Clexane selama kehamilan: mengapa diresepkan?

Kehamilan merupakan "kondisi peningkatan koagulabilitas" alami: tubuh bersiap menghadapi kehilangan darah saat melahirkan, sehingga aktivitas faktor koagulasi meningkat, fibrinolisis menurun, dan kongesti vena meningkat. Akibatnya, risiko tromboemboli vena (trombosis vena dalam dan emboli paru) meningkat secara signifikan, dan paling tinggi pada enam minggu pertama setelah kelahiran. Inilah sebabnya pedoman internasional mempertimbangkan heparin berat molekul rendah sebagai obat lini pertama untuk pencegahan dan pengobatan trombosis pada ibu hamil dan pada periode pascapersalinan, ketika antikoagulasi benar-benar diindikasikan. [1]

Clexane adalah nama dagang untuk enoxaparin. Obat ini merupakan heparin dengan berat molekul rendah yang meningkatkan antikoagulan alami antitrombin dan terutama menghambat faktor sepuluh yang teraktivasi, dan pada tingkat yang lebih rendah, trombin. Yang penting, molekul heparin dengan berat molekul rendah tidak melewati plasenta, sehingga tidak memiliki efek farmakologis langsung pada janin; hal ini menjelaskan pilihannya dalam obstetri. Dibandingkan dengan heparin tak terfraksinasi, enoxaparin memiliki efek yang lebih terprediksi dan risiko kehilangan tulang parah serta trombositopenia imun yang lebih rendah. [2]

Obat ini diberikan secara subkutan, biasanya sekali atau dua kali sehari (tergantung tujuannya – profilaksis atau pengobatan). Efek anti-faktor-10 puncak dicapai setelah sekitar tiga hingga lima jam, dan durasi klinisnya cukup untuk pemberian dosis sekali sehari untuk pengobatan atau pemberian dosis rendah sekali sehari untuk profilaksis. Pemantauan laboratorium rutin terhadap aktivitas anti-faktor-10 tidak diwajibkan bagi sebagian besar ibu hamil dan hanya diindikasikan pada situasi tertentu (berat badan ekstrem, gagal ginjal berat, kambuh selama terapi). [3]

Sebaiknya segera pisahkan mitos dari fakta. Enoxaparin tidak "melarutkan" gumpalan yang sudah ada—itulah tugas sistem fibrinolitik tubuh sendiri. Perannya adalah menghentikan pembentukan gumpalan, menstabilkan kondisi, dan mengurangi risiko kekambuhan dan emboli. Demikian pula, obat ini tidak "memperbaiki" kehamilan "sekadar berjaga-jaga": penggunaannya hanya dibenarkan dengan indikasi yang terkonfirmasi dan setelah menilai rencana obstetrik dan anestesi. [4]

Tabel 1. Informasi singkat “paspor” tentang Clexane

Parameter	Data
Bahan aktif	Natrium enoxaparin (heparin berat molekul rendah)
Efek utama	Penekanan faktor sepuluh yang diaktifkan melalui antitrombin
Transfer plasenta	Tidak ada transfer yang signifikan secara klinis; teratogenisitas tidak ditunjukkan
Mode-mode umum	Pencegahan: Sekali sehari; Pengobatan: Sekali sehari dengan dosis tinggi atau dua kali sehari
Haruskah semua orang dipantau untuk anti-faktor sepuluh?	Tidak, hanya sesuai indikasi

Berdasarkan pedoman klinis hematologi dan tinjauan tentang LMWH pada kehamilan. [5]

Siapa yang butuh Clexane selama kehamilan dan kapan?

Indikasi utama dan tak terbantahkan adalah pengobatan tromboemboli vena yang telah terjadi. Dalam kondisi hemodinamik stabil, pengobatan dimulai segera setelah diagnosis dan berlanjut hingga akhir kehamilan dan setidaknya enam minggu setelah melahirkan (dengan total durasi minimal tiga bulan). Hal ini mengurangi risiko kekambuhan dan komplikasi; alternatif seperti heparin tak terfraksinasi jarang digunakan (misalnya, ketika reversibilitas efek yang cepat diperlukan). Pedoman Kardiologi Eropa yang baru untuk tahun 2025 menegaskan prioritas heparin berat molekul rendah dan menentukan taktik dalam situasi langka dengan risiko tinggi emboli paru. [6]

Indikasi kedua adalah profilaksis pada wanita dengan risiko tinggi trombosis. Ini mencakup riwayat trombosis vena (terutama tanpa faktor pencetus yang jelas), trombofilia herediter berat (misalnya, defisiensi antitrombin), dan kombinasi beberapa faktor risiko (obesitas, usia di atas 35 tahun, operasi caesar dengan faktor risiko tambahan, imobilisasi berkepanjangan). Sejumlah sistem pelayanan kesehatan menggunakan sistem penilaian formal dengan ambang batas untuk memulai profilaksis selama kehamilan dan, tanpa gagal, setelah melahirkan. [7]

Ketiga, sindrom antifosfolipid dengan keguguran obstetrik. Dalam kasus ini, aspirin dosis rendah yang dikombinasikan dengan enoxaparin profilaksis meningkatkan luaran dan mengurangi risiko keguguran berulang; dengan riwayat trombosis yang berhubungan dengan sindrom antifosfolipid, dosis terapeutik heparin diperlukan. Pendekatan terapeutik didokumentasikan dalam pedoman dan tinjauan interdisipliner. [8]

Sebaliknya, penggunaan rutin Clexane "untuk memperbaiki plasentasi", "untuk darah kental", atau "sebagai tindakan pencegahan keguguran berulang" tanpa konfirmasi trombofilia atau sindrom antifosfolipid tidak didukung oleh bukti. Pedoman saat ini menekankan bahwa antikoagulan harus diresepkan berdasarkan diagnosis dan risiko, bukan sebagai "cadangan". [9]

Tabel 2. Skenario umum untuk resep LMWH pada wanita hamil

Skenario	Apa yang direkomendasikan?
Trombosis vena dalam/emboli paru yang terkonfirmasi	Terapi enoxaparin sampai akhir kehamilan + ≥6 minggu pascapersalinan (total durasi ≥3 bulan)
Risiko tinggi tromboemboli vena tanpa trombosis saat ini	Regimen pencegahan atau menengah berdasarkan penilaian risiko individu
Sindrom antifosfolipid dengan manifestasi obstetrik	Asam asetilsalisilat dosis rendah + LMWH profilaksis; jika ada riwayat trombosis - dosis terapeutik
"Berjaga-jaga" tanpa faktor risiko	Tidak direkomendasikan

Menurut pedoman hijau ASH/ESC dan RCOG. [10]

Cara memilih dosis dan tempat pemberian suntikan: masalah praktis

Regimennya bergantung pada tujuan. Untuk profilaksis, digunakan volume profilaksis tetap berdasarkan berat badan; untuk risiko sangat tinggi, digunakan dosis "intermediet" antara profilaksis dan pengobatan; untuk trombosis terkonfirmasi, digunakan dosis terapeutik berdasarkan berat badan sekali atau dua kali sehari. Spuit spesifik dipilih berdasarkan protokol lokal, berdasarkan berat badan pasien di awal kehamilan dan dinamikanya. Pada kasus penurunan fungsi ginjal, dosis disesuaikan; untuk berat badan ekstrem dan presentasi klinis atipikal, pemantauan aktivitas faktor 10 secara terbatas dipertimbangkan. [11]

Suntikan diberikan secara subkutan, biasanya di perut anterolateral pada jarak aman dari pusar; seiring perut membesar, akan lebih mudah untuk berpindah ke paha luar. Ini aman untuk janin: jarum hanya memasuki jaringan subkutan. Memar di tempat suntikan merupakan masalah yang umum, tetapi hanya bersifat kosmetik; hal ini dapat dikurangi dengan teknik yang tepat, memutar tempat suntikan, dan penyuntikan yang lambat. [12]

Situasi kehidupan sehari-hari dipertimbangkan terlebih dahulu. Untuk setiap intervensi yang berisiko perdarahan (termasuk kedokteran gigi), dokter harus mengetahui rencana perawatan untuk menyelaraskan waktu injeksi dan prosedur. Untuk intervensi mayor, strategi ditentukan bersama oleh dokter kandungan, ahli anestesi, dan, jika perlu, ahli hematologi. Protamin sebagian, tetapi tidak sepenuhnya, menetralkan efek LMWH; penggunaannya jarang dan hanya untuk indikasi yang ketat. [13]

Periode pascapersalinan merupakan isu yang berbeda. Bahkan setelah persalinan pervaginam yang "ideal", perempuan yang berisiko tetap menjalani profilaksis selama enam minggu, karena pada saat inilah risiko tromboemboli vena paling tinggi. Rencana untuk melanjutkan suntikan setelah persalinan disusun terlebih dahulu untuk memastikan interval anestesi yang tepat dan menilai kehilangan darah. [14]

Tabel 3. Pedoman dosis dalam praktik klinis*

Target	Prinsip
Pencegahan	Dosis profilaksis tetap berdasarkan berat badan (1 kali/hari)
Pencegahan "menengah"	Peningkatan dosis profilaksis untuk risiko yang sangat tinggi
Pengobatan tromboemboli vena yang terkonfirmasi	Dosis terapi berdasarkan berat badan 1-2 kali/hari
Pencegahan pascapersalinan	Dengan prinsip yang sama, setidaknya 6 minggu untuk risiko tinggi

* Mililiter dan jarum suntik tertentu - sesuai dengan protokol dan instruksi setempat. [15]

Persalinan, anestesi epidural/spinal, dan jendela pengaman

Rencana anestesi neuraksial (epidural atau spinal) merupakan komponen penting dalam perawatan ibu hamil yang menggunakan enoxaparin. Pedoman gabungan untuk anestesi regional dan agen antitrombotik merekomendasikan interval minimal dua belas jam dari dosis profilaksis terakhir hingga pemasangan kateter; dan setidaknya dua puluh empat jam dari dosis terapeutik terakhir. Hal ini mengurangi risiko hematoma epidural. [16]

Setelah kateter dilepas, interval juga dipertahankan sebelum injeksi berikutnya (biasanya setidaknya empat jam, atau lebih lama, sesuai protokol setempat). Jika operasi caesar dengan anestesi neuraksial direncanakan, waktu pemberian dosis terakhir disepakati sebelumnya; pada operasi darurat tanpa interval, ahli anestesi mungkin lebih memilih anestesi umum dengan strategi hemostasis bedah. Keputusan ini dibuat oleh tim, berdasarkan pertimbangan keselamatan. [17]

Pada periode pascapersalinan, ketika kateter untuk pereda nyeri dipasang atau dilepas, interval yang sama digunakan, tetapi dengan penyesuaian terhadap kehilangan darah dan hemodinamik. Tinjauan terkini untuk ahli anestesi obstetrik menekankan: berikan dosis profilaksis pertama setelah melahirkan tidak lebih awal dari dua belas jam setelah blok neuraksial dan dengan hemostasis stabil. [18]

Selain itu, fungsi ginjal, berat badan, obat antiplatelet yang dikonsumsi bersamaan, dan adanya kondisi perdarahan juga diperhitungkan. Semakin tinggi risiko perdarahan seseorang, semakin konservatif interval antara suntikan dan prosedur. Hal ini berlaku untuk pemasangan dan pelepasan kateter epidural. [19]

Tabel 4. “Jendela” seputar anestesi neuraksial pada LMWH

Situasi	Interval minimum
Dari dosis profilaksis terakhir hingga pemasangan kateter epidural	≥12 jam
Dari dosis terapi terakhir hingga pemasangan kateter	≥24 jam
Dari pelepasan kateter hingga injeksi LMWH berikutnya	≥4 jam (dan hemostasis stabil)
Dosis pertama setelah melahirkan untuk analgesia neuraksial	Biasanya ≥12 jam, secara individual sesuai protokol

Sesuai dengan rekomendasi Eropa dan khusus tentang anestesi regional 2022-2025. [20]

Keamanan: Perdarahan, Trombositopenia, Tulang, dan Apa yang Perlu Diwaspadai

Risiko utama antikoagulasi adalah perdarahan. Dengan pemilihan dosis yang tepat dan kepatuhan terhadap jendela anestesi, perdarahan mayor jarang terjadi. Risiko meningkat dengan kombinasi agen antiplatelet, persalinan traumatis, intervensi manual, dan koagulopati yang tidak terdiagnosis. Oleh karena itu, sebelum intervensi, tim menyusun rencana terlebih dahulu: kapan harus menghentikan injeksi, kapan harus melanjutkannya, dan bagaimana memantau hemostasis. [21]

Trombositopenia imun terkait heparin (trombositopenia yang diinduksi heparin) jarang terjadi, tetapi mungkin terjadi dengan heparin berat molekul rendah. Disarankan untuk mendapatkan jumlah trombosit awal dan memantaunya selama terapi jangka panjang, terutama pada mereka yang sebelumnya telah menerima heparin. Jika dicurigai adanya trombositopenia yang diinduksi heparin, obat dihentikan dan pasien dialihkan ke alternatif lain sesuai protokol. [22]

Terapi heparin jangka panjang berpotensi memengaruhi kepadatan tulang, tetapi risikonya secara signifikan lebih rendah dengan heparin berat molekul rendah dibandingkan dengan heparin tak terfraksinasi. Hubungan yang signifikan secara klinis dengan osteoporosis dalam rejimen kehamilan profilaksis jarang terjadi; namun, kalsium, vitamin D, dan aktivitas fisik sedang tetap penting. Hal ini terutama penting pada kehamilan berulang dengan antikoagulasi jangka panjang. [23]

Pemantauan rutin anti-faktor-10 tidak diperlukan pada sebagian besar ibu hamil. Pemantauan ini dipertimbangkan pada kasus kenaikan berat badan yang ekstrem, gagal ginjal berat, dugaan antikoagulasi yang kurang atau berlebihan, dan kekambuhan selama pengobatan. Pendekatan "selektif" ini tercermin dalam pedoman dan tinjauan hematologi. [24]

Tabel 5. Daftar periksa keselamatan mini untuk LMWH

Mempertaruhkan	Apa yang harus dilakukan
Perdarahan	Rencanakan “jendela” untuk prosedur, hindari kombinasi yang tidak perlu dengan agen antiplatelet, dan pantau setelah melahirkan
Trombositopenia yang diinduksi heparin	Pemantauan trombosit awal dan dinamis selama pengobatan jangka panjang; jika dicurigai, hentikan dan ganti
Penurunan kepadatan mineral tulang	Diet, vitamin D/kalsium sesuai indikasi, lebih memilih LMWH daripada heparin tak terfraksinasi
Akumulasi pada penurunan fungsi ginjal	Penyesuaian dosis; jika perlu, kontrol anti-faktor sepuluh

Menurut tinjauan dan pedoman keamanan ASH/antikoagulan. [25]

Diagnosis dan penilaian risiko: bagaimana memutuskan siapa yang membutuhkan pencegahan

Keputusan untuk menilai risiko secara profilaksis tidak didasarkan pada satu faktor saja. Sistem nasional (misalnya, Inggris) telah menerapkan sistem penilaian risiko formal untuk semua ibu hamil dan pascapersalinan, yang memperhitungkan usia, indeks massa tubuh, paritas, operasi caesar, infeksi/imobilisasi, trombofilia, riwayat trombosis, dan variabel lainnya. Setelah ambang batas tercapai, profilaksis diresepkan selama kehamilan dan/atau wajib setelah melahirkan. Pendekatan "algoritmik" ini mengurangi jumlah janji temu yang terlewat. [26]

Jika terjadi episode akut tromboemboli, penanganannya sama seperti pada wanita tidak hamil, disesuaikan dengan kehamilan: heparin berat molekul rendah terapeutik dimulai segera, tanpa ditunda hingga pencitraan akhir jika probabilitas klinisnya tinggi. Pedoman kardiologi terbaru untuk tahun 2025 secara khusus membahas strategi reperfusi untuk emboli paru berisiko tinggi selama kehamilan dan periode pascapersalinan (pendekatan kateter, trombolisis, pembedahan) di pusat-pusat spesialis. [27]

Pada sindrom antifosfolipid, diagnosis harus akurat: antibodi positif tanpa manifestasi klinis bukan alasan untuk antikoagulasi wajib. Pengobatan diresepkan untuk manifestasi obstetrik yang terkonfirmasi atau riwayat trombosis. Hal ini mencegah penggunaan heparin yang berlebihan "sebagai cadangan" jika tidak ada indikasi manfaat. [28]

Model risiko disesuaikan seiring perkembangan kehamilan: rawat inap, pembedahan (termasuk kuretase dan serklase), infeksi, dan imobilisasi berkepanjangan merupakan alasan untuk menghitung ulang skor dan meningkatkan tindakan pencegahan sementara. Sangat penting untuk memasukkan rencana manajemen nyeri selama persalinan dalam diskusi untuk menghindari keputusan yang terburu-buru tanpa interval yang tepat. [29]

Tabel 6. Faktor-faktor umum yang “mendorong” pencegahan

Faktor	Catatan
Riwayat trombosis/emboli paru	Prediktor terkuat kekambuhan
Trombofilia herediter berat	Terutama kekurangan antitrombin, protein C/S
Imobilisasi, operasi, cedera	Termasuk operasi caesar dengan faktor tambahan
Obesitas, usia > 35 tahun, kehamilan ganda, preeklamsia	Tambahkan ke total risiko pada skala

Menurut Green-top 37a dan ulasan tentang tromboprofilaksis 2024. [30]

Pilihan antikoagulasi pascapersalinan dan menyusui

Setelah melahirkan, risiko trombosis tetap tinggi selama enam minggu atau lebih pada kelompok tertentu. Selama periode ini, heparin berat molekul rendah dilanjutkan dalam dosis profilaksis atau terapeutik, atau warfarin diganti—kedua pilihan ini kompatibel dengan pemberian ASI (warfarin tidak masuk ke dalam ASI dalam jumlah yang signifikan). Sebaliknya, antikoagulan oral langsung umumnya belum direkomendasikan selama menyusui karena kurangnya data keamanan. [31]

Saat beralih ke warfarin, beberapa hari pertama seringkali dibantu dengan heparin berat molekul rendah hingga target rasio normalisasi internasional tercapai. Strategi ini ditentukan sebelumnya dalam rencana pemulangan untuk memastikan tidak ada "jendela" tanpa perlindungan. Dosis standar warfarin untuk ibu dapat diterima selama menyusui; tidak ada efek klinis yang diharapkan pada anak. [32]

Jika enoxaparin digunakan selama kehamilan akibat episode tromboemboli, antikoagulasi pascapersalinan diberikan setidaknya selama enam minggu dan dengan durasi total setidaknya tiga bulan sejak kejadian. Durasi ini merupakan durasi minimum universal; pada beberapa wanita, durasinya mungkin lebih lama, ditentukan oleh spesialis berdasarkan faktor-faktor yang mendasari dan risiko kekambuhan. [33]

Bagi perempuan tanpa indikasi antikoagulasi sistemik tetapi memiliki faktor risiko, profilaksis pascapersalinan dengan heparin berat molekul rendah dapat diresepkan sebagai terapi lanjutan (misalnya, 10-14 hari atau hingga enam minggu jika skornya tinggi). Mobilisasi dini, asupan cairan, dan pengendalian nyeri (obat pereda nyeri yang kompatibel dengan laktasi) merupakan hal yang penting. [34]

Tabel 7. Antikoagulasi pascapersalinan dan menyusui

Situasi	Apa yang harus dipilih	Kompatibilitas dengan menyusui
Pencegahan diperlukan	Perjalanan risiko LMWH	Kompatibel
Terapi jangka panjang diperlukan	LMWH atau beralih ke warfarin	Keduanya kompatibel
Keinginan untuk "pil, bukan suntikan"	Warfarin (di bawah pemantauan INR)	Kompatibel
Antikoagulan oral langsung	Biasanya dihindari selama menyusui	Data tidak cukup

Menurut bahan tinjauan ASH/Medscape dan tahun 2025. [35]

Mitos dan fakta tentang Clexane selama kehamilan

Mitos: "Klexane melarutkan gumpalan darah." Fakta: Klexane mencegah pertumbuhan dan pembentukan gumpalan darah baru, dan gumpalan darah yang sudah ada pada akhirnya akan "dibersihkan" oleh sistem fibrinolitik tubuh sendiri. Oleh karena itu, inisiasi dini dan durasi yang dibutuhkan lebih penting, daripada menunggu "larutnya gumpalan darah secara ajaib." [36]

Mitos: "Menyuntikkan ke perut saat hamil itu berbahaya." Fakta: Suntikan subkutan tidak mencapai rahim; dengan teknik dan rotasi tempat suntikan yang tepat, suntikan ini aman. Seiring perut Anda membesar, Anda dapat beralih ke paha—lebih nyaman. [37]

Mitos: "Kita harus menghentikan kontrasepsi secara bertahap setiap dua hari." Fakta: Jadwal penghentian ditentukan oleh tujuan klinis (persalinan, anestesi, risiko kekambuhan). Penghentian secara bertahap tidak wajib; penting untuk tidak menghentikan kontrasepsi terlalu dini pada "jendela risiko" pascapersalinan. [38]

Mitos: "Setiap orang yang mengalami keguguran berulang membutuhkannya." Fakta: Tanpa konfirmasi trombofilia atau sindrom antifosfolipid, antikoagulasi rutin tidak menunjukkan manfaat dan justru mengandung risiko. Atasi diagnosisnya, bukan rasa takutnya. [39]

Tabel 8. “Yang boleh dan tidak boleh dilakukan” pada satu halaman

Situasi	Melakukan	Tidak melakukan
Mempersiapkan persalinan dengan anestesi epidural	Pertahankan interval 12 jam (profesional) / 24 jam (terapeutik)	Jangan membawa dosis “baru” ke tempat pemasangan kateter
Perlindungan jangka panjang setelah melahirkan diperlukan	Lanjutkan LMWH selama ≥6 minggu atau ganti ke warfarin	Jangan berhenti sebelum waktunya di minggu-minggu pertama
Keraguan dosis pada berat badan ekstrim/gagal ginjal	Diskusikan pemantauan anti-faktor-10a	Jangan "melebih-lebihkan" atau "meremehkan" berdasarkan pandangan mata
Tidak ada indikasi, tapi saya menginginkannya “untuk plasentasi” “untuk berjaga-jaga”	Ikuti rekomendasi untuk diet, aktivitas, dan manajemen risiko	Jangan menyuntikkan LMWH tanpa indikasi

Menurut ASH/ESC/ESRA-ESAIC dan Green-top 37a. [40]

Pertanyaan yang Sering Diajukan (FAQ)

Bolehkah saya mendapatkan epidural jika saya menggunakan Clexane?
Ya, tetapi harap perhatikan "jendela": setidaknya 12 jam setelah dosis profilaksis dan 24 jam setelah dosis terapeutik—sebelum memasang kateter. Setelah kateter dilepas, tunggu setidaknya 4 jam sebelum suntikan berikutnya dan pastikan hemostasis stabil. Sebaiknya rencanakan terlebih dahulu dengan dokter kandungan dan ahli anestesi Anda. [41]

Apakah perlu melakukan tes kadar anti-faktor-10a secara berkala untuk menyesuaikan dosis?
Umumnya tidak. Pemantauan diperlukan secara selektif—pada berat badan ekstrem, gagal ginjal berat, kekambuhan selama terapi, atau perjalanan penyakit yang atipikal. Bagi sebagian besar pasien, pemantauan klinis dan dosis yang tepat berdasarkan berat badan sudah cukup. [42]

Apakah Clexane aman untuk bayi?
Ya, heparin dengan berat molekul rendah tidak melewati plasenta dalam jumlah yang signifikan secara klinis, dan teratogenisitasnya belum terbukti. Risiko utamanya adalah pada ibu (perdarahan, trombositopenia yang diinduksi heparin, jarang terjadi). [43]

Apa yang terjadi setelah melahirkan? Haruskah saya melanjutkan suntikan atau minum pil?
Kedua pilihan tersebut memungkinkan: melanjutkan heparin berat molekul rendah atau beralih ke warfarin (kompatibel dengan menyusui). Antikoagulan oral langsung umumnya tidak digunakan selama menyusui karena data yang tidak memadai. Durasi: setidaknya 6 minggu pada kasus berisiko tinggi dan setidaknya 3 bulan jika terjadi selama kehamilan. [44]

Tabel 9. Tanda-tanda bahaya saat Anda perlu segera menemui dokter

Gejala	Mengapa ini penting?
Pendarahan yang tidak biasa, memar besar, muntahan/tinja berdarah	Kemungkinan overdosis/penyebab lain - perlu evaluasi
Sesak napas tiba-tiba, nyeri dada, pembengkakan pada salah satu kaki	Tanda-tanda tromboemboli - segera
Penurunan trombosit yang tajam, ruam di sekitar tempat suntikan	Singkirkan trombositopenia yang diinduksi heparin
Operasi yang akan datang/persalinan darurat	Perlu penyelarasan ulang interval dan taktik

Menurut pedoman klinis ASH/ESC. [45]