Keluarnya cairan ketuban sebelum waktunya

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban secara spontan sebelum dimulainya persalinan pada usia kehamilan 22 hingga 42 minggu. Angka kejadian ketuban pecah dini berkisar antara 10 hingga 15%, tergantung pada usia kehamilan.

Cairan ketuban adalah lingkungan aktif biologis yang mengelilingi janin, perantara antara janin dan tubuh ibu, yang melakukan berbagai fungsi selama kehamilan dan persalinan. Biasanya, jumlahnya sekitar 600 ml; fluktuasi tergantung pada usia kehamilan - dari 300 ml (pada 20 minggu) hingga 1500 ml (pada 40 minggu). Pada kehamilan cukup bulan, cairan ketuban merupakan produk sekresi epitel amnion, transudasi dari pembuluh membran desidua dan fungsi ginjal janin, diekskresikan oleh jalur plasenta dan paraplasenta. Dalam 1 jam, 200-300 ml cairan ketuban diganti, dan lengkap - dalam waktu 3-5 jam. Selain itu, cairan ketuban adalah bagian terpenting dari sistem pertahanan, mencegah efek mekanis, kimia, dan infeksi. Pada kehamilan fisiologis, cairan ketuban tetap steril. Cairan ketuban memiliki aktivitas antimikroba karena produksi interferon oleh selaput janin, mengandung lisozim, antibodi terhadap beberapa jenis bakteri dan virus, dan imunoglobulin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyebab Ketuban Pecah Dini

Ada beberapa penyebab etiologi pecahnya ketuban dini:

• infeksi (amnionitis, ervicitis, vaginitis karena streptokokus atau etiologi lainnya);
• peregangan rahim yang berlebihan (polihidramnion dan/atau kehamilan ganda);
• panggul sempit;
• ekstensi penyisipan kepala;
• presentasi sungsang;
• malposisi;
• malformasi janin;
• perubahan struktural pada jaringan (akibat konsumsi asam askorbat dan unsur mikro yang tidak mencukupi, khususnya tembaga);
• cedera.

Faktor yang paling umum adalah infeksi. Infeksi serviks dan vagina yang meningkat menyebabkan penyebaran bakteri yang mengeluarkan kolagenase, yang mengurangi kekuatan dan elastisitas selaput janin.

Telah ditemukan kaitan langsung antara asupan vitamin C dengan tingkat degradasi kolagen yang menyebabkan pecahnya ketuban prematur. Telah ditemukan kaitan dengan kadar faktor mirip insulin dalam sekresi vagina, yang apabila meningkat maka risiko pecahnya ketuban prematur akan meningkat tajam. Berdasarkan hal tersebut, peran asam askorbat, a-tokoferol, retinol, dan beta-karoten dalam pencegahan pecahnya ketuban prematur telah dipastikan. Selain itu, telah dibuktikan bahwa kekuatan mekanis kandung kemih janin bergantung pada kandungan fosfolipid aktif permukaan (surfaktan amnion).

Dengan dimulainya persalinan, aktivitas bakterisida cairan ketuban menurun; ia dapat menunda perkembangan mikroorganisme hanya selama 3-12 jam, dan selanjutnya menjadi tempat berkembang biaknya mikroorganisme tersebut.

Dengan pecahnya selaput ketuban, kemungkinan mikroorganisme masuk ke dalam cairan ketuban meningkat secara signifikan hingga saat persalinan. Jika periode anhidrat berlangsung lebih dari 6 jam, 50% anak lahir terinfeksi; jika berlangsung lebih dari 18 jam, kontaminasi cairan ketuban meningkat tajam. Perkembangan korioamnionitis dan komplikasi infeksi pascapersalinan diamati pada 10-15% kasus, meskipun telah dilakukan tindakan pencegahan.

Komplikasi persalinan dengan ketuban pecah dini yang paling sering adalah kelemahan persalinan. Kelemahan persalinan primer terjadi 5,7 kali lebih sering, sedangkan kelemahan persalinan sekunder terjadi 4 kali lebih sering dibandingkan persalinan fisiologis. Hal ini disebabkan oleh tidak adanya peningkatan konsentrasi prostaglandin setelah ketuban pecah dini, penghambatan proses peroksidasi lipid, kurangnya oksitosin, rendahnya produksi prostaglandin oleh sel korionik akibat tingginya produksi progesteron.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosis Ketuban Pecah Dini

Saat memeriksa serviks di cermin, cairan ketuban terdeteksi secara visual mengalir dari saluran serviks. Jika terjadi kesulitan dalam menegakkan diagnosis, cairan ketuban dan urin, peningkatan sekresi cairan ketuban dan kelenjar serviks sebelum melahirkan diperiksa secara berbeda menggunakan satu atau beberapa tes berikut:

• nitrazine. Beberapa tetes cairan yang diambil dari vagina dioleskan pada selembar kertas nitrazine. Jika terdapat cairan ketuban, kertas akan berubah menjadi biru tua;
• uji pakis - fenomena terbentuknya pola daun pakis (percabangan). Sebuah kapas digunakan untuk mengambil bahan dari os eksternal kanal serviks, lapisan tipis dioleskan ke slide kaca bersih, setelah itu sediaan dikeringkan di udara selama 5-7 menit. Sediaan diperiksa di bawah mikroskop pada perbesaran rendah. Penentuan kristalisasi dalam bentuk daun pakis atau struktur seperti pohon menegaskan keberadaan cairan ketuban. "Daun pakis" yang terbentuk selama percabangan cairan ketuban memiliki lebih banyak cabang daripada selama percabangan lendir serviks. Uji pakis dianggap lebih akurat daripada uji nitrazin;
• sitologi. Deteksi sel cairan ketuban dalam apusan vagina memberikan hasil yang lebih sedikit salah daripada uji nitrazin dan mungkin merupakan yang paling akurat untuk memastikan diagnosis;
• Penentuan pH menggunakan strip uji. Cairan ketuban memiliki reaksi basa (pH 7,0-7,5), dan isi vagina biasanya bersifat asam (pH 4,0-4,4). Sebuah kapas steril digunakan untuk mengumpulkan bahan dari os eksternal serviks dan menempelkannya pada strip uji. Jika strip berubah menjadi biru kehijauan (pH 6,5) atau biru (pH 7,0), ini menunjukkan adanya cairan ketuban dalam bahan yang diuji. Hasil positif palsu mungkin terjadi jika darah, urin, atau antiseptik masuk ke dalam bahan yang diuji;
• pemeriksaan apusan vagina menggunakan metode LS Zeyvang. 1-2 tetes isi vagina dioleskan pada kaca objek dan ditambahkan 1-2 tetes larutan eosin 1%, diikuti dengan pengamatan di bawah mikroskop optik cahaya pada perbesaran rendah. Dalam kasus kebocoran cairan ketuban, kelompok sel-sel anuklear yang tidak ternoda dari epidermis janin ditentukan di antara sel-sel epitel merah muda cerah dari isi vagina dan eritrosit dalam cairan yang diperiksa, yang tidak menerima pewarna karena dilapisi dengan vernix caseosa;
• USG. Jika jumlah cairan ketuban yang terdeteksi cukup, diagnosis ketuban pecah dini masih diragukan. Jika terdeteksi oligohidramnion dan setidaknya satu tes positif untuk cairan ketuban, diagnosis ketuban pecah dini dapat ditegakkan.

Persalinan spontan (tanpa upaya untuk menginduksinya) selama kehamilan cukup bulan terjadi pada 70% wanita hamil selama 24 jam pertama sejak terdeteksinya pecahnya selaput ketuban, dan pada 90% - dalam 48 jam pertama. Taktik ekspetasi dalam kasus ini, dengan tidak adanya manifestasi klinis infeksi dan profilaksis antibiotik yang tepat waktu, tidak meningkatkan frekuensi komplikasi peradangan bernanah pada ibu dan bayi baru lahir.

[ 10 ], [ 11 ]

Penatalaksanaan Ibu Hamil dengan Ketuban Pecah Dini

Rawat inap di rumah sakit kebidanan tingkat III diperlukan mulai dari minggu ke-22 hingga minggu ke-34 kehamilan. Sebelum memindahkan ibu hamil dari rumah sakit kebidanan tingkat I-II ke institusi tingkat III, dilakukan pemeriksaan kebidanan luar, pemeriksaan serviks di cermin, dan auskultasi detak jantung janin. Jika ketuban pecah dini dipastikan, pencegahan sindrom gangguan pernapasan harus dimulai: deksametason diberikan secara intramuskular sebanyak 6 mg setiap 12 jam, untuk dosis 24 mg (A) atau betametason sebanyak 12 mg setiap 24 jam, untuk dosis 24 mg (A).

Mulai minggu ke-35 kehamilan, persalinan dapat dilakukan di institusi pelayanan kesehatan tingkat II, jika diperlukan, dengan memanggil konsultan dari institusi pelayanan kesehatan yang menyediakan pelayanan kesehatan tingkat lebih tinggi.

Tahapan utama pemeriksaan di rumah sakit selama rawat inap:

• penetapan usia kehamilan;
• penentuan perkiraan waktu pecahnya ketuban berdasarkan data anamnesis;
• diagnostik adanya persalinan dengan metode pemeriksaan luar;
• pemeriksaan serviks dengan menggunakan spekulum (pemeriksaan vagina tidak dilakukan jika tidak ada tanda-tanda persalinan dan terdapat kontraindikasi terhadap manajemen ekspektatif pada ibu hamil);
• konfirmasi diagnosis dengan metode laboratorium pada kasus yang meragukan;
• Ultrasonografi dengan penentuan volume cairan ketuban;
• Pemeriksaan bakterioskopik pada keputihan dengan pewarnaan Gram pada apusan.

Penatalaksanaan Ibu Hamil dengan Ketuban Pecah Dini

Bergantung pada usia kehamilan, patologi penyerta, situasi kebidanan dan riwayat kebidanan-ginekologi, taktik manajemen individual dipilih.

Dalam semua kasus, pasien dan keluarganya harus menerima informasi terperinci tentang kondisi wanita hamil dan janin, manfaat dan kemungkinan risiko dari satu atau lain metode manajemen kehamilan lebih lanjut, dan memperoleh persetujuan tertulis dari pasien.

Manajemen ekspektatif (tanpa induksi persalinan) dapat dipilih:

• pada wanita hamil dengan tingkat risiko perinatal dan obstetrik yang diprediksi rendah;
• jika kondisi janin memuaskan;
• bila tidak ada tanda-tanda klinis dan laboratorium korioamnionitis (peningkatan suhu tubuh di atas 38 °C, bau khas cairan ketuban, denyut jantung janin lebih dari 170 kali per 1 menit; adanya dua atau lebih gejala memberikan dasar untuk menegakkan diagnosis korioamnionitis);
• bila tidak terdapat komplikasi pasca pecahnya cairan ketuban (prolaps tali pusat, solusio plasenta, dan adanya indikasi lain untuk persalinan segera).

Bila pendekatan menunggu dan melihat dipilih, maka hal-hal berikut harus dilakukan di rumah sakit kebidanan:

• mengukur suhu tubuh wanita hamil dua kali sehari;
• penentuan jumlah leukosit dalam darah tepi tergantung pada perjalanan klinis, tetapi tidak kurang dari sekali sehari;
• pemeriksaan bakterioskopik pada keputihan tiga hari sekali (dengan menghitung jumlah leukosit dalam apusan);
• memantau kondisi janin dengan auskultasi dua kali sehari dan, jika perlu, merekam CTG setidaknya satu kali sehari sejak minggu ke-32 kehamilan;
• memperingatkan ibu hamil tentang perlunya melakukan tes gerakan janin secara mandiri dan menghubungi dokter yang bertugas jika terjadi perubahan aktivitas motorik janin (terlalu lambat atau terlalu kuat);
• pemberian profilaksis penisilin semi-sintetik atau sefalosporin generasi kedua dalam dosis terapi rata-rata sejak saat rawat inap selama 5-7 hari tanpa adanya tanda-tanda infeksi pada wanita hamil.

Pada usia kehamilan 22-25 minggu:

• pemantauan kondisi ibu hamil dan janin tanpa melakukan pemeriksaan obstetri internal dilakukan dalam kondisi rumah sakit kebidanan tingkat ketiga;
• Terapi antibakteri sejak saat rawat inap di rumah sakit kebidanan.

Pada usia kehamilan 26-34 minggu:

• pemantauan kondisi ibu hamil dan janin tanpa melakukan pemeriksaan obstetri internal dilakukan dalam kondisi rumah sakit kebidanan tingkat ketiga;
• terapi antibakteri sejak saat rawat inap di rumah sakit kebidanan;
• Pencegahan sindrom gangguan pernapasan janin dengan pemberian deksametason intramuskular sebanyak 6 mg setiap 12 jam (untuk dosis 24 mg) atau betametason sebanyak 12 mg setiap 24 jam (untuk dosis 24 mg). Pemberian dosis pencegahan berulang tidak dilakukan.

Pada usia kehamilan 35-36 minggu:

• taktik menunggu dan melihat atau taktik aktif mungkin dilakukan;
• apabila keadaan ibu hamil dan janin baik serta tidak terdapat indikasi untuk tindakan operasi, maka dilakukan observasi tanpa pemeriksaan obstetri dan gawat darurat di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat II-III;
• Terapi antibakteri dimulai setelah 18 jam periode anhidrat;
• jika persalinan spontan tidak terjadi dalam waktu 24 jam, dilakukan pemeriksaan obstetrik internal;
• dengan serviks yang matang, induksi persalinan dimulai di pagi hari (tidak lebih awal dari pukul 6:00) dengan oksitosin atau irostaglandin;
• dalam kasus serviks yang belum matang, persiapan persalinan dilakukan dengan pemberian prostaglandin E2 intravaginal;
• Jika diindikasikan, persalinan dilakukan dengan operasi caesar.

Pada usia kehamilan 37-42 minggu:

• jika persalinan spontan tidak terjadi dalam waktu 24 jam, dilakukan pemeriksaan obstetrik internal;
• dengan serviks yang matang, persalinan diinduksi di pagi hari (tidak lebih awal dari pukul 6:00) dengan oksitopana atau prostaglandin E2;
• dalam kasus serviks yang belum matang, persiapan persalinan dilakukan dengan pemberian prostaglandin E2 intravaginal;
• Bila ada indikasi, persalinan dilakukan dengan operasi caesar.

Taktik penanganan ibu hamil dengan komplikasi infeksi

Bila terjadi korioamnionitis, penghentian kehamilan diindikasikan.

Dalam rejimen pengobatan, sefalosporin generasi II-III dan metronidazol (atau ornidazol) diresepkan 30 menit sebelum pemberian sefalosporin.

Metode persalinan ditentukan oleh usia kehamilan, kondisi ibu hamil dan janin, serta situasi kebidanan.

Dalam kasus persalinan operatif, terapi antibakteri intensif diberikan dalam regimen terapi setidaknya selama 7 hari.

Dengan demikian, pecahnya ketuban prematur disertai sejumlah komplikasi serius, yang memerlukan peningkatan taktik manajemen persalinan dan perlindungan antenatal janin dalam patologi ini, pencegahan penyakit radang bernanah pada ibu dan bayi baru lahir, serta perhatian khusus dalam manajemen periode neonatal dini.

Kode ICD-10

Menurut Klasifikasi Penyakit Internasional, revisi ke-10 (ICD-10), kode untuk pecahnya ketuban dini adalah 042:

• 042.0 Ketuban pecah dini dalam 24 jam sebelum persalinan dimulai;
• 042 1 Ketuban pecah dini, permulaan persalinan setelah 24 jam periode anhidrat;
• 042.2 Ketuban pecah dini, persalinan tertunda berhubungan dengan terapi;
• 042.9 Ketuban pecah dini, tidak dijelaskan.