Pecahnya uterus saat melahirkan

Pecahnya rahim adalah pelanggaran integritas dinding tubuhnya di setiap departemen selama kehamilan atau saat melahirkan.

Di Inggris, ruptur uterus adalah komplikasi yang agak jarang (1: 1.500 kelahiran), terutama dibandingkan dengan negara lain (1: 100 di beberapa wilayah di Afrika). Angka kematian ibu pada saat bersamaan adalah 5%, angka kematian janin - 30%. Di Inggris, sekitar 70% kasus ruptur uteri disebabkan oleh inkonsistensi bekas luka dari seksio sesar sebelumnya (bekas luka pasca operasi dari sayatan segmen bawah rahim pecah jauh lebih sedikit daripada sayatan kopral klasik). Faktor predisposisi lainnya meliputi persalinan yang rumit secara multipara, terutama bila menggunakan oksitosin; Intervensi bedah pada serviks di anamnesia; kelahiran dengan forceps tinggi, rotasi obstetrik internal dan ekstraksi janin di luar ujung panggul.

[1], [2], [3], [4], [5]

Faktor risiko pecahnya uterus

Bagi kelompok wanita hamil, yang dapat merusak rahim selama kehamilan dan saat persalinan, adalah:

• wanita hamil dengan bekas luka rahim setelah operasi pada rahim (sesar enukleasi leiomyomata menjahit tidur, enukleasi kelenjar tidur koagulasi setelah intervensi endoskopi, menjahit setelah perforasi dinding rahim, pada tubektomiya intramural kehamilan tuba);
• wanita hamil setelah melakukan banyak aborsi, terutama dipersulit oleh proses inflamasi rahim;
• mnogogozhavshie wanita hamil;
• hamil dengan buah dengan berat badan yang besar;
• hamil dengan penyisipan patologis kepala (frontal, lurus tinggi);
• wanita hamil dengan posisi patologis janin (melintang, miring);
• wanita hamil dengan panggul sempit (sempit);
• Wanita hamil dengan kombinasi panggul yang menyempit dan massa besar janin;
• wanita hamil yang diresepkan agen yang mengurangi rahim (oksitosin, prostaglandin), sehubungan dengan bekas luka rahim pada latar belakang perubahan morfologi di dinding rahim, dan berbagai membran, polihidramnion, kehamilan ganda, beberapa aborsi sebelumnya, melahirkan;
• wanita hamil dengan perubahan anatomis pada serviks akibat terjadinya bekas luka setelah diathermocoagulation, cryodestruction, operasi plastik;
• wanita hamil dengan tumor rahim, yang menghalangi jalan keluar dari panggul kecil. Jika pada wanita hamil dengan bekas luka di rahim lahir berakhir dengan alami
• tanda lahir, adalah wajib untuk secara manual merevisi rongga rahim karena integritasnya setelah keluarnya masa kelahiran. Saat merevisi rahim, perhatian khusus diberikan untuk memeriksa sisi kiri rahim, di mana ruptur yang paling sering terlihat pada pemeriksaan manual rongga rahim.

Tanda dan gejala ruptur uterus

Pada kebanyakan wanita, pecahnya rahim terjadi saat persalinan. Hanya kadang-kadang pecah bisa terjadi sebelum melahirkan (biasanya karena adanya perbedaan bekas luka dari operasi caesar sebelumnya). Pada saat bersamaan, pada beberapa wanita ada sedikit rasa sakit dan kepekaan terhadap rahim, sementara pada orang lain rasa sakitnya sangat kuat. Intensitas perdarahan dari vagina juga berbeda. Hal ini bahkan tidak signifikan (jika jumlah utama darah dituangkan ke dalam rongga perut). Manifestasi lain dari ruptur uteri adalah takikardia yang tidak dapat dijelaskan dan perkembangan shock yang tiba-tiba pada ibu, penghentian kontraksi rahim, hilangnya bagian presentasi dari sindrom panggul dan distres janin. Pada periode postpartum, ruptur uteri ditandai dengan perdarahan berkepanjangan atau persisten, meskipun rahim berkurang, kelanjutan pendarahan, meskipun penutupan ruptur serviks; tentang pecahnya rahim harus dipertimbangkan jika sang ibu tiba-tiba mengalami keadaan shock.

Gejala klinis mengancam pecahnya rahim dengan ketidakseimbangan antara janin dan panggul rozheniiy (klinis panggul sempit) adalah tenaga kerja yang berlebihan, kurangnya relaksasi rahim setelah bertengkar, tajam kontraksi menyakitkan, ibu cemas, pelestarian nyeri antara kontraksi dalam porsi segmen bawah rahim, nyeri pada palpasi yang lebih rendah segmen rahim, tidak adanya atau konfigurasi kepala janin yang berlebihan, anomali penyisipan dan penyajian kepala (termasuk pandangan posterior presentasi oksipital), pr zhdevremennoe, pecah awal membran, pertumbuhan anhidrat kesenjangan tidak produktif operasi yang kuat di penuh atau dekat dengan pengungkapan penuh tenggorokan rahim, upaya sengaja di tengah kepala yang sangat terletak janin, edema serviks, alat kelamin vagina dan eksternal, pembengkakan generik pada kepala janin, yang Secara bertahap mengisi rongga panggul kecil, terhambat buang air kecil; dengan persalinan yang berkepanjangan, tampilan darah dalam urin; rahim dalam bentuk jam pasir, kemunduran janin, bercak dari rongga rahim, merupakan gejala positif Genkel-Wasten.

Kehilangan histopatik rahim dibedakan dengan tidak adanya gejala yang jelas, sebuah "silent" saja. Tanda-tanda klinis mengancam pecahnya rahim pada latar belakang perubahan morfologi di miometrium (gistopaticheskih) adalah patologis periode awal, inersia uteri, kurangnya efek dari rodostimulyatsii, buruh yang berlebihan setelah kelemahan pasukan suku di respon narodostimuliruyuschuyu terapi, mungkin sakit, penampilan rasa sakit yang bersifat permanen dan lokal nyeri setelah kontraksi di cicatrix di rahim, atau segmen bawah, rasa sakit karena sifat permanen lokalisasi yang tidak jelas setelah kram dan memancar di pantat, prematur, pecahnya awal membran, infeksi intrapartum (korioamnionitis, endomiometritis) intrapartum hipoksia, kematian janin.

Gejala klinis dari pecahnya rahim adalah penghentian tenaga kerja, mengubah kontur dan bentuk rahim, nyeri (sifat beragam nyeri: sakit, kram di perut dan sakrum, nyeri tajam yang terjadi pada ketinggian upaya, dengan latar belakang upaya produktif berkepanjangan, dengan pengungkapan penuh os rahim, Saat posisi tubuh berubah, rasa sakit di perut terbuka, rasa sakit di daerah epigastrik saat rahim pecah di bagian bawah, yang sering disertai mual dan muntah). 

Selama palpasi abdomen ada nyeri umum dan lokal yang tajam; rongga perut (palpasi bagian-bagiannya melalui dinding perut), gejala iritasi pada peritoneum, eksternal, internal. Atau gabungan perdarahan, gejala shock hemorrhagic yang meningkat, kematian janin intrauterine.

Di antara gejala ruptur uterus, yang didiagnosis pada periode postpartum awal, melepaskan perdarahan dari jalan lahir, tidak ada tanda-tanda pemisahan plasenta, rasa sakit pada daerah perut, rasa sakit dengan palpasi uterus perut, mual, muntah, gejala dari tumpang tindih bagian bawah rahim, gejala syok hemoragik yang berbeda gelar. Bila palpasi di pinggir rahim, pembentukan (hematoma) sudah ditentukan. Ada hipertermia.

Klasifikasi ruptur uterus

1. Dengan patogenesis:

Pecahnya rahim spontan:

• dengan perubahan morfologis pada miometrium;
• dengan obstruksi mekanis terhadap kelahiran janin;
• bila dikombinasikan perubahan morfologis pada miometrium dan obstruksi mekanis terhadap kelahiran janin. 

Putaran paksa dari rahim:

• bersih (dengan persalinan per vaginam, trauma eksternal);
• Campuran (dengan kombinasi intervensi kasar yang berbeda, perubahan morfologis pada miometrium dan obstruksi mekanis terhadap kelahiran janin).

2. Menurut jalur klinis:

• Resiko pecahnya rahim.
• Menderita ruptur rahim.
• Pecahnya rahim, yang terjadi.

3. Dengan sifat kerusakan:

• Pecahnya uterus yang tidak sempurna (tidak menembus rongga perut).
• Pecahnya rahim penuh (menembus rongga perut).

4. Dengan lokalisasi:

Pecahnya di segmen bawah rahim:

• pecah dinding depan;
• istirahat lateral;
• istirahat dinding belakang
• pemisahan rahim dari kubah vagina.

Pecahnya di tubuh rahim.

• pecah dinding depan;
• pecahnya dinding belakang

Melanggar bagian bawah rahim.

[6], [7]

Taktik manajemen pada ruptur uterus pada jenis atau tenaga kerja

Jika ada kecurigaan pecahnya rahim saat persalinan, laparotomi harus dilakukan, anak harus dikeluarkan dengan operasi caesar, dan rahim harus mengalami revisi selama operasi ini.

Tetapkan infus intravena ibu. Kondisi kejut dieliminasi dengan transfusi darah mendesak (6 bungkus). Siapkan laparotomi. Keputusan tentang jenis operasi yang akan dilakukan dilakukan oleh dokter kandungan senior; Jika celahnya kecil, penjahitan bisa dilakukan (mungkin dengan ligasi simultan tuba falopi); Jika ruptur mempengaruhi serviks atau vagina, Anda mungkin memerlukan histerektomi. Dalam perjalanan operasi, dengan perawatan khusus, diperlukan identifikasi ureter, agar tidak berkedip atau ligasi. Setelah dioperasi, resep antibiotik, misalnya ampisilin, 500 mg setiap 6 jam intravena dan netilmicin, 150 mg setiap 12 jam secara intravena (jika pasien tidak memiliki patologi ginjal).

Wanita hamil yang berisiko dalam proses pemantauan jalannya kehamilan mengembangkan rencana persalinan (dapat bervariasi selama pengamatan) dan dalam kurun waktu hingga 38-39 minggu. Kehamilan, keputusan dibuat mengenai cara persalinan (saluran kelahiran abdomen atau alami).

Bila perubahan histopatik pada miometrium (bekas luka di rahim) melalui kelahiran alami dapat melahirkan wanita yang memiliki pembacaan yang berada di seksio sesarea pertama, jangan ulangi; dalam sejarah satu seksio sesarea, seksio sesarea sebelumnya dilakukan di segmen bawah rahim, kelahiran sebelumnya - melalui saluran kelahiran alami; presentasi normal oksipital janin; Saat palpasi melewati lengkungan vagina anterior, segmen segmen bawah seragam dan tidak nyeri; Saat ultrasound dilakukan, segmen bawah berbentuk V dan lebih tebal dari 4 mm, ekokondensasi sama seperti pada bagian lain miometrium; Ada kemungkinan pengiriman operasi yang mendesak jika terjadi komplikasi, pemantauan kelahiran dimungkinkan; persetujuan pengiriman melalui jalur kelahiran alami telah diperoleh.

Persalinan dalam kasus tersebut dilakukan dengan pengamatan ketat status wanita yang parturient (gejala ruptur yang mengancam dengan perubahan histopatik pada miometrium).

Pada wanita dengan infertilitas anatomis dan fungsional dari bekas luka rahim, persalinan dilakukan dengan operasi sesar pada minggu ke 40 dengan tanda lahir dewasa.

Gejala anatomi dan fungsional rumen cacat meliputi: nyeri di daerah segmen bawah, nyeri pada palpasi dari segmen bawah melalui kubah vagina anterior selama USG heterogenitas nya (ketebalan segmen bawah - kurang dari 4 mm, dan ketebalan konduksi suara yang berbeda, bentuk ballonopodobnaya). 

Pada wanita hamil dari kelompok risiko pecahnya rahim dalam pengawasan ketat atas pengembangan aktivitas patrimonial dan status buah dikeluarkan. Jika terjadi komplikasi, taktik manajemen persalinan direvisi untuk pemberian bedah.

Asalkan mengancam karakteristik pecahnya rahim yang diperlukan untuk menghentikan persalinan (tokolisis, narkotika atau non-narkotika analgesik), mengangkut hamil di ruang operasi, pengiriman segera lengkap dengan operasi (mungkin pengiriman adalah vagina dengan presentasi janin di sempit bagian atau keluar bidang panggul) .

Suatu operasi caesar khusus dalam kasus tersebut adalah ekskresi rahim dari rongga panggul kecil untuk pemeriksaan terperinci mengenai integritas dindingnya.

Pengobatan pecahnya rahim, yang terjadi, adalah sebagai berikut; Ibu segera dibawa ke ruang operasi; Jika kondisi seorang wanita sangat sulit, situasi operasi terbentang di aula leluhur; segera melakukan terapi anti-kejut dengan mobilisasi pembuluh darah pusat, lakukan laparotomi dan intervensi yang cukup terhadap trauma. Revisi organ panggul dan rongga perut, drainase rongga perut, memberikan terapi transfusi-transfusi yang memadai untuk ukuran kehilangan darah dan koreksi gangguan hemokagulasi.

Pembedahan dilakukan dalam jumlah penjahitan setelah pecah, melalui amputasi vagina atau ekstirpasi rahim dengan saluran tuba atau tanpa mereka. Jumlah intervensi tergantung pada ukuran dan lokalisasi diskontinuitas. Tanda-tanda infeksi, durasi periode setelah pecah, tingkat kehilangan darah, kondisi wanita.

Indikasi untuk operasi pelepasan organ adalah ruptur uterus yang tidak lengkap, ruptur kecil, pecah linier dengan tepi yang jernih, tidak ada tanda-tanda infeksi, celah anhidrat yang tidak berkepanjangan, fungsi kontraktil rahim yang diawetkan.

Indikasi amputasi supravaginal pada rahim adalah ruptur segar tubuhnya dengan tepi yang tidak rata, kehilangan darah moderat tanpa tanda-tanda sindrom dan infeksi DIC.

Histerektomi dilakukan di hadapan diskontinuitas dari tubuhnya atau dari segmen bawah yang melintasi leher dengan margin hancur, cedera vaskular bundel, serviks fraktur transisi ke tubuhnya, serta gagal untuk menentukan sudut bawah luka.

Dalam manifestasi chorioamnionitis, endometritis, adanya infeksi kronis, burung murai terpencar bersama dengan tuba falopi.

Dalam semua kasus perawatan bedah untuk ruptur uteri atau operasi sesarea untuk ruptur uterus yang mengancam, rongga perut dikeringkan. Pada akhir operasi, revisi kandung kemih, usus, dan ureter adalah wajib.

Jika ada kecurigaan adanya cedera kandung kemih, 200 ml larutan kontras disuntikkan ke dalam luka untuk menentukan masuknya ke dalam luka, mengendalikan jumlah larutan yang dikeluarkan darinya (dengan kandung kemih total 200 ml).

Jika ada kecurigaan adanya cedera ureter, biru metilen disuntikkan secara intravena dan dipantau dengan memasuki rongga perut atau kandung kemih dengan sistoskopi.

Jika terjadi kehilangan darah masif, ligasi arteri iliaka internal dilakukan. Jika terjadi trauma besar dan kehilangan darah yang signifikan, ligasi arteri iliaka internal dilakukan sebelum volume utama operasi dimulai.

Dengan tidak adanya spesialis berpengalaman yang dapat melakukan ligasi arteri iliaka internal, dan operasi yang diperlukan untuk saat ini dimulai dengan penghentian pembuluh utama di sepanjang tulang rusuk rahim.

Drainase perut dilakukan melalui sebuah lubang di belakang lemari besi rahim setelah histerektomi dan melalui counteropening pada tingkat tulang iliac, pembentukan hematoma retroperitoneal, dan peritoneum atas mereka tidak dijahit,

Pada periode pascaoperasi, anti-syok, infus-transfusi, terapi antibakteri dan pencegahan terjadinya komplikasi tromboemboli dilakukan.