Karakteristik pengiriman fisiologis

Melahirkan adalah proses fisiologis yang kompleks, dimana kandungan rahim (janin, cairan amnion, plasenta dan membran) dikeluarkan. Perjalanan klinis dari proses ini ditandai dengan peningkatan frekuensi, kekuatan dan durasi kontraksi rahim, perataan progresif dan pembukaan serviks dan gerakan janin melalui jalan lahir. Beberapa dokter percaya bahwa kriteria berikut ini benar: jika faring bagian dalam masih teraba, maka kelahirannya belum terjadi, perkelahian, jika mereka merasa cukup merasa, seharusnya merujuk pada perkelahian selama kehamilan. Awal smoothing serviks (dari sisi faring internal pembukaan) adalah tanda awal timbulnya persalinan.

Awal persalinan dianggap sebagai aktivitas generik biasa, bila kontraksi berulang setiap 10-15 menit, yaitu dengan periodisitas yang benar, dan tanpa henti, menyebabkan persalinan.

Seluruh siklus kelahiran dibagi menjadi 3 periode:

1. Periode pembukaan
2. Masa pengasingan.
3. Masa lahir lahir setelah kelahiran.

Jalur umum terdiri dari dua bagian: dari tabung silsilah yang lembut dan tulang panggul.

E. Friedman memberikan representasi grafis genera (partogram). Paling komprehensif, data ini ditampilkan dalam monografnya "Melahirkan: Evaluasi dan Manajemen Klinik" (1978). Dalam rekomendasi metodis "Anomali persalinan". Hal ini dianggap bijaksana untuk mengalokasikan fase laten dan aktif pada tahap pertama persalinan.

Fase laten adalah interval (periode persiapan menurut Friedman) dari awal kontraksi reguler hingga munculnya perubahan struktural pada serviks rahim dan pembukaan faring rahim sebesar 4 cm). Durasi fase laten pada primipara sekitar 6% jam, dan pada fase kelahiran kembali - 5 h. Durasi fase laten bergantung pada keadaan serviks, paritas, efek farmakologis dan tidak bergantung pada berat janin.

Setelah fase laten, fase aktif persalinan dimulai, yang ditandai dengan cepatnya pembukaan tenggorokan rahim (dari 4 sampai 10 cm).

Pada fase persalinan aktif, fase berikut dibedakan: fase akselerasi awal (akselerasi), fase pendakian cepat (maksimum) dan fase perlambatan.

Munculnya lekukan partograf menunjukkan keefektifan persalinan: semakin curam kenaikan, semakin efisien penyampaiannya. Tahap perlambatan dijelaskan oleh keinginan leher rahim untuk kepala pada akhir tahap pertama persalinan.

Kecepatan normal menggerakkan kepala janin dengan pembukaan serviks selama 8-9 cm untuk primiparum adalah 1 cm / jam, untuk kelahiran kembali - 2 cm / jam. Kecepatan menurunkan kepala bergantung pada efisiensi gaya mengusir.

Untuk penilaian dinamis dilatasi serviks saat melahirkan, disarankan untuk menggunakan partogram (metode grafis untuk menilai tingkat dilatasi serviks dalam persalinan). Laju dilatasi serviks pada fase laten adalah 0,35 cm / jam, dalam fase aktif - 1,5-2 cm / jam pada primipara dan 2-2,5 cm / jam pada re-parent. Tingkat dilatasi serviks tergantung pada kontraktilitas miometrium, resistensi serviks dan kombinasi dari faktor-faktor ini. Pengungkapan faring rahim dari 8 sampai 10 cm (fase perlambatan) pada tingkat yang lebih rendah - 1-1,5 cm / jam. Batas bawah kecepatan pembukaan normal tenggorokan uterus dalam fase aktif primipara adalah 1,2 cm / jam, dan pada fase kelahiran kembali - 1,5 cm / jam.

Saat ini, ada pemendekan dari panjang kerja dibandingkan dengan angka yang diberikan sebelumnya. Hal ini disebabkan banyak faktor. Durasi rata-rata persalinan di primipara adalah 11-12 jam, berulang-ulang - 7-8 jam.

Hal ini diperlukan untuk membedakan antara kelahiran cepat dan cepat yang berkaitan dengan patologis, dan menurut VA Strukov - sampai fisiologis. Cepat adalah genera yang primipara berlangsung kurang dari 4 jam, dan dalam kelahiran kembali kurang dari 2 jam. Genera cepat dianggap memiliki durasi total 6 sampai 4 jam pada primipara, dan dalam kelahiran ulang, dari 4 sampai 2 jam.

Awal persalinan dianggap kontraksi teratur dan menyakitkan, bergantian setiap 3-5 menit dan menyebabkan perubahan struktural pada serviks. Penulis pada materi klinis besar menentukan durasi persalinan pada genus pertama dan kedua (jumlah pengamatan adalah 6.991 bangsal persalinan) tanpa dan dengan analgesia epidural. Panjang total persalinan tanpa anestesi adalah 8,1 ± 4,3 jam (maksimum 16,6 jam) pada primipara, dan pada kelahiran ulang, 5,7 ± 3,4 jam (maksimum 12,5 jam). Tahap kedua persalinan adalah 54 + 39 menit (maksimum - 132 menit) dan 19 ± 21 menit (maksimum - 61,0 menit).

Bila analgesia epidural digunakan, durasi persalinan adalah 10,2 ± 4,4 jam (maksimum 19,0 jam) dan 7,4 ± 3,8 jam (maksimum 14,9 jam) dan periode II 79 ± 53 menit. 185 menit) dan 45 ± 43 menit (131 menit).

Pada bulan Februari 1988, Komite kebidanan dan penggunaan forepeps kebidanan, dengan mempertimbangkan data kardiotokografi, merekomendasikan untuk tidak melebihi durasi periode II persalinan selama 2 jam, yang disebut "peraturan 2 jam". Studi E. Fridman (1978) juga menunjukkan bahwa periode II persalinan selama 2 jam diamati pada 95% wanita paruh baya. Dalam kasus keguguran, durasi tahap kedua persalinan lebih dari 2 jam menyebabkan peningkatan angka kematian perinatal. Dalam hal ini, forsep obstetrik atau ekstraktor vakum digunakan saat periode II persalinan lebih dari 2 jam. Penulis tidak menganjurkan peraturan ini, bila tidak ada kemajuan kemajuan kepala melalui jalan lahir dan tidak ada tekanan janin sesuai dengan kardiotokografi. Analgesia epidural secara signifikan meningkatkan durasi kerja secara keseluruhan baik primipara maupun berulang. Masa kerja saya berkepanjangan rata-rata 2 jam dan 2 periode 20-30 menit, yang sesuai dengan data De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988), dalam studi tentang durasi persalinan pada 9703 wanita yang berprestasi, menunjukkan bahwa pada masa primipara, jumlah total persalinan adalah 8,2 jam (4,0-15,0) dan kelahiran ulang, 5,3 jam (2,5-10,8 jam ). Lamanya induksi persalinan adalah 6,3 (3,1-12,4 jam) dan 3,9 (1,8-8,1 jam), masing-masing, masing-masing menurun rata-rata 2 jam dan 1,5 jam, sedangkan total durasi kelahiran normal primipara selama 3 jam lebih lama dibanding saat kelahiran ulang.

Penting untuk ditekankan bahwa durasi persalinan memiliki korelasi positif dengan berat janin, durasi kehamilan, berat wanita hamil selama kehamilan dan berat wanita sebelum kehamilan. Korelasi negatif ditemukan dengan pertumbuhan ibu. Selain itu, kenaikan berat badan untuk setiap tambahan 100 g memperpanjang persalinan selama 3 menit, meningkatkan pertumbuhan ibu dengan 10 cm memperpendek persalinan selama 36 menit, setiap minggu kehamilan memperpanjang persalinan selama 1 menit, setiap kilogram massa tubuh memperpanjang persalinan selama 2 menit dan setiap kilogram berat badan. Tubuh sebelum hamil - selama 1 menit.

Panjang persalinan dalam bentuk anterior presentasi oksipital pada primipara adalah 8,2 (4,0-15,0 jam) dan pada saudara kandung berulang - 5.3 (2,5-10,8 jam). Pada tampilan belakang presentasi oksipital, masing-masing, 9,5 (5,1-17,2 jam) dan 5,9 (2,9-11,4 jam). Sejumlah faktor dapat berperan dalam perjalanan janin sepanjang jalan lahir (berat janin dan pandangan posterior presentasi oksipital) terutama pada primipara; Mereka tidak peduli banyak dalam kelahiran kembali. Dengan presentasi kepala ekstensor (anterolateral, frontal, facial), panjang kerja masing-masing, pada yang pertama dan berakar kembali: 10.0 (4.0-16,2 h) dan 5,7 (3,3-12,0 h); 10.8 (4,9-19,1 jam) dan 4,3 (3,0-8,1 jam); 10.8 (4,0-19,1 jam) dan 4,4 (3,0-8,1 jam). Presentasi panggul tidak memperpanjang pengiriman dan masing-masing 8,0 (3,8-13,9 jam) dan 5,8 (2,7-10,8 jam).

Dalam sejumlah karya modern, durasi tahap II tenaga kerja dan faktor yang mempengaruhi durasinya telah dipelajari. Adalah penting bahwa studi awal tentang masalah ini dalam karya modern telah mengalami koreksi yang signifikan. Piper dkk. (1991) menunjukkan bahwa analgesia epidural mempengaruhi durasi periode II dan 48,5 menit, dan tanpa analgesia - 27,0 menit. Paritas juga mempengaruhi: 0-52.6 menit, 1-24,6 menit, 2-22,7 menit dan 3-13,5 menit. Durasi fase aktif persalinan juga mempengaruhi durasi periode II - kurang dari 1,54 jam - 26 menit; 1,5-2,9 jam - 33,8 menit; 3,0-5,4 h -41,7 menit; lebih dari 5,4 jam - 49,3 menit. Mempengaruhi juga kenaikan berat badan selama kehamilan: kurang dari 10 kg - 34,3 menit; 10-20 kg - 38,9 menit; lebih dari 20 kg - 45,6 menit. Berat badan baru lahir: kurang dari 2500 g - 22,3 menit; 2500-2999 g - 35,2 menit; 3000-3999 g - 38,9 menit; lebih dari 4000 gram - 41,2 menit.

Paterson, Saunders, dan Wadsworth (1992) mempelajari secara rinci efek analgesia epidural pada periode II dibandingkan dengan pasien ibu tanpa analgesia epidural pada materi klinis yang besar (25.069 wanita melahirkan). Ditemukan bahwa pada primipara tanpa anestesi durasi periode II adalah 58 (46) menit, dengan anestesi - 97 (68) min. Perbedaannya adalah 39 menit (37-41 menit). Dalam yang dapat direproduksi, masing-masing, 54 (55) dan 19 (21) menit. Perbedaan durasi periode II adalah 35 menit (33-37 menit). Dengan mempertimbangkan paritas, durasi periode II adalah sebagai berikut (dengan analgesia epidural): 0-82 (45-134 menit); 1 - 36 (20-77 menit); 2-25 (14-60 menit); 3 - 23 (12-53 menit); 4 atau lebih kelahiran - 9-30 menit. Tanpa analgesia epidural, masing-masing: 45 (27-76 menit); 15 (10-25 menit); 11 (7-20 menit); 10 (5-16 menit); 10 (5-15 menit).

Isu penting juga menentukan interval waktu periode II dan hubungannya dengan morbiditas neonatal dan maternal. Isu ini dikhususkan untuk karya penulis Inggris, berdasarkan analisis bahan dari 17 klinik dan mencakup 36.727 kelahiran di wilayah tersebut pada tahun 1988. Sebuah analisis terperinci dilakukan pada 25.069 wanita hamil dan wanita paruh baya dengan masa gestasi paling sedikit 37 minggu kehamilan. Ditemukan bahwa durasi tahap II persalinan secara signifikan berhubungan dengan risiko perdarahan obstetri dan infeksi pada ibu dan risiko yang sama diamati pada pengiriman operasional dan berat janin lebih dari 4000 g Dalam hal ini, demam selama persalinan memberikan lebih komplikasi alam menular pada periode postpartum dibandingkan durasi II masa persalinan. Yang sangat penting adalah ketentuan bahwa durasi periode II tidak dikaitkan dengan penilaian rendah pada skala Apgar atau dengan penggunaan perawatan khusus untuk bayi baru lahir. Kandidat dokter kandungan abad XIX Dennan (1817) merekomendasikan durasi 6 jam masa kerja kedua, sebelum penggunaan forceps obstetrik. Harper (1859) merekomendasikan pengiriman lebih aktif. De Lee (1920) mengusulkan episiotomi preventif dan penggunaan forcep obstetrik untuk mencegah kerusakan janin. Hellman, Prystowsky (1952) salah satu yang pertama melaporkan peningkatan angka kematian pada bayi baru lahir, perdarahan obstetrik dan infeksi ibu setelah melahirkan dengan durasi II tahap persalinan lebih dari 2 jam. Selain itu, Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) mencatat penampilan Asidosis pada janin dengan durasi masa kerja II lebih dari 2 jam.

Selama 10-15 tahun terakhir, telah terjadi revisi ketentuan-ketentuan ini mengenai risiko pada ibu dan janin masa kerja II. Dengan demikian, Cohen (1977) mempelajari lebih dari 4.000 perempuan dan tidak menunjukkan peningkatan kematian perinatal atau bayi baru lahir rendah memperkirakan Apgar pada durasi II periode pengiriman hingga 3 jam, dan analgesia epidural meskipun perpanjangan periode II tidak memiliki efek buruk pada pH janin, Dan, jika posisi wanita yang terpancing di belakang dihindari, adalah mungkin untuk mencegah asidosis pada janin.

Penulis membuat kesimpulan penting bahwa durasi periode II sampai 3 jam tidak memberikan risiko pada janin.

Dengan demikian, di satu sisi, pengelolaan kelahiran dengan refleksi pada bagan (partogram) memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi batas-batas kewaspadaan dan mengambil tindakan tepat waktu. Analisis grafis aktivitas kerja yang diajukan pada tahun 1954 oleh EA Fridman mencerminkan ketergantungan pembukaan serviks dan kemajuan kepala janin pada durasi persalinan, memungkinkan untuk mengungkapkan kemungkinan penyimpangan dari norma di dalamnya. Ini termasuk:

• perpanjangan fase laten;
• keterlambatan dalam fase aktif dilatasi serviks;
• keterlambatan dalam menurunkan kepala;
• perpanjangan fase pembukaan tertunda tenggorokan rahim;
• hentikan pembukaan tenggorokan rahim;
• keterlambatan dalam menggerakkan kepala dan menghentikannya;
• perluasan serviks yang cepat;
• muka cepat muka

Di sisi lain, ada pandangan yang bertentangan tentang dampak posisi wanita yang parturient selama persalinan pada kondisi janin. Mizuta mempelajari efek posisi di mana wanita dalam persalinan sedang bekerja (duduk atau berbaring telentang), dengan kondisi janin. Kondisi janin dan kemudian bayi yang baru lahir dinilai berdasarkan analisis detak jantung, durasi persalinan, skor Apgar, darah CBS pembuluh darah tali pusar, kandungan katekolamin dalam darah pembuluh darah umbilikal, dan denyut jantung pada bayi baru lahir. Ditemukan bahwa pada wanita primipara frekuensi penerapan ekstraksi vakum janin dan depresi bayi baru lahir lebih jarang terjadi saat duduk. Pada wanita multiply-feeding, kandungan gas darah arteri tali pusat secara signifikan lebih baik pada posisi telentang.

Analisis data yang disajikan menunjukkan bahwa tidak ada posisi anak yang berprestasi dalam persalinan yang dapat dianggap lebih menguntungkan daripada yang lain.

Gambaran aktivitas klinis dan kontraktil uterus selama persalinan normal telah dipelajari. Salah satu indikator paling penting dalam proses persalinan adalah durasi tindakan generik berdasarkan periode dan total masa kerja. Saat ini, diyakini bahwa durasi persalinan normal adalah 12-14 jam pada primipara dan 7-8 jam pada bahan.

Menurut penelitian kami, total durasi persalinan di primipara adalah 10,86 + 21,4 menit. Mereka didahului oleh rata-rata 37% kasus dengan periode preliminar normal dengan durasi 10,45 ± 1,77 menit. Durasi tahap pertama persalinan adalah 10,32 + 1,77 menit, periode II adalah 23,8 + 0,69 menit, periode III adalah 8,7 ± 1,09 menit.

Panjang total persalinan dalam kelahiran kembali adalah 7 h 18 menit ± 28,0 menit. Mereka didahului dalam 32% dengan periode preliminar normal dengan durasi 8,2 ± 1,60 menit. Durasi tahap pertama persalinan adalah 6 h 53 menit ± 28,2 menit, periode II 16,9 + 0,78 menit dan III periode 8,1 ± 0,94 menit.

Indikator penting lain dari jalur klinis kerja adalah tingkat dilatasi serviks.

Pada tahap pertama persalinan, tingkat dilatasi serviks memiliki gambaran berikut. Tingkat dilatasi serviks pada awal persalinan sebelum membuka tenggorokan uterus sampai 2,5 cm adalah 0,35 ± 0,20 cm / jam (fase laten persalinan); dengan pembukaan 2,5 sampai 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm / jam dalam waktu berulang dan 3,0 + 0,08 cm / jam di primipara (fase aktif persalinan); Dengan pembukaan dari 8,5 sampai 10 cm ada fase melambatnya persalinan.

Saat ini, dinamika dan tingkat pembukaan tenggorokan rahim agak berbeda, yang disebabkan oleh penggunaan berbagai obat yang mengatur aktivitas kerja (antispasmodics, beta-adrenomimetik, dll.). Jadi, pada primipara, tingkat dilatasi serviks untuk periode mulai dari persalinan sampai pembukaan faring rahim sebesar 4 cm adalah 0,78 cm / jam, pada periode 4 sampai 7 cm, 1,5 cm / jam, dan dari 7 sampai 10 cm - 2,1 cm / h. Pada kelahiran ulang, masing-masing: 0,82 cm / jam, 2,7 cm / jam, 3,4 cm / jam.

Aktivitas kontraksi uterus selama persalinan normal memiliki beberapa fitur berikut. Frekuensi kontraksi di semua kelahiran tidak berubah secara signifikan dan berjumlah 4,35 ± 1,15 kontraksi selama 10 menit dalam kasus serviks rahim yang pendek, dan pada akhir persalinan dengan pembukaan faring rahim dengan 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 kontraksi per 10 menit. Interval kepercayaan berkisar antara 2,05-4-6,65 sampai 3,82-4-3,98 pertarungan dalam 10 menit.

Seiring perkembangan kelahiran, fenomena "gradasi turun tiga" diamati, dipertahankan selama persalinan normal saat pembukaan faring rahim dari 2 sampai 10 cm dalam 100%, dengan leher yang pendek pada 33%.

Waktu kontraksi indikator rahim (durasi kontraksi dan durasi relaksasi kontraksi uterus interval antara kontraksi, siklus uterus) meningkat dengan perkembangan marga dan menurun dari bagian bawah ke tubuh dan lebih lanjut untuk segmen bawah rahim kecuali untuk interval antara kontraksi, yang meningkatkan dari bawah ke segmen bawah Durasi kontraksi uterus kurang dari durasi relaksasi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]