Operasi caesar dengan kehamilan prematur

Seperti diketahui, saat ini masalah "trauma lahir" dalam pengobatan sangat penting. Oleh karena itu, meski memiliki pengetahuan luas di bidang ini, risiko persalinan spontan pada kehamilan prematur seringkali diremehkan hanya karena sulit dan tidak biasa untuk mempertimbangkan proses kompleks ini berdasarkan kategori "trauma".

Berkat metode modern yang digunakan dalam praktik kebidanan (echography, computed tomography), terlihat bahwa bahkan pada masa antenatal, sebelum awitan persalinan, pendarahan otak mungkin dilakukan. Pada saat yang sama, adalah mungkin untuk mendapatkan bukti ilmiah tentang asal mula perdarahan intrakranial akibat dampak langsung sakit lahir pada tengkorak janin dalam proses kelahiran. Dengan demikian, efek tekanan intrauterine pada kepala janin pada tahap II persalinan bisa mencapai 15 kg.

Beberapa penulis asing percaya bahwa patofisiologi dan bedah saraf melewati melahirkan tanpa cedera otak traumatis tersembunyi, t. E., Tanpa beberapa perubahan tekanan di otak dan tengkorak wajah, dasar tengkorak dan transisi tengkorak-serviks ke tubuh aksial tulang belakang disertai gangguan makro - dan mikrosirkulasi. Otak janin sejak awal telah dikembangkan sepenuhnya "neuron dibedakan dan dalam hal apapun tidak massa homogen tak berbentuk. Oleh karena itu, dapat membentuk gangguan peredaran darah ireversibel seluruh daerah otak traumatis dengan hematoma subdural luas dan intraventrikular dan perdarahan intraokular.

Serentak, onset asidosis mikrosirkulasi berubah menjadi edema serebral yang mengancam jiwa. Beban kerja yang luar biasa saat melahirkan pada janin dapat memanifestasikan dirinya dalam bentuk penyakit hanya beberapa tahun kemudian.

Bergantung pada lamanya pelayanan dan pengalaman dokter, frekuensi seksio sesarea dalam kehamilan penuh memiliki variasi yang signifikan. Ketika mempertimbangkan masalah perluasan indikasi operasi bedah sesar jika terjadi kehamilan prematur, penting untuk memperhitungkan tingkat kematian wanita dan puerperas yang terpidana pada persalinan prematur, yang menurut penelitian adalah 26,8% dari jumlah total kematian hamil, melahirkan dan nifas di negara ini. Penyebab utama kematian adalah toksikosis terlambat (26,8%), penyakit extragenital (23,4%), perdarahan (21,9%), sepsis (12,4%).

41,4% wanita dengan toksikosis terlambat disampaikan melalui operasi caesar; Dengan patologi ekstragenital, 13,4% diberikan melalui operasi caesar. Perlu dicatat bahwa mayoritas wanita (61,8%) diberikan melalui operasi bedah sesar. Pada saat yang sama, analisis hasil mematikan pada persalinan prematur menunjukkan bahwa 93,4% wanita meninggal setelah melahirkan. Dengan demikian, operasi seksio sesarea dalam kasus kehamilan dini, karena dalam kasus persalinan yang mendesak, tetap merupakan intervensi berisiko tinggi dalam hal kematian dan morbiditas maternal.

Hasil analisis ilmiah kematian perinatal menunjukkan bahwa penyebab utamanya adalah ketidakcukupan fetoplasental pada sejumlah komplikasi kehamilan dan penyakit ekstragenital (terutama diabetes melitus), trauma kelahiran dan kombinasi trauma kelahiran dengan gagal napas dan atelektasis paru, serta malformasi janin. Mengetahui penyebab utama kematian perinatal ini memungkinkan untuk mengidentifikasi cara yang masuk akal untuk menguranginya baik pada periode ante maupun intranatal dan pascakelahiran. Secara khusus, upaya dilakukan untuk mempelajari efek fase aktif persalinan dan metode persalinan mengenai frekuensi perdarahan intrakranial. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa keseluruhan frekuensi perdarahan yang berkembang selama 7 hari pertama kehidupan kira-kira sama dengan yang dilakukan operasi bedah sesar pada periode awal dan akhir kelahiran, namun waktu terjadinya kejadian berbeda. Pada sebagian besar anak-anak, yang diekstraksi dengan operasi caesar sebelum fase persalinan aktif, perdarahan berkembang pada jam pertama kehidupan. Pada anak-anak, yang dikirim selama fase persalinan aktif, perkembangan perdarahan sampai kelas III-IV diamati terlepas dari cara persalinan.

Pada karya sebelumnya, masalah operasi operasi caesar dengan presentasi panggul pada kelahiran prematur dan adanya bayi kembar dengan buah dengan berat kurang dari 2500 g, jika salah satunya ada dalam presentasi panggul, telah dibahas. Jadi, misalnya, jika operasi seksio sesarea dengan presentasi panggul janin dan masa gestasi 32-36 minggu dilakukan dengan massa buah 1501 sampai 2500 g, jumlah bayi baru lahir yang meninggal setelah operasi 16 kali lebih rendah daripada kelahiran prematur melalui saluran kelahiran alami. Penting untuk dicatat bahwa keadaan bayi baru lahir yang lahir melalui operasi caesar secara signifikan lebih baik.

Dalam kasus ini, tingkat asfiksia berat dan sedang adalah 2,5 kali lebih sedikit pada kelompok anak yang dilahirkan melalui operasi seksio sesarea. Oleh karena itu, dianjurkan agar operasi ini lebih banyak digunakan pada persalinan prematur. Penulis lain, meskipun terjadi peningkatan frekuensi operasi seksio sesaria dengan presentasi janin pelvis dan kelahiran prematur, tidak membedakan perbedaan keadaan anak dengan berat 1501 sampai 2.500 g dibandingkan anak yang lahir melalui saluran kelahiran alami. Oleh karena itu, sejumlah bidan percaya bahwa pengurangan angka kematian perinatal harus terjadi karena pencegahan persalinan prematur, pemantauan janin secara terus-menerus.

Menurut data modern, frekuensi seksio sesarea dengan kehamilan prematur sekitar 12%. Dalam hampir setengah kasus, dilakukan dengan cara yang direncanakan, untuk setiap wanita kelima - sehubungan dengan pendarahan dan presentasi panggul janin atau hipotrofinya. Setengah dari operasi wanita dihabiskan selama sertifikat umum. Sebagian besar penulis sekarang cenderung mempertimbangkan bobot tubuh yang sangat rendah (kurang dari 1500 g) dalam operasi caesar yang layak untuk dipelajari lebih lanjut. Yang perlu diperhatikan adalah hasil kelahiran sesar hingga usia kehamilan 32 minggu. Dalam kasus ini, indikasi utama pembedahan adalah: disfungsi janin akut, hipoksia kronis, kelahiran prematur dengan sendirinya, kehamilan multipel dan kelahiran prematur yang tidak dapat dihindari, penyakit ibu, indikasi gabungan. Sekitar 70 % bayi yang lahir sebelum usia kehamilan 32 minggu memiliki perkembangan psikomotor normal saat diamati hingga 5 tahun. Kelebihan persalinan operatif dalam kasus yang sudah ada dengan adanya presentasi janin pelvis secara meyakinkan ditunjukkan. Beberapa penulis percaya bahwa hasil operasi untuk bayi baru lahir mempengaruhi sayatan pada rahim, karena dengan masa kehamilan 26-32 minggu dan berat janin dari 501 sampai 1500 g, diperlukan pengiriman yang sangat hati-hati. Pada saat yang sama, selama periode ini, penyebaran segmen rahim yang kurang baik diamati, dan lingkar kepala pada 28 minggu adalah 25 cm dan sekitar 30 cm pada usia kehamilan 32 minggu, panjang janin 23 cm pada usia 26 minggu dan 28 cm pada usia kehamilan 32 minggu.

Pada saat yang sama, beberapa penulis percaya bahwa bayi baru lahir prematur, yang diekstraksi dengan operasi caesar, memiliki sejumlah karakteristik selama periode neonatal. Hasil operasi untuk janin ditentukan oleh komplikasi kehamilan, adanya dan kondisi bekas luka di rahim, penyakit paru-paru extragenital, dan tingkat kematangan janin. Hal ini diyakini bahwa dalam kondisi modern seksio sesarea dalam kasus kehamilan prematur, dan terutama bila ada bekas luka di rahim, sebaiknya dilakukan hanya dengan indikasi ketat dari ibu.

Terlepas dari kenyataan bahwa banyak penulis menahan diri dari operasi caesar dengan presentasi panggul dan berat badan janin kurang dari 1500 g, namun perlu dicatat bahwa frekuensi kematian bayi pascakelahiran adalah 2 kali lebih sedikit pada operasi caesar, dan frekuensi skor Apgar rendah dan intrakranial Perdarahan tidak berbeda pada kedua kelompok. Frekuensi operasi terbesar adalah dengan masa kehamilan 29-34 minggu. Pada saat bersamaan, tercatat bahwa dokter tidak memiliki kesempatan untuk belajar melahirkan dengan presentasi panggul janin, karena untuk setiap peserta pelatihan setiap tahun ada dua kelahiran dengan presentasi panggul janin. Oleh karena itu, frekuensi seksio sesarea dengan presentasi pelvis bisa meningkat di masa depan dan mencapai 100%. Saat ini, dengan presentasi sungsang, semua kelahiran harus diakhiri dengan operasi seksio sesarea. Namun, tidak ada korelasi yang signifikan antara tingkat kematian perinatal dan tingkat operasi caesar. Oleh karena itu, dan sampai saat ini, masalahnya akut - apakah seksio sesarea mengurangi risiko persalinan saat melahirkan prematur janin dalam presentasi panggul.

Dengan demikian, penggunaan operasi caesar tidak mengurangi kejadian hipoksia, trauma kelahiran, ensefalopati atau kematian neonatal. Oleh karena itu, disimpulkan bahwa dengan persalinan prematur dalam presentasi panggul, operasi caesar pada 29-36 minggu tidak memiliki kelebihan dibanding persalinan melalui saluran kelahiran alami. Operasi hingga 29 minggu dalam banyak kasus bisa dibenarkan. Juga telah ditetapkan bahwa malformasi janin dan gangguan pernapasan janin lebih sering dicatat dalam presentasi panggul janin.

Masalah morbiditas dan mortalitas di antara bayi prematur yang lahir dalam presentasi panggul dengan berat lahir 1500 g atau kurang, tergantung pada cara persalinan (persalinan per vaginam atau perut) layak mendapat perhatian. Dalam beberapa penelitian berdasarkan sejumlah kecil pengamatan, dapat disimpulkan bahwa dampak metode penyampaian angka kematian bayi belum terungkap. Penyebab kematian bayi pada kedua kelompok adalah perdarahan intrakranial dan ketidakmatangan ekstrim. Metode penelitian yang obyektif (nilai pH dalam darah tali pusar, skor Apgar, dll.) Menunjukkan bahwa bayi yang baru lahir yang ditemukan oleh rute operasi memiliki parameter adaptasi yang lebih baik dibandingkan dengan anak-anak yang melahirkan secara vaginal. Studi ini menunjukkan efek menguntungkan pengiriman tepat waktu dan lembut melalui operasi caesar pada kejadian bayi dengan berat lahir rendah yang lahir dalam presentasi panggul. Secara khusus, operasi caesar dapat mengurangi angka kematian perinatal pada bayi baru lahir sebesar 50% pada presentasi panggul dan berat badan rendah. Selain itu, anak-anak yang sembuh melalui operasi caesar memiliki kejadian yang lebih rendah dibandingkan anak-anak yang lahir melalui tanda lahir alami. Oleh karena itu, kesimpulan ditarik bahkan pada perluasan indikasi pengiriman perut pada anak dengan berat lahir rendah.

Perhatian besar diberikan pada isu-isu yang berkaitan dengan pengelolaan kehamilan dan persalinan pada beberapa kehamilan. Dalam sejumlah karya modern, pertanyaannya adalah bahwa peningkatan frekuensi seksio sesarea akan memperbaiki kondisi keberadaan anak saat lahir. Perlu ditekankan pada fakta bahwa setelah 35 minggu kehamilan, hasil neonatal untuk janin kedua tidak bergantung pada metode persalinan. Penulis lain percaya bahwa jika janin kedua tidak dalam presentasi kepala, maka perlu dilakukan operasi seksio sesarea, bahkan dalam kondisi jika janin pertama lahir melalui saluran kelahiran alami. Sejumlah periset percaya bahwa dengan massa anak di atas 1500 gram, persalinan melalui saluran kelahiran alami juga aman, seperti pada operasi bedah sesar. Namun, beberapa penulis percaya bahwa ekstraksi janin untuk akhir panggul dengan berat janin kedua di atas 1500 gram yang paling bijaksana operasi caesar alternatif dan rotasi eksternal. Oleh karena itu, pilihan optimal metode penyampaian kembar kedua janin tetap menjadi isu kontroversial tentang kebidanan modern. Giliran kedua janin kedua dalam presentasi panggul dari anak kembar merupakan pencapaian yang relatif baru dalam pengelolaan kehamilan multipel. Namun, dalam sejumlah penelitian telah ditunjukkan bahwa putaran eksternal dikaitkan dengan lebih banyak kegagalan daripada ekstraksi janin pada akhir panggul. Pada saat yang sama, tidak ada perbedaan angka kematian neonatal dengan metode persalinan ini. Dengan demikian, ekstraksi janin dari ujung panggul janin kedua dari anak kembar dengan berat lebih dari 1500 g merupakan alternatif operasi caesar atau rotasi eksternal. Namun, sejauh ini hanya ada sedikit penelitian komparatif mengenai masalah ini. Hal ini mungkin disebabkan oleh kurangnya kerja pada perkembangan janin pada kehamilan kembar. Perkembangan janin selama kehamilan kembar dipengaruhi oleh parameter seperti negara dan kehadiran anastomosis mezhplodnyh chorionic di plasenta dalam kasus kembar monozigot. Perlu dicatat bahwa dengan kehamilan kembar pada usia 32-34 minggu, pertumbuhan janin melambat. Dengan demikian, berat badan bayi kembar yang baru lahir adalah 10% lebih rendah dari berat janin dalam satu kehamilan. Tingkat pertumbuhan yang menurun dapat mempengaruhi kedua si kembar dan salah satunya, dan perbedaan ini bisa menjadi 25%. Melambatnya perkembangan janin terutama mempengaruhi panjang dan massa tubuh bayi. Dalam studi tentang status bayi baru lahir ditemukan melalui operasi caesar, maka perlu mempertimbangkan efek anestesi dan durasi interval: insisi uterus - pengiriman status bayi baru lahir. Pada saat yang sama, jika durasi interval ini kurang dari 90 s, asidosis lebih terasa pada kondisi analgesia epidural. Dengan perpanjangan interval ini dalam kondisi anestesi umum, terjadi pula peningkatan asidosis. Untuk meminimalkan bayi trauma, terutama dengan massa kecil, saat ini sedang dalam seni caesar penting melekat pada bagian vertikal dari rahim di segmen yang lebih rendah, terutama pada posisi melintang, plasenta previa, dalam pembuatan histerektomi, dan kehadiran fibroid rahim di segmen bawahnya. Terutama yang relevan masalah ini tetap dengan ekstraksi janin dengan massa 1000-1500 g (berbentuk isthmic-corporal dengan insisi longitudinal rahim).

Penting untuk diketahui bahwa peningkatan frekuensi operasi seksio sesarea pada kehamilan prematur semakin didasarkan pada indikator neonatologis - ketidakmatangan, infeksi perinatal, risiko trauma kelahiran bagi ibu, janin dan bayi baru lahir. Oleh karena itu, suara-suara disuarakan untuk membela ketentuan bahwa operasi caesar tidak boleh dilakukan sebelum 32 minggu kehamilan.

Untuk evaluasi prognostik janin prematur dan janin dengan hipotrofi (penundaan pertumbuhan janin yang tajam): dengan penundaan pertumbuhan janin, tingkat kelangsungan hidup anak-anak di sesi sesar sekarang hampir 40%, dan dalam kasus kelahiran prematur - 75%. Penyebab utama kematian adalah plasenta previa (30%), malformasi janin, polihidramnion, rhesus-conflict. Secara umum, risiko kematian bagi janin dengan berat kurang dari 1500 g secara signifikan lebih tinggi pada persalinan per vaginam dibandingkan dengan operasi caesar. Prognosis untuk janin dengan masa gestasi kurang dari 28 minggu biasanya tidak pasti, dengan masa gestasi 28-32 minggu - lebih baik. Penting untuk ditekankan bahwa risiko pengembangan sindrom gangguan pernapasan pada bayi baru lahir sebanding dengan durasi kehamilan dan, mungkin, lebih tinggi pada bayi baru lahir yang diberikan melalui operasi caesar daripada persalinan melalui saluran kelahiran alami.

Dalam literatur, ada indikasi peningkatan risiko pengembangan sindrom gangguan pernapasan tergantung pada indikasi kelahiran sesar, termasuk perdarahan prenatal, diabetes melitus, cardiotocogram abnormal pada janin, dan toksikosis pada wanita hamil. Sindrom distres pernapasan meningkat saat berat bayi menurun: pada 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Dengan demikian, kebutuhan akan persalinan cepat dengan kelahiran prematur terjadi pada hampir 75% kasus sebelum onset persalinan.

Indikasi utama seksio sesarea dari sisi janin adalah:

• Hipoksia janin, terutama karena insufisiensi fetoplasenta akibat toksikosis terlambat, terutama yang dikombinasikan dengan diabetes mellitus;
• Penyajian panggul janin dengan munculnya gejala gangguan hidup.

Hampir 50% seksio sesarea dengan kehamilan prematur dilakukan pada awal persalinan. Indikasi yang paling sering dilakukan adalah:

• posisi melintang dan miring janin;
• kemunduran janin terhadap patologi ekstragenital (terutama diabetes) pada wanita paruh baya;
• mengancam pecahnya rahim;
• ketidakefektifan induksi dalam pembuangan cairan ketuban.

Kesimpulannya, perlu dicatat bahwa angka kematian perinatal pada operasi caesar pada wanita dengan kehamilan prematur hanya 1,3 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada kelahiran per vaginam (dengan kehamilan penuh, angka kematian perinatal adalah 3-6 kali lebih tinggi pada operasi caesar daripada persalinan alami tanda lahir).

Kehilangan perinatal tertinggi diamati di antara bayi yang baru lahir dengan berat badan 1500 g atau kurang, baik selama persalinan operatif dan pada persalinan melalui saluran kelahiran alami, dengan tingkat kematian perinatal pada kedua kasus hampir identik dan melebihi 75% selama masa tindak lanjut. Ini berarti bahwa dengan tidak adanya layanan neonatus yang sangat terampil, berat badan kurang dari 1500 gram atau kurang adalah kontraindikasi relatif terhadap pengiriman perut untuk kepentingan janin, operasi caesar dalam kondisi seperti itu harus dilakukan terutama sesuai dengan indikasi vital dari ibu.

Dengan demikian, wanita dengan persalinan prematur harus dirujuk ke kelompok berisiko tinggi. Mereka memiliki riwayat keguguran, penghentian kehamilan buatan, kelainan organ kelamin, penyakit extragenital. Oleh karena itu, pada kelompok wanita dengan berbagai komplikasi kebidanan, frekuensi persalinan prematur lebih tinggi. Tenaga kerja harus dilakukan di rumah sakit kebidanan khusus, dimana ada peluang untuk mencegah kemungkinan komplikasi dari ibu dan janin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]