Arus keluar cairan amnion

Ketuban pecah dini - istirahat spontan ini sebelum awal persalinan selama kehamilan dari 22 sampai 42 minggu. Frekuensi pelepasan cairan amnion dini adalah dari 10 sampai 15%, tergantung pada periode kehamilan.

Cairan amnion adalah lingkungan yang aktif secara biologis yang mengelilingi janin, perantara antara ibu dan ibu, yang selama kehamilan berlangsung! Dan saat melahirkan berbagai fungsi. Biasanya jumlahnya sekitar 600 ml; Fluktuasi tergantung pada usia kehamilan - dari 300 ml (20 minggu) sampai 1500 ml (40 minggu). Pada kondisi penuh, cairan amnion adalah produk sekresi epitel amnion, transudasi dari pembuluh darah desidua dan fungsi ginjal janin, diturunkan oleh jalur plasenta dan paraplacental. Selama 1 jam, ada penggantian 200-300 ml cairan amnion, dan penuh - dalam waktu 3-5 jam. Selain itu, cairan ketuban - bagian penting dari sistem pelindung, mencegah efek mekanis, kimiawi dan infeksi. Dalam kasus kehamilan fisiologis cairan amnion mempertahankan sterilitas. Cairan ketuban memiliki aktivitas antimikroba, karena produksi interferon oleh selaput janin, mengandung lisozim, antibodi terhadap beberapa jenis bakteri dan virus, imunoglobulin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Penyebab pelepasan cairan ketuban secara prematur

Dalam etiologi pelepasan cairan amnion dini, ada beberapa alasan:

• infeksi (amnionitis, ivervicitis, vaginitis streptokokus atau etiologi lainnya);
• pertumbuhan berlebih rahim (polihidramnion dan / atau kehamilan yang padat);
• panggul sempit;
• penyisipan kepala yang dapat diperluas;
• presentasi panggul;
• posisi janin yang salah;
• malformasi janin;
• Perubahan struktural pada jaringan (karena kurangnya asupan asam askorbat dan elemen jejak, khususnya tembaga);
• trauma.

Faktor yang paling sering menular adalah menular. Infeksi serviks dan vagina yang menaik menyebabkan pembibitan dengan bakteri yang melepaskan kolagenase, yang mengurangi kekuatan dan elastisitas selaput.

Hubungan langsung telah terbentuk antara asupan vitamin C dalam tubuh dan tingkat degradasi kolagen yang menyebabkan aliran cairan ketuban yang terlalu dini. Hubungan ditemukan dengan tingkat faktor mirip insulin dalam rahasia vagina, dengan peningkatan di mana risiko ketuban pecah dini meningkat secara dramatis. Hasil dari ini menegaskan peran asam askorbat, a-tocopherol, retinol dan beta-karoten dalam pencegahan pelepasan cairan ketuban secara prematur. Selain itu, terbukti bahwa kekuatan mekanik kandung kemih janin bergantung pada kandungan fosfolipid aktif permukaan (surfaktan amniotik).

Dengan awalan persalinan, aktivitas bakterisida cairan ketuban menurun, mereka dapat menunda pengembangan mikroorganisme hanya selama 3-12 jam, dan kemudian menjadi tempat berkembang biak bagi reproduksi mereka.

Dengan pecahnya membran, kemungkinan penetrasi mikroorganisme ke dalam cairan amnion meningkat secara signifikan sampai saat pengiriman. Jika durasi anhidrat melebihi 6 jam, 50% anak terlahir terinfeksi, lebih dari 18 jam - pembenihan cairan amniotik meningkat tajam. Perkembangan korioamnionitis dan komplikasi infeksi postpartum diamati pada 10-15% kasus, meskipun ada pencegahan yang sedang berlangsung.

Komplikasi persalinan yang paling sering terjadi pada cairan amnion dini adalah kelemahan persalinan. Kelemahan utama persalinan diamati pada 5,7 kali, dan sekunder - 4 kali lebih sering dibandingkan dengan kelahiran fisiologis. Hal ini disebabkan oleh kurangnya peningkatan konsentrasi prostaglandin setelah pelepasan cairan ketuban secara dini, penghambatan peroksidasi lipid, jumlah oksitosin yang tidak mencukupi, produksi sel korion prostaglandin yang rendah akibat produksi progesteron yang tinggi.

[7], [8], [9]

Diagnosis pelepasan cairan ketuban secara prematur

Saat memeriksa serviks di cermin, arus keluar cairan amnion dari kanal serviks secara visual terbentuk. Dalam kasus kesulitan dalam mendiagnosis, cairan amnion dan urin, peningkatan sekresi cairan amnion dan kelenjar serviks sebelum melahirkan dibedakan dengan satu atau lebih dari tes berikut:

• nitrazine Beberapa tetes cairan yang diambil dari vagina dioleskan pada selembar kertas nitrazine. Jika ada cairan ketuban, kertasnya dicat biru tua;
• Fern test - fenomena pembentukan pola daun pakis (arborization). Sebuah kapas diambil dari daerah saluran serviks eksternal serviks, lapisan tipis diaplikasikan pada slide bersih, setelah itu obat dikeringkan selama 5-7 menit. Obat ini dilihat di bawah mikroskop pada perbesaran rendah. Penentuan kristalisasi dalam bentuk daun pakis atau struktur pohon merupakan konfirmasi adanya cairan ketuban. "Daun pakis", yang terbentuk selama arborisasi cairan ketuban, memiliki lebih banyak cabang daripada di arborisasi lendir serviks. Uji pakis dianggap lebih akurat daripada nitrazine;
• sitologi. Menentukan sel cairan ketuban dalam apusan vagina menghasilkan hasil yang kurang salah dari pada tes nitrazine, dan mungkin yang paling akurat untuk konfirmasi diagnosis;
• Penentuan pH menggunakan strip uji. Cairan ketuban memiliki reaksi alkalin (pH 7,0-7,5), dan kandungan vagina normal - asam (pH 4,0-4,4). Adonan kapas steril diambil dari bagian tenggorokan luar serviks rahim, yang diaplikasikan pada strip tes. Pewarnaan strip dengan warna biru-hijau (pH 6.5) atau biru (pH 7.0) menunjukkan adanya cairan amnion dalam bahan uji. Hasil positif palsu mungkin terjadi bila terkontaminasi dengan darah, urine atau antiseptik;
• penelitian smear konten sensitif kelembaban dengan metode LS Zeyvang. Pada slide, 1-2 tetes kandungan vagina dioleskan dan 1-2 tetes larutan eosin berair 1% ditambahkan, diikuti dengan melihat mikroskop optik ringan pada perbesaran rendah. Dalam kasus pecah ketuban dalam cairan uji antara konten pink cerah sel epitel vagina dan eritrosit kemacetan ditentukan ternoda sel epidermis janin enucleated, yang tidak menerima tinta karena lapisan vernix;
• ultrasonografi Jika cukup jumlah cairan amnion ditentukan, diagnosis ketuban pecah dini tidak pasti. Dalam kasus definisi malnutrisi dan jika setidaknya ada satu tes positif untuk cairan ketuban, diagnosis pelepasan cairan amnion dini terjadi.

Persalinan spontan (tanpa berusaha induksi) pada kehamilan aterm terjadi pada 70% wanita hamil selama 24 jam pertama dari saat deteksi pecah ketuban, dan 90% -. Dalam 48 jam Manajemen menunggu pertama dalam kasus ini, dengan tidak adanya manifestasi kpinicheskih infeksi dan profilaksis antibiotik yang tepat waktu tidak meningkatkan frekuensi komplikasi peradangan purulen pada bayi yang baru lahir dan lahir.

[10], [11]

Penatalaksanaan wanita hamil dengan pelepasan cairan amnion dini

Hal ini diperlukan untuk dirawat di rumah sakit kebidanan III tingkat perawatan medis dari 22 sampai 34 minggu kehamilan. Sebelum pengalihan wanita hamil dari rumah sakit kebidanan I-II ke institusi tingkat ketiga perawatan medis, pemeriksaan obstetri eksternal, pemeriksaan serviks di cermin dan auskultasi detak jantung janin dilakukan. Jika terjadi amnesia ketuban yang prematur, perlu memulai profilaksis sindrom gangguan pernafasan: deksametason diberikan secara intramuskular pada 6 mg setiap 12 jam, untuk 24 mg (A) atau betametason 12 mg setiap 24 jam, untuk jangka waktu 24 mg (A).

Dari minggu ke 35 kehamilan, persalinan dapat dilakukan pada fasilitas tingkat II, bila perlu, dengan panggilan dari penyedia layanan kesehatan tingkat tinggi.

Tahap utama pemeriksaan di rumah sakit selama masuk:

• pembentukan usia kehamilan;
• penentuan perkiraan waktu pecahnya membran menurut sejarah;
• diagnosis adanya persalinan dengan metode pemeriksaan eksternal;
• Pemeriksaan serviks di cermin (pemeriksaan vagina tanpa adanya persalinan dan kontraindikasi terhadap penanganan kehamilan hamil tidak dilakukan);
• konfirmasi diagnosis dengan metode laboratorium dalam kasus yang diragukan;
• Ultrasound dengan definisi volume cairan amnion;
• Pemeriksaan bakteriologis pemeriksaan keputihan dengan pewarnaan Gram.

Penatalaksanaan ibu hamil dengan ketuban pecah dini

Bergantung pada masa kehamilan, patologi bersamaan, situasi kebidanan dan sejarah kebidanan-ginekologi, taktik referensi individu dipilih.

Dalam semua kasus, pasien dan keluarganya harus menerima informasi rinci tentang kondisi hamil dan janin, manfaat dari kemungkinan bahaya beberapa bentuk pengelolaan kehamilan lebih lanjut dengan diterimanya persetujuan tertulis dari pasien.

Taktik ekspektasi (tanpa induksi aktivitas kerja) dapat dipilih:

• pada wanita hamil dengan tingkat risiko perinatal dan obstetrik yang rendah;
• dengan kondisi memuaskan janin;
• dengan tidak adanya tanda klinis dan laboratorium korioamnionitis (kenaikan suhu tubuh di atas 38 ° C, bau spesifik cairan amniotik, palpitasi janin lebih dari 170 per 1 menit, adanya dua atau lebih gejala memberi dasar untuk menetapkan diagnosis korioamnionitis);
• dengan tidak adanya komplikasi setelah aliran cairan ketuban (prolaps tali pusar, abrupsio plasenta dan adanya indikasi lain untuk pengiriman mendesak).

Jika memilih taktik hamil »di rumah sakit kebidanan perlu dilakukan:

• mengukur suhu tubuh wanita hamil dua kali sehari;
• penentuan jumlah leukosit dalam darah perifer, tergantung pada jalur klinisnya, tapi tidak kurang dari sekali dalam sehari;
• Pemeriksaan bakteriologis dari keputihan sekali dalam tiga hari (dengan menghitung jumlah sel darah putih di dalam smear);
• pengamatan janin dengan auskultasi dua kali sehari dan, jika perlu, catat CTG setidaknya sekali sehari dari minggu ke 32 kehamilan;
• Peringatkan wanita hamil tentang perlunya uji coba gerakan janin yang independen dan kontak dengan dokter yang bertugas jika terjadi perubahan aktivitas motorik janin (terlalu lambat atau kejam);
• pemberian preventif penisilin semisintetik atau sefalospora pada dosis terapeutik generasi ke-2 dari saat rawat inap selama 5-7 hari tanpa tanda-tanda infeksi pada wanita hamil.

Pada masa kehamilan 22-25 minggu:

• pemantauan keadaan ibu hamil dan janin tanpa pemeriksaan obstetrik internal dilakukan di tingkat perawatan kebidanan tingkat III RSK;
• Terapi antibiotik sejak saat masuk ke rumah sakit kebidanan.

Pada masa kehamilan 26-34 minggu:

• pemantauan keadaan ibu hamil dan janin tanpa pemeriksaan obstetrik internal dilakukan di tingkat perawatan kebidanan tingkat III RSK;
• Terapi antibiotik sejak saat masuk ke rumah sakit kebidanan;
• pencegahan sindrom distres pernafasan janin dengan suntikan deksametason intramuskular 6 mg setiap 12 jam (per 24mg) atau betametason 12 mg setiap 24 jam (per 24 mg). Kursus pencegahan berulang tidak tersedia.

Pada masa kehamilan 35-36 minggu:

• Taktik hamil atau aktif yang mungkin;
• dengan kondisi hamil dan janin yang memuaskan dan tidak adanya indikasi untuk persalinan operasi, pemantauan dilakukan tanpa pemeriksaan obstetrik internal di fasilitas kesehatan tingkat II-III perawatan medis;
• Terapi antibakteri dimulai setelah 18 jam periode anhidrat;
• Dengan tidak adanya perkembangan aktivitas persalinan spontan, pemeriksaan obstetrik internal dilakukan 24 jam kemudian;
• Dengan leher rahim yang sudah dewasa, induksi persalinan dimulai di pagi hari (tidak lebih awal dari pukul 6:00) dengan oksitosin atau irostagl andndines;
• dengan serviks janin yang belum matang mempersiapkan persalinan dengan injeksi intravaginal prostaglandin E2;
• Dengan adanya indikasi, rhinore dilakukan dengan operasi caesar.

Pada masa kehamilan 37-42 minggu:

• Dengan tidak adanya perkembangan aktivitas persalinan spontan, pemeriksaan obstetrik internal dilakukan 24 jam kemudian;
• dengan leher rahim yang sudah dewasa, induksi persalinan di pagi hari (tidak lebih awal dari 6:00) oxytopin atau prostaglandin E2;
• dengan serviks janin yang belum matang mempersiapkan persalinan dilakukan dengan injeksi intravaginal prostaglandin E2;
• Dengan adanya indikasi, persalinan diresepkan dengan operasi caesar.

Taktik pengelolaan wanita hamil dengan adanya komplikasi infeksi

Dalam kasus pengembangan korioamnionitis, aborsi diindikasikan.

Dalam rejimen pengobatan, sefalosporin generasi II-III dan metronidazol (atau ornidazol) diresepkan 30 menit sebelum pemberian sefalosporin.

Metode penyampaiannya ditentukan oleh masa kehamilan, keadaan hamil dan janin, keadaan obstetrik.

Dalam kasus persalinan operatif, terapi antibiotik intensif dilakukan dalam rejimen pengobatan paling sedikit 7 hari.

Dengan demikian, pelepasan cairan amnion dini disertai sejumlah komplikasi serius, yang memerlukan perbaikan taktik pemberian kontrasepsi kelahiran dan antenatal pada janin dalam patologi ini, mencegah penyakit peradangan purulen pada bayi yang baru lahir dan baru lahir, dan perhatian khusus dalam pengelolaan periode neonatal awal.

Kode ICD-10

Menurut Klasifikasi Penyakit Internasional dari revisi ke-10 (ICD-10), kode untuk ketuban pecah dini adalah 042:

• 042.0 Ketuban pecah dini dalam waktu 24 jam sebelum awitan persalinan;
• 042 1 Ketuban pecah dini, onset persalinan setelah 24 jam periode anhidrat;
• 042.2 Ketuban pecah dini, keterlambatan persalinan berhubungan dengan terapi;
• 042.9 Ketuban pecah dini, tidak ditentukan.