Tes diagnostik untuk menilai perjalanan kehamilan

Penentuan suhu basal pada 12 minggu pertama kehamilan. Jika kehamilan baik, suhu basal meningkat menjadi 37,2-37,4°C. Suhu di bawah 37°C dengan fluktuasi menunjukkan kehamilan yang tidak baik. Kemampuan tes ini sangat terbatas, karena jika kehamilan tidak berkembang, jika terjadi anembryony, suhu tetap tinggi selama trofoblas hidup.

Pemeriksaan sitologi keputihan saat ini jarang diperhitungkan, karena di antara wanita yang mengalami keguguran terdapat banyak yang terinfeksi servisitis, vaginosis, yang penelitiannya tidak informatif, jika tidak ada infeksi, tes ini dapat digunakan. Hingga usia kehamilan 12 minggu, gambaran sitologi dari apusan isi vagina sesuai dengan fase luteal dari siklus tersebut dan indeks kariopiknostik (KPI) tidak melebihi 10%, pada usia kehamilan 13-16 minggu - 3-9%. Hingga usia kehamilan 39 minggu, level KPI tetap dalam kisaran 5%. Ketika tanda-tanda ancaman penghentian kehamilan muncul, eritrosit muncul dalam apusan bersamaan dengan peningkatan KPI, yang menunjukkan peningkatan kadar estrogen, ketidakseimbangan hubungan progesteron-estrogen, dan munculnya mikro-detasemen korion atau plasenta.

Penentuan dinamis kadar chorionic gonadotropin memiliki nilai prognostik yang besar untuk menilai jalannya kehamilan pada trimester pertama. Kadar ini ditentukan dalam urin atau darah pada minggu ke-3 kehamilan. Kandungannya dalam urin meningkat dari 2500-5000 U pada minggu ke-5 menjadi 80.000 U pada minggu ke-7-9, menurun menjadi 10.000-20.000 U pada minggu ke-12-13 dan tetap pada kadar ini hingga minggu ke-34-35, kemudian meningkat sedikit, tetapi signifikansi peningkatan ini tidak jelas.

Karena gonadotropin korionik diproduksi oleh trofoblas, disfungsi, pelepasan, distrofi, perubahan generatifnya menyebabkan penurunan tingkat ekskresi gonadotropin korionik. Untuk menilai jalannya kehamilan, tidak hanya nilai gonadotropin korionik yang penting, tetapi juga rasio nilai puncak gonadotropin korionik terhadap usia kehamilan. Kemunculan puncak gonadotropin korionik yang terlalu dini pada minggu ke-5-6, serta kemunculan yang terlambat pada minggu ke-10-12 dan, pada tingkat yang lebih besar, tidak adanya puncak gonadotropin korionik menunjukkan disfungsi trofoblas, dan oleh karena itu korpus luteum kehamilan, yang fungsinya didukung dan dirangsang oleh gonadotropin korionik.

Perlu dicatat bahwa kemunculan dini chorionic gonadotropin dan kadarnya yang tinggi dapat terjadi pada kehamilan ganda. Pada kehamilan yang tidak berkembang, chorionic gonadotropin terkadang tetap berada pada kadar yang tinggi, meskipun embrio telah mati. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa bagian trofoblas yang tersisa menghasilkan chorionic gonadotropin, meskipun embrio telah mati. Pengakhiran kehamilan pada trimester pertama dalam banyak kasus merupakan akibat dari kegagalan trofoblas sebagai kelenjar endokrin.

Untuk menilai jalannya kehamilan, tes semacam itu untuk menilai fungsi trofoblas seperti penentuan laktogen plasenta dalam plasma darah dapat digunakan. Akan tetapi, tes ini lebih sering disajikan dalam penelitian ilmiah untuk mengonfirmasi atau menyangkal pembentukan insufisiensi plasenta daripada dalam praktik klinis. Laktogen plasenta ditentukan sejak minggu ke-5 kehamilan, dan kadarnya terus meningkat hingga akhir kehamilan. Dengan pemantauan dinamis kadar laktogen plasenta, tidak adanya peningkatan atau penurunan produksinya merupakan tanda yang tidak menguntungkan.

Pada trimester pertama kehamilan, penentuan kadar estradiol dan estriol memiliki nilai prognostik dan diagnostik yang besar.

Penurunan kadar estradiol pada trimester pertama, estriol pada trimester kedua dan ketiga menunjukkan perkembangan insufisiensi plasenta. Akan tetapi, dalam beberapa tahun terakhir, tes ini kurang diperhatikan dan terutama digunakan untuk menilai insufisiensi plasenta melalui USG dan USG Doppler pada aliran darah fetoplasenta dan uteroplasenta, karena diyakini bahwa penurunan estriol mungkin disebabkan oleh penurunan proses aromatisasi di plasenta, dan bukan karena gawat janin.

Penurunan produksi estriol terjadi saat mengonsumsi glukokortikoid.

Pada wanita dengan hiperandrogenisme, penentuan kadar 17KS dalam urin harian memainkan peran penting dalam memantau jalannya kehamilan dan menilai efektivitas terapi glukokortikoid. Setiap laboratorium memiliki standarnya sendiri untuk tingkat 17KS, yang dengannya data yang diperoleh harus dibandingkan. Perlu untuk mengingatkan pasien tentang aturan pengumpulan urin harian, perlunya diet tanpa produk pewarna merah-oranye selama 3 hari sebelum mengumpulkan urin. Pada kehamilan tanpa komplikasi, tidak ada fluktuasi signifikan dalam ekskresi 17KS tergantung pada usia kehamilan. Biasanya, fluktuasi adalah dari 20,0 hingga 42,0 nmol / l (6-12 mg / hari). Bersamaan dengan studi 17KS, disarankan untuk menentukan kandungan dehidroepiandrosteron. Biasanya, kadar DHEA adalah 10% dari ekskresi 17KS. Selama kehamilan, fluktuasi signifikan pada kadar 17KS dan DHEA tidak terjadi. Peningkatan kadar 17KS dan DHEA dalam urin atau 17OP dan DHEA-S dalam darah menunjukkan hiperandrogenisme dan perlunya pengobatan dengan glukokortikoid. Jika tidak ada terapi yang memadai, perkembangan kehamilan paling sering terganggu oleh jenis kehamilan yang tidak berkembang; pada trimester II dan III, kematian janin intrauterin mungkin terjadi.

Aspek yang sangat penting dalam menangani pasien dengan keguguran berulang adalah diagnostik prenatal. Pada trimester pertama, pada usia kandungan 9 minggu, biopsi korionik dapat dilakukan untuk menentukan kariotipe janin guna menyingkirkan patologi kromosom. Pada trimester kedua, untuk menyingkirkan sindrom Down (jika penelitian tidak dilakukan pada trimester pertama), direkomendasikan agar semua ibu hamil dengan riwayat keguguran berulang menjalani pemeriksaan kadar human chorionic gonadotropin, estradiol, dan alfa-fetoprotein dalam darah ibu. Pemeriksaan dilakukan pada usia kandungan 17-18 minggu. Peningkatan human chorionic gonadotropin di atas parameter standar untuk periode ini, penurunan estradiol dan alfa-fetoprotein dicurigai sebagai sindrom Down pada janin. Dengan indikator ini, semua wanita, dan setelah 35 tahun, terlepas dari parameter yang diperoleh, harus menjalani amniosentesis dengan penilaian kariotipe janin. Selain analisis ini, dalam semua kasus dengan hiperandrogenisme dan anamnesis yang memberatkan dengan dugaan sindrom adrenogenital (jika pasangan memiliki HLAB14, B35-B18 dalam sistem dan kemungkinan pembawa gen sindrom adrenogenital dalam keluarga), kami melakukan studi tentang kadar 17-hidroksiprogesteron dalam darah. Jika parameter ini dalam darah meningkat, amniosentesis dan penentuan kadar 17OP dalam cairan ketuban dilakukan. Peningkatan kadar 17OP dalam cairan ketuban menunjukkan adanya sindrom adrenogenital pada janin.

Pemeriksaan yang paling informatif untuk menilai jalannya kehamilan, kondisi embrio, janin, dan plasenta adalah pemindaian ultrasonografi. Dalam kebanyakan kasus, ultrasonografi memungkinkan penentuan kehamilan sejak minggu ke-3 dan menunjukkan lokasi kehamilan di dalam rahim atau di luarnya. Pada saat ini, sel telur yang telah dibuahi merupakan formasi bulat yang bebas dari ekostruktur, terletak di sepertiga atas atau tengah rongga rahim. Pada minggu ke-4 kehamilan, kontur embrio dapat diidentifikasi. Menurut data ultrasonografi, rahim mulai membesar sejak minggu ke-5, dan plasenta mulai terbentuk sejak minggu ke-6-7. Informasi berharga tentang sifat kehamilan dapat diperoleh dengan mengukur rahim, sel telur yang telah dibuahi, dan embrio. Penentuan ukuran rahim dan sel telur yang telah dibuahi secara bersamaan memungkinkan identifikasi beberapa kondisi patologis. Dengan ukuran normal sel telur yang telah dibuahi, penurunan ukuran rahim dicatat dengan hipoplasia-nya. Peningkatan ukuran rahim diamati dengan fibroid rahim. Kehamilan ganda ditentukan pada tahap awal kehamilan. Berdasarkan ukuran dan kondisi kantung kuning telur, seseorang dapat menilai bagaimana kehamilan berkembang pada tahap awal. Ekografi merupakan salah satu metode terpenting untuk mendiagnosis kehamilan yang tidak berkembang. Ekografi menunjukkan kontur yang kabur dan penurunan ukuran sel telur, embrio tidak terlihat, dan tidak ada aktivitas jantung atau aktivitas motorik.

Namun, seseorang tidak dapat bergantung pada satu penelitian saja, terutama pada tahap awal kehamilan, pemantauan dinamis diperlukan. Jika penelitian berulang kali mengonfirmasi data ini, maka diagnosis kehamilan yang tidak berkembang dapat diandalkan.

Pada tahap selanjutnya, tanda-tanda ancaman penghentian dapat diketahui karena kondisi miometrium.

Seringkali, jika terjadi keluarnya cairan berdarah, terdeteksi area solusio plasenta, dan muncul ruang echo-negatif di antara dinding rahim dan plasenta, yang mengindikasikan adanya penumpukan darah.

Malformasi uterus lebih mudah dideteksi selama kehamilan daripada di luar kehamilan. Insufisiensi isthmus-serviks didiagnosis jika sudah ada perubahan pada serviks dan prolaps kandung kemih janin.

Aspek yang sangat penting dari USG adalah deteksi malformasi janin. Identifikasi ciri-ciri plasenta, lokasi, ukuran, ada atau tidaknya plasentitis, anomali struktural, ada atau tidaknya edema plasenta, infark, tingkat kematangan plasenta, dll.

Jumlah cairan ketuban: polihidramnion dapat terjadi akibat malformasi janin dan infeksi; oligohidramnion merupakan tanda insufisiensi plasenta. Aspek yang sangat penting adalah adanya solusio plasenta, hematoma retrokorial, dan fenomena "migrasi" plasenta.

Metode yang sangat penting untuk menilai kondisi janin adalah evaluasi Doppler aliran darah uteroplasenta dan fetoplasenta, kesesuaiannya dengan usia kehamilan. Penelitian dilakukan dari 20-24 minggu kehamilan dengan interval 2-4 minggu tergantung pada kondisi janin. Registrasi spektrum kurva kecepatan aliran darah arteri uterus kiri dan kanan, arteri umbilikalis dan arteri serebral tengah janin dilakukan. Penilaian kurva kecepatan aliran darah dilakukan dengan menganalisis kecepatan aliran darah sistolik maksimum (MSBV) dan kecepatan aliran darah diastolik akhir (EDBV) dengan perhitungan indikator sudut-independen: rasio sistolik-diastolik, indeks resistensi (RI) sesuai dengan rumus:

IR = MSK - KDSK / MSK

, di mana indeks (IR) merupakan indikator informatif yang mengkarakterisasi resistensi perifer sistem vaskular yang diteliti.

Kardiotokografi - pemantauan kondisi janin dilakukan mulai minggu ke-34 kehamilan dengan interval 1-2 minggu (sesuai indikasi).

Analisis kontraktilitas uterus dapat dilakukan pada monitor jantung, karena perekaman CTG dapat dilakukan bersamaan dengan perekaman kontraktilitas uterus, dan dapat juga dilakukan dengan menggunakan histerografi dan tonusometri.

Histerogram direkam pada dinamometer satu atau tiga saluran. Untuk penilaian histerogram secara kuantitatif, perangkat ini memiliki perangkat kalibrasi, yang sinyalnya setara dengan 15 g/cm ². Registrasi dilakukan dengan wanita hamil yang berbaring telentang. Sensor perangkat dipasang pada dinding perut anterior di area korpus uteri menggunakan sabuk. Durasi studi individual adalah 15-20 menit. Histerogram diproses menggunakan metode analisis kualitatif dan kuantitatif, dengan mempertimbangkan durasi, frekuensi, dan amplitudo kontraksi individual.

Tonometri - tonometer yang dikembangkan oleh Khasin AZ et al. (1977) digunakan. Perangkat ini dibuat dalam bentuk dua silinder dengan diameter yang berbeda. Silinder yang lebih besar berongga. Silinder kedua lebih kecil, massa referensi terletak di dalam yang pertama dan dapat bergerak relatif terhadapnya. Derajat pergerakan silinder yang dapat digerakkan bergantung pada kepatuhan penyangga tempat pemasangannya dan luas bagian ujung silinder bagian dalam. Kedalaman perendaman silinder yang dapat digerakkan ke dalam alas yang mendasarinya dicatat pada skala pengukuran tonometer dan dinyatakan dalam satuan konvensional. Pengukuran dilakukan dengan wanita yang berbaring telentang. Perangkat dipasang di sepanjang garis tengah perut pada dinding perut anterior di zona proyeksi rahim. Tonus rahim diukur dalam satuan konvensional. Jika pembacaan tonometer mencapai 7,5 satuan konvensional, tonus rahim dianggap normal, dan lebih dari 7,5 satuan konvensional dianggap sebagai peningkatan tonus basal rahim.

Tentu saja, dokter yang berpengalaman dapat mengetahui apakah rahim dalam kondisi prima atau tidak dengan merabanya, tetapi saat menentukan efektivitas berbagai metode terapi, saat mengevaluasi berbagai kelompok observasi, yang dibutuhkan bukanlah kesimpulan klinis, tetapi refleksi digital akurat dari proses tersebut. Oleh karena itu, metode evaluasi ini sangat praktis, terutama dalam kondisi klinik antenatal.

Metode penelitian lain yang diperlukan untuk menilai perjalanan kehamilan: penilaian hemostasiogram, penelitian virologi, bakteriologi, penilaian status kekebalan dilakukan dengan cara yang sama seperti pada penelitian sebelum kehamilan.

Pemantauan tekanan darah 24 jam. Gangguan hemodinamik berkontribusi terhadap komplikasi selama kehamilan. Hipertensi arteri tercatat pada 5-10% wanita hamil. Hipotensi arteri terjadi pada 4,4% hingga 32,7% wanita hamil. Penurunan tekanan darah yang berlebihan menyebabkan hipoperfusi miokardium, otak, otot rangka, yang sering berkontribusi terhadap komplikasi seperti pusing, pingsan, kelemahan, kelelahan, dll. Hipertensi jangka panjang, serta hipotensi, berdampak buruk pada jalannya kehamilan. Metode pemantauan tekanan darah 24 jam (ABPM) pada wanita hamil memungkinkan penentuan parameter hemodinamik yang lebih akurat daripada hanya penentuan tekanan darah tunggal.

Alat ABPM adalah sensor portabel dengan berat sekitar 390 g (termasuk baterai), yang dipasang pada sabuk pasien dan dihubungkan ke manset lengan. Sebelum memulai pengukuran, alat harus diprogram menggunakan program komputer (yaitu memasukkan interval yang diperlukan untuk mengukur tekanan darah, waktu tidur). Metode ABPM standar melibatkan pengukuran tekanan darah selama 24 jam dengan interval 15 menit pada siang hari dan interval 30 menit pada malam hari. Pasien mengisi buku harian pemantauan yang mencatat waktu dan durasi periode aktivitas fisik dan mental serta istirahat, waktu tidur dan bangun, saat-saat makan dan minum obat, timbul dan berhentinya berbagai perubahan kesejahteraan. Data ini diperlukan untuk interpretasi data ABPM selanjutnya oleh dokter. Setelah siklus pengukuran 24 jam selesai, data ditransfer melalui kabel antarmuka ke komputer pribadi untuk analisis selanjutnya, keluaran hasil yang diperoleh ke layar monitor atau ke printer dan penyimpanannya dalam basis data.

Saat melakukan ABPM, indikator kuantitatif berikut dianalisis:

1. Nilai rata-rata aritmatika tekanan sistolik, diastolik, tekanan arteri rata-rata, dan denyut nadi (mmHg, denyut per menit).
2. Nilai maksimum dan minimum tekanan darah pada waktu yang berbeda dalam sehari (mmHg).
3. Indeks hipertensi temporal adalah persentase waktu pemantauan di mana tingkat tekanan darah berada di atas parameter yang ditentukan (%).
4. Indeks hipotonik sementara - persentase waktu pemantauan di mana tingkat tekanan darah berada di bawah parameter yang ditentukan (%). Biasanya, indeks sementara tidak boleh melebihi 25%.
5. Indeks harian (rasio nilai rata-rata harian terhadap nilai rata-rata malam hari) atau tingkat penurunan tekanan darah dan denyut nadi malam hari adalah perbedaan antara nilai rata-rata harian dan nilai rata-rata malam hari, dinyatakan dalam angka absolut (atau sebagai persentase dari nilai rata-rata harian). Ritme sirkadian normal tekanan darah dan denyut nadi ditandai dengan setidaknya penurunan 10% selama tidur dan indeks harian 1,1. Penurunan indikator ini biasanya merupakan karakteristik gagal ginjal kronis, hipertensi yang berasal dari ginjal dan endokrin, hipertensi selama kehamilan dan preeklamsia. Inversi indeks harian (nilai negatifnya) terdeteksi pada varian klinis patologi yang paling parah.

Indeks area hipotensi adalah area yang dibatasi di bawah oleh grafik tekanan terhadap waktu dan di atas oleh garis nilai ambang tekanan arteri.

Variabilitas tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, dan denyut jantung, paling sering dinilai berdasarkan deviasi standar dari nilai rata-rata. Indikator-indikator ini mencirikan tingkat kerusakan organ target pada gangguan hemodinamik.

Pemantauan tekanan darah harian di klinik kebidanan memiliki signifikansi diagnostik dan prognostik yang tinggi. Berdasarkan hasil pemantauan tekanan darah yang diterapkan di klinik keguguran, dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:

1. Pemantauan tekanan darah harian pada wanita hamil memungkinkan identifikasi dan penilaian yang jauh lebih informatif tentang tingkat keparahan hipotensi arteri dan hipertensi dibandingkan dengan pengukuran episodik.
2. Hampir separuh pasien keguguran (45%) mengalami hipotensi tidak hanya pada tahap awal, tetapi juga sepanjang kehamilan.
3. Meskipun masalah hipotensi sebagai kondisi patologis telah dibahas dalam literatur dunia baru-baru ini dan belum ada pendapat akhir yang jelas mengenai sifatnya, efek buruk hipotensi pada perjalanan kehamilan dan kondisi janin sudah jelas. Kami telah mengidentifikasi hubungan erat antara hipotensi dan adanya insufisiensi plasenta pada pasien dengan riwayat keguguran, dan dengan adanya hipotensi berat, penderitaan janin yang lebih parah dicatat, yang dikonfirmasi oleh metode diagnostik fungsional yang objektif.
4. Semua ibu hamil mengalami “efek jas putih” yang menutupi kadar tekanan darah sebenarnya, yang mengakibatkan diagnosis hipertensi yang keliru dan terapi hipotensi yang tidak tepat, yang selanjutnya memperburuk kondisi pasien dan janin.
5. Pemantauan tekanan darah harian yang berulang selama kehamilan akan memungkinkan deteksi tepat waktu tidak hanya terhadap tanda-tanda awal perubahan tekanan darah pada pasien, tetapi juga meningkatkan kualitas diagnostik insufisiensi plasenta dan gawat janin intrauterin.
6. Studi lebih lanjut tentang perjalanan kehamilan, kondisi pasien dan janin menggunakan metode ini akan memungkinkan pendekatan yang lebih mendalam terhadap masalah patogenesis hipertensi arteri, hipotensi selama kehamilan, insufisiensi plasenta. Pemantauan tekanan arteri setiap hari selama kehamilan tidak hanya memiliki signifikansi diagnostik dan prognostik, tetapi juga terapeutik, karena memungkinkan penentuan taktik perawatan individual, efektivitasnya, sehingga mengurangi frekuensi komplikasi kehamilan dan meningkatkan hasil persalinan bagi janin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]