Karakteristik persalinan fisiologis

Persalinan merupakan proses fisiologis yang kompleks, yang selama proses ini, isi rahim (janin, cairan ketuban, plasenta, dan selaput ketuban) dikeluarkan. Perjalanan klinis dari proses ini ditandai dengan peningkatan frekuensi, kekuatan, dan durasi kontraksi rahim, perataan dan pembukaan serviks secara progresif, serta pergerakan janin di sepanjang jalan lahir. Beberapa dokter percaya bahwa kriteria berikut ini benar: jika ostium uteri internum masih teraba, maka persalinan belum dimulai; kontraksi, meskipun terasa cukup kuat, harus dianggap sebagai kontraksi kehamilan. Awal perataan serviks (dari sisi pembukaan ostium uteri internum) merupakan tanda pertama dimulainya persalinan.

Permulaan persalinan dianggap sebagai aktivitas persalinan teratur, apabila kontraksi berulang setiap 10-15 menit, yakni dengan periodisitas yang tepat, dan tanpa henti, menyebabkan persalinan.

Seluruh siklus kerja biasanya dibagi menjadi 3 periode:

1. Periode pembukaan.
2. Periode pengasingan.
3. Periode lahirnya plasenta.

Jalan lahir terutama terdiri dari dua bagian: tabung lahir lunak dan tulang panggul.

E. Friedman memberikan gambaran grafis persalinan (partogram). Data ini ditampilkan secara lebih lengkap dalam monografnya "Persalinan: penilaian klinis dan manajemen" (1978). Dalam rekomendasi metodologis "Anomali aktivitas persalinan". Dianggap tepat untuk membedakan fase laten dan aktif pada periode pertama persalinan.

Fase laten adalah interval (periode persiapan menurut Friedman) dari awal kontraksi teratur sampai munculnya perubahan struktural pada serviks dan pembukaan ostium uteri sebesar 4 cm). Durasi fase laten pada wanita primipara sekitar 6% jam, dan pada wanita multipara - 5 jam. Durasi fase laten bergantung pada kondisi serviks, paritas, pengaruh agen farmakologis dan tidak bergantung pada berat janin.

Setelah fase laten, fase aktif persalinan dimulai, yang ditandai dengan pembukaan cepat os serviks (dari 4 hingga 10 cm).

Pada fase aktif persalinan, dibedakan menjadi: fase percepatan awal,fasekenaikan cepat (maksimum), dan fase deselerasi.

Kenaikan kurva partogram menunjukkan efektivitas persalinan: semakin curam kenaikannya, semakin efektif persalinannya. Fase perlambatan dijelaskan oleh serviks yang bergerak di belakang kepala pada akhir tahap pertama persalinan.

Kecepatan normal kepala janin saat serviks melebar hingga 8-9 cm untuk wanita primipara adalah 1 cm/jam, untuk wanita multipara - 2 cm/jam. Kecepatan turunnya kepala tergantung pada efektivitas kekuatan ekspulsif.

Untuk penilaian dinamis dilatasi serviks selama persalinan, disarankan untuk menggunakan partogram (metode grafis untuk menilai laju dilatasi serviks selama persalinan). Laju dilatasi serviks pada fase laten adalah 0,35 cm/jam, pada fase aktif - 1,5-2 cm/jam pada wanita primipara dan 2-2,5 cm/jam pada wanita multipara. Laju dilatasi serviks bergantung pada kontraktilitas miometrium, resistensi serviks, dan kombinasi faktor-faktor ini. Dilatasi os serviks dari 8 hingga 10 cm (fase perlambatan) terjadi pada laju yang lebih lambat - 1-1,5 cm/jam. Batas bawah laju normal dilatasi os serviks pada fase aktif pada wanita primipara adalah 1,2 cm/jam, dan pada wanita multipara - 1,5 cm/jam.

Saat ini, durasi persalinan terlihat lebih pendek dibandingkan dengan angka-angka yang diberikan sebelumnya. Hal ini disebabkan oleh banyak faktor. Durasi persalinan rata-rata untuk ibu yang baru pertama kali melahirkan adalah 11-12 jam, untuk ibu yang sudah pernah melahirkan - 7-8 jam.

Perlu dibedakan antara persalinan presipitat dan persalinan cepat, yang diklasifikasikan sebagai patologis, dan menurut VA Strukov - sebagai fisiologis. Persalinan presipitat adalah persalinan yang berlangsung kurang dari 4 jam pada wanita primipara, dan kurang dari 2 jam pada wanita multipara. Persalinan cepat dianggap sebagai persalinan dengan durasi total 6 hingga 4 jam pada wanita primipara, dan 4 hingga 2 jam pada wanita multipara.

Permulaan persalinan dianggap sebagai kontraksi yang teratur dan menyakitkan yang bergantian setiap 3-5 menit dan menyebabkan perubahan struktural pada serviks. Penulis menentukan durasi persalinan pada wanita primipara dan multipara (jumlah total observasi - 6991 wanita dalam persalinan) dengan dan tanpa analgesia epidural pada sampel klinis yang besar. Total durasi persalinan tanpa anestesi pada wanita primipara adalah 8,1 ± 4,3 jam (maksimum - 16,6 jam), dan pada wanita multipara - 5,7 ± 3,4 jam (maksimum - 12,5 jam). Kala II persalinan masing-masing adalah 54 + 39 menit (maksimum - 132 menit) dan 19 ± 21 menit (maksimum - 61,0 menit).

Bila menggunakan analgesia epidural, durasi persalinan berturut-turut adalah 10,2 ± 4,4 jam (maksimum - 19,0 jam) dan 7,4 ± 3,8 jam (maksimum - 14,9 jam) serta kala II 79 ± 53 menit (185 menit) dan 45 ± 43 menit (131 menit).

Pada bulan Februari 1988, Komite Obstetri dan Penggunaan Forsep Obstetri, dengan mempertimbangkan data kardiotokografi, merekomendasikan untuk tidak melebihi durasi kala dua persalinan selama lebih dari 2 jam, yang disebut "aturan 2 jam". Penelitian oleh E. Friedman (1978) juga menunjukkan bahwa kala dua persalinan yang berlangsung selama 2 jam diamati pada 95% wanita yang sedang melahirkan. Pada wanita multipara, durasi kala dua persalinan selama lebih dari 2 jam menyebabkan peningkatan mortalitas perinatal. Dalam hal ini, forsep obstetri atau ekstraktor vakum digunakan ketika kala dua persalinan melebihi 2 jam. Penulis tidak mendukung aturan ini ketika tidak ada kemajuan dalam kemajuan kepala di sepanjang jalan lahir dan tidak ada gawat janin menurut data kardiotokografi. Analgesia epidural secara signifikan meningkatkan durasi persalinan secara keseluruhan pada wanita primipara dan multipara. Kala I persalinan diperpanjang rata-rata 2 jam dan kala II 20-30 menit, sesuai dengan data De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988), ketika mempelajari durasi persalinan pada 9.703 wanita yang akan melahirkan, menunjukkan bahwa total durasi persalinan pada wanita primipara adalah 8,2 jam (4,0-15,0) dan pada wanita multipara - 5,3 jam (2,5-10,8 jam). Durasi persalinan yang diinduksi adalah 6,3 (3,1-12,4 jam) dan 3,9 (1,8-8,1 jam), yaitu, secara rata-rata, berkurang masing-masing 2 jam dan 1,5 jam, sedangkan total durasi persalinan normal pada wanita primipara adalah 3 jam lebih lama daripada pada wanita multipara.

Penting untuk ditegaskan bahwa durasi persalinan memiliki korelasi positif dengan berat janin, durasi kehamilan, berat ibu hamil selama kehamilan, dan berat ibu sebelum kehamilan. Ditemukan korelasi negatif dengan tinggi ibu. Selain itu, peningkatan berat badan setiap 100 g tambahan memperpanjang persalinan selama 3 menit, peningkatan tinggi ibu sebesar 10 cm memperpendek persalinan selama 36 menit, setiap minggu kehamilan memperpanjang persalinan selama 1 menit, setiap kilogram berat badan memperpanjang persalinan selama 2 menit, dan setiap kilogram berat badan sebelum kehamilan - selama 1 menit.

Durasi persalinan dengan presentasi oksipital anterior pada wanita primipara adalah 8,2 (4,0-15,0 jam) dan 5,3 (2,5-10,8 jam) pada wanita multipara. Dengan presentasi oksipital posterior, angka yang sesuai adalah 9,5 (5,1-17,2 jam) dan 5,9 (2,9-11,4 jam). Sejumlah faktor mungkin berperan dalam perjalanan fetus melalui jalan lahir (berat janin dan presentasi oksipital posterior), terutama pada wanita primipara; pada wanita multipara, faktor-faktor tersebut tidak terlalu penting. Dengan presentasi ekstensi kepala (sefalik anterior, frontal, fasialis), durasi persalinan adalah 10,0 (4,0-16,2 jam) dan 5,7 (3,3-12,0 jam) pada wanita primipara dan multipara, masing-masing; 10,8 (4,9-19,1 jam) dan 4,3 (3,0-8,1 jam); 10,8 (4,0-19,1 jam) dan 4,4 (3,0-8,1 jam). Presentasi bokong tidak memperpanjang persalinan dan masing-masing berlangsung selama 8,0 (3,8-13,9 jam) dan 5,8 (2,7-10,8 jam).

Sejumlah penelitian modern telah mempelajari durasi kala dua persalinan dan faktor-faktor yang mempengaruhi durasinya. Penting untuk dicatat bahwa penelitian sebelumnya tentang masalah ini telah dikoreksi secara signifikan dalam penelitian modern. Piper et al. (1991) menunjukkan bahwa analgesia epidural mempengaruhi durasi kala dua dan adalah 48,5 menit, dan tanpa analgesia - 27,0 menit. Paritas juga berpengaruh: 0-52,6 menit, 1-24,6 menit, 2-22,7 menit dan 3-13,5 menit. Durasi fase aktif persalinan juga mempengaruhi durasi kala dua - kurang dari 1,54 jam - 26 menit; 1,5-2,9 jam - 33,8 menit; 3,0-5,4 jam -41,7 menit; lebih dari 5,4 jam - 49,3 menit. Penambahan berat badan selama kehamilan juga berpengaruh: kurang dari 10 kg - 34,3 menit; 10-20 kg - 38,9 menit; lebih dari 20 kg - 45,6 menit. Berat bayi baru lahir: kurang dari 2500 g - 22,3 menit; 2500-2999 g - 35,2 menit; 3000-3999 g - 38,9 menit; lebih dari 4000 g - 41,2 menit.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) mempelajari secara rinci efek analgesia epidural pada durasi kala dua dibandingkan dengan wanita dalam persalinan tanpa analgesia epidural pada sampel klinis yang besar (25.069 wanita dalam persalinan). Ditemukan bahwa pada wanita primipara tanpa penghilang rasa sakit, durasi kala dua adalah 58 (46) menit, dengan penghilang rasa sakit - 97 (68) menit. Perbedaannya adalah 39 menit (37-41 menit). Pada wanita multipara, angka yang sesuai adalah 54 (55) dan 19 (21) menit. Perbedaan durasi kala dua adalah 35 menit (33-37 menit). Dengan mempertimbangkan paritas, durasi kala dua adalah sebagai berikut (dengan analgesia epidural): 0-82 (45-134 menit); 1 - 36 (20-77 menit); 2-25 (14-60 menit); 3 - 23 (12-53 menit); 4 kelahiran atau lebih - 9-30 menit. Tanpa analgesia epidural, berturut-turut: 45 (27-76 menit); 15 (10-25 menit); 11 (7-20 menit); 10 (5-16 menit); 10 (5-15 menit).

Masalah penting lainnya adalah penentuan interval waktu periode kedua dan hubungannya dengan morbiditas neonatal dan maternal. Masalah ini menjadi pokok bahasan penelitian oleh penulis Inggris berdasarkan analisis bahan dari 17 klinik dan mencakup 36.727 kelahiran di wilayah tersebut pada tahun 1988. Analisis terperinci dilakukan terhadap 25.069 ibu hamil dan ibu bersalin dengan masa kehamilan minimal 37 minggu. Ditemukan bahwa durasi periode kedua persalinan berhubungan signifikan dengan risiko perdarahan obstetrik dan infeksi pada ibu, dan risiko serupa diamati pada persalinan operatif dan dengan berat janin lebih dari 4000 g. Sementara itu, demam saat persalinan memberikan komplikasi infeksi yang lebih banyak pada periode postpartum dibandingkan durasi periode kedua persalinan itu sendiri. Sangat penting untuk dicatat bahwa durasi periode kedua tidak berhubungan dengan skor Apgar yang rendah atau dengan penggunaan perawatan khusus untuk bayi baru lahir. Dokter kandungan terkemuka abad ke-19 Dennan (1817) merekomendasikan durasi kala dua persalinan selama 6 jam, sebelum penggunaan forsep obstetrik. Harper (1859) merekomendasikan manajemen persalinan yang lebih aktif. De Lee (1920) menyarankan episiotomi profilaksis dan penggunaan forsep obstetrik untuk mencegah kerusakan janin. Hellman, Prystowsky (1952) adalah orang-orang pertama yang menunjukkan peningkatan mortalitas pada bayi baru lahir, perdarahan obstetrik, dan infeksi pascapersalinan pada ibu dengan durasi kala dua persalinan lebih dari 2 jam. Selain itu, Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) mencatat munculnya asidosis pada janin dengan durasi kala dua persalinan lebih dari 2 jam.

Selama 10-15 tahun terakhir, ketentuan tentang risiko bagi ibu dan janin pada kala dua persalinan telah direvisi. Dengan demikian, Cohen (1977) mempelajari lebih dari 4.000 wanita dan tidak menemukan peningkatan mortalitas perinatal atau skor Apgar rendah untuk bayi baru lahir dengan durasi kala dua persalinan hingga 3 jam, dan analgesia epidural, meskipun kala dua memanjang, tidak memiliki efek buruk pada pH pada janin, dan jika posisi ibu saat bersalin telentang dihindari, asidosis pada janin dapat dicegah.

Para penulis membuat kesimpulan penting bahwa durasi periode kedua hingga 3 jam tidak menimbulkan risiko apa pun bagi janin.

Dengan demikian, di satu sisi, manajemen persalinan dengan refleksi pada grafik (partogram) memungkinkan kita untuk mengidentifikasi batas kewaspadaan dan mengambil tindakan tepat waktu. Analisis grafis aktivitas persalinan yang diusulkan pada tahun 1954 oleh EA Friedman mencerminkan ketergantungan pembukaan serviks dan kemajuan kepala janin pada durasi persalinan, yang memungkinkan kita untuk mengidentifikasi kemungkinan penyimpangan dari norma. Ini termasuk:

• perpanjangan fase laten;
• penundaan fase aktif dilatasi serviks;
• penundaan dalam menurunkan kepala;
• perpanjangan fase dilatasi tertunda dari os uterus;
• menghentikan proses pembukaan os serviks;
• penundaan dalam kemajuan kepala dan pemberhentiannya;
• dilatasi serviks yang cepat;
• kemajuan kepala yang cepat.

Di sisi lain, terdapat pendapat yang saling bertentangan tentang pengaruh posisi ibu saat persalinan terhadap kondisi janin. Mizuta mempelajari pengaruh posisi ibu saat persalinan (duduk atau berbaring telentang) terhadap kondisi janin. Kondisi janin, dan kemudian bayi baru lahir, dinilai berdasarkan analisis denyut jantung, lama persalinan, data skor Apgar, keseimbangan asam-basa darah tali pusat, kadar katekolamin darah tali pusat, dan denyut jantung bayi baru lahir. Ditemukan bahwa wanita primipara secara signifikan lebih jarang menggunakan ekstraksi vakum janin dan depresi neonatal dalam posisi duduk. Pada wanita multipara, komposisi gas darah arteri tali pusat secara signifikan lebih baik dalam posisi berbaring.

Analisis terhadap data yang disajikan menunjukkan bahwa tidak ada satu pun posisi wanita saat bersalin yang dapat dianggap lebih menguntungkan dibandingkan dengan posisi lainnya.

Perjalanan klinis dan aktivitas kontraksi uterus selama persalinan normal telah dipelajari. Salah satu indikator terpenting dari perjalanan persalinan adalah durasi persalinan menurut periode dan total durasi persalinan. Saat ini diyakini bahwa durasi persalinan normal adalah 12-14 jam untuk wanita primipara dan 7-8 jam untuk wanita multipara.

Menurut penelitian kami, total durasi persalinan pada wanita primipara adalah 10,86 ± 21,4 menit. Rata-rata, dalam 37% kasus, persalinan didahului oleh periode awal normal yang berlangsung selama 10,45 ± 1,77 menit. Durasi kala I persalinan adalah 10,32 + 1,77 menit, kala II - 23,8 + 0,69 menit, kala III - 8,7 ± 1,09 menit.

Total durasi persalinan pada wanita multipara adalah 7 jam 18 menit ± 28,0 menit. Pada 32% kasus, persalinan didahului oleh periode awal normal yang berlangsung selama 8,2 ± 1,60 menit. Durasi kala I persalinan adalah 6 jam 53 menit ± 28,2 menit, kala II - 16,9 + 0,78 menit, dan kala III - 8,1 ± 0,94 menit.

Indikator penting lain dari perjalanan klinis persalinan adalah laju dilatasi serviks.

Pada kala I persalinan, kecepatan dilatasi serviks memiliki gambaran sebagai berikut. Kecepatan dilatasi serviks pada awal persalinan hingga os serviks membuka hingga 2,5 cm adalah 0,35 ± 0,20 cm/jam (fase laten persalinan); dengan dilatasi 2,5 hingga 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm/jam pada wanita multipara dan 3,0 + 0,08 cm/jam pada wanita primipara (fase aktif persalinan); dengan dilatasi 8,5 hingga 10 cm, terjadi fase perlambatan persalinan.

Saat ini, dinamika dan laju dilatasi serviks agak berbeda, yang disebabkan oleh penggunaan berbagai obat yang mengatur persalinan (antispasmodik, agonis beta-adrenergik, dll.). Jadi, pada wanita primipara, laju dilatasi serviks dari awal persalinan hingga dilatasi serviks 4 cm adalah 0,78 cm/jam, dalam periode 4 hingga 7 cm - 1,5 cm/jam, dan dari 7 hingga 10 cm - 2,1 cm/jam. Pada wanita multipara, masing-masing: 0,82 cm/jam, 2,7 cm/jam, 3,4 cm/jam.

Aktivitas kontraksi uterus selama persalinan normal memiliki ciri-ciri berikut. Frekuensi kontraksi tidak berubah secara signifikan selama persalinan dan adalah 4,35 ± 1,15 kontraksi per 10 menit dengan serviks yang memendek, dan pada akhir persalinan dengan pembukaan serviks 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 kontraksi per 10 menit. Interval kepercayaan berada dalam kisaran 2,05-4-6,65 hingga 3,82-4-3,98 kontraksi per 10 menit.

Seiring dengan kemajuan persalinan, fenomena “tiga gradien menurun” diamati, yang dipertahankan selama persalinan normal dengan dilatasi serviks dari 2 hingga 10 cm pada 100%, dan dengan serviks yang memendek pada 33%.

Indeks waktu aktivitas kontraksi uterus (durasi kontraksi dan relaksasi uterus, durasi kontraksi, interval antar kontraksi, siklus uterus) meningkat seiring dengan kemajuan persalinan dan menurun dari fundus ke badan dan kemudian ke segmen bawah uterus, kecuali interval antar kontraksi, yang meningkat dari fundus ke segmen bawah. Durasi kontraksi uterus lebih pendek daripada durasi relaksasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]