Bukti klinis dan biofisik mengenai koordinasi kontraksi uterus dalam persalinan

Pengenalan gejala awal disfungsi motorik uterus saat persalinan, penilaian komparatif terhadap efektivitas penanganan kelainan persalinan berdasarkan pengamatan klinis saja sangat sulit, oleh karena itu, saat ini, metode pemantauan selama kehamilan, bahkan di rumah, selama persalinan menjadi semakin penting - histerografi eksternal dan internal, kardiotokografi.

Dalam beberapa tahun terakhir, metode perekaman kontraksi uterus dengan histerografi multisaluran eksternal, serta histerografi internal (tokografi) menggunakan perangkat telemetri radio dari sistem Kapsul, metode transservikal untuk merekam tekanan intrauterin menggunakan teknik kateter polietilen terbuka, dan metode transabdominal untuk mempelajari tekanan intrauterin telah tersebar luas dalam praktik kebidanan. Steer dkk. mengembangkan kateter yang lebih canggih untuk merekam tekanan intrauterin dengan jenis transduser, yang tidak memiliki kekurangan dari kateter terbuka. Pada tahun 1986, Svenningsen dan Jensen mengembangkan kateter serat optik untuk mengukur tekanan intrauterin. Saat ini, perusahaan Utah Medical Systems telah mengembangkan kateter Intran 2.

Perhatian besar terhadap masalah ini dan solusinya disebabkan oleh pentingnya mempelajari aktivitas kontraktil rahim untuk diagnosis dan prognosis persalinan dalam kasus yang rumit.

Orang pertama yang mencoba mengukur kekuatan kontraksi uterus selama persalinan adalah ilmuwan Rusia NF Tolochinov (1870), yang mengusulkan manometer pegas yang dipasang dalam spekulum vagina berbentuk silinder. Manometer dibawa ke kandung kemih janin dan diukur kekuatan tekanannya. Pada tahun 1913-1914, dokter kandungan Prancis Fabre pertama kali melakukan perekaman paralel kontraksi uterus menggunakan histerografi eksternal dan internal dan menyimpulkan bahwa kurva yang diperoleh saat merekam kontraksi menggunakan kedua metode tersebut saling berhubungan. Pada tahun 1872, Schatz menggunakan histerografi internal, yang masih banyak digunakan hingga saat ini.

Penting untuk dicatat bahwa data yang diperoleh selama perekaman simultan tekanan amnion dengan kateter yang dimasukkan melalui dinding perut dan transervikal menunjukkan identitas lengkap dari kurva yang diperoleh. Menurut Mosler, tonus basal adalah 15 mmHg, nilai tekanan intrauterin pada periode pertama persalinan adalah 60 mmHg, pada periode kedua - 105 mmHg. Menurut Alvarez, Caldeyro-Barcia, indikator ini masing-masing adalah 8 mm, 35-100 mmHg dan 100-180 mmHg. Menurut Williams, Stallwoithy, indikator kontraktilitas uterus masing-masing adalah 8 mmHg, 40-90 mmHg, 120-180 mmHg. Williams dan Stallworthy menunjukkan bahwa histerografi internal memiliki keuntungan dalam mencerminkan tekanan dalam rongga hidrostatik, sehingga indikator berdasarkan perhitungan hidrodinamik mencerminkan aktivitas sebenarnya dari fungsi kontraktil uterus.

Beberapa penulis menggunakan tabung polietilen tertutup dengan satu sensor dan sensor tekanan, yang terletak di antara dinding rahim dan kepala janin di sepanjang lingkar terbesar kepala janin, untuk mengukur tekanan intrauterin. Namun, ada banyak contoh dalam praktik kebidanan yang menunjukkan bahwa sering kali tidak ada kesesuaian antara perjalanan klinis persalinan dan indikator histerografi.

Selama 50 tahun terakhir, sejumlah besar faktor (hormon) dan berbagai zat farmakologis pada rahim telah dipelajari. Faktor mekanis juga memiliki sejarah yang cukup panjang. Sejak tahun 1872, Schatz menunjukkan bahwa peningkatan volume rahim secara tiba-tiba menyebabkan terjadinya kontraksi rahim. Reynolds pada tahun 1936 mengajukan teori ketegangan rahim ("teori distensi rahim"), pada tahun 1963 Csapo - teori "blok progesteron", yang dianggap oleh penulis sebagai faktor mekanis dalam kehamilan.

Pada saat yang sama, hukum fisika hidrodinamika dapat dan tidak diragukan lagi harus diterapkan pada studi aktivitas kontraktil uterus. Untuk pertama kalinya pada tahun 1913, Sellheim dalam monografnya "Childbirth in Man" membuat sejumlah perhitungan berdasarkan hidrodinamika; studi ini tercermin dalam banyak buku teks dokter kandungan dalam dan luar negeri. Dalam monograf Reynolds (1965), yang ditujukan untuk fisiologi uterus, diberikan perhitungan terperinci, yang menunjukkan peran faktor fisik dalam aktivitas uterus dengan justifikasi hidrodinamika menurut hukum Laplace dan Hooke. Bahasa Indonesia: Mengacu pada penelitian Haughton, yang dilakukan pada tahun 1873, menunjukkan bahwa proporsi jari-jari kelengkungan di fundus uterus dan segmen bawah uterus sama dengan 7:4, yaitu perbedaan tegangan uterus di bagian atas dan bawahnya memiliki rasio 2:1 dan oleh karena itu dalam proses persalinan normal ada perbedaan yang jelas dalam tegangan serat otot di daerah fundus dan segmen bawah uterus, hal ini juga berlaku untuk ketebalan miometrium di bagian-bagian yang ditentukan, yang berhubungan sebagai 2:1. Oleh karena itu, gaya tersebut sebanding dengan ketebalan jaringan uterus menurut Haughton. Berdasarkan perhitungan dan gagasan Haughton dan datanya sendiri berdasarkan metode histerografi eksternal tiga saluran yang dikembangkan oleh Reynolds pada tahun 1948, penulis percaya bahwa pembukaan serviks diamati hanya ketika aktivitas ritmis di fundus uterus mendominasi area lainnya. Dalam kasus ini, di zona tengah rahim (badan) dalam kaitannya dengan fundusnya, kontraksi kurang intens dan biasanya berlangsung lebih singkat, dan frekuensinya menurun seiring dengan kemajuan persalinan. Segmen bawah rahim tetap tidak aktif selama tahap pertama persalinan. Dengan demikian, pembukaan serviks selama persalinan merupakan hasil dari penurunan gradien aktivitas fisiologis dari fundus ke segmen bawah rahim. Komponen fungsional dari aktivitas ini adalah intensitas dan durasi kontraksi rahim. Dalam kasus ini, kontraksi rahim di area fundus 30 detik lebih lama daripada di badan rahim, yaitu yang disebut "gradien menurun tiga kali lipat" diamati. Penilaian penulis ini dikonfirmasi oleh karya Alvarez, Caldeyro-Barcia (1980), yang mengukur dan menilai tekanan intrauterin dan intramuskular di rahim pada berbagai tahap kehamilan dan persalinan menggunakan peralatan mikrobalon yang kompleks. Dengan bantuan metode ini, dimungkinkan untuk mengonfirmasi konsep "gradien menurun tiga kali lipat" yang menjadi ciri khas persalinan normal. Selain itu, ditunjukkan bahwa gelombang kontraksi dimulai di salah satu sudut tuba uterus, dan teori tentang peran dominan fundus uterus dan adanya gradien desenden rangkap tiga dikonfirmasi.

Penilaian serupa tentang penerapan hukum hidrodinamika dalam studi dinamika uterus juga diberikan dalam monograf oleh Mosier (1968). Menurut konsep penulis, dua gaya yang berlawanan mengendalikan dan melengkapi proses persalinan: gaya ketegangan dan elastisitas. Namun, penulis menekankan bahwa tidak mungkin untuk mentransfer hasil studi kontraksi uterus ke hewan dan uterus manusia tanpa reservasi, seperti yang diberikan dalam karya Csapo et al. (1964), karena hewan memiliki uterus bikornuata, dan manusia memiliki simpleks. Oleh karena itu, diperlukan studi tentang uterus manusia dan pertimbangan beberapa perbedaan antara hukum hidrodinamika dan pengamatan klinis. Jadi, dengan ketegangan maksimum dinding uterus, penurunan resistensi dinding serviks diamati secara bersamaan. Dalam hal ini, aktivitas kontraktil uterus selama persalinan terjadi bukan karena peningkatan tekanan intrauterin, tetapi karena peningkatan ketegangan dinding uterus, yang terjadi sebagai reaksi terhadap peningkatan volume total (diameter) rongga uterus. Perlu dicatat di sini bahwa peningkatan volume rahim yang terjadi selama kehamilan terjadi tanpa peningkatan tekanan yang nyata di dalam rahim, di mana tekanan bervariasi dari 0 hingga 20 mmHg dan peningkatan tekanan hanya terlihat pada akhir kehamilan. Bengtson (1962) mencatat nilai rata-rata tekanan intrauterin saat istirahat, selama kehamilan, sama dengan 6-10 mmHg. Sifat "tekanan istirahat" ini - tekanan residual atau basal menurut Mosler tidak sepenuhnya jelas secara rinci, tetapi jelas sebagian terkait secara kausal dengan tekanan intrauterin itu sendiri dan tekanan intra-abdomen, seperti yang ditunjukkan Sellheim pada tahun 1913.

Mosler menekankan bahwa pengukuran tekanan intrauterin merupakan penentuan tidak langsung dari ketegangan dinding rahim, yang disebabkan oleh kontraksi otot-otot rahim dan juga bergantung pada radius rongga rahim. Ketegangan dinding rahim dapat dijelaskan oleh persamaan Laplace. Pada saat yang sama, orang tidak dapat tidak memperhatikan fakta bahwa ketika menggunakan teknologi balon mikro (dari 1 hingga 15 mm volume), balon karet, dengan perekaman jangka panjang, memberikan data tekanan yang relatif tidak akurat berdasarkan perubahan elastisitas.

Bahasa Indonesia: Poin penting untuk memperoleh data yang identik adalah, dari sudut pandang kami, penentuan yang tepat dari kedalaman penyisipan kateter ke dalam rongga rahim, yang sayangnya, tidak diperhitungkan saat melakukan histerografi internal, karena penulis melanjutkan dari gagasan yang salah tentang tekanan yang sama di rongga rahim selama persalinan, jika kita melanjutkan dari hukum Pascal. Hanya dalam karya Hartmann, ketika mempelajari tekanan intrauterin di luar kehamilan, diindikasikan bahwa semua kateter memiliki cincin yang terpasang pada jarak 5 cm, yang menunjukkan kedalaman kateter di rongga rahim. Namun, seperti yang akan ditunjukkan di bawah ini, saat menentukan indikator tekanan intrauterin, perlu memperhitungkan tinggi kolom hidrodinamik - tinggi rahim dan sudut kemiringan rahim dalam kaitannya dengan garis horizontal dan, tergantung pada sudut kemiringan rahim, tekanan di bagian bawah rahim akan lebih tinggi daripada di bagian atas rahim (fundus).

Studi aktivitas kontraktil uterus menggunakan histerografi eksternal lima saluran selama persalinan normal, bahkan disertai kontraksi yang menyakitkan, memungkinkan kami untuk mengungkap tidak adanya diskoordinasi persalinan. Perbedaan kecil dalam durasi dan intensitas kontraksi kedua bagian uterus pada satu tingkat (dalam satu segmen) tidaklah penting, karena kontraksinya tetap terkoordinasi dan amplitudo kontraksi mencapai titik tertingginya secara bersamaan di semua segmen uterus yang terekam, yang memungkinkan kami untuk beralih ke histerografi eksternal tiga saluran, menempatkan sensor yang sesuai di area fundus, badan, dan segmen bawah uterus.

Analisis data yang diperoleh dilakukan dengan pemrosesan kuantitatif histerogram setiap 10 menit. Parameter utama aktivitas kontraktil uterus dipelajari (durasi dan intensitas kontraksi, frekuensi dan durasi jeda di antara kontraksi, koordinasi berbagai bagian uterus satu sama lain, dll.). Saat ini, integrator elektronik digunakan untuk tujuan ini, ketika area tekanan aktif di bawah kurva tekanan intrauterin diukur, terutama saat menggunakan histerografi internal.

Untuk merasionalisasi perhitungan dan menghemat waktu, kami telah mengusulkan penggaris khusus untuk menganalisis histerogram.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]