Operasi kelopak mata bagian bawah: jalannya operasi

Untuk plastis kelopak mata bagian bawah, pendekatan bedah dasar berikut digunakan:

• transkonjungtiva,
• melalui flap kulit-kran,
• melalui kulit flap.

Akses transconjunctival

Akses transconjunctival selama plasti kelopak mata bagian bawah pertama kali dijelaskan pada tahun 1924 oleh Bourquet. Meski ini bukan operasi baru, dalam 10 tahun terakhir telah terjadi lonjakan minat dan peningkatan jumlah pendukung akses ini. Plastik transconjunctival kelopak mata bawah menjaga integritas otot melingkar, struktur pendukung aktif kelopak mata bagian bawah. Ini meminimalkan risiko pengembangan ektropion. Juga, tidak ada bekas luka dari luar.

Untuk operasi transconjunctival, pemilihan pasien yang benar diperlukan. Calon yang ideal adalah pasien usia lanjut dengan herniasi palsu lemak orbital dan sedikit kelebihan kulit, pasien muda dengan keluarga herniasi palsu turun-temurun dari lemak orbital dengan tidak adanya kelebihan kulit, semua pasien memerlukan koreksi dari blepharoplasty sebelumnya, pasien yang tidak ingin memiliki bekas luka eksternal, pasien dengan predisposisi untuk keloidosis, serta pasien berkulit gelap yang memiliki risiko terkena hipopigmentasi dari bekas luka di luar. Karena beberapa penulis melaporkan adanya penurunan yang signifikan dalam jumlah komplikasi awal dan akhir setelah transconjunctival plasty dari kelopak mata bawah dibandingkan dengan metode muskuloskeletal, indikasi untuk operasi ini berangsur-angsur berkembang. Kehadiran kelebihan kulit pada kelopak mata bagian bawah tidak mencegah penggunaan akses transconjunctival. Dalam prakteknya, penulis pertama dari bab paling umum dilakukan operasi pada kelopak mata bawah adalah transconjunctival eksisi lemak dipetik eksisi kulit dan mengelupas 35% asam trikloroasetat (dijelaskan di bawah). Setelah menghilangkan lemak untuk memperbaiki kontur kelopak mata bagian bawah, eksisi kulit diperlukan. Seringkali setelah kehilangan lemak, kelebihan kulit kurang dari yang diperkirakan sebelumnya.

• Persiapan

Pasien sambil duduk, diminta untuk melihat ke atas. Ini membantu menyegarkan ingatan ahli bedah dari bantalan lemak yang paling menonjol, yang terakhir diberi label. Kemudian pasien diletakkan di punggungnya. Di setiap lengkungan bawah, dua tetes hidroklorida tetrakain okular 0,5 tetes. Sebelum melakukan suntikan anestesi lokal, pasien kami biasanya menerima beberapa obat penenang, dengan pemberian midazolam (Versed) dan meperidin hidroklorida (Deme-rol) secara intravena. Untuk mengurangi edema pasca operasi, 10 miligram deksametason (dekadron) diberikan secara intravena. Kemudian, lebih rendah konjungtiva kelopak mata melalui jarum 30 G disuntikkan campuran lokal anestesi yang terdiri dari bagian yang sama dari 0,25% bupivakain (Marcaine) dan 1% lidokain (Xylocaine) dengan epinefrin 1: 100.000, yang ditambahkan ke diencerkan bikarbonat sepuluh kali lipat natrium. Pengalaman menunjukkan bahwa campuran ini memberikan efek analgesik yang panjang, meminimalkan nyeri akut dari infiltrasi primer akibat alkalinisasi. Jarum bergerak melalui konjungtiva sampai menyentuh tepi tulang orbit. Anestesi perlahan diperkenalkan di arah medial, lateral dan pusat x, saat jarum bergerak. Beberapa ahli bedah memilih untuk menyuntikkan ke area V2 melalui kulit, walaupun kami yakin bahwa ini biasanya tidak diperlukan dan dapat menyebabkan cedera yang tidak perlu.

• Bagian

Setelah jeda 10 menit, diperlukan untuk awitan vasokonstriksi, asisten dengan lembut menarik kelopak mata bagian bawah dengan dua kait dua cabang kecil. Di bawah kelopak mata atas, bola diletakkan untuk melindunginya. Untuk melakukan insisi transconjunctival 2 mm di bawah tepi bawah pelat kelopak mata bawah, baik elektroda jarum yang terisolasi digunakan, pada pengaturan arus rendah, atau nomor pisau bedah 15. Tepi lamina bagian bawah mata melalui konjungtiva terlihat abu-abu. Bagian medial insisi berada pada tingkat yang sama dengan titik lacrimal bawah. Insisi ini tidak dibawa ke sudut lateral celah optik hanya dengan 4-5 mm.

Segera setelah insisi transconjunctival dilakukan pada konjungtiva, sedekat mungkin dengan lengkungan, jahitan tunggal diaplikasikan pada kuku 5/0, yang digunakan untuk mengalihkan lamina posterior kelopak mata dari kornea. Lapisan itu dipegang oleh klip "nyamuk", diikat ke linen operasi yang menutupi kepala pasien. Konjungtiva berperan sebagai sekering kornea, dan gaya upstroke memudahkan untuk menentukan bidang pembedahan. Kedua kait dermal diekstraksi dengan hati-hati, setelah itu desmarres retractor digunakan untuk membuka tutup bebas kelopak mata bagian bawah.

Jarak sayatan transconjunctival dari tepi bawah lamina kelopak mata bawah menentukan pilihan akses pra-peregorodoknogo atau zagperegorodochnogo ke jaringan mata. Kami biasanya menggunakan akses pertama; jadi potongan kita selalu sekitar 2 mm di bawah lempeng abad ini. Pesawat pra-degenerasi adalah zona avaskular antara otot mata melingkar dan septum orbital. Karena septum orbital tidak terganggu saat diseksi di bidang pra-degenerasi, serat orbital tidak menonjol ke medan pandang. Bentuk yang diperoleh sangat mirip dengan blepharoplasty muskuloskeletal. Untuk mendapatkan akses ke jaringan tetes mata yang mendasarinya, masih perlu membuka septum orbital.

Ahli bedah lain lebih menyukai akses berlebihan terhadap serat mata. Untuk akses langsung ke bantalan lemak, konjungtiva membedah sekitar 4 mm dari tepi bawah lamina kelopak mata bagian bawah dan langsung menuju batas infraorbital anterior. Keuntungan besar dari metode ini adalah bahwa septum orbital tetap utuh. Pendukung teknik ini mencatat bahwa septum septum utuh memberikan dukungan lebih baik untuk kelopak mata bagian bawah. Kurangnya akses adalah bahwa lemak orbital segera muncul di luka. Untuk menghindari pembentukan sinechia, tidak mungkin membawa luka dekat kantung mata konjungtiva. Selain itu, pandangan dari akses langsung adalah seperti yang kebanyakan ahli bedah plastik yang beroperasi di wajah kurang dikenal.

Setelah menerapkan pegangan jahitan dan mengatur retraktor Desmarres, ruang pra-peregorodik dikerjakan dengan menggabungkan diseksi tumpul dengan kapas dan diseksi akut dengan gunting. Hal ini diperlukan untuk menjaga agar bidang operasi tetap kering. Oleh karena itu, untuk menghentikan sumber pembekuan bipolar koagulasi pendarahan, sebuah "loop panas" atau kation monopolar digunakan.

Bantalan lemak medial, lateral dan sentral secara terpisah diidentifikasi melalui septum dengan sedikit tekanan pada konjungtiva yang menutupi bola mata. Kemudian pembukaan septum dibuka dengan gunting. Lemak berlebih dibuang dengan hati-hati dari tepi orbit dan septum dengan penjepit atau kapas. Hal ini diperlukan untuk menghilangkan hanya kelebihan lemak dan pembentukan hernia, karena setelah mengeluarkan lemak berlebih, mata bisa mendapatkan tampilan cekung. Tujuan utamanya adalah untuk mendapatkan kontur kelopak mata bagian bawah, yang gambarnya memiliki transisi cekung halus halus ke kulit pipi. Kemudian, sejumlah kecil anestesi lokal disuntikkan ke dalam kelebihan lemak yang diisolasi dengan jarum 30 G. Kaki tonjolan lemak diobati dengan koagulator bipolar. Setelah koagulasi seluruh kaki, dia dipotong dengan gunting. Lain-lain, terutama Masak, kurangi jumlah lemak, bakar dengan elektrokoagulator, sehingga meminimalkan eksisi bedah. Banyak ahli bedah percaya bahwa pertama-tama Anda perlu mengolah kantong lemak lateral, karena partisipasinya dalam pembengkakan lemak secara umum menjadi jauh lebih sulit untuk dinilai setelah melepaskan yang berdekatan dengannya dan lemak pusat yang terkait. Setelah mengeluarkan kelebihan lemak dari masing-masing ruang, bidang operasi diperiksa untuk mendeteksi perdarahan. Meskipun eksisi lemak dengan laser CO2 dipromosikan karena keampuhan, akurasi, dan trauma jaringan yang kurang hemostatik, kenaikan biaya, kebutuhan akan personil terlatih dan tindakan pencegahan terkait laser lainnya membuat kami dan banyak lainnya memilih penggunaan laser di operasi kelopak mata bawah.

Untuk memudahkan evaluasi kontur kelopak mata, Anda perlu secara berkala mengeluarkan dan memindahkan retraktor Desmarres dengan menempatkannya di atas sisa lemak. Lemak yang dibuang diletakkan di serbet di bidang operasi secara berurutan, dari sisi lateral sampai medial, yang memungkinkan seseorang membandingkannya dengan yang dikeluarkan dari sisi lain. Misalnya, jika sebelum operasi, ahli bedah percaya bahwa kantong lemak lateral kanan jauh lebih besar daripada yang lain, selama intervensi dari ruang ini, Anda bisa mengeluarkan lemak dalam jumlah besar.

Ruang medial dan lateral dipisahkan oleh otot oblik yang lebih rendah. Untuk mencegah kerusakan otot, harus dilokalisasi secara jelas sebelum dimulainya eksisi kelebihan lemak dari ruang ini. Lemak di ruang medial lebih ringan dibanding di bagian tengah dan lateral. Ini membantu untuk mengenalinya. Ruang lateral biasanya terisolasi dari band fascial sentral dari otot oblique bawah. Pita fasia ini bisa dilintasi dengan aman.

Setelah berhasil memproses setiap ruang, seluruh ruang operasi perlu diperiksa lagi untuk pendarahan. Semua sumber perdarahan dikoagulasi oleh bipolar, retainer Desmarres dan jahitan dikeluarkan. Kelopak mata bawah dengan lembut bergerak ke atas, ke bawah, dan kemudian dibiarkan berdiri di tempat, pada posisi alami. Ini menyamakan tepi sayatan transconjunctival. Tidak ada penjahitan yang diperlukan, meskipun beberapa ahli bedah merasa lebih percaya diri dengan menutup sayatan dengan jahitan immersion tunggal dari catgut pengisap dengan cepat 6/0. Kedua mata perlu dicuci dengan natrium klorida (Ophthalmic Balanced Salt Solution, Ophthalmic Balanced Saline Solution).

Pada pasien yang lebih tua dengan kelebihan kulit, pengelupasan kimiawi atau mencubit kulit sekarang bisa dilakukan. Dengan menggunakan klem penjepit darah atau klem Brown-Adson, tepat di bawah tepi siliaris, selongsong 2-3 mm kelebihan ditangkap dan diangkat. Lipatan ini dipotong dengan gunting tajam, tidak memotong bulu mata bagian bawah. Tepi yang terbentuk setelah eksisi dijahit oleh jahitan terus menerus dari catgut yang diserap dengan cepat 6/0. Beberapa penulis menutup luka tersebut dengan cyanoacrylic (Histoacryl) atau lem fibrin.

Pada pasien dengan keriput halus di kelopak mata bagian bawah, koreksi bisa dilakukan dengan mengupas 25-35% dengan asam trikloroasetat. Asam trikloroasetat diterapkan langsung di bawah zona eksisi pemetikan. Biasanya "embun beku" terbentuk. Kami tidak menggunakan fenol pada kelopak mata bagian bawah, karena ini memberi eritema dan fase inflamasi lebih lama daripada mengelupas dengan asam trikloroasetat.

• Perawatan pasca operasi

Segera setelah operasi, pasien beristirahat dengan kepala terangkat 45 °. Kedua mata ditutupi dengan kompres dingin, yang berubah setiap 20 menit. Pasien diamati dengan seksama setidaknya satu jam untuk tanda-tanda pendarahan pasca operasi. Pasien diberi instruksi khusus untuk membatasi aktivitas fisik sepanjang minggu. Pasien, selama 48 jam pertama, dengan rajin mengamati rezim kompres dingin dan mengangkat kepala mereka, pembengkakan jauh lebih sedikit. Beberapa dokter selama 5 hari pertama setelah operasi, untuk mencegah infeksi saat penyembuhan insisi transconjunctival, pasien diberi obat tetes sulfacetamide.

Flap Muskuloskeletal

Akses melalui flap musculocutaneous mungkin metode yang paling banyak digunakan di tahun 70an-awal 80an abad yang lalu. Operasi ini sangat baik untuk pasien dengan kelebihan kulit dan lingkaran otot mata, serta dengan pseudographer lemak. Kelebihan dari pendekatan ini adalah keamanan dan kemudahan diseksi di bidang yang relatif avaskular di bawah otot dan kemampuan untuk menghilangkan kelebihan kulit pada kelopak mata bagian bawah. Harus dipahami bahwa bahkan dengan akses semacam itu, kemungkinan mengeluarkan kulit dibatasi oleh jumlah yang dapat dipotong tanpa risiko mengungkap sklera dan ektropion. Keriput yang terus-menerus biasanya diawetkan, meskipun ada upaya untuk mengatasi kelebihan kelebihan kelopak mata.

• Persiapan

Persiapan untuk operasi ini tidak berbeda dengan akses transconjunctival, kecuali tetracaine tetes tidak diperlukan. Insisi ditandai dengan penanda atau methylene blue 2-3 mm di bawah tepi kelopak mata bagian bawah pada posisi duduk pasien. Semua bantalan lemak menonjol juga diberi label. Pentingnya menandai dalam posisi duduk dikaitkan dengan perubahan hubungan jaringan lunak, akibat infiltrasi dan gravitasi. Ujung medial insisi ditandai 1 mm lateral ke titik lacrimal bawah, agar tidak mempengaruhi saluran air mata, dan ujung lateralnya dililitkan 8-10 mm secara lateral dari sudut lateral celah mata (untuk mengurangi kemungkinan pembulatan sudut celah mata dan keterpaparan lateral sklera). Pada titik ini sebagian bagian lateral sayatan diberikan arah yang lebih horisontal, sehingga terletak di dalam lipatan kaki angsa. Saat merencanakan bagian lateral dari sayatan tersebut, harus diingat bahwa jarak antara itu dan sayatan untuk plastis kelopak mata atas paling tidak harus 5 mm, lebih disukai 10 mm, untuk mencegah lymphedema berkepanjangan.

Setelah selesai pemberian label dan pemberian dexamethasone secara intravena, pasien kami biasanya menjalani sedasi intravena, terdiri dari midazolam dan meperidine hydrochloride. Sebelum pembatasan bidang operasi, liner, garis potong (dari ujung lateral) dan seluruh kelopak mata bagian bawah, ke tepi bawah orbit, menyusup (septum dangkal) dengan campuran analgesik yang dijelaskan di atas.

• Bagian

Pisau pisau bedah No. 15 dimulai dengan sayatan medial, sampai ke tingkat sudut lateral celah mata yang hanya memisahkan kulit, dan kemudian ke sisi titik ini - kulit dan otot mata melingkar. Dengan bantuan gunting tumpul lurus, pembedahan di bawah otot dibuat, dari sudut lateral mata ke medial, dan kemudian otot berpotongan dengan arah kaudal pisau (mengoptimalkan integritas bundel otot pretarsal). Kemudian, di ujung kain, di atas potongannya, nilon 5/0, lapisan Frost diaplikasikan untuk memudahkan anti-dorong. Dengan cara tumpul (gunting dan cotton buds), flap musculocutaneous bekerja sampai ke tepi bawah orbit, tapi tidak di bawahnya, agar tidak merusak saluran getah bening yang penting. Setiap sumber perdarahan di sini harus dihentikan dengan hati-hati oleh koagulasi bipolar, tanpa merusak folikel rambut bulu mata di ujung atas sayatan.

• Penghapusan Lemak

Jika pemeriksaan pra operasi menunjukkan perlunya merawat bantalan lemak, pemotongan menusuk septum orbital dibuat di atas rahang pseudo, lokasi yang ditentukan oleh kompresi jari yang rapi dari kelopak mata tertutup ke bola mata. Meskipun ada alternatif dalam bentuk elektrokoagulasi septum orbital yang lemah, yang dapat mencegah penghalang penting ini, kita merasa puas dengan hasil jangka panjang dan prediktabilitas teknik akses langsung ke kantong lemak.

Setelah pembukaan septum (biasanya 5-6 mm di atas tepi orbit), irisan lemak dilepaskan dengan hati-hati di atas tepi orbit dan septum menggunakan penjepit dan kapas. Teknik reseksi lemak dijelaskan secara rinci pada bagian akses transkonjungtiva, dan tidak diulang disini.

Akses ke ruang medial sebagian dapat dibatasi oleh bagian medial dari kerukan. Potongan tidak dapat diperluas; Sebagai gantinya, lemak perlu dilepaskan dengan hati-hati ke dalam sayatan, hindari otot oblique yang lebih rendah. Pad lemak medial berbeda dari yang tengah dengan warna yang lebih terang.

• Penutupan

Sebelum mengeluarkan kulit dan menutup luka, pasien diminta membuka mulutnya lebar dan mendongak. Manuver ini menyebabkan divergensi sewenang-wenang yang maksimum dari tepi luka dan membantu ahli bedah melakukan reseksi akurat pada lapisan muskulokutan. Dalam posisi pasien ini, flap bawah ditumpangkan di atas sayatan ke arah atas dan ke arah bait suci. Pada tingkat sudut lateral celah mata, kelebihan kelebihan otot ditandai dan dibedah secara vertikal. Untuk menjaga flap di tempat, jahitan diterapkan dengan cepat dengan catgut resorbable 5/0. Daerah yang tumpang tindih secara ekonomis direseksi (secara medial dan lateral dari lapisan penahan) dengan gunting lurus, sehingga tepi luka disandingkan tanpa pemindahan paksa mereka. Penting untuk mengarahkan pisau gunting secara kaudal untuk menjaga agar otot lingkaran melingkar 1-2 mm menempel pada flap bawah untuk mencegah rol yang menonjol terbentuk saat menjahit. Beberapa ahli bedah membekukan kulit yang resected (mempertahankan viabilitas setidaknya 48 jam) dalam larutan garam steril, jika transplantasi substitusi diperlukan setelah reseksi berlebihan yang mengarah ke ektropion. Jauh lebih baik mencegah komplikasi ini dengan melakukan reseksi ekonomis.

Setelah pemindahan lemak dari abad kedua, sayatan pada abad pertama dijahit dengan jahitan catgut sederhana yang mudah meledak 6/0. Kemudian, tumpang tindih, kliping dan penjahitan dilakukan pada abad kedua. Akhirnya, strip steril berukuran seperempat inci (6,625 cm) dilekatkan pada jahitannya, dan sejumlah kecil salep antibakteri dioleskan pada sayatan, setelah mencuci mata dengan larutan natrium klorida isotonik.

• Perawatan pasca operasi

Perawatan setelah operasi muskuloskeletal, pada dasarnya, sesuai dengan itu setelah penerapan teknik transconjunctival. Salep mata Bacitracin dioleskan pada sayatan subarachnoid. Semua pasien diberi resep dingin, angkat kepala dan pembatasan aktivitas fisik.

Kulit flap

Bekerja dengan flap kulit mungkin merupakan pendekatan tertua dan jarang digunakan. Metode ini memungkinkan Anda untuk secara independen menyesuaikan dan mencocokkan kulit kelopak mata bagian bawah dan mata yang terkena otot melingkar. Hal ini efektif dalam gerakan dan menghilangkan kulit yang keriput, berlebih dan sangat dilipat. Dalam kasus di mana ada hipertrofi atau fekularitas otot mata melingkar, akses langsung digunakan untuk koreksi, yang memungkinkan reseksi lebih luas dilakukan dengan aman daripada yang mungkin dilakukan dengan isolasi blok muskuloskeletal gabungan. Kelemahan dari pendekatan ini adalah pembedahan yang lebih membosankan, disertai trauma kulit yang lebih besar (dimanifestasikan oleh peningkatan pendarahan dan infiltrasi kelopak mata), peningkatan risiko retraksi vertikal kelopak mata, dan beban penilaian preoperatif yang lebih besar pada kantong lemak, karena septum orbital ditutup oleh otot mata melingkar selama operasi berlangsung.

Pertama, potongan kulit dibuat untuk memudahkan sayatan hanya di bagian lateral, yang dipegang di bawah bulu mata label. Asisten menarik kulit kelopak mata bawah ke bawah (meletakkan tangan di tepi soket mata), ujung lateral sayatan ditangkap dan ditarik; Dengan jalan yang tajam, gunting, tutup kulit dengan lembut dipotong ke tingkat tepat di bawah tepi soket mata. Setelah selesai dipotong, sub-kutikula berkepanjangan dengan gunting. Dengan tujuan membulat semua sumber perdarahan.

Jika satu-satunya masalah adalah kelebihan kulit atau kerutan berlebih, kulit flap hanya mengiris potongan dan dipotong, seperti yang dijelaskan untuk flap musculocutaneous. Jika akses diperlukan ke ruang-ruang lemak orbit, itu dilakukan dengan membedah otot lingkaran mata kira-kira 3-4 mm di bawah potongan kulit asli atau dari akses transkonjungtiva. Namun, bila terjadi hipertrofi atau fesquitas otot mata melingkar, koreksi optimal bisa dicapai dengan menciptakan cangkokan kulit dan otot yang independen. Dalam kasus ini, otot dibedah (dengan bevel arah kaudal) sepanjang dan kira-kira 2 mm di bawah sayatan kulit, untuk melindungi garis otot pretarsal. Pembedahan flap otot dilakukan sampai tingkat di bawah rol otot yang paling menjuntai (dengan festoons) atau sampai titik tertentu, setelah reseksi, akan menghaluskan kantong otot yang menonjol (hipertropi). Setelah perawatan bantal gemuk, flap otot diperkuat dengan menjahit ujung lateralnya ke periosteum soket mata dengan benang Vicril 5/0 dan membandingkan margin otot pretarsal dengan beberapa jahitan nodular dari catgut yang dikromat 5/0. Kulit tertutup seperti dijelaskan di atas.

[1], [2], [3]