%.

Untuk mengobati kelahiran prematur yang mengancam, perlu menggunakan alat pengontrol non-medicinal dan fisioterapis pada otot-otot rahim lebih luas. Elektro-relaksasi uterus dilakukan.

Bila ancaman kelahiran prematur merupakan bagian integral terapi adalah pencegahan sindrom gangguan pernafasan pada bayi baru lahir, dengan meresepkan obat glukokortikoid hamil.

Di bawah pengaruh glukokortikoid, diberikan pada kehamilan atau langsung ke janin, terjadi pematangan paru-paru yang lebih cepat, karena sintesis surfaktan yang dipercepat terjadi.

Hamil ditugaskan untuk pengobatan 8-12 mg deksametason (4 mg 2 kali sehari selama 2-3 hari intramuskular atau tablet 2 mg 4 kali pada hari pertama dengan 2 mg 3 kali pada hari kedua, 2 mg 2 kali hari ketiga). Deksametason dalam rangka mempercepat pematangan paru janin berguna ketika terapi ditujukan untuk pelestarian kehamilan, tidak memberikan efek yang stabil dan 2-3 hari untuk kelahiran prematur. Karena tidak selalu mungkin untuk meramalkan keberhasilan terapi dengan kelahiran prematur, kortikosteroid harus diberikan pada semua wanita hamil yang disuntik dengan agen tocolytic. Kontraindikasi untuk terapi glukokortikoid adalah: ulkus lambung dan ulkus duodenum (Anda dapat menggunakan rute intramuskular administrasi), kegagalan sirkulasi tahap III, endokarditis, nefritis, TB aktif, diabetes parah, osteoporosis, nefropati parah ..

Bila dikombinasikan terapi dengan beta-mimetik dan glukokortikoid dengan intoleransi atau overdosis, ada kasus perkembangan gagal jantung paru dengan edema paru. Untuk mencegah komplikasi serius ini, ketatnya kontrol kondisi wanita hamil dan semua parameter hemodinamik sangat diperlukan.

Pencegahan sindrom gangguan pernapasan masuk akal saat masa gestasi 28-33 minggu. Pada masa kehamilan dini, pematangan antenatal pada paru-paru memerlukan penggunaan obat yang lebih lama. Meskipun tidak ada efisiensi yang hebat dari rangkaian glukokortikoid yang berulang. Dalam kasus-kasus ketika tidak ada kemungkinan untuk memperpanjang kehamilan, perlu menggunakan surfaktan untuk pengobatan sindrom gangguan pernafasan pada bayi baru lahir. Profilaksis antenatal sindrom distres pernafasan dengan penggunaan surfaktan yang diperkenalkan ke amnion, sebagai aturan, tidak efektif. Setelah 34 minggu masa kehamilan, paru-paru janin sudah memiliki cukup surfaktan dan praktis tidak memerlukan pencegahan sindrom distres pernapasan.

Untuk mengurangi trauma kelahiran pada masa pengasingan, uang saku tanpa perlindungan perineum. Bidan atau dokter yang membawa bayi, memasukkan jari ke dalam vagina dan membentang cincin vulva untuk mempromosikan kelahiran kepala janin. Pada wanita paruh baya dengan perineum kaku atau cicatricial tinggi, pemotongan perineum diperlukan untuk memudahkan terjadinya letusan kepala janin. |

Seorang anak dibawa ke tumpuan khusus, di tingkat selangkangan ibu. Jangan membesarkan bayi atau menurunkan tingkat rahim agar tidak menimbulkan hiperglikemia atau hipovolemia pada bayi baru lahir, yang bisa menyebabkan kesulitan dalam aktivitas jantungnya. Mengambil bayi diperlukan dengan popok hangat. Dianjurkan untuk memisahkannya dari ibu di menit pertama setelah kelahiran dan, jika perlu, lanjutkan ke resusitasi (dengan hati-hati, hati-hati, lebih baik di cuvete). Bayi prematur dikontraindikasikan dalam pengangkatan obat-obatan - stimulan pernafasan (lobedin hydrochloride, kafein), karena dapat menyebabkan kejang.

Pencegahan perdarahan pada periode postpartum berturut-turut dan awal dilakukan sesuai dengan metode yang biasa (injeksi intravena metargergometrin atau oksitosin).

Manifestasi klinis persalinan prematur cepat sering terjadi, kontraksi yang menyakitkan dan berkepanjangan. Aktivitas kontraksi rahim dengan kelahiran prematur yang cepat atau rumit oleh persalinan yang terlalu berat ditandai oleh sejumlah fitur: peningkatan tingkat dilatasi serviks melebihi 0,8-1 cm / jam pada fase laten dan 2,5-3 cm / jam pada fase aktif persalinan, frekuensi perkelahian 5 dan lebih selama 10 menit, intensitas perkelahian lebih dari 5 kPa, aktivitas uterus di unit Alexandrian - 2100 AE pada fase laten dan 2430 AE pada fase aktif persalinan.

Untuk memprediksi persalinan prematur yang cepat, pasien memasuki pemindaian 10-20 menit untuk evaluasi frekuensi perkelahian, intensitasnya, dan pemeriksaan ulang vagina setelah 1 jam untuk menilai tingkat dilatasi serviks. Jika parameter evaluasi aktivitas kontraktil rahim dan dinamika pembukaan serviks sesuai dengan kriteria di atas, Anda dapat mengharapkan pengiriman cepat atau cepat.

Koreksi gangguan aktivitas kontraktil pada kelahiran prematur cepat dilakukan dengan infus partusisten intravena (0,5 mg partusisten dalam larutan garam 0,25% hingga 0,9%).

Untuk penilaian awal reaksi uterus untuk mengelola obat dalam 10 menit pertama, partusisten diberikan pada dosis 0,8 μg / menit (10 tetes per menit).

Dalam kasus persalinan yang tidak terkoordinasi, dosis ini cukup untuk normalisasi. Dengan persalinan yang terlalu aktif, persalinan cepat, dosis partusen meningkat menjadi 1,2-3,0 μg / menit, i. Sampai 40 tetes per menit, untuk menekan aktivitas rahim yang terlalu tinggi, sekaligus mengurangi aktivitas kontraktil rahim terjadi rata-rata setelah 10 menit. Kemudian secara bertahap tingkat pemberian obat berkurang sampai muncul tampilan monitor kontraksi teratur dengan frekuensi 3-4 kontraksi dalam 10 menit. Tokolisis terus berlangsung selama paling sedikit 2-3 jam di bawah kendali hysterography yang konstan. Karena, seringkali setelah penghentian obat yang cepat, kontraksi sumbang atau hiperaktif uterus kembali terjadi. Selama pengenalan obat, Anda harus terus memantau denyut nadi dan tingkat tekanan darah.

Tocolysis dihentikan saat serviks dibuka 8-9 cm, mis. Selama 30-40 menit sebelum pengiriman yang diharapkan. Pada periode postpartum dan awal postpartum, perdarahan harus dicegah dengan pemberian methylergometrine 1.0 atau oksitosin 5 ED dalam 300 ml larutan garam.

Dalam proses melahirkan, kondisi janin dievaluasi berdasarkan studi dinamik kardiogram. Dengan diperkenalkannya tocolytics pada tingkat 40 tetes per menit (1,2-3 μg / min), ritme basal janin meningkat pada janin - sampai 160-170 denyut per menit dengan terapi individual, yang dapat dijelaskan oleh respon janin terhadap pemberian dosis besar tocolytics , pengurangan dosis obat yang diberikan mengakibatkan normalisasi denyut jantung janin. Namun demikian, dengan ancaman hipoksia, pengenalan dosis kecil partusisten menyebabkan normalisasi denyut jantung. Dalam dosis yang digunakan, partusisten tidak mempengaruhi kondisi janin intrauterine dan bayi baru lahir.

Menjaga persalinan prematur cepat menyamar tokolitik, membantu mengurangi tingkat dilatasi serviks dan kelancaran arus pengiriman, normalisasi aktivitas uterus, yang menghasilkan mengurangi frekuensi kontraksi, peningkatan istirahat antara kontraksi, mengurangi intensitas mereka, bersama dengan kurangnya penurunan yang signifikan dalam durasi kontraksi.

Aplikasi intravena partuscysten atau tocolytics lainnya di bawah kendali tocopheography eksternal adalah alat yang efektif untuk mencegah dan memperbaiki pelanggaran persalinan selama persalinan prematur, yang menciptakan dasar untuk mencegah trauma janin prematur dan dengan demikian mengurangi kerugian perinatal.

Jika kelemahan persalinan terjadi pada tahap kedua persalinan, pemberian oxytocin endonasal dapat digunakan. Untuk melakukan ini, dari ampuloksin ampoule, yang mengandung 5 unit oksitosin, diambil dengan pipetting obat dan disuntikkan dalam dosis 1-2 tetes di setiap setengah hidung setelah 20 menit.

Penggunaan metode Cresteller, ekstraktor vakum dengan janin prematur dikontraindikasikan. Penggunaan forseps obstetrik dimungkinkan dengan periode gestasional 34-37 minggu.

Pada presentasi panggul janin, perawatan manual harus diberikan dengan sangat hati-hati, dengan menggunakan teknik manual klasik. Metode Tsovyanov, dengan presentasi sungsang murni pada anak-anak yang inferior, tidak praktis, karena kerentanan ringan pada bayi prematur (bahaya pendarahan ke dalam sumsum tulang belakang serviks).

Masalah persalinan dengan operasi caesar jika kehamilan prematur diputuskan secara individual. Saat ini, operasi caesar hingga 34 minggu kehamilan dilakukan sesuai indikasi vital ibu. Dalam kepentingan janin dalam pertanyaan gestasional dapat mengangkat tentang operasi dalam pengiriman rumit dalam sungsang, melintang, posisi miring dari janin pada wanita dengan anamnesis dibebani obstetrik (infertilitas, keguguran) di hadapan penghidupan kembali dan layanan neonatal intensif. Dalam hal kebutuhan persalinan operasi dengan segmen bawah rahim nondegenerasi, lebih baik menggunakan sayatan G longitudinal pada rahim, karena ekstraksi janin di penampang bisa sulit. Salah satu komplikasi kelahiran prematur yang paling umum adalah ruptur ketuban pada membran (PRE), yang terjadi pada 38-51% wanita dengan kelahiran prematur. Kemungkinan infeksi dengan PEP memiliki pengaruh yang menentukan pada pengelolaan kehamilan. Risiko infeksi janin dengan PEP lebih tinggi dari pada ibu, yang dapat dimengerti dari sudut pandang mekanisme perlindungan dewasa pada janin. Saat ini, dengan kehamilan prematur, PRPR mematuhi manajemen hamil dengan kontrol atas kemungkinan perkembangan infeksi. Taktik ekspektasi lebih disukai, masa gestasi yang lebih pendek, karena dengan perpanjangan waktu interval anhidrat, ada pematangan surfaktan paru janin yang lebih cepat dan pengurangan frekuensi penyakit membran hyaline.

Pemantauan kesehatan ibu dan janin berikut ini diperlukan: untuk mengukur lingkar perut dan ketinggian fundus uterus, untuk memantau kuantitas dan kualitas air yang bocor, untuk mengukur denyut nadi, suhu tubuh, dan denyut jantung janin setiap 4 jam. Tentukan jumlah leukosit setiap 12 jam, dengan peningkatan leukositosis, lihat formula darah leukosit. Menabur dari kanal serviks, penyeka - setiap lima hari. Dengan adanya laboratorium imunologi, tes yang lebih sensitif dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi awal: evaluasi hubungan imunitas sel T, munculnya protein C-reaktif, tes spontan dengan tetrazolium nitro-biru (dengan NST).

Saat ini, tes infeksi yang paling informatif pada janin adalah menentukan kadar sitokin proinflamasi pada darah perifer atau il-6 di lendir kanal serviks, yang meningkat 2-5 minggu sebelum kelahiran prematur. Signifikansi prognostik juga memiliki definisi fibronektin. Jika tingkat fibronektin di atas 27% dalam debit air prematur di kanal serviks, ini mengindikasikan infeksi intrauterin.

Pada PREV, perlu untuk memutuskan penggunaan terapi tocolytic, pencegahan sindroma distres oleh glukokortikoid dan penggunaan antibiotik.

Terapi Tokoliticheskaya dapat diresepkan untuk wanita hamil dengan PRE dalam kasus mengancam dan memulai kelahiran prematur untuk pencegahan sindrom gangguan pernapasan selama 48-72 jam, kemudian terapi tocolytic dibatalkan dan surveilans berlanjut. Dalam kasus onset persalinan, tidak lagi ditekan.

Penggunaan glukokortikoid untuk pencegahan sindrom gangguan pernapasan adalah salah satu masalah paling kompleks pada PDS dan kehamilan prematur, karena penggunaannya dapat meningkatkan risiko komplikasi infeksi pada ibu dan janin. Pengalaman menunjukkan bahwa penggunaan glukokortikoid untuk pencegahan sindrom gangguan pernapasan harus digunakan sebelum masa kehamilan 34 minggu, yang bermanfaat untuk kematian perinatal pada bayi baru lahir prematur. Namun, risiko komplikasi infeksi pada ibu meningkat.

Penggunaan antibiotik pada pasien dengan PROM ditampilkan di kelompok wanita hamil yang berisiko infeksi: mengambil waktu yang lama, glukokortikoid, dengan inkompetensi serviks, wanita hamil dengan anemia, pielonefritis, dll, infeksi kronis, serta pasien yang karena situasi obstetri membuat beberapa kali. Pemeriksaan vagina bahkan dengan tidak adanya tanda-tanda infeksi. Selebihnya, dengan munculnya sedikit pun tanda-tanda infeksi, resep antibiotik, buatlah latar belakang hormonal dengan induksi selanjutnya.

Penyebab kelahiran prematur

Karena kekhasan taktik kebidanan dan hasil persalinan yang berbeda untuk janin, kami menganggap perlu untuk membagi kelahiran prematur menjadi tiga periode, dengan mempertimbangkan persyaratan kehamilan: persalinan prematur pada 22-27 minggu; pengiriman prematur pada 28-33 minggu; kelahiran prematur pada usia kehamilan 34-37 minggu.

Menurut beberapa, prematuritas pada 22-27 minggu (janin berat 500-1000 g) paling sering disebabkan oleh inkompetensi serviks, infeksi selaput tiang lebih rendah dan melanggar dini nya. Karena itu, dalam kelompok perempuan ini, secara umum, hanya sedikit wanita primitif. Adanya infeksi pada saluran kelamin menghalangi kemungkinan memperpanjang kehamilan pada kebanyakan wanita hamil. Paru-paru janin belum matang dan untuk mencapai percepatan pematangan mereka dengan resep obat pengobatan ibu untuk waktu singkat tidak mungkin dilakukan. Dalam hal ini, hasil untuk janin dalam kelompok ini paling tidak menguntungkan. Kematian dan morbiditas perinatal sangat tinggi.

Kelahiran prematur dengan masa gestasi 28-33 minggu (massa janin 1000-1800 g) disebabkan oleh penyebab yang lebih bervariasi daripada kelahiran prematur sebelumnya. Wanita awam dalam kategori kelahiran ini lebih dari 30%. Lebih dari separuh wanita itu menunggu taktik dan perpanjangan kehamilan. Terlepas dari kenyataan bahwa paru-paru janin masih belum matang, glukokortikoid dapat diberikan untuk mencapai pematangan yang dipercepat setelah 2-3 hari. Oleh karena itu, hasil persalinan untuk janin masa gestasi ini lebih menguntungkan daripada pada kelompok sebelumnya.

Kelahiran prematur dengan masa gestasi 34-37 minggu (berat janin 1900-2500 g dan lebih) disebabkan oleh penyebab yang lebih beragam, persentase wanita yang terinfeksi jauh lebih rendah daripada kelompok sebelumnya dan kelompok kehamilan pertama lebih dari 50%. Kebanyakan wanita dalam kelompok ini memiliki manajemen persalinan yang ekspresif. Namun, karena paru-paru janin sudah hampir matang, tidak perlu lagi mempertahankan dana untuk merangsang pematangan surfaktan dan perpanjangan kehamilan tidak mengubah tingkat mortalitas perinatal secara signifikan.

Persentase tertinggi penghentian kehamilan turun pada kondisi kehamilan 34-37 minggu (55,3%), sedangkan pada kehamilan 22-27 minggu 10 kali lebih sedikit (5,7%).

[5], [6], [7], [8], [9], [10],