Manajemen kehamilan pada hiperandrogenisme adrenal

Pengobatan dilakukan selama kehamilan, dengan mempertimbangkan kelainan bawaan pada patologi. Jika Anda berhenti mengonsumsi deksametason, kehamilan mungkin tidak terganggu karena janin akan mengambil alih pasokan glukokortikoid. Dalam hal ini, mungkin ada hiperfungsi intrauterin korteks adrenal, dan pada saat stres (proses kelahiran), anak dapat meninggal. Atrofi korteks adrenal ditemukan selama pemeriksaan patologi. Oleh karena itu, jika di bawah pengaruh terapi deksametason, kadar 17KS menurun lebih dari yang kita inginkan, dosis deksametason dapat dikurangi menjadi 1/4 tablet setiap dua hari, tetapi menghentikan asupan tidak tepat. Perhatian khusus harus diberikan pada ketentuan kehamilan 13, 24 dan 28 minggu. Ketentuan ini terkait dengan masuknya organ endokrin janin ke dalam produksi aktif, yang dapat memicu peningkatan produksi androgen. Pada hari ke 3-4 setelah melahirkan, dosis deksametason dikurangi secara bertahap dan terapi dihentikan pada hari ke 7-8 setelah melahirkan.

Pada sindrom adrenogenital dengan kadar 17KS atau 17OP normal tetapi kadar DHEAS meningkat, terapi deksametason hanya dapat diberikan hingga usia kehamilan 16 minggu (dihitung sejak ovulasi). Pada saat ini, plasenta telah menyelesaikan perkembangannya, dan steroidogenesis sudah menyediakan estrogen yang cukup, sehingga peran kelenjar adrenal dalam produksinya tidak begitu signifikan.

Pemberian obat progesteron untuk hiperandrogenisme genesis adrenal tidaklah tepat, karena biasanya disertai hiperprogesteronemia. Kondisi serviks perlu dipantau, karena insufisiensi istmik-serviks mungkin terjadi, yang terjadi pada 2/3 wanita hamil dengan sindrom adrenogenital, termasuk dengan manifestasinya yang terhapus. Selama kehamilan, kondisi janin dipantau dan insufisiensi plasenta dicegah sejak trimester pertama. Saat mengembangkan taktik manajemen persalinan, perhatian harus diberikan pada fitur struktur panggul, karena pasien dengan hiperandrogenisme memiliki struktur panggul dengan saluran keluar yang menyempit, yang dapat mempersulit jalannya persalinan. Jika terjadi anamnesis yang sangat berat, presentasi sungsang, dan fitur anatomi panggul, persalinan melalui operasi caesar disarankan. Saat kelahiran anak, perlu untuk memberi tahu dokter spesialis neonatologi tentang dosis dan durasi asupan deksametason, karena anak tersebut mungkin mengalami sindrom penarikan glukokortikoid.

Mengingat pasien dengan sindrom adrenogenital dapat mewariskan gen ini ke janin, maka diperlukan diagnostik prenatal yang kami lakukan bersamaan dengan diagnosis sindrom Down pada janin. Pada minggu ke-17-18, darah ibu diuji untuk mengetahui kadar alfa fetoprotein, human chorionic gonadotropin, dan 17OP. Dengan kadar 17OP yang tinggi, perlu dilakukan amniosentesis dan penentuan kadar 17OP dalam cairan ketuban. Dengan kadar 17OP yang tinggi, sindrom adrenogenital terdiagnosis pada janin. Sayangnya, tes modern dapat membuat diagnosis, tetapi sangat sulit untuk menentukan tingkat keparahan sindrom adrenogenital, yang dapat berkisar dari bentuk penyakit ringan non-klasik hingga bentuk sindrom adrenogenital parah yang membuang garam. Pertanyaan apakah akan melanjutkan kehamilan atau menghentikannya karena sindrom adrenogenital pada janin diputuskan oleh orang tua.

Jika ibu tidak memiliki sindrom adrenogenital, tetapi suami merupakan pembawa gen sindrom adrenogenital dan telah ada kelahiran anak dengan sindrom adrenogenital dalam keluarga, maka taktik berikut diterima dalam praktik dunia. Pasien menerima deksametason sejak saat diagnosis kehamilan (semakin dini, semakin baik) untuk mencegah virilisasi pada janin, jika ia sakit dengan sindrom adrenogenital.

Taktik manajemen kehamilan pada pasien dengan hiperandrogenisme ovarium dan campuran

Bila terjadi kehamilan, pemantauan ketat diperlukan, karena komplikasi yang paling umum adalah ancaman penghentian kehamilan, menurut data kami, pada 36 % pasien. Penentuan tingkat dan dinamika chorionic gonadotropin, DHEA-S, 17KS, E2 dan P diperlukan untuk pemilihan terapi hormonal.

Terapi deksametason harus ditawarkan untuk mengurangi efek gabungan androgen pada perkembangan embrio. Hiperandrogenisme mengganggu perkembangan embrio jauh lebih besar daripada dosis glukokortikoid yang kami rekomendasikan - tidak lebih dari 0,5 mg deksametason. Mengingat riwayat NLF dan mereka yang menjalani stimulasi ovulasi, disarankan untuk meresepkan Duphaston atau Utrozhestan dalam dosis normal. Pada kadar chorionic gonadotropin yang rendah, dosis pemeliharaan chorionic gonadotropin dapat diberikan. Resep obat hormonal harus di bawah kendali kadar 17KS. Resep Duphaston atau Utrozhestan diindikasikan untuk hiperestrogenisme relatif, ketika rasio B dan P lebih dari 1,5. Jika rasionya dalam kadar normal, maka pengobatan dengan gestagens dapat diabaikan. Kami menghentikan terapi hormonal dengan gestagens pada usia kehamilan 16 minggu, ketika pembentukan plasenta telah selesai.

Dalam kasus hiperandrogenisme bentuk ovarium, pengobatan deksametason dapat dihentikan setelah 16 minggu, dan dalam kasus bentuk campuran, dapat dilanjutkan hampir sampai akhir kehamilan - hingga 35-36 minggu. Seringkali, toksikosis pada paruh kedua kehamilan dapat berkembang pada akhir kehamilan (menurut data kami, komplikasi ini terjadi pada 34,2% pasien dalam kelompok ini), dan oleh karena itu kami menganggap pengobatan deksametason tidak diindikasikan setelah 35-36 minggu. Namun, dalam semua kasus ancaman penghentian kehamilan prematur, pengobatan glukokortikoid harus dilanjutkan.

Selama trimester kedua kehamilan, perlu dilakukan pemantauan kondisi serviks karena kemungkinan insufisiensi isthmus-serviks, yang menurut data kami mencapai 30,8%. Karena insufisiensi isthmus-serviks bersifat fungsional, perlu dilakukan pemantauan tidak hanya berdasarkan data USG, tetapi juga menilai kondisi serviks selama pemeriksaan vagina.

Sejak minggu-minggu pertama kehamilan, pencegahan insufisiensi plasenta dan kemungkinan aktivasi infeksi virus-bakteri diperlukan.

Meskipun telah mempersiapkan kehamilan, memantau kehamilan dengan cermat, dan melakukan terapi rasional, 76,8% wanita dengan hiperandrogenisme ovarium, 77,8% dengan hiperandrogenisme campuran, dan 92% dengan hiperandrogenisme adrenal berhasil mempertahankan kehamilan dan melahirkan anak hidup.

Sebagai hasil dari terapi rehabilitasi yang dibedakan pada pasien dengan berbagai bentuk hiperandrogenisme, frekuensi infertilitas sekunder menurun sebanyak 4 kali (dari 36,4% menjadi 9,3%) dan aborsi spontan sebanyak 11 kali (dari 63,6% menjadi 5,7%). Hasil terapi yang paling optimal dicapai pada wanita dengan hiperandrogenisme adrenal.

Menurut banyak peneliti, setelah melahirkan, gejala kompleks patologis muncul kembali pada sebagian besar wanita dengan hiperandrogenisme. Saat ini, belum ada metode pengobatan yang dapat menyembuhkan pasien. Karena hiperandrogenisme di klinik keguguran tidak separah di klinik infertilitas, masalah pemulihan fungsi menstruasi dan reproduksi, dengan mempertimbangkan kehamilan yang berhasil dan tidak berhasil, menjadi perhatian utama.

Penelitian menunjukkan bahwa kondisi fungsi menstruasi dan generatif dalam jangka panjang bergantung pada hasil kehamilan dan bentuk hiperandrogenisme. Pada wanita dengan kehamilan terganggu, fungsi menstruasi selanjutnya memburuk secara signifikan hingga amenore, hirsutisme berkembang, dan peningkatan DHEA, prolaktin, dan kortisol yang dapat diandalkan dalam plasma darah dicatat. Sebagian besar dari mereka (67,7%) mengalami infertilitas sekunder persisten, yang 8 kali lebih umum daripada infertilitas setelah melahirkan dengan sukses.

Penyelesaian kehamilan yang berhasil berkontribusi pada pemulihan siklus menstruasi yang sebelumnya terganggu pada sebagian besar wanita, normalisasi kadar androgen yang stabil, dan penyelesaian yang baik pada 74,5% kelahiran normal berulang tanpa terapi hormon korektif. Pengakhiran kehamilan spontan terjadi pada 15,7% wanita dengan bentuk hiperandrogenisme campuran.

Penyelesaian kehamilan yang berhasil pada pasien dengan hiperandrogenisme dengan keguguran menunjukkan sifat fungsional dari gangguan atau bentuk ringan dari proses patologis. Saat menilai keadaan organ target, dengan mempertimbangkan kelahiran yang berhasil dan hasil kehamilan yang tidak menguntungkan, data berikut diperoleh: setiap pasien ketiga (31,4%) memiliki proses hiperplastik di rahim dan kelenjar susu. Pada pasien dengan hiperandrogenisme campuran (35,7%) dan ovarium (48%), proses patologis pada organ yang bergantung pada hormon dicatat 3-4 kali lebih sering daripada pada wanita dengan hiperandrogenisme adrenal (11,9%).

Di antara pasien dengan hiperandrogenisme adrenal, mastopati fibrokistik dan penyakit tiroid mendominasi, sementara wanita dengan bentuk ovarium memiliki penyakit uterus hiperplastik dan patologi kardiovaskular. Penyakit-penyakit ini 1,5-4 kali lebih umum terjadi pada wanita yang fungsi reproduksinya tidak dapat dipulihkan. Ketika menilai kondisi anak-anak yang lahir dari wanita dengan hiperandrogenisme, tergantung pada jenis hiperandrogenisme dan durasi pengobatan glukokortikoid selama periode pembentukan fungsi reproduksi mereka (sejak lahir hingga 25 tahun), ditemukan bahwa semua anak tumbuh dan berkembang secara normal, dan tidak ada keterlambatan dalam perkembangan mental dan fisik. Dalam struktur penyakit pada anak-anak di bawah 4-5 tahun, diatesis eksudatif ringan, alergi dan pilek mendominasi, sementara pada kelompok usia yang lebih tua, penyakit saluran cerna dan pernapasan mendominasi, yang paling sering mempengaruhi keturunan ibu dengan hiperandrogenisme ovarium dan bentuk campuran. Namun, berat jenis penyakit ini tidak melebihi frekuensi pada populasi umum. Ditemukan kaitan erat antara frekuensi penyakit-penyakit ini dengan faktor-faktor seperti ciri-ciri makan, kecenderungan orang tua terhadap patologi yang sama, usia ibu pada saat kelahiran anak (lebih dari 35 tahun) dan tidak ditemukan ketergantungan pada ada atau tidaknya, serta lamanya, terapi glukokortikoid pada ibu selama kehamilan.

Pada saat yang sama, periode pembentukan fungsi menstruasi dan reproduksi pada keturunan wanita dengan bentuk hiperandrogenisme ovarium dan campuran yang tidak menerima glukokortikoid ditandai oleh sejumlah komplikasi: menarche dini dan akhir (25%), oligomenore (36,6%), anovulasi (33,3%), berbagai gangguan endokrin (45,4%), hirsutisme (27,3%), perubahan kistik kecil di ovarium (18,5%), dan kadar androgen berlebih (43,7%).