Operasi kelopak mata bagian bawah: prosedur pembedahan

Pendekatan bedah utama berikut digunakan untuk operasi plastik kelopak mata bawah:

• transkonjungtiva,
• melalui penutup kulit-otot,
• melalui penutup kulit.

Pendekatan transkonjungtiva

Pendekatan transkonjungtiva untuk operasi kelopak mata bawah pertama kali dijelaskan pada tahun 1924 oleh Bourquet. Meskipun ini bukan prosedur baru, telah terjadi lonjakan minat dan dukungan untuk pendekatan ini dalam 10 tahun terakhir. Operasi kelopak mata bawah transkonjungtiva menjaga integritas otot orbikularis, struktur pendukung aktif kelopak mata bawah. Ini meminimalkan risiko ektropion. Selain itu, tidak ada bekas luka eksternal yang terbentuk.

Operasi transkonjungtiva memerlukan pemilihan pasien yang tepat. Kandidat yang ideal meliputi pasien lanjut usia dengan lemak orbital pseudoherniasi dan kelebihan kulit ringan, pasien muda dengan lemak orbital herniasi familial tanpa kelebihan kulit, semua pasien yang memerlukan koreksi blepharoplasty sebelumnya, pasien yang tidak ingin memiliki bekas luka eksternal, pasien dengan kecenderungan keloid, dan pasien berkulit gelap yang memiliki risiko hipopigmentasi pada bekas luka eksternal. Karena beberapa penulis telah melaporkan penurunan yang signifikan dalam kejadian komplikasi dini dan lanjut setelah operasi kelopak mata bawah transkonjungtiva dibandingkan dengan metode muskulokutaneus, indikasi untuk prosedur ini secara bertahap berkembang. Adanya kelebihan kulit pada kelopak mata bawah tidak menghalangi penggunaan pendekatan transkonjungtiva. Dalam praktik penulis pertama bab ini, operasi kelopak mata bawah yang paling umum dilakukan terdiri dari eksisi lemak transkonjungtiva, eksisi kulit cubit, dan pengelupasan asam trikloroasetat 35% (dijelaskan di bawah). Setelah eksisi lemak, eksisi kulit diperlukan untuk mengoreksi kontur kelopak mata bawah. Sering kali, setelah eksisi lemak, ada lebih sedikit kelebihan kulit daripada yang diperkirakan sebelumnya.

• Persiapan

Pasien diminta untuk melihat ke atas dalam posisi duduk. Ini membantu menyegarkan ingatan dokter bedah mengenai bantalan lemak yang paling menonjol, yang ditandai. Pasien kemudian dibaringkan terlentang. Dua tetes larutan mata tetracaine hydrochloride 0,5% diteteskan ke setiap forniks inferior. Sebelum suntikan anestesi lokal diberikan, pasien kami biasanya diberikan sedasi dengan midazolam intravena (Versed) dan meperidine hydrochloride (Demerol). Untuk mengurangi pembengkakan pascaoperasi, 10 miligram deksametason (Decadron) diberikan secara intravena. Campuran anestesi lokal dari 0,25% bupivacain (Marcaine) dan 1% lidocaine (Xylocaine) dengan 1:100.000 epinefrin dan 10 kali lipat natrium bikarbonat kemudian disuntikkan ke konjungtiva tarsal bawah melalui jarum ukuran 30. Pengalaman telah menunjukkan bahwa campuran ini memberikan efek analgesik yang tahan lama, meminimalkan nyeri akut akibat infiltrasi awal melalui alkalisasi. Jarum dimajukan melalui konjungtiva hingga menyentuh tepi tulang orbita. Anestesi disuntikkan perlahan ke arah medial, lateral, dan sentral saat jarum dimajukan. Beberapa ahli bedah lebih suka menyuntikkan ke area V2 melalui kulit, meskipun kami yakin hal ini biasanya tidak perlu dan dapat menyebabkan trauma yang tidak perlu.

• Bagian

Setelah jeda selama 10 menit untuk memungkinkan terjadinya vasokonstriksi, asisten dengan lembut menarik kelopak mata bawah dengan dua kait kecil bercabang dua. Sebuah bola ditempatkan di bawah kelopak mata atas untuk melindunginya. Baik elektroda jarum berinsulasi, pada pengaturan arus rendah, atau pisau bedah #15 digunakan untuk membuat sayatan transkonjungtiva sepanjang 2 mm di bawah tepi bawah pelat kelopak mata bawah. Tepi bawah pelat kelopak mata tampak abu-abu melalui konjungtiva. Bagian medial sayatan sejajar dengan punctum lakrimal inferior. Sayatan hanya berjarak 4-5 mm dari kantus lateral.

Segera setelah sayatan transkonjungtiva dibuat, jahitan nilon tunggal 5/0 dipasang di konjungtiva sedekat mungkin dengan forniks dan digunakan untuk menarik lamela posterior dari kornea. Jahitan ditahan dengan ketegangan dengan klem nyamuk yang dipasang pada kain bedah yang menutupi kepala pasien. Konjungtiva bertindak sebagai pelindung kornea, dan retraksi ke atas memudahkan untuk menentukan bidang diseksi. Kedua kait kulit dilepas dengan hati-hati, dan retraktor Desmarres digunakan untuk membalikkan tepi bebas kelopak mata bawah.

Jarak sayatan transkonjungtiva dari tepi inferior lempeng kelopak mata bawah menentukan pilihan pendekatan preseptal atau retroseptal terhadap lemak orbital. Kami biasanya menggunakan pendekatan pertama; oleh karena itu, sayatan kami selalu sekitar 2 mm di bawah lempeng kelopak mata. Bidang preseptal adalah zona avaskular antara otot orbicularis oculi dan septum orbital. Karena septum orbital tidak terganggu selama pembedahan pada bidang preseptal, lemak orbital tidak menonjol ke dalam bidang pandang. Penampakan yang dihasilkan sangat mirip dengan blepharoplasty miokutaneus. Untuk mendapatkan akses ke lemak orbital yang mendasarinya, septum orbital tetap perlu dibuka.

Dokter bedah lain lebih memilih pendekatan transseptal pada bantalan lemak orbital. Untuk mengakses bantalan lemak secara langsung, konjungtiva diiris sekitar 4 mm di bawah batas inferior lempeng kelopak mata bawah dan langsung ke arah batas infraorbital anterior. Keuntungan besar dari metode ini adalah septum orbital tetap utuh sepenuhnya. Pendukung teknik ini mencatat bahwa septum orbital yang utuh memberikan dukungan yang lebih baik untuk kelopak mata bawah. Kerugian dari pendekatan ini adalah lemak orbital langsung menonjol ke dalam luka. Untuk menghindari pembentukan sinekia, sayatan tidak boleh dibuat dekat dengan kantung buta konjungtiva. Selain itu, pandangan dari pendekatan langsung adalah pandangan yang kurang biasa dilihat oleh sebagian besar dokter bedah plastik wajah.

Setelah jahitan tetap diaplikasikan dan retraktor Desmarres dipasang, ruang preseptal dikerjakan dengan kombinasi diseksi tumpul dengan kapas dan diseksi tajam dengan gunting. Lapangan operasi harus tetap kering. Oleh karena itu, koagulasi bipolar, "hot loop" atau koagulasi monopolar digunakan untuk menghentikan sumber perdarahan sekecil apa pun.

Bantalan lemak medial, lateral, dan sentral diidentifikasi secara individual melalui septum dengan memberikan tekanan lembut pada konjungtiva yang menutupi bola mata. Septum orbital kemudian dibuka dengan gunting. Lemak berlebih dikeluarkan dengan hati-hati melewati tepi orbital dan septum dengan penjepit atau penyeka kapas. Hanya lemak berlebih dan lemak yang menonjol yang harus dibuang, karena pembuangan lemak yang berlebihan dapat menyebabkan mata tampak cekung. Tujuan utamanya adalah untuk mendapatkan kontur kelopak mata bawah yang membentuk transisi cekung yang halus dan bertahap ke kulit pipi. Sejumlah kecil anestesi lokal kemudian disuntikkan ke dalam lemak berlebih yang terisolasi dengan jarum ukuran 30. Tangkai tonjolan lemak diobati dengan koagulator bipolar. Setelah seluruh tangkai menggumpal, tangkai tersebut dipotong dengan gunting. Yang lain, terutama Cook, mengurangi lemak dengan membakarnya menggunakan elektrokauter, sehingga meminimalkan pemotongan bedah. Banyak ahli bedah percaya bahwa kantung lemak lateral harus ditangani terlebih dahulu, karena kontribusinya terhadap penonjolan lemak secara keseluruhan menjadi jauh lebih sulit untuk dinilai setelah lemak sentral yang berdekatan dan terkait telah dibuang. Setelah lemak berlebih dibuang dari setiap ruang, bidang bedah diperiksa untuk mengetahui adanya pendarahan. Meskipun eksisi lemak dengan laser karbon dioksida telah dianjurkan karena kemanjuran hemostatiknya, presisinya, dan trauma jaringan yang berkurang, peningkatan biaya, kebutuhan akan personel yang sangat terlatih, dan tindakan pencegahan keselamatan tambahan yang terkait dengan laser telah menyebabkan kami dan banyak orang lain menghentikan penggunaan laser dalam operasi kelopak mata bawah.

Untuk memudahkan penilaian kontur kelopak mata, retraktor Desmarres harus dilepas dan diposisikan ulang secara berkala, dengan meletakkannya di atas lemak yang tersisa. Lemak yang dibuang diletakkan pada kain kasa di area bedah secara berurutan, dari tepi lateral ke tepi medial, sehingga dapat dibandingkan dengan lemak yang dibuang di sisi lainnya. Misalnya, jika dokter bedah menganggap kantong lemak lateral kanan jauh lebih besar daripada yang lain sebelum operasi, jumlah lemak terbesar dapat dibuang dari ruang ini selama prosedur.

Ruang medial dan lateral dipisahkan oleh otot oblik inferior. Untuk mencegah cedera pada otot, otot tersebut harus dilokalisasi dengan jelas sebelum membuang lemak berlebih dari ruang tersebut. Lemak di ruang medial lebih ringan daripada lemak di ruang sentral dan lateral. Hal ini membantu dalam mengenalinya. Ruang lateral biasanya dipisahkan dari ruang sentral oleh pita fasia dari otot oblik inferior. Pita fasia ini dapat dipotong dengan aman.

Setelah setiap ruang berhasil dirawat, seluruh ruang bedah harus diperiksa ulang untuk mengetahui adanya perdarahan. Semua sumber perdarahan dikoagulasi secara bipolar, dan retraktor Desmarres serta jahitan penahan dilepas. Kelopak mata bawah digerakkan perlahan ke atas, ke bawah, lalu dibiarkan kembali ke posisi alaminya. Ini menyelaraskan tepi sayatan transkonjungtiva. Tidak diperlukan penjahitan, meskipun beberapa ahli bedah merasa lebih nyaman menutup sayatan dengan jahitan imersi tunggal dari catgut 6/0 yang dapat diserap dengan cepat. Kedua mata harus diirigasi dengan natrium klorida (Larutan Garam Mata Seimbang).

Pada pasien yang lebih tua, bila terdapat kelebihan kulit, pengelupasan kimia atau eksisi kulit dengan penjepit kini dapat dilakukan. Dengan menggunakan klem hemostatik atau Brown-Adson, lipatan kulit berlebih sepanjang 2-3 mm dijepit dan diangkat tepat di bawah tepi bulu mata. Lipatan ini dieksisi dengan gunting tajam tanpa memotong bulu mata bagian bawah. Tepi eksisi yang dihasilkan dijahit dengan jahitan kontinu dari catgut 6/0 yang dapat diserap dengan cepat. Beberapa penulis menutup insisi tersebut dengan sianoakrilat (Histoakril) atau lem fibrin.

Pada pasien dengan kerutan halus pada kelopak mata bawah, koreksi dapat dilakukan dengan pengelupasan dengan asam trikloroasetat 25-35%. Asam trikloroasetat dioleskan langsung di bawah area eksisi cubitan. "Bekuan es" yang khas terbentuk. Kami tidak menggunakan fenol pada kelopak mata bawah, karena menghasilkan eritema dan fase inflamasi yang jauh lebih lama daripada pengelupasan dengan asam trikloroasetat.

• Perawatan pasca operasi

Segera setelah operasi, pasien diistirahatkan dengan kepala ditinggikan pada sudut 45°. Kompres dingin diberikan pada kedua mata dan diganti setiap 20 menit. Pasien diawasi secara ketat selama minimal satu jam untuk melihat tanda-tanda perdarahan pascaoperasi. Pasien diberi instruksi khusus untuk membatasi aktivitas fisik selama seminggu. Pasien yang rajin melakukan kompres dingin dan meninggikan kepala selama 48 jam pertama mengalami pembengkakan yang jauh lebih sedikit. Beberapa dokter meresepkan obat tetes mata sulfacetamide selama 5 hari pertama setelah operasi untuk mencegah infeksi sementara sayatan transkonjungtiva sembuh.

Flap kulit-otot

Pendekatan flap miokutaneus mungkin merupakan teknik yang paling banyak digunakan pada tahun 1970-an dan awal 1980-an. Prosedur ini sangat baik untuk pasien dengan kelebihan kulit dan otot orbikularis okuli dalam jumlah besar, serta pseudohernia berlemak. Keuntungan dari pendekatan ini adalah keamanan dan kemudahan pembedahan pada bidang yang relatif avaskular di bawah otot dan kemampuan untuk membuang kelebihan kulit kelopak mata bawah. Harus diakui bahwa bahkan dengan pendekatan ini, kemampuan untuk membuang kulit dibatasi oleh jumlah yang dapat dibuang tanpa risiko terpaparnya sklera dan ektropion. Kerutan yang membandel biasanya tetap ada meskipun ada upaya untuk mengangkat kelebihan kulit kelopak mata.

• Persiapan

Persiapan untuk prosedur ini sama dengan pendekatan transkonjungtiva, kecuali bahwa tetes tetrakain tidak diperlukan. Sayatan ditandai dengan spidol atau biru metilen 2 hingga 3 mm di bawah tepi kelopak mata bawah dengan pasien dalam posisi duduk. Setiap bantalan lemak yang menonjol juga ditandai. Pentingnya penandaan dalam posisi duduk adalah karena perubahan dalam hubungan jaringan lunak yang terjadi sebagai akibat dari infiltrasi dan gravitasi. Ujung medial sayatan ditandai 1 mm lateral ke punctum lakrimal inferior untuk menghindari kanalikuli lakrimal, dan ujung lateral dibawa 8 hingga 10 mm lateral dari kantus lateral (untuk mengurangi kemungkinan pembulatan kantus dan paparan sklera lateral). Pada titik ini, bagian paling lateral dari sayatan diberi arah yang lebih horizontal sehingga terletak di dalam lipatan kaki anserin. Saat merencanakan bagian lateral sayatan, perlu diperhitungkan bahwa jarak antara bagian lateral sayatan dan sayatan untuk operasi plastik kelopak mata atas di sini harus minimal 5 mm, sebaiknya 10 mm, untuk mencegah limfedema jangka panjang.

Setelah penandaan selesai dan deksametason intravena diberikan, pasien kami biasanya diberikan sedasi intravena yang terdiri dari midazolam dan meperidin hidroklorida. Sebelum membatasi bidang bedah dengan linen, garis sayatan (dari ujung lateral) dan seluruh kelopak mata bawah, hingga tepi bawah orbit, diinfiltrasi (di permukaan septum orbital) dengan campuran anestesi yang dijelaskan di atas.

• Bagian

Pisau bedah #15 digunakan untuk membuat sayatan medial pada level kantus lateral yang hanya membagi kulit dan kemudian secara lateral dari titik ini, kulit dan otot orbikularis okuli. Dengan menggunakan gunting tumpul lurus, pembedahan dilakukan di bawah otot, dari kantus lateral ke kantus medial, dan otot kemudian dibagi dengan pisau yang diarahkan ke kaudal (mengoptimalkan integritas bundel otot pretarsal). Jahitan Frost stay kemudian ditempatkan melalui tepi jaringan di atas sayatan dengan nilon 5/0 untuk memfasilitasi kontratraksi. Secara tumpul (dengan gunting dan penyeka kapas), flap kulit-otot dikerjakan hingga ke margin inferior orbit, tetapi tidak di bawahnya, agar tidak merusak saluran limfatik yang penting. Setiap sumber perdarahan di sini harus dihentikan secara hati-hati dengan koagulasi bipolar, tanpa merusak folikel rambut bulu mata di margin superior sayatan.

• Penghapusan lemak

Jika pemeriksaan praoperatif telah menunjukkan perlunya penanganan bantalan lemak, sayatan yang ditargetkan dibuat di septum orbital di atas pseudohernia, yang lokasinya ditentukan dengan tekanan digital lembut dari kelopak mata yang tertutup ke bola mata. Meskipun ada alternatif dalam bentuk elektrokoagulasi septum orbital yang melemah, yang dapat melindungi penghalang penting ini, kami puas dengan hasil jangka panjang dan prediktabilitas teknik akses langsung ke kantong lemak.

Setelah membuka septum (biasanya 5-6 mm di atas tepi orbita), lobulus lemak dikeluarkan dengan hati-hati di atas tepi orbita dan septum menggunakan penjepit dan penyeka kapas. Teknik reseksi lemak dijelaskan secara rinci di bagian pendekatan transkonjungtiva dan tidak diulang di sini.

Akses ke ruang medial mungkin agak dibatasi oleh bagian medial dari sayatan subsiliaris. Sayatan tidak boleh diperlebar; sebaliknya, lemak harus dimasukkan dengan hati-hati ke dalam sayatan, dengan menghindari otot oblik inferior. Bantalan lemak medial berwarna lebih terang daripada bantalan lemak sentral.

• Penutupan

Sebelum mengeksisi kulit dan menutup luka, pasien diminta untuk membuka mulut lebar-lebar dan melihat ke atas. Manuver ini mendorong pemisahan tepi luka secara sukarela secara maksimal dan membantu dokter bedah melakukan reseksi yang tepat pada lapisan muskulokutaneus. Dengan pasien dalam posisi ini, flap inferior ditempatkan di atas sayatan dalam arah superior dan temporal. Pada tingkat kantus lateral, otot berlebih yang tumpang tindih ditandai dan diinsisi secara vertikal. Jahitan catgut 5/0 yang dapat diserap dengan cepat ditempatkan untuk menahan flap pada tempatnya. Area yang tumpang tindih direseksi dengan hemat (medial dan lateral ke jahitan retensi) dengan gunting lurus sehingga tepi luka didekatkan tanpa reduksi paksa. Penting untuk mengarahkan bilah gunting ke arah kaudal untuk mempertahankan potongan otot orbicularis oculi sepanjang 1 hingga 2 mm pada flap inferior untuk mencegah pembentukan tonjolan yang menonjol selama penjahitan. Beberapa ahli bedah membekukan kulit yang direseksi (menjaganya tetap hidup setidaknya selama 48 jam) dalam larutan garam steril apabila diperlukan cangkok pengganti setelah reseksi berlebihan yang mengakibatkan ektropion. Jauh lebih baik untuk mencegah komplikasi ini dengan melakukan reseksi yang hemat.

Setelah lemak kelopak mata kedua diangkat, sayatan kelopak mata pertama ditutup dengan jahitan catgut 6/0 terputus sederhana yang dapat diserap dengan cepat. Kelopak mata kedua kemudian dijahit, diinsisi, dan ditutup. Terakhir, strip steril berukuran seperempat inci (0,625 cm) dioleskan di atas jahitan, dan sedikit salep antibakteri dioleskan ke sayatan setelah mata dibilas dengan larutan garam isotonik.

• Perawatan pasca operasi

Perawatan pascaoperasi untuk prosedur muskulokutaneus umumnya sama dengan setelah teknik transkonjungtiva. Salep mata basitrasin dioleskan pada sayatan subsiliaris. Semua pasien diresepkan kompres dingin, peninggian kepala, dan aktivitas fisik terbatas.

Penutup kulit

Pendekatan flap mungkin merupakan pendekatan tertua dan paling jarang digunakan. Teknik ini memungkinkan reseksi independen dan perkiraan kulit kelopak mata bawah dan otot orbicularis oculi yang mendasarinya. Ini efektif dalam reposisi dan menghilangkan kulit yang sangat keriput, berlebihan, dan terlipat dalam. Dalam kasus di mana terdapat hipertrofi atau scalloping otot orbicularis oculi, pendekatan langsung digunakan untuk koreksi, memungkinkan reseksi yang lebih aman daripada yang mungkin dilakukan dengan blok miokutan gabungan. Kerugian dari pendekatan ini termasuk diseksi yang lebih membosankan dengan trauma kulit yang lebih besar (ditunjukkan oleh peningkatan perdarahan dan infiltrasi kelopak mata), peningkatan risiko retraksi kelopak mata vertikal, dan beban yang lebih besar pada penilaian pra operasi kantong lemak karena septum orbital ditutupi oleh otot orbicularis oculi selama operasi.

Pertama, sayatan kulit dibuat untuk memudahkan pemotongan hanya di bagian lateral, dilakukan di bawah bulu mata tanda. Asisten menarik kulit kelopak mata bawah ke bawah (meletakkan tangan di tepi rongga mata), ujung lateral sayatan digenggam dan ditarik ke atas; pada saat yang sama, menggunakan metode yang tajam, gunting, lipatan kulit dipotong dengan hati-hati hingga ke tingkat tepat di bawah tepi rongga mata. Setelah pemotongan selesai, sayatan subsiliaris diperluas dengan gunting. Semua sumber perdarahan ditargetkan dengan pembekuan.

Jika satu-satunya masalah adalah kelebihan kulit atau kerutan yang berlebihan, flap kulit cukup ditempatkan di atas sayatan dan dibedah seperti yang dijelaskan untuk flap miokutaneus. Jika akses ke ruang lemak orbital diperlukan, akses tersebut diperoleh dengan mengiris otot orbicularis oculi sekitar 3 hingga 4 mm di bawah sayatan kulit awal atau dengan pendekatan transkonjungtiva. Namun, ketika ada hipertrofi atau scalloping otot orbicularis oculi, koreksi optimal dicapai dengan membuat flap kulit dan otot yang independen. Dalam kasus ini, otot diiris (dengan bevel kaudal) sepanjang dan sekitar 2 mm di bawah sayatan kulit untuk mempertahankan pita otot pretarsal. Diseksi flap otot dilakukan ke tingkat tepat di bawah punggungan otot yang paling menjorok (bergelombang) atau ke titik yang akan memungkinkan, setelah reseksi, penghalusan kantung otot yang menonjol (hipertrofi). Setelah bantalan lemak dirawat, flap otot diperkuat dengan menjahit ujung lateralnya ke periosteum orbital dengan benang Vicril 5/0 dan menyelaraskan tepi otot pretarsal dengan beberapa jahitan catgut kromik 5/0 yang terputus. Kulit ditutup seperti dijelaskan di atas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]