Studi imunologi pada keguguran kehamilan

Indikasi untuk pemeriksaan imunologi: keguguran berulang yang tidak diketahui penyebabnya; riwayat anembryony; kehamilan sebelumnya dengan retardasi pertumbuhan intrauterin; kematian janin intrauterin pada setiap tahap kehamilan; penyakit dan kondisi autoimun; riwayat trombosis arteri dan vena; trombositopenia; kegagalan fertilisasi in vitro (IVF).

Pengobatan dengan antibiotik, beberapa prosedur fisioterapi menyebabkan penurunan imunitas seluler dan humoral. Periode pemulihan indikator imunitas ke tingkat awal bervariasi dari 3 hingga 6 bulan, oleh karena itu, studi imunologi harus dilakukan sebelum dimulainya terapi.

Jika semua parameter imunitas menurun, maka pengobatan dengan agen antibakteri harus dikombinasikan dengan agen imunomodulator. Kehamilan dapat direkomendasikan hanya setelah parameter imunitas seluler dan humoral pulih, karena respons imun tubuh yang memadai diperlukan untuk proses kehamilan yang normal.

Tes pemeriksaan imunologi untuk pasien dengan keguguran berulang.

• Imunofenotipe

Imunofenotipe subpopulasi limfosit darah tepi memungkinkan kita mengidentifikasi penyimpangan dari norma dan, khususnya, menilai tingkat sel aktif yang bertanggung jawab atas produksi sitokin proinflamasi dan autoantibodi.

• Penentuan antibodi.

Ada 5 kelas antibodi:

1. IgM - merupakan yang pertama muncul sebagai respons terhadap rangsangan antigen dan efektif dalam mengikat dan mengaglutinasi mikroorganisme (antigen). IgM memiliki molekul yang lebih besar daripada imunoglobulin lain dan tidak menembus plasenta hingga ke janin.
2. Antibodi IgG muncul setelah IgM selama respons imun, menembus ke dalam ruang ekstravaskular dan melewati plasenta ke janin.
3. IgA - antibodi utama yang terkandung dalam sekresi di usus, paru-paru, dan urin. Fungsi utamanya adalah mencegah penetrasi antigen dari permukaan ke dalam jaringan.
4. IgE - biasanya berjumlah kurang dari 1/10.000 dari semua imunoglobulin serum, tetapi dalam kasus alergi kandungannya meningkat berkali-kali lipat, lebih dari 30 kali lipat, dan kandungan IgE spesifik lebih dari 100 kali lipat.
5. IgD - bekerja pada permukaan sel B, melakukan fungsi pengaturan.

Penentuan imunoglobulin dari tiga kelas utama (A, M, G) diperlukan saat menilai status kekebalan tubuh. Peningkatan kadar IgM diamati selama infeksi primer atau selama eksaserbasi infeksi virus yang persisten. Kadar IgA yang rendah menjadi dasar penolakan penggunaan imunoglobulin selama pengobatan, karena komplikasi anafilaksis mungkin terjadi. Yang paling penting dalam praktik kebidanan adalah penentuan antibodi spesifik terhadap infeksi virus dan parasit.

Adanya imunoglobulin IgG yang spesifik terhadap virus herpes simpleks, sitomegalovirus, dan toksoplasma berarti pasien sudah pernah terpapar antigen tersebut di masa lalu dan mempunyai kekebalan, sehingga apabila terjadi aktivasi infeksi virus herpes simpleks dan/atau sitomegalovirus, maka janin tidak akan menderita penyakit yang serius, dan apabila terdapat antibodi IgG terhadap toksoplasma, maka janin tidak akan menderita penyakit tersebut sama sekali.

Adanya IgM spesifik tanpa adanya IgG berarti ada infeksi primer. Dengan adanya antibodi IgM dan IgG spesifik, paling sering terjadi eksaserbasi infeksi virus kronis. Mungkin saja tidak ada eksaserbasi, tetapi ada persistensi antibodi IgM jangka panjang.

Perhatian khusus harus diberikan kepada pasien yang tidak memiliki antibodi terhadap infeksi yang dapat menyebabkan kerusakan parah pada janin selama kehamilan - HSV, CMV, toksoplasmosis, rubella. Pasien-pasien ini disebut seronegatif. Ketika bersentuhan dengan agen infeksius, infeksi terjadi untuk pertama kalinya dan, karenanya, antibodi diproduksi. Pertama, antibodi IgM muncul, yang disebut konversi terjadi dan pasien dari seronegatif menjadi seropositif untuk infeksi tertentu. Dalam kasus ini, jika infeksi menyebabkan malformasi janin, paling sering perlu untuk mengakhiri kehamilan daripada mempertahankannya, terutama jika konversi diamati pada trimester pertama.

Oleh karena itu, ketika menentukan pembawaan virus, keberadaan dan kelas antibodi spesifik harus ditentukan secara bersamaan.

Evaluasi status interferon tampaknya menjadi aspek pemeriksaan yang sangat penting.

Interferon-y adalah sekelompok protein yang diproduksi sebagai respons terhadap infeksi virus, serta di bawah pengaruh lipopolisakarin, dll., yang diproduksi oleh makrofag IFN-a, fibroblas IFN-R dan sel T (pembantu Th-1) IFN-y. Interferon merangsang sel untuk mengeluarkan protein yang menghalangi transkripsi RNA pembawa pesan virus. Interferon lebih spesifik terhadap spesies daripada sitokin lainnya.

Kadar interferon serum yang tinggi mengganggu perkembangan normal plasentasi, membatasi invasi trofoblas dan memberikan efek toksik langsung pada embrio. Interferon serum, reaksi IFN spontan leukosit, produksi IFN-a leukosit selama induksi oleh virus penyakit Newcastle (NDV), produksi IFN alfa dan beta sebagai respons terhadap imunomodulator dinilai untuk memilih penginduksi yang paling efektif untuk pasien tertentu (neovir, polioksidonium, sikloferon, ridostin, lorifan, imunofan, derinat, temurit); produksi IFN-y limfosit selama induksi oleh fitohemaglutinin (PHA), konkvalin (ConA), enterotoksin stafilokokus (SEA).

Ketidakseimbangan sistem interferon terjadi pada hampir semua wanita dengan keguguran berulang, terutama pada infeksi virus kronis dan gangguan autoimun. Ketidakseimbangan ini ditunjukkan dengan peningkatan tajam serum interferon atau penurunan tajam produksi semua jenis interferon oleh sel darah sebagai respons terhadap berbagai pemicu.

• Penentuan kadar sitokin proinflamasi dan regulator dilakukan dengan enzim immunoassay (Elisa) dalam serum darah, lendir dan sel-sel saluran serviks, supernatan limfosit yang diaktifkan secara in vitro.

Saat ini, lebih dari 30 sitokin diketahui. Secara tradisional, berdasarkan efek biologis, biasanya dibedakan:

• interleukin - faktor pengatur leukosit (17 di antaranya telah dipelajari);
• interferon - sitokin dengan aktivitas antivirus yang dominan;
• faktor nekrosis tumor yang memiliki efek imunoregulasi dan sitotoksik langsung;
• faktor perangsang koloni - sitokin hematopoietik;
• kemokin;
• faktor pertumbuhan.

Sitokinin berbeda dalam hal struktur, aktivitas biologis, dan asal, tetapi memiliki sejumlah fitur serupa yang menjadi ciri khas kelas molekul bioregulatori ini.

Fungsi normal sistem sitokin ditandai oleh: sifat pembentukan dan penerimaan sitokin secara individual; mekanisme aksi kaskade; lokasi fungsi; redundansi; interelasi dan interaksi komponen. Biasanya, sitokin yang terbentuk selama respons imun primer praktis tidak memasuki aliran darah, tidak memiliki efek sistemik, yaitu aksinya bersifat lokal.

Deteksi kadar sitokin yang tinggi dalam darah tepi selalu menunjukkan pelanggaran prinsip fungsi lokal jaringan sitokin, yang diamati pada penyakit autoimun inflamasi jangka panjang yang intens disertai dengan aktivasi umum sel-sel sistem imun.

Redundansi sistem sitokin terwujud dalam kenyataan bahwa setiap jenis sel sistem imun mampu menghasilkan beberapa sitokin, dan setiap jenis sitokin dapat disekresikan oleh sel yang berbeda. Selain itu, semua sitokin dicirikan oleh polifungsionalitas dengan efek tumpang tindih yang kuat. Dengan demikian, manifestasi tanda-tanda peradangan umum dan lokal disebabkan oleh sejumlah sitokin: il-1, il-6, il-8, TNFa, faktor perangsang koloni.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFa berpartisipasi dalam proliferasi limfosit T. Duplikasi semacam itu memastikan keandalan kaskade sitokin. Di bawah pengaruh antigen spesifik, sel T-helper berdiferensiasi menjadi dua subpopulasi: Th1 dan Th2, yang berbeda dalam antigen kompleks histokompatibilitas utama dan sitokin yang diproduksi. Th1 mengeluarkan terutama sitokin proinflamasi, dan Th2 - regulator, yang terutama menyebabkan reaksi humoral hematopoiesis, angiogenesis.

Sifat umum pelepasan sitokin ditunjukkan oleh sejumlah efek sistemik. Diketahui bahwa mortalitas pada syok septik ditentukan bukan oleh efek endotoksin melainkan oleh peningkatan kadar sitokin proinflamasi yang muncul sebagai respons terhadap masuknya endotoksin.

Antagonis sitokin proinflamasi yang paling penting adalah sitokin pengatur - il-4, il-10.

Dengan demikian, sistem sitokin, terlepas dari segala keragamannya, merupakan suatu jaringan tunggal dan integral yang gangguannya dapat mengakibatkan terganggunya pengaturan diri, perubahan arah respons imun, yang memperoleh signifikansi khusus pada tahap awal perkembangan embrio.

Oleh karena itu, sangat penting bahwa semua parameter sitokin berada dalam batas normal pada malam menjelang kehamilan. Perjalanan normal kehamilan sebagian besar ditentukan oleh rasio efek imunomodulatori dan imunosupresif pada endometrium, trofoblas, dan selanjutnya pada plasenta, yang dalam pengaturannya komponen sistem sitokin berperan langsung.

• Studi autoantibodi.

Autoimunitas adalah cerminan toleransi, yang menunjukkan hilangnya toleransi oleh tubuh, kekebalan terhadap antigennya sendiri. Biasanya, sistem imun menahan autoreaktivitas limfosit menggunakan mekanisme yang teratur. Gangguan mereka dapat menyebabkan patologi autoimun. Literatur menggambarkan banyak varian perkembangan autoimunitas. Diasumsikan bahwa infeksi virus intraseluler mengubah sifat antigenik sel "nya", sebagai akibatnya antibodi terhadap sel "nya" dapat muncul. Ada kemungkinan bahwa mikroorganisme memiliki antigen yang sama dengan tubuh manusia, dalam hal ini terjadi eliminasi yang tidak memadai dari semua limfosit B autoreaktif dan munculnya autoantibodi. Kehadiran pengaruh genetik pada tingkat limfosit B, subpopulasi sel T, makrofag, jaringan target, dan hormon diasumsikan.

Penyakit autoimun lebih umum dan lebih parah pada wanita. Dalam beberapa tahun terakhir, perhatian para ilmuwan di seluruh dunia telah difokuskan pada proses autoimun dalam tubuh manusia, khususnya dalam praktik kebidanan. Banyak penelitian telah dilakukan untuk memahami signifikansi gangguan ini, termasuk dalam patologi kebidanan.

Gangguan autoimun yang paling signifikan dalam praktik kebidanan adalah sindrom antifosfolipid. Insiden sindrom antifosfolipid di antara pasien dengan keguguran berulang adalah 27-42%.

Antikoagulan lupus ditentukan dengan metode hemostasiologi. Antikoagulan lupus sangat penting dalam praktik kebidanan. Dipercayai bahwa deteksi antikoagulan lupus dalam darah merupakan manifestasi kualitatif dari efek kadar autoantibodi tertentu terhadap fosfolipid (kardiolipin, fosfatidiletanol, fosfatidilkolin, fosfatidilserin, fosfatidilinasitol, asam fosfatidilat) pada keadaan hemostasis.

Kelompok risiko untuk keberadaan autoantibodi terhadap fosfolipid adalah kategori pasien berikut yang riwayat medisnya meliputi: keguguran berulang yang tidak diketahui sebabnya, kematian janin dalam kandungan pada trimester kedua dan ketiga kehamilan, trombosis arteri dan vena, penyakit serebrovaskular, trombositopenia yang tidak diketahui sebabnya, reaksi positif palsu terhadap sifilis, toksikosis dini pada paruh kedua kehamilan, retardasi pertumbuhan dalam kandungan, penyakit autoimun.

Antibodi antikardiolipin, antibodi terhadap fosfolipid lain, fosfoetanolamin, fosfatidilkolin, fosfatidilserin, dan asam fosfatidilat ditentukan oleh enzim immunoassay Elisa.

Seperti yang diyakini para peneliti, kumpulan sel sistem imun yang sama tidak hanya menghasilkan antibodi terhadap fosfolipid, tetapi juga antibodi lain: antibodi anti-DNA, antibodi antinuklear, antitiroid, antisperma. Diyakini bahwa antibodi ini bertanggung jawab atas hingga 22% keguguran berulang yang disebabkan oleh imunitas dan sekitar 50% infertilitas yang tidak diketahui penyebabnya dan kegagalan IVF.

Antibodi ini dapat diarahkan terhadap molekul DNA ganda dan tunggal, serta terhadap polinukleotida dan histon. Antibodi ini paling sering terdeteksi pada penyakit autoimun, tetapi mungkin ada antibodi tanpa manifestasi penyakit autoimun. Peneliti lain tidak sependapat dengan sudut pandang ini. Menurut penelitian mereka, autoantibodi ini tidak spesifik, sering kali sementara, tidak ada data ilmiah yang menjelaskan mekanisme aksinya pada keguguran berulang. Menurut penelitian, antibodi ini harus diingat, karena dapat menjadi penanda masalah autoimun, dan meskipun belum ada penjelasan ilmiah untuk mekanisme aksinya, kehamilan selalu berlanjut dengan komplikasi berupa insufisiensi plasenta, retardasi pertumbuhan intrauterin.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada penelitian tentang pentingnya antibodi terhadap hormon. Sekelompok sel yang memproduksi antibodi CD 19+5+. Aktivasi sel-sel ini menyebabkan munculnya autoantibodi terhadap hormon yang penting untuk proses kehamilan normal: estradiol, progesteron, human chorionic gonadotropin, hormon tiroid, dan hormon pertumbuhan.

Dengan kelebihan CD19+5+ akibat adanya autoantibodi terhadap hormon, sejumlah manifestasi klinis sindrom ini diamati: defisiensi fase luteal, respons yang tidak memadai terhadap stimulasi ovulasi, sindrom "ovarium resisten", "penuaan" ovarium dini, dan menopause dini. Ketika autoantibodi muncul, aksi CD19+5+ yang teraktivasi menyebabkan gangguan implantasi dini, nekrosis dan peradangan pada desidua, gangguan pembentukan fibrinoid, dan pengendapan fibrin yang berlebihan. Selama IVF, pasien ini mengalami pembelahan dan fragmentasi embrio yang lambat, peningkatan lambat kadar human chorionic gonadotropin selama kehamilan, kerusakan pada kantung kuning telur, dan hematoma subkorionik.

Di klinik kami, kami hanya dapat menentukan antibodi terhadap human chorionic gonadotropin dan kami sangat mementingkan aspek ini dalam keguguran kebiasaan.

Kelompok sel yang sama menghasilkan autoantibodi terhadap neurotransmitter, termasuk serotonin, endorfin, dan enkefalin. Dengan adanya antibodi ini, resistensi ovarium terhadap rangsangan, penurunan sirkulasi darah di rahim, penipisan endometrium, sering mengalami depresi, fibromialgia, gangguan tidur, termasuk keringat malam, serangan panik, dll. dapat diamati.

Sayangnya, banyak metode untuk mendeteksi autoantibodi tidak terstandarisasi dan memerlukan klarifikasi mekanisme kerjanya. Praktisi perlu mengetahui keberadaan arah penelitian ini dalam keguguran yang tidak jelas asal usulnya, merujuk ke laboratorium dan departemen khusus, dan tidak menyelesaikan masalah ini dengan meresepkan no-shpa dan progesteron.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]