Pelanggaran sistem hemostasis dan keguguran kehamilan

Keadaan sistem hemostatik menentukan jalan dan hasil kehamilan bagi ibu dan janin. Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada sejumlah besar publikasi yang menunjukkan peran besar komplikasi trombofilik pada keguguran kebiasaan, kematian janin, abrupsio plasenta, pengembangan eklampsia, retardasi pertumbuhan intrauterine.

Mekanisme dasar hemostasis

Sistem hemostasis atau sistem pengaturan keadaan agregat darah (PACK) adalah sistem biologis yang menjamin regulasi keadaan agregasi darah dan pemeliharaan potensi hemostatik yang diperlukan untuk organisme. Sistem PACK adalah mosaik, mis. Potensi haemostatik di berbagai bagian aliran darah tidak sama. Keadaan ini normal untuk sistem fungsional. Sistem pengaturan keadaan keseluruhan darah meliputi:

• organ pusat sistem - sumsum tulang, hati, limpa;
• formasi perifer - sel mast, endometrium dan lapisan dinding vaskular lainnya, sel darah;
• sistem pengaturan lokal - sistem saraf otonom, struktur subkortikal.

Sistem hemostasis diatur oleh mekanisme neurohumoral yang kompleks. Mekanisme ini menciptakan kondisi dimana proses koagulasi dimulai secara lokal, yang diperlukan untuk menghentikan pendarahan, tidak lewat selama fungsi normal sistem dalam proses pembekuan intravaskular umum.

Ada empat link utama dalam sistem hemostasis:

1. Link pembuluh darah-trombosit;
2. Prokoagulyantı;
3. Unit fibrinolitik;
4. Link penghambat pembekuan darah.

Link pembuluh darah-trombosit

Hubungan vaskular-trombosit dari sistem hemostatik sering disebut sebagai hemostasis primer. Endothelium pembuluh darah memegang peranan penting dalam mempertahankan keadaan agregat darah yang bersirkulasi. Hal ini disebabkan beberapa fitur berikut:

1. kemampuan untuk membentuk dan melepaskan ke dalam darah penghambat agregasi platelet poten - prostasiklin (metabolit asam arakidonat);
2. produksi fibrinolisis aktivator jaringan;
3. ketidakmampuan untuk menghubungi aktivasi sistem koagulasi darah;
4. pembentukan potensi antikoagulan pada batas darah / jaringan dengan memperbaiki kompleks heparin-antithrombin III pada endotelium;
5. kemampuan untuk menghilangkan faktor pembekuan yang aktif dari aliran darah.

Keterlibatan trombosit dalam hemostasis ditentukan oleh kemampuan mereka untuk mematuhi di lokasi kerusakan endotel, proses agregasi dan pembentukan sumbat trombosit primer, serta kemampuan mereka untuk mempertahankan vaskular kejang oleh sekresi zat vasoaktif -. Epinefrin, norepinefrin, serotonin, ADP, dll, dan juga membentuk, menumpuk dan mengeluarkan zat yang meningkatkan adhesi dan agregasi.

Dengan demikian, banyak penelitian menyimpulkan bahwa hemostasis primer terutama dilakukan oleh trombosit, bukan dengan pembekuan darah. Peran utama dalam realisasi hemostasis primer termasuk pada fungsi perekat-agregasi trombosit.

Adhesi - adhesi trombosit ke bagian dinding pembuluh darah yang rusak, serat kkollagenovym dari dinding pembuluh darah untuk mikrofibrinu dan elastin. Kofaktor utama plasma dari proses ini adalah ion kalsium dan protein disintesis di endothelium - Faktor von Willebrand dan glikoprotein membran platelet. Tujuan fisiologis adhesi adalah untuk menutup defek dinding vaskular. Bersamaan dengan adhesi, hasil agregasi trombosit. Dalam kasus ini, platelet tidak hanya menempel bersama, tetapi juga menempel pada platelet yang melekat, sehingga membentuk steker hemostatik. Dari platelet dalam proses adhesi dan agregasi, butiran mengandung zat yang meningkatkan proses agregasi dan membentuk gelombang kedua secara aktif disekresikan. Rilis reaksi dari faktor trombosit -. ADP, epinefrin, norepinefrin, serotonin, faktor antigeparinovogo, beta-thromboglobulin, dll Kemudian disekresikan butiran yang mengandung enzim lisosom (rilis reaksi II). Menghasilkan adrenalin, noradrenalin dan serotonin tidak hanya meningkatkan agregasi, tetapi juga memberikan kontribusi kejang sekunder pembuluh darah yang disertai dengan fiksasi sumbat trombosit terpercaya di lokasi cedera vaskular. Interaksi trombosit dan plasma faktor zona hemostasis terbentuk trombin, yang tidak hanya meningkatkan agregasi platelet, tetapi juga stimulator pembekuan darah terbentuk dengan bentuk bekuan fibrin, yang menjadi padat dan tahan terhadap plasma dan whey, adalah retraksi nya.

Untuk sebagian besar, mekanisme agregasi trombosit menjadi jelas setelah ditemukannya prostaglandin dalam trombosit dan dinding vaskular. Berbagai agen agregat mengaktifkan fosfolipase Al, yang menyebabkan pembelahan dari fosfolipid asam arakidonat, agen agregat yang manjur. Di bawah pengaruh prostaglandin synthetase, endoperoxides siklik prostaglandin terbentuk, yang merangsang fibrilasi trombosit dan memiliki efek agregat yang kuat. Di bawah pengaruh tromboksan sintetase pada trombosit, tromboksan A1 disintesis. Yang terakhir ini mempromosikan pengangkutan Ca ^{2+ ke} dalam platelet, yang mengarah pada pembentukan ADP - stimulator agregat endogen utama. Tingkat transporter biologis cAMP-universal diatur oleh adenilat siklase, yang mengkatalisis reaksi ATP-cAMP.

Proses serupa terjadi pada endotel vaskular - di bawah pengaruh prostaglandin synthetase dari asam arakidonat, prostaglandin endoperoxides terbentuk. Selanjutnya, di bawah pengaruh prostasiklin sintase, prostasiklin (prostaglandin L) terbentuk, yang memiliki efek disagregasi yang kuat dan mengaktifkan adenilat siklase.

Jadi, yang disebut. Tromboksan - keseimbangan prostasiklin adalah salah satu pengatur utama keadaan nada dinding vaskular dan agregasi platelet.

Hemostasis prokoagulan

Dalam proses pembekuan darah, senyawa yang terkandung dalam plasma (procoagulants) ikut ambil bagian. Ini adalah proses enzim multi tahap yang kompleks, yang dapat dibagi secara kondisional menjadi 3 tahap.

• Tahap I - kompleks reaksi yang mengarah pada pembentukan protrombin kompleks aktif atau protrombinase. Komposisi kompleks meliputi faktor X, faktor ketiga platelet (fosfolipid), faktor V dan ion Ca ²⁺. Ini adalah fase yang paling sulit dan panjang.
• Tahap II - di bawah pengaruh prothrombinase prothrombin melewati trombin.
• Tahap III - di bawah pengaruh trombin fibrinogen masuk ke fibrin.

Titik kunci dalam pembentukan protrombinase adalah aktivasi faktor X dari koagulasi darah, yang dapat dilakukan dengan dua mekanisme utama memicu proses pembekuan, eksternal dan internal.

Dengan mekanisme eksternal, pembekuan dirangsang oleh konsumsi tromboplasmin jaringan (III atau kompleks fosfolipid-apoprotein III) ke dalam plasma. Mekanisme ini ditentukan oleh uji prothrombin time (PT).

Dengan mekanisme internal, koagulasi dilakukan tanpa keterlibatan tromboplastin jaringan. Faktor pemicu dalam cara koagulasi ini adalah aktivasi faktor X. Aktivasi faktor X dapat terjadi karena kontak dengan kolagen dalam kerusakan pada dinding vaskular atau jalur enzim di bawah pengaruh kallikrein, plasmin atau protease lainnya.

Baik dengan jalur koagulasi eksternal maupun internal, interaksi dan pengaktifan faktor dilakukan pada membran fosfolipid, dimana faktor koagulasi protein diperbaiki dengan bantuan ion Ca.

Nomenklatur faktor pembekuan plasma:

• Saya-fibrinogen;
• II - protrombin;
• III - tromboplastin jaringan;
• IV - kalsium;
• V - faktor percepatan;
• Penggerak VI - faktor V;
• VII - proconvertin;
• VIII - globulin anti hemofilik A;
• IX - faktor anti-hemofilik B (faktor natal);
• X - protrombinase;
• XI - prekursor plasma tromboplastin;
• XII - faktor Hageman;
• XIII - fibrinase.

Mekanisme pengaktifan sistem koagulasi darah dan eksternal tidak terisolasi satu sama lain. Dimasukkannya "jembatan" di antaranya berfungsi sebagai tanda diagnostik saat mengenali aktivasi intravaskular dari sistem pembekuan. Saat menganalisis hasil tes koagulasi utama, berikut ini harus dipertimbangkan:

1. Dari faktor plasma koagulasi, hanya faktor VII yang berpartisipasi dalam mekanisme koagulasi eksternal, dan dengan kekurangannya, hanya waktu protrombin yang diperpanjang.
2. Faktor XII, IX, XI, VIII dan prekallikrein hanya berpartisipasi dalam mekanisme aktivasi internal, dimana defisiensinya dilanggar, uji APTT dan autocoagulation, sedangkan waktu protrombin tetap normal.
3. Dengan kekurangan faktor X, V, II, I dimana kedua mekanisme penggumpalan ditutup, patologi terungkap pada semua tes yang terdaftar.

Selain mekanisme hemolisagulasi eksternal dan internal, ada rute aktivasi berlebihan tambahan di dalam tubuh, yang termasuk dalam "persyaratan". Cara yang paling penting adalah makrofagal - mekanisme monocytic hemocoagulation. Bila diaktifkan oleh endotoksin atau antigen menular lainnya, sel-sel ini mulai mengeluarkan lebih banyak tromboplastin jaringan.

Penghambat koagulasi endogen

Untuk menjaga darah dalam keadaan cair dan untuk membatasi proses trombosis, antikoagulan fisiologis diperlukan. Sekarang diketahui bahwa antikoagulan alami mewakili sekelompok besar senyawa yang bekerja pada fase proses hemostasis yang berbeda. Selain itu, banyak antikoagulan secara bersamaan mempengaruhi fibrinogenesis, pembentukan sistem kallikrein-kinin, sistem pelengkap.

Antikoagulan alami dibagi menjadi primer, terus-menerus hadir dalam plasma dan elemen darah terbentuk dan bertindak secara independen dari pembentukan atau pembubaran bekuan darah, dan sekunder, yang timbul dalam proses pembekuan darah dan fibrinolisis, karena aksi proteolitik enzim pada substrat. Sampai 75% potensi antikoagulan alami dikaitkan dengan antitrombin III (AT III). Antitrombin III mampu memblok kedua protrombinase eksternal dan mekanisme internal, karena, sebagai inhibitor faktor XII sebuah, Xia, IX sebuah, VIII sebuah, kallikrein, A III mengikat plasmin. Aktivitas antitrombin III meningkat lebih dari 100 kali bila kompleks dengan heparin terbentuk. Heparin tidak berhubungan dengan antikoagulan antitrombin III. Dengan penurunan tingkat antitrombin III terdapat kondisi thrombophilic yang parah, yang ditandai dengan trombosis rekuren, emboli paru, infark. Dengan penurunan antitrombin III di bawah 30%, pasien meninggal akibat tromboembolisme, dan heparin tidak memiliki efek antikoagulan pada darah mereka. Kekurangan antitrombin III membentuk heparin-resistance.

Antikoagulan alami meliputi protein C, protein S, alpha2-macroglobulin.

Protein C adalah proenzyme, diaktifkan oleh trombin dan faktor Xa. Hasil aktivasi dikombinasikan dengan fosfolipid dan kalsium. Proses ini diperkuat oleh pengaruh trombomodulin dan protein S, yang melemahkan kemampuan trombin untuk mengaktifkan faktor VIII dan V. Kekurangan protein C menunjukkan kecenderungan trombosis, yang diamati dengan sindrom DIC akut, sindrom gangguan pernapasan, dll.

Dalam proses pembekuan darah dan fibrinolisis, sekunder, antikoagulan alami dibentuk sebagai hasil degradasi enzimatik lebih lanjut dari faktor pembekuan.

Antikoagulan patologis tidak hadir dalam darah dalam kondisi normal, tetapi muncul dalam berbagai gangguan kekebalan tubuh, ini termasuk antibodi terhadap faktor-faktor koagulasi, sebagian besar faktor VIII dan V (sering terjadi setelah melahirkan, dan masif transfusi darah dan kompleks imun - antikoagulan lupus, antitrombin V) .

Sistem fibrinolitik

Sistem fibrinolitik terdiri dari plasminogen dan aktivator dan inhibitornya.

Aktivator plasminogen adalah sekelompok faktor yang mengubah plasminogen menjadi plasmin. Ini termasuk zat seperti kakurokinase, enzim bakteri. Plasmin aktif dengan cepat diblokir oleh antiplasmin dan dieliminasi dari aliran darah. Aktivasi fibrinolisis, serta aktivasi koagulasi darah, dilakukan baik sepanjang jalur eksternal maupun internal.

Cara internal aktivasi fibrinolisis adalah karena faktor pembekuan darah yang sama, yaitu. Faktor XIIa atau XIII dengan kallikrein dan kininogen. Jalur aktivasi eksternal dilakukan oleh aktivator tipe-jaringan yang disintesis di endotelium. Aktivator tipe jaringan ditemukan di banyak jaringan dan cairan tubuh, sel darah. Menghambat fibrinolisis alpha2-antiplasmin globulin alfa2- macroglobulin, antitrypsin et al. Sistem Plasmin disesuaikan dengan lisis bekuan fibrin (trombus) dan fibrin larut monomer kompleks (SFMC). Dan hanya dengan aktivasi yang berlebihan ada lisis fibrin, fibrinogen dan protein lainnya. Plasmin aktif menyebabkan pembelahan fibrinogen / fibrin berurutan dengan pembentukan produk degradasi (PDF), kehadirannya mengindikasikan aktivasi fibrinolisis.

Sebagai aturan, dalam sebagian besar kasus klinis, aktivasi fibrinolisis bersifat sekunder dan dikaitkan dengan koagulasi intravaskular diseminata.

Dalam proses pembekuan dan fibrinolisis, antikoagulan alami sekunder yang muncul - PDD dan faktor penggumpalan lainnya - secara biologis aktif, yang bertindak sebagai agen antiplatelet dan antikoagulan.

Saat ini, komplikasi trombofilik imun dan cacat hemostasis herediter dibedakan.

Sistem hemostasis pada kehamilan

Hal mendominasi pandangan, menurut yang dalam tubuh seorang wanita hamil kondisi-kondisi tertentu untuk pengembangan sindrom intravaskular koagulasi disebarluaskan. Hal ini menyebabkan peningkatan potensi koagulan umum (aktivitas total faktor pembekuan), meningkatkan aktivitas fungsional trombosit dengan beberapa penurunan jumlah mereka, pengurangan aktivitas fibrinolitik dengan meningkatnya PDF, mengurangi aktivitas antitrombin III pada pengurangan tertentu isinya. Fitur-fitur ini kompensasi-adaptif alam dan diperlukan untuk pembentukan fetoplacental normal dan untuk membatasi kehilangan darah selama persalinan. Dalam aktivasi sistem hemostasis, peran penting dimainkan oleh perubahan hemodinamik umum di tubuh wanita hamil. Untuk fungsi normal dari sistem plasenta di bawah potensi koagulasi tinggi darah ikut bermain kompensasi-adaptif mekanisme: meningkatkan jumlah vili terminal kaliber kecil dan perifer kapiler lokasi hiperplasia, mengurangi ketebalan penghalang pembentukan menipis syncytium plasenta sintsitiokapillyarnyh membran knot syncytial.

Fitur fungsi sistem hemostatik dikaitkan dengan perubahan tertentu pada sistem arteri spiral rahim. Ini - invasi sel trofoblas ke dinding arteri spiral, penggantian membran elastis internal dan media internal dengan lapisan tebal fibrin, gangguan integritas endotel dan paparan struktur subendotelial kolagen. Dalam proses ini, pengembangan ruang intervillian dengan fitur morfologi dan hemodinamik yang melekat juga penting.

Fitur sistem hemostasis dalam kehamilan fisiologis terjadi ditentukan oleh pembentukan sistem peredaran darah uterus-plasenta.

Tingkat trombosit dalam kehamilan tanpa komplikasi tetap tidak berubah, meskipun ada penelitian dimana ada penurunan jumlah trombosit. Dengan penurunan jumlah trombosit di bawah 150.000 / ml, diperlukan penelitian untuk mengidentifikasi penyebab trombositopenia.

Pada kehamilan, ada peningkatan potensial koagulan, tubuh sedang mempersiapkan kemungkinan pendarahan saat melahirkan. Peningkatan semua faktor pembekuan dicatat dengan pengecualian faktor XI dan XIII.

Kenaikan tingkat fibrinogen dimulai dari bulan ke 3 kehamilan dan meskipun terjadi peningkatan volume plasma sirkulasi, tingkat fibrinogen pada akhir kehamilan meningkat setidaknya dua kali dibandingkan dengan keadaan tidak hamil.

Aktivitas faktor VIII (vWF) juga meningkat, tidak hanya pada wanita sehat, tapi juga pada pasien hemofilia dan kondom dengan penyakit Willebrand. Perlu diingat bahwa dengan tingkat penyakit ringan dan sedang, tingkat faktor ini bisa hampir normal. Berbeda dengan peningkatan faktor penggumpalan secara keseluruhan, sedikit penurunan faktor XI pada akhir kehamilan dan penurunan faktor XIII yang lebih ditandai (faktor penyingkat fibrin) dicatat pada kehamilan. Peran fisiologis dari perubahan ini belum jelas.

Potensi koagulasi darah meningkat bahkan saat tingkat antitrombin III menurun, protein C meningkat terutama pada masa nifas, dan protein S diturunkan selama kehamilan dan secara signifikan berkurang setelah melahirkan.

Pada kehamilan, fibrinolisis menurun pada akhir kehamilan dan saat melahirkan. Pada periode postpartum awal, aktivitas fibrinolisis kembali normal. Soal adanya PDF di aliran darah, ada data yang saling bertentangan dalam literatur. Menurut hasil penelitian, ada sedikit peningkatan PDP pada bulan-bulan terakhir kehamilan. Menurut data penelitian, dengan kehamilan yang tidak rumit, peningkatan kandungan produk degradasi tidak terdeteksi sampai onset persalinan. Menurut J. Rand dkk. (1991), tingkat beberapa fragmen produk degradasi fibrin meningkat dari 16 minggu kehamilan dan mencapai dataran tinggi pada 36-40 minggu. Namun, peningkatan PDP yang signifikan selama kehamilan kemungkinan besar merupakan cerminan proses fibrinolitik karena pengaktifan koagulasi intravaskular.

Perubahan sistem hemostasis pada wanita hamil dengan sindrom antifosfolipid

Parameter sistem hemostatik pada wanita hamil dengan sindrom antifosfolipid berbeda secara signifikan pada wanita dengan kehamilan fisiologis. Sejak awal kehamilan, kebanyakan pasien mengalami perubahan jumlah trombosit hemostasis. Agregasi trombosit dengan stimulasi ADP adalah 55-33% lebih tinggi daripada pada kehamilan fisiologis kehamilan. Kecenderungan untuk meningkatkan agregasi dipertahankan dengan latar belakang terapi antiplatelet.

Agregasi trombosit di bawah aksi kolagen adalah 1,8 kali lebih tinggi daripada pada masa kehamilan fisiologis. Agregasi trombosit di bawah pengaruh adrenalin 39% lebih tinggi daripada kelompok kontrol. Jika di bawah pengaruh terapi saat ini, tidak mungkin untuk mengurangi indikator ini, maka hiperaktif trombosit yang persisten seperti itu adalah dasar untuk meningkatkan dosis agen antiplatelet atau pengangkatan zat antiplatelet tambahan. Parameter ristomisin - agregasi di tengah trimester pertama tetap berada dalam norma. Penelitian telah menunjukkan bahwa kehamilan dini pada pasien dengan APS memiliki respon trombosit meningkat menjadi efek induser biologis diidentifikasi terutama dalam tes aktivitas fungsional platelet, seperti agregasi bawah pengaruh ADP 1x10 ³ M dan 1x10 ⁵ M asam arakidonat.

Ketika menilai karakteristik kualitatif dengan jenis agregator, tidak ada disagregasi (agregasi reversibel) yang diamati pada kasus stimulus ADP yang bahkan lemah 1 x ^{10 7} M. Hal ini dibuktikan dengan perubahan profil kurva terhadap agregasi agregat hyperfungsi yang disebut atipikal.

Parameter plasma hemostasis pada trimester pertama kehamilan juga telah berubah dibandingkan dengan kontrol: percepatan ABP yang signifikan telah dicatat, indikator r + k telah disingkat pada tromboelastogram, indikator sifat struktural gumpalan fibrin-ITP secara signifikan lebih tinggi.

Jadi, pada wanita hamil dengan APS pada trimester pertama, ada hiperkoagulasi moderat pada hemostasis plasma, yang berkembang lebih awal dari hiperkoagulasi yang terkait dengan adaptasi hemostasis dalam kehamilan fisiologis. Perubahan ini, yang menentukan hiperaktif hemostasis secara keseluruhan pada trimester pertama kehamilan, tidak dianggap sebagai aktivasi trombus intravaskular. Sangat jarang terjadi pada periode kehamilan ini, kami mengamati kemunculan marker produk degradasi DIC fibrin dan fibrinogen (PDF). Isi PDF pada trimester pertama tidak melebihi 2x10 g / l. Ini adalah dasar untuk mengevaluasi hiperaktif dari hubungan platelet dan plasma hemostasis, karena hiperkoagulasi dan latar belakang perkembangan ICE tidak sesuai untuk periode kehamilan.

Pada trimester II kehamilan, meskipun terapi, perubahan pada link plasma hemostasis dicatat. Terungkap bahwa APTTV adalah 10% dan ABD 5% lebih pendek daripada kehamilan fisiologis. Data ini menunjukkan adanya peningkatan hiperkoagulasi. Tren yang sama dicatat dalam elastogram trombotik: indikator koagulasi kronik r + k, parameter Ma dan nilai ITP lebih tinggi daripada kehamilan fisiologis.

Pada hemostasis trombosit, peningkatan agregat secara statistik meningkat dan peningkatan jenis kurva hiperfungsional diamati saat terkena stimulan lemah, yang mengindikasikan hiperaktivitas platelet stabil pada wanita hamil dengan APS, tahan terhadap terapi yang sedang berlangsung.

Pada trimester ketiga kehamilan, kecenderungan yang sama terhadap peningkatan fenomena hiperkoagulisme telah dicatat, walaupun ada terapi yang sedang berlangsung. Indeks konsentrasi fibrinogen, ABP dan APTT, menunjukkan perkembangan hiperkoagulasi. Meskipun karena kontrol hemostasiogram yang besar, tindakan terapeutik berhasil menjaga hiperkoagulasi dalam batas-batas yang mendekati parameter fisiologis.

Mengingat bahwa inhibitor utama koagulasi alami utama disintesis oleh dinding vaskular, termasuk pembuluh darah plasenta, sangat menarik untuk memperkirakan aktivitas total inhibitor aktivator plasminogen (IAP) saat kehamilan berlangsung pada wanita dengan sindrom antifosfolipid. Dilakukan dalam dinamika definisi kehamilan kandungan IAP menunjukkan bahwa pada wanita hamil sindrom antifosfolipid tidak ada peningkatan efek blocking IAP 1 dan plasenta IAP 2.

Peningkatan maksimum inhibitor aktivator plasminogen pada pengamatan individu adalah 9,2-9,7 unit / ml (biasanya 0,3-3,5 U / ml) dengan latar belakang aktivitas yang cukup tinggi dan kandungan plasminogen, substrat fibrinolitik utama (112 -115% dan 15,3-16,3 g / l, masing-masing 75-150% dan 8 g / l). Tanda-tanda awal aktivitas patologis sistem hemostasis (trombinemia) pada trimester I oleh tingkat kompleks antitrombin III (TAT) yang tidak aktif hanya dicatat dalam pengamatan tunggal, yang menegaskan sebenarnya aktivitas intravaskular aktivitas procoagulant.

Investigasi komponen mekanisme antikoagulan sistem hemostasis telah memungkinkan untuk membangun variabilitas yang besar dalam kandungan protein C (RRC), pada kebanyakan kasus penurunan tingkatnya tidak bergantung pada usia gestasi. Aktivitas maksimum RRC tidak melebihi 97%, dalam kebanyakan kasus adalah 53-78% (norma 70-140%).

Analisis individu dari isi inhibitor aktivator plasminogen II trimester mengungkapkan peningkatan dramatis dalam plasminogen activator inhibitor dan 75 U / ml hanya dalam satu kasus, peningkatan tersebut merupakan kombinasi dari inhibitor aktivator plasminogen dengan patologi parah AT III, aktivitas 45,5%, konsentrasi 0,423 g / l. Dalam semua pengamatan lain isi inhibitor aktivator plasminogen berkisar antara 0,6-12,7 U / ml, rata-rata 4,7 ± 0,08 U / ml. Selanjutnya, dalam III trimester plasminogen activator inhibitor konten juga tetap rendah, fluktuasi berkisar 0,8-10,7 U / ml, rata-rata 3,2 ± 0,04 U / ml, hanya dalam satu kasus - 16,6 U / ml. Menimbang bahwa biasanya peningkatan tajam dalam kandungan inhibitor aktivator plasminogen mengurangi aktivitas fibrinolitik dan trombosis lokal (karena penekanan fibrinolisis reparatif) ditandai fakta kita dapat dianggap sebagai kurangnya respon endotel pada wanita hamil dengan APS, yang ditujukan untuk sintesis komponen endotel PAI 1 disintesis oleh endotel vaskular dinding, dan yang lebih penting lagi, tidak adanya komponen plasenta IAP 2, diproduksi oleh pembuluh darah plasenta. Sebuah penjelasan yang mungkin untuk faktor-faktor yang disebutkan kontak mungkin terganggu fungsi sel-sel endotel, dan, pertama-tama, kapal dalam plasenta ibu hamil dengan sindrom antifosfolipid, mungkin karena fiksasi pada endotelium kompleks antigen-antibodi.

Perlu dicatat bahwa penurunan aktivitas PrS yang signifikan pada trimester kedua kehamilan adalah 29% lebih rendah daripada kelompok kontrol.

Evaluasi sistem fibrinolitik menunjukkan hasil sebagai berikut: aktivitas plasminogen pada kebanyakan kasus tinggi pada trimester pertama 102 ± 6,4% dan konsentrasi 15,7 ± 0,0Eg / l; Pada trimester kedua, aktivitas plasminogen mengalami fluktuasi yang lebih besar dari 112 menjadi 277% dan konsentrasi 11,7 g / l sampai 25,3 g / l, rata-rata 136,8 ± 11,2% konsentrasi 14,5 + 0,11 g / l. Pada trimester ketiga, kondisi yang sama dipelihara: aktivitas plasminogen berkisar antara 104 sampai 234% (norma 126,8 ± 9,9%) dari 10,8 sampai 16,3 g / l, rata-rata 14,5 ± 0,11 g / l . Dengan demikian, potensi fibrinolitik pada wanita hamil dengan sindrom antifosfolipid cukup tinggi.

Sebaliknya, kandungan inhibitor fibrinolisis utama alpha2-macroglobulin (alpha 2Md) cukup tinggi pada trimester pertama kehamilan, berkisar antara 3,2 sampai 6,2 g / l (normal 2,4 g / l), rata-rata 3,36 ± 0,08 g / l; pada trimester kedua, masing-masing, dari 2,9 sampai 6,2 g / l, rata-rata 3,82 ± 0,14 g / l.

Data serupa diperoleh sehubungan dengan kandungan alpha1-antitrypsin (alphaALAT), yang pada semua trimester kehamilan berkisar antara 2,0 sampai 7,9 g / l. Karena CL-Mg dan a1-AT inhibitor buffer dan tertunda tindakan tidak langsung, efeknya pada aktivasi sistem fibrinolitik, bahkan di bawah kondisi kandungan tinggi plasminogen jelas penurunan kapasitas fibrinolitik pada wanita hamil dengan sindrom antifosfolipid adalah sama dengan yang di kehamilan fisiologis.

Fitur di atas dari sistem hemostatik menekankan pentingnya penelitian pengendalian hemostasis pada kehamilan untuk optimalisasi terapi antitrombotik dan pencegahan komplikasi iatrogenik.

Sebuah studi tentang sistem hemostasis sebelum melahirkan menunjukkan bahwa potensi hemostatik tetap utuh dan walaupun terapi antiplatelet, kecenderungan hiperfungsi trombosit tetap ada.

Mengingat bahwa pasien dengan sindrom antifosfolipid dalam kehamilan adalah agen antitrombotik, dan setelah lahir memiliki risiko tinggi komplikasi trombembolicheskih melekat pada pasien dengan sindrom antifosfolipid, sangat penting adalah studi tentang hemostasis pada periode postpartum.

Meremehkan hemostasiogram, penghentian terapi segera setelah lahir dapat menyebabkan berkembangnya hiperkoagulasi dan komplikasi trombembolik dengan cepat. Studi telah menunjukkan bahwa, setelah melahirkan, potensi pembekuan darah tetap tinggi, bahkan pada kasus di mana pasien menerima terapi heparin. Studi tentang sistem hemostasis harus dilakukan pada hari ke 1, 3 dan 5 setelah melahirkan. Hiperkoagulabilitas ringan dicatat pada 49% puerperas, dan pada 51% puerperas, aktivasi sistem hemostatik dicatat - peningkatan hiperkoagulasi dan kemunculan PDF.

Cacat bawaan hemostasis

Saat ini, banyak perhatian diberikan pada bentuk trombofilia yang ditentukan secara genetik, yang seperti sindrom antifosfolipid disertai komplikasi tromboemboli pada kehamilan dan menyebabkan hilangnya kehamilan pada tahap apapun. Penyebab utama trombofilia herediter: defisiensi antitrombin, protein C dan S, heparin kofaktor H, defisiensi XII faktor, dan gipoplazminogenemiya dis, disfibrinogenemiya, defisit aktivator plasminogen jaringan, Leydenovskaya V mutasi gen faktor pembekuan.

Selain pelanggaran tersebut dalam beberapa tahun terakhir disebabkan keturunan negara trombofilik hyperhomocysteinemia - suatu kondisi di mana karena cacat turun-temurun dari reduktase enzim methylenetetrahydrofolate beresiko trombosis vena dan arteri, dan dalam hubungan ini - dengan kemungkinan kerugian kehamilan awal perkembangan eklampsia. Perlu dicatat bahwa salah satu publikasi terbaru mencatat bahwa hyperhomocysteinemia terdeteksi pada 11% populasi orang Eropa. Tidak seperti penyakit hemostasis herediter lainnya yang cacat pada patologi ini, kehilangan kehamilan dini sudah terjadi pada trimester pertama. Bila hiperhomosisteinemia pencegahan trombosis sangat efektif adalah penggunaan asam folat.

Saat mengenali wanita hamil dengan trombofilia herediter, diperlukan evaluasi riwayat keluarga yang sangat hati-hati. Jika ada riwayat komplikasi tromboemboli pada usia muda, kehamilan, terapi hormonal, termasuk kontrasepsi oral, pemeriksaan defisiensi hemostasis herediter sangat diperlukan dimana risiko komplikasi tromboemboli sangat tinggi.

Antitrombin mengaktifkan trombin, faktor IXa, Xa, XIa dan HPa. Defisiensi alpha1-antithrombin sangat trombogenik dan memberikan hingga 50% kasus trombosis selama kehamilan. Karena heterogenitas gangguan, kejadian cacat ini bervariasi dari 1: 600 sampai 1: 5000.

Protein C menginaktivasi faktor Va dan VIIIa. Protein S bertindak sebagai kofaktor protein C, meningkatkan pengaruhnya. Kekurangan protein C dan S terjadi pada frekuensi 1: 500. Protein C tidak berubah selama kehamilan, protein S menurun pada paruh kedua kehamilan dan kembali normal setelah persalinan. Oleh karena itu, jika penentuan Protein S dilakukan selama kehamilan, hasil positif palsu dapat diperoleh.

Dalam beberapa tahun terakhir, banyak publikasi tentang trombofilia karena mutasi faktor gen V, inilah yang disebut mutasi Leiden. Sebagai hasil dari mutasi ini, protein C tidak mempengaruhi faktor V, yang menyebabkan trombofilia. Patologi ini menemukan 9% populasi Eropa. Mutasi ini harus dikonfirmasi dengan pengujian DNA untuk faktor V Leiden. Frekuensi terjadinya mutasi Leiden sangat bervariasi. Jadi, menurut peneliti Swedia, kejadian defek hemostasis pada wanita hamil dengan trombosis adalah antara 46 dan 60%, sementara di Inggris hanya 14% dan di Skotlandia 8%.