Prinsip-prinsip pembedahan abdominoplasti

Bedah plastik dinding perut anterior memberikan efek kosmetik dan fungsional yang signifikan, tetapi juga dapat menyebabkan komplikasi pascaoperasi yang berbahaya. Efektivitas dan keamanan intervensi semacam itu bergantung pada keakuratan prinsip-prinsip yang dibahas di bawah ini.

• Merencanakan intervensi yang efektif

Keputusan untuk melakukan abdominoplasti pada pasien tertentu dibuat berdasarkan analisis sejumlah faktor yang dapat dibagi menjadi dua kelompok: 1) bergantung pada pasien dan 2) bergantung pada dokter bedah.

Hasil penilaian ini adalah pilihan metode koreksi deformitas dinding perut yang tepat atau penolakan pembedahan.

Faktor yang bergantung pada pasien. Harapan yang realistis. Pasien harus diberi tahu tentang keseriusan dan tingkat keparahan relatif dari intervensi yang akan datang. Perhatian khusus dalam percakapan diberikan untuk membahas masalah-masalah seperti lokasi dan kualitas bekas luka, isi dan durasi periode pascaoperasi, kemungkinan komplikasi, termasuk ketergantungannya pada perilaku pasien. Hanya jika pasien bereaksi secara memadai terhadap informasi ini, dokter bedah memutuskan untuk melakukan operasi.

• Kepatuhan terhadap regimen pasca operasi

Pada periode pascaoperasi, pasien dituntut untuk memiliki tingkat kedisiplinan yang tinggi dalam mengikuti anjuran dokter. Penampilan yang ceroboh dan tidak terawat, serta reaksi yang tidak memadai terhadap pembahasan masalah yang relevan harus menjadi perhatian dokter bedah. Setiap pasien yang menjalani abdominoplasti harus memiliki kesempatan untuk pemulihan bertahap pada periode pascaoperasi, dan karenanya harus dibebaskan dari pekerjaan rumah tangga yang berat setidaknya selama 2-3 minggu pertama setelah operasi.

Pasien dengan anak kecil, manajer wanita, dan ibu tunggal mungkin akan menjadi terlalu aktif secara fisik karena keadaan hidup. Hal ini, pada gilirannya, dapat menyebabkan komplikasi pascaoperasi.

Perhatian khusus harus diberikan kepada pasien yang berkunjung. Bagi mereka, syarat penting untuk mendapatkan persetujuan operasi adalah tetap berada di bawah pengawasan dokter bedah selama minimal 2 minggu setelah intervensi. Izin pulang hanya dapat diberikan jika tidak ada kecurigaan adanya komplikasi.

Berat badan yang optimal dan stabil. Hasil operasi terbaik dicapai pada pasien dengan berat badan normal atau sedang. Dengan obesitas yang parah dan, karenanya, ketebalan lemak subkutan yang signifikan, kemungkinan timbulnya komplikasi lokal dan bahkan umum meningkat tajam.

Sejumlah pasien dapat mengurangi berat badan berlebih secara signifikan melalui persiapan yang terarah untuk operasi. Hal ini memudahkan intervensi dan meningkatkan efektivitasnya. Namun, setiap pasien harus diperingatkan bahwa fluktuasi berat badan yang signifikan setelah intervensi dapat memperburuk hasilnya secara signifikan. Sudah jelas bahwa abdominoplasti tidak disarankan bagi wanita yang tidak mengesampingkan kehamilan kedua.

Kesehatan yang baik. Tingkat keparahan abdominoplasti yang sebenarnya, dikombinasikan dengan hipodinamik pascaoperasi yang relatif lama pada pasien, memerlukan pemeriksaan yang cukup menyeluruh sebelum operasi dan penilaian yang akurat terhadap kesehatan dan cadangan fungsional mereka. Pada pasien dengan penyakit kronis, sistem kardiovaskular yang tidak stabil, kecenderungan masuk angin, cakupan intervensi dapat dikurangi atau operasi dapat ditunda untuk jangka waktu tertentu demi persiapan yang tepat.

Kriteria yang cukup untuk menolak abdominoplasti ditetapkan oleh dokter bedah bersama dengan ahli anestesi. Jelas bahwa keselamatan operasi yang memadai hanya dapat dipastikan dengan pendekatan yang relatif ketat untuk menilai kondisi kesehatan pasien.

Faktor-faktor yang bergantung pada dokter bedah. Pelatihan teori individu yang baik, pengalaman dalam melakukan operasi plastik dinding perut anterior dengan teknik bedah yang tinggi - ini adalah kondisi wajib yang menjadikan abdominoplasti sebagai intervensi yang sangat efektif. Di sisi lain, ketidaktahuan tentang anatomi pembuluh darah, kegagalan mengikuti prinsip-prinsip operasi plastik dan penanganan jaringan yang kasar dapat menyebabkan perkembangan komplikasi pascaoperasi yang berbahaya.

Metode optimal untuk mengoreksi deformasi dinding perut anterior. Metode yang dipilih secara individual harus menghilangkan perubahan patologis pada jaringan hingga tingkat maksimum yang diizinkan (dan aman) dan sesuai dengan kemampuan nyata dokter bedah dan pasien.

Khususnya, dengan peningkatan risiko komplikasi pascaoperasi akibat adanya kontraindikasi relatif, cakupan operasi dapat dikurangi (misalnya, untuk memotong lipatan kulit-lemak dengan adanya "celemek" jaringan lunak di perut bagian bawah). Sesuai dengan keinginan pasien, abdominoplasti dapat dikombinasikan dengan sedot lemak di area anatomi lainnya, tetapi hanya jika cakupan seluruh intervensi sesuai dengan kemungkinan penerapannya pada pasien tertentu.

Tak perlu dikatakan lagi, jika semua hal lain sama, abdominoplasti harus mencakup semua elemen yang diperlukan untuk koreksi paling lengkap terhadap gangguan yang ada.

• Persiapan pra operasi lengkap

Setelah keputusan untuk melakukan operasi dibuat, banyak hal bergantung pada persiapan praoperasi pasien secara menyeluruh. Persyaratan yang paling sulit untuk diterapkan bagi pasien dengan obesitas yang signifikan adalah kebutuhan untuk menurunkan berat badan ke nilai yang dapat diterima dan kemudian menstabilkannya. Jika pasien tidak dapat melakukan ini sepenuhnya, maka terkadang disarankan untuk melakukan sedot lemak pada dinding perut anterior sebelum abdominoplasti.

Dalam kasus dinding perut anterior yang terlalu meregang, ketika operasi direncanakan untuk mengurangi lingkar perut secara signifikan, persiapan usus menjadi sangat penting. Selain pembersihan standar, pasien tersebut dianjurkan untuk berpuasa selama dua hari sebelum operasi.

Saat merencanakan pelepasan flap kulit-lemak yang luas, sangat penting bagi pasien untuk berhenti merokok selama 2 minggu sebelum operasi dan sebulan setelahnya.

• Penandaan bidang bedah yang benar

Penandaan akses dilakukan dengan pasien dalam posisi vertikal, saat jaringan lunak dinding perut anterior diturunkan oleh gravitasi. Dengan mempertimbangkan mobilitas lapisan kulit-lemak, dokter bedah menandai garis akses, batas yang diharapkan untuk pemisahan dan eksisi jaringan. Garis tengah tempat pusar seharusnya berada juga ditandai. Di akhir penandaan, dokter bedah menentukan simetri garis yang diterapkan.

• Akses optimal

Meskipun ada berbagai pendekatan yang diusulkan untuk melakukan abdominoplasti, pendekatan yang paling umum digunakan adalah sayatan horizontal yang terletak di perut bagian bawah. Efek estetika maksimum dari penggunaannya tercapai bahkan jika bekas luka yang panjang terletak di dalam zona "celana renang" (pakaian renang). Zona ini bersifat individual untuk setiap pasien dan harus ditandai sebelum operasi. Dalam hal ini, tingkat perpindahan tepi atas dan bawah luka diperhitungkan.

Namun, dalam banyak kasus pendekatan melintang bawah tidak memadai dan dikombinasikan dengan pendekatan median vertikal. Hal ini disarankan dalam situasi berikut:

• jika terdapat bekas luka median setelah laparotomi;
• dengan kelebihan jaringan lunak yang relatif kecil pada dinding perut anterior,
• yang menyebabkan tidak mungkinnya menggeser jaringan integumen ke arah kaudal tanpa membentuk jahitan vertikal di bawah pusar;
• dengan "perangkap" lemak vertikal yang menonjol yang terletak di sepanjang otot rektus abdominis, dan ketebalan lapisan lemak subkutan yang signifikan di area sekitarnya, yang membuat abdominoplasti klasik yang dilakukan dari pendekatan horizontal bawah kurang efektif.

• Pelepasan flap kulit-lemak secara rasional

Pelepasan flap kulit-lemak di atas fasia dalam merupakan elemen penting dari abdominoplasti dan dapat meluas ke atas hingga prosesus xiphoid dan ke lateral - tergantung pada jenis abdominoplasti yang dilakukan: ke tepi lengkung kosta dan garis aksila anterior atau hanya ke garis paramedian.

Seperti diketahui, hasil alami dari terlepasnya flap kulit-lemak adalah, pertama, terbentuknya permukaan luka yang luas, dan kedua, penurunan tingkat sirkulasi darah di jaringan sepanjang tepi dan di bagian tengah flap.

Semakin besar luas permukaan luka, semakin tinggi kemungkinan terjadinya hematoma dan seroma pada periode pascaoperasi. Di sisi lain, penurunan suplai darah ke area flap kulit-lemak ke tingkat kritis dapat menyebabkan perkembangan nekrosis marginal dan supurasi berikutnya. Itulah sebabnya salah satu prinsip penting abdominoplasti adalah prinsip pelepasan flap kulit-lemak yang optimal. Di satu sisi, hal ini dilakukan dengan membagi jaringan hanya dalam skala minimum yang diperlukan yang memungkinkan ahli bedah untuk secara efektif menyelesaikan masalah pergeseran flap ke bawah dengan eksisi jaringan lunak berlebih.

Di sisi lain, elemen penting dari tahap operasi ini adalah isolasi dan pelestarian bagian pembuluh perforasi yang terletak di pinggiran area isolasi flap kulit-lemak dan dapat berpartisipasi dalam nutrisinya tanpa mengganggu pergerakan jaringan dalam arah kaudal.

Trauma minimal pada jaringan yang dipisahkan juga berperan penting, yang mengurangi produksi cairan serosa pada periode pascaoperasi. Dengan mempertimbangkan keadaan penting ini, lebih baik memisahkan jaringan dengan pisau bedah daripada pisau listrik. Dianjurkan juga untuk meninggalkan sekitar setengah sentimeter jaringan lemak pada permukaan lapisan muskular-aponeurotik.

• Bedah plastik lapisan muskuloaponeurotik

Peregangan berlebihan pada lapisan otot-aponeurotik dinding perut anterior merupakan konsekuensi dari kehamilan dan, dikombinasikan dengan perubahan pada jaringan superfisial, secara signifikan memperburuk kontur batang tubuh. Itulah sebabnya bagian wajib dari abdominoplasti radikal adalah pembuatan duplikasi lapisan superfisial aponeurosis dinding perut anterior. Jahitan kontinu diterapkan dengan monofilamen kuat (Maxon atau nilon No. 0) setelah penandaan awal garis konvergensi. Lapisan kedua jahitan matras juga dapat diterapkan di sepanjang atau hanya di tempat-tempat tertentu (di kedua sisi pusar, di titik-titik ekstrem garis duplikasi dan di ruang di antara keduanya).

Biasanya, lebar area duplikasi adalah 3-10 cm, dan terkadang lebih. Penting untuk diingat bahwa dengan ukuran area aponeurosis yang dijahit cukup besar, prosedur ini meningkatkan tekanan intra-abdomen dan memiliki efek signifikan pada posisi pusar dan kondisi lipatan kulit-lemak yang menutupi area ini.

Bila titik-titik yang terletak pada permukaan anterior selubung rektus abdominis disatukan, jaringan yang terletak di antara keduanya (termasuk pusar) akan bergeser lebih dalam, dan semakin lebar bagian aponeurosis tempat duplikasi dibuat. Jika lebar bagian ini lebih dari 10 cm, pusar dalam dan lapisan lemaknya sangat tebal, terkadang tidak mungkin untuk menyambungkan pusar dengan jahitan ke permukaan kulit tanpa ketegangan yang berlebihan. Ini mungkin menjadi dasar untuk mengangkat pusar dengan operasi plastik berikutnya.

Di sisi lain, konvergensi otot rektus abdominis menyebabkan terbentuknya kelebihan flap kulit-lemak pada lebar c, penonjolan kontur kulit di zona epigastrik dan terbentuknya rongga luka tempat terbentuknya hematoma. Dengan kelebihan jaringan lunak yang relatif kecil, masalah ini dapat diatasi dengan menerapkan jahitan catgut antara permukaan dalam flap kulit-lemak dan aponeurosis.

Dengan kelebihan kulit yang lebih signifikan, dokter bedah dihadapkan pada pilihan: memperluas area pelepasan flap dan dengan demikian mendistribusikan kelebihannya ke area yang lebih luas, atau menggunakan pendekatan median tambahan, di mana area pelepasan flap (dalam arah lateral) dapat menjadi minimal.

Dalam kasus relaksasi yang nyata pada lapisan muskular-aponeurotik dinding perut anterior, operasi plastik tambahan pada aponeurosis otot oblik eksternal dapat dilakukan.

Saat membentuk duplikasi aponeurosis, perlu memperhitungkan derajat peningkatan tekanan intraabdomen dengan menilai derajat perubahan tekanan intrapulmonal menurut pembacaan manovacuummeter dari peralatan anestesi. Peningkatan tekanan resistensi yang relatif aman tidak boleh melebihi 5-7 cm H2O. Peningkatan tekanan intrapulmonal yang lebih signifikan pada periode pascaoperasi awal dapat menyebabkan disfungsi pernapasan, hingga perkembangan edema paru.

• Lokasi dan bentuk pusar yang optimal

"Umbilikus yang ideal" harus terletak di garis tengah di antara prosesus xifoideus dan tulang kemaluan setinggi spina iliaka anterior superior atau sekitar 3 cm lebih tinggi. Penyimpangan dari garis tengah setelah transposisi umbilikus dapat terjadi: 1) jika tidak ada tanda praoperasi; 2) penentuan tingkat umbilikus yang tidak akurat selama operasi; 3) penempatan dan pengencangan jahitan yang memperbaiki umbilikus yang tidak simetris; 4) duplikasi aponeurosis dinding perut yang tidak terbentuk dengan akurat; 5) reseksi tepi flap yang tidak simetris dan posisi pasien yang tidak tepat di meja operasi.

R. Baroudi dan M. Moraes menemukan bahwa struktur tubuh memengaruhi bentuk pusar sebelum dan sesudah operasi. Pada pasien obesitas, pusar lebih dalam dan lebih lebar, sedangkan pada pasien kurus, pusarnya dangkal atau menonjol. Dengan kulit tipis dan jaringan lemak yang terbatas, mustahil untuk membentuk pusar yang dalam pada orang kurus.

Saat melakukan abdominoplasti, ada tiga kemungkinan taktik bedah utama terkait pusar.

• Pusar tetap utuh dalam abdominoplasti bawah dan dermolipektomi, ketika area pelepasan flap kulit-lemak pada dinding perut anterior tidak meluas ke daerah epigastrik. Taktik ini digunakan jika terjadi perubahan sedang pada dinding perut anterior, yang terjadi terutama di perut bagian bawah, atau jika terjadi pengurangan volume operasi dengan adanya kontraindikasi terhadap intervensi yang lebih luas.
• Selama abdominoplasti, pusar dipertahankan dan difiksasi (dengan atau tanpa operasi plastik) dalam posisi ortotopik pada titik yang sesuai dari lipatan kulit-lemak yang bergeser. Ini adalah pilihan yang paling umum digunakan dalam operasi plastik dinding perut anterior.
• Pengangkatan umbilikus, yang mungkin diperlukan dalam kasus duplikasi aponeurosis yang luas dikombinasikan dengan ketebalan lapisan lemak dinding perut anterior yang signifikan. Sangat jelas bahwa kemungkinan penggunaan opsi ini harus disetujui terlebih dahulu dengan pasien.

Varian utama operasi plastik pusar selama abdominoplasti. Lokasi pusar yang baru ditentukan dengan pasien dalam posisi memanjang (!) di meja operasi setelah flap kulit-lemak telah sepenuhnya diisolasi, dipindahkan ke arah kaudal dan diperbaiki dengan jahitan sementara di sepanjang garis tengah yang telah ditandai sebelumnya. Penjepit penanda Pitanguy khusus dengan cabang-cabang panjang digunakan untuk menandai posisi pusar yang baru.

Tergantung pada ketebalan jaringan subkutan dan preferensi dokter bedah, tiga pilihan utama untuk membentuk pusar dapat digunakan.

Dengan jaringan lemak subkutan yang relatif tipis di lokasi pusar, dibuat sayatan melintang sepanjang sekitar 1,5 cm dan setelah tepi sayatan sejajar dengan tepi pusar, jahitan diterapkan dengan menangkap jaringan aponeurosis di empat titik utama yang terletak pada jarak yang sama satu sama lain.

Jahitan ini mungkin tidak dikencangkan sepenuhnya, dan hanya dengan pengencangan simpul yang sama pusar akan berada secara simetris. Jahitan berikutnya hanya menghubungkan tepi sayatan kulit. Prosedur ini dapat dilakukan tanpa membuat duplikasi aponeurosis, dan setelahnya.

Dengan ketebalan lemak subkutan yang lebih besar atau jika dokter bedah ingin mendapatkan pusar yang lebih dalam, pengencangan jahitan utama yang signifikan menyebabkan pendalaman tepi luka dan kompresi lemak yang terletak di bawahnya. Hal ini dapat menyebabkan perkembangan nekrosis jaringan lemak dengan supurasi luka berikutnya.

Untuk mencegah hal ini terjadi, dokter bedah harus membuang sebagian lemak subkutan yang terletak di sepanjang tepi dalam saluran yang baru dibuat di flap. Setelah ini, pemasangan jahitan tidak menyebabkan terjadinya gangguan mikrosirkulasi.

Pilihan lain untuk operasi plastik pusar juga memungkinkan, yang memberikan hasil yang lebih kosmetik. Metode ini terdiri dari pembentukan lipatan segitiga di lokasi pusar dengan sisi sekitar 15-20 mm, menghadap pangkal dengan lebar sekitar 15 mm di arah ekor.

Pusar dipotong secara vertikal di bagian distalnya, dan lipatan segitiga yang terbentuk dijahit ke dalam sayatan pusar. Dalam kasus ini, 1-2 jahitan tambahan diterapkan pada bagian kranial dari sayatan segitiga, yang mengarah ke pendalaman pusar.

Setelah pusar diangkat, operasi plastiknya dapat dilakukan dengan membuang lemak subkutan (seluruhnya atau sebagian) pada level pusar yang akan dibentuk, kemudian menjahit bagian flap yang sudah menipis tersebut agar mendekati aponeurosis.

• Pengangkatan flap jaringan lunak berlebih dan penjahitan luka

Setelah flap kulit-lemak dipindahkan ke arah distal dengan tubuh pasien dalam posisi tegak, garis eksisi jaringan berlebih ditentukan dengan klem penanda khusus. Flap berlebih kemudian dibuang.

Kondisi penting dari tahap operasi ini adalah kemungkinan penjahitan luka berikutnya dengan tegangan minimal pada garis jahitan kulit. Pada saat yang sama, sedikit tegangan pada garis jahitan dapat diterima dan disarankan, karena jika tidak, lipatan jaringan lunak dapat tetap berada di perut bagian bawah. Itulah sebabnya setelah menandai batas eksisi jaringan, meja operasi ditekuk 25-30°, yang memungkinkan pelepasan garis jahitan sepenuhnya, termasuk untuk periode pascaoperasi segera.

Saat menutup luka, prinsip-prinsip berikut digunakan:

• untuk perpindahan flap kulit-lemak yang lebih signifikan ke arah kaudal, jahitan diterapkan dengan ketegangan, tetapi hanya pada lempeng fasia superfisial yang padat, sedangkan jahitan pada kulit harus diterapkan dengan ketegangan minimal;
• karena luasnya permukaan luka dan risiko perpindahannya relatif satu sama lain selama pergerakan (dengan perkembangan seroma selanjutnya), disarankan untuk menerapkan beberapa jahitan catgut yang menghubungkan permukaan dalam flap kulit-lemak dan permukaan aponeurosis;
• bagian distal luka dikeringkan dengan tabung (dengan aspirasi aktif isi luka), yang ujungnya dibawa keluar melalui bagian pubis yang berbulu;
• saat menjahit luka, jahitan catgut dalam diterapkan pada jaringan lemak, lapisan dermal dijahit dengan Vicryl No. 3/0 dan jahitan lepas dengan Prolene No. 4/0 diterapkan untuk menyesuaikan tepi kulit;
• Setelah menjahit luka, tubuh diperbaiki dengan korset kompresi lembut khusus, yang memastikan fiksasi jaringan lunak pada periode pascaoperasi.

Mari kita perhatikan dua varian utama penutupan luka kulit. Dengan perpindahan flap kulit-lemak yang cukup ke arah kaudal, tepi distal luka dapat disejajarkan tanpa ketegangan dengan tepi tengah, yang terletak di sepanjang garis tengah perut setinggi pusar yang terisolasi.

Dengan mobilitas flap kulit-lemak yang tidak memadai, tingkat lubang pusar terletak lebih ke arah kranial, yang memaksa ahli bedah untuk melanjutkan garis jahitan dalam arah vertikal selama beberapa sentimeter selama penutupan akhir luka.

• Manajemen Pasca Operasi Pasien

Prinsip utama perawatan pasien pascaoperasi adalah, di satu sisi, imobilisasi relatif jaringan di area bedah, dan di sisi lain, aktivasi dini pasien.

Imobilisasi jaringan dipastikan dengan menjaga tubuh pasien tetap membungkuk sejak operasi selesai dan sepanjang minggu pertama pascaoperasi. Hal ini difasilitasi oleh perban yang diaplikasikan dengan ketat yang menekan flap ke aponeurosis dan mencegah perpindahan jaringan. Terakhir, elemen penting dari manajemen pasien adalah istirahat di tempat tidur selama 24 jam pertama setelah operasi, saat pasien keluar dari diet puasa.

Imobilisasi pasien yang lebih lama dapat menimbulkan komplikasi berbahaya seperti tromboflebitis dan tromboemboli. Oleh karena itu, pada periode pascaoperasi, rejimen pengobatan khusus digunakan, yang meliputi:

• terapi infus dosis yang ditujukan untuk meningkatkan sifat reologi darah;
• pemantauan sistem pembekuan darah, jika diindikasikan - pengobatan pencegahan dengan fraxiparine;
• pijat dosis pada punggung dan anggota tubuh pasien, dilakukan 3-4 kali sehari, dengan tetap mempertahankan posisi fleksi badan;
• berjalan dari hari ke-2 sampai ke-3 setelah operasi sambil mempertahankan posisi tubuh pasien setengah membungkuk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]