Manajemen kehamilan dengan sindrom antifosfolipid

Selama trimester pertama, periode terpenting untuk patologi autoimun, hemostasis dipantau setiap 2 minggu. Dari hari ke-2 setelah ovulasi dalam siklus konsepsi, pasien menerima 1 t (5 mg) prednisolon atau metipre-alfa. Vitamin untuk wanita hamil atau kompleks metabolik, asam folat dan, jika perlu, tambahkan agen antiplatelet dan/atau antikoagulan. Dari agen antiplatelet, lebih disukai untuk menggunakan curantil N dalam dosis 25 mg 3 kali sehari pada trimester pertama. Jika tanda-tanda hiperkoagulasi atau RKMF muncul, heparin ditambahkan ke pengobatan pada 5.000 IU 3 kali secara subkutan atau LMWH (fraxiparin) 0,3 ml secara subkutan sekali sehari atau fragmin 0,2 ml (2.500 IU) 2 kali secara subkutan sampai parameter hemostasis dinormalisasi.

Alternatif untuk terapi antikoagulan dan antiplatelet adalah penggunaan rheopolyglucin 400,0 dan 10.000 U heparin secara intravena melalui infus setiap dua hari - 2-3 tetes. Pilihan terapi ini dapat digunakan hampir sepanjang kehamilan untuk menghindari penggunaan jangka panjang kombinasi glukokortikoid dan heparin.

Berdasarkan pengalaman luas kami dan hasil klinis yang baik dalam perawatan kategori pasien ini, kami harus membahas beberapa masalah kontroversial mengenai perawatan sindrom antifosfolipid selama kehamilan.

Monoterapi dengan heparin tak terfraksinasi atau bahkan kombinasi dengan aspirin tidak memberikan keberhasilan terapi seperti yang diharapkan. Monoterapi dengan LMWH (fraxiparin, fragmin) lebih baik daripada heparin. Menurut Shehota H. et al. (2001), di mana jenis terapi utama untuk sindrom antifosfolipid adalah aspirin dan LMWH, insidensi preeklamsia adalah 18%, retardasi pertumbuhan intrauterin adalah 31%, dan kelahiran prematur adalah 43%, kematian perinatal adalah 7%.

Menurut data penelitian, frekuensi komplikasi pada janin dengan rejimen terapi antikoagulan yang berbeda berbeda. Jadi, saat menggunakan warfarin dengan atau tanpa heparin, keguguran adalah 33,6%, cacat janin 6,4%; heparin selama seluruh kehamilan dari 6 minggu - tidak ada cacat perkembangan yang terdeteksi, frekuensi keguguran adalah 26,5%.

Masalah lain yang masih diperdebatkan adalah penggunaan imunoglobulin dalam pengobatan ibu hamil dengan sindrom antifosfolipid. Semua pasien dengan sindrom antifosfolipid memiliki infeksi virus kronis. Karena kekhasan perjalanan kehamilan, penggunaan glukokortikoid bahkan dalam dosis minimal dapat mengaktifkan kembali infeksi virus. Oleh karena itu, selama kehamilan, dianjurkan untuk melakukan 3 rangkaian terapi pencegahan, yang terdiri dari pemberian imunoglobulin intravena dengan dosis 25 ml (1,25 g) setiap dua hari dengan total 3 dosis, sekaligus meresepkan supositoria dengan Viferon. Dosis kecil imunoglobulin tidak menekan produksi imunoglobulin tubuh sendiri, tetapi merangsang pertahanan tubuh.

Pemberian kembali imunoglobulin dilakukan pada usia kehamilan 24 minggu dan sebelum melahirkan. Ini adalah satu sisi masalah - pemberian imunoglobulin untuk mencegah aktivasi infeksi virus.

Ada juga sisi kedua, penggunaan imunoglobulin dosis besar untuk menekan produksi autoantibodi.

Ada bukti bahwa dosis besar imunoglobulin menekan produksi autoantibodi dan metode ini dapat digunakan sebagai pengganti terapi glukokortikoid. Ada serangkaian karya tentang efektivitas penggunaan imunoglobulin. Jadi, menurut data penelitian, kombinasi penggunaan aspirin dosis kecil, heparin, dan pemberian imunoglobulin intravena dengan dosis 1 g / 1 kg berat badan selama 2 hari setiap bulan kehamilan hingga 36 minggu, memberikan hasil yang sangat baik - semua pasien berhasil menyelesaikan kehamilan mereka. Pengenalan imunoglobulin dimulai sebelum 12 minggu kehamilan, dan kelompok-kelompok ini termasuk pasien yang menjalani terapi yang sama tanpa imunoglobulin pada kehamilan sebelumnya, yang berakhir tidak baik bagi janin. Namun, ada banyak penentang terapi imunoglobulin dan ketentuan utamanya adalah:

• Imunoglobulin adalah obat yang sangat mahal, perlu menggunakan dosis besar, dan biaya pengobatan berkisar antara 7.000 hingga 14.000 dolar AS;
• ada kemungkinan penularan beberapa virus jika imunoglobulin tidak disiapkan dengan benar;
• terdapat komplikasi dari pemberian imunoglobulin berupa sakit kepala, mual, hipotensi;
• Penggunaan imunoglobulin tidak secara signifikan meningkatkan hasil pengobatan dengan heparin dan aspirin.

Meskipun ada keberatan, minat terhadap terapi imunoglobulin sangat tinggi. Hanya saja, biaya obat ini yang sangat tinggi bagi pasien kami dan ketidakmungkinanan penggunaan imunoglobulin produksi dalam negeri dalam dosis besar karena kemungkinan komplikasi anafilaksis membatasi penggunaan metode terapi yang sangat efektif ini. Saat pemberian imunoglobulin, mungkin ada komplikasi berupa reaksi alergi, sakit kepala, dan seringkali gejala ringan penyakit pernapasan akut. Untuk mencegah komplikasi ini, perlu dilakukan analisis kadar total imunoglobulin dalam darah golongan IgG, IgM, dan IgA. Dengan kadar IgA yang rendah, pemberian imunoglobulin berbahaya karena kemungkinan reaksi anafilaksis. Pemberian antihistamin dapat direkomendasikan sebelum dan sesudah pemberian imunoglobulin, pemberian banyak cairan, teh, kopi, jus, dan obat antipiretik untuk infeksi pernapasan akut. Sebagai aturan, semua komplikasi hilang dalam satu atau dua hari. Bagian integral dari manajemen kehamilan pada pasien dengan sindrom antifosfolipid adalah pencegahan insufisiensi plasenta.

Keadaan sistem fetoplasenta pada sindrom antifosfolipid

Tindakan patogenetik antibodi antifosfolipid dikaitkan dengan trombosis pada pembuluh plasenta dengan pembentukan infark pada plasenta dan gangguan mikrosirkulasi darah. Konsekuensi dari gangguan ini adalah perkembangan insufisiensi plasenta. Menurut pemeriksaan ultrasonografi, insufisiensi plasenta didiagnosis ketika tanda-tanda hipotrofi janin muncul. Namun, pemeriksaan plasenta yang cermat memungkinkan kita untuk mengidentifikasi adanya infark, kista, penipisan, reduksi plasenta, plasentitis, dan perubahan lain yang menunjukkan pelanggaran fungsi normal plasenta. Data kardiotokografi juga informatif dalam menilai kondisi janin pada pasien dengan sindrom antifosfolipid. Pada 70% wanita hamil, meskipun menjalani terapi, satu atau beberapa derajat hipoksia janin kronis terdeteksi. Namun, data CTG informatif hanya setelah 34 minggu kehamilan. Doppler ultrasonografi aliran darah fetoplasenta memiliki nilai prognostik yang besar dalam menilai kondisi janin. Ultrasonografi Doppler di berbagai cekungan sistem fetoplasenta merupakan metode diagnostik yang berharga untuk menilai kondisi janin, dapat berfungsi sebagai kriteria efektivitas terapi dan menjadi salah satu indikator yang menentukan waktu dan metode persalinan. Pemeriksaan dilakukan mulai minggu ke-16 hingga minggu ke-20 dengan interval 3 hingga 4 minggu sebelum persalinan. Jika indikator hemostasiogram memburuk, Doppler dilakukan setiap minggu untuk menilai efektivitas terapi.

Studi yang dilakukan terhadap aliran darah Doppler di arteri umbilikalis dalam dinamika jika terjadi keguguran telah menunjukkan bahwa aliran darah "nol" dan "negatif" pada usia kehamilan berapa pun merupakan tanda yang sangat tidak menguntungkan dalam menilai kondisi janin, terapi tidak memberikan efek, yang sesuai dengan data literatur. Dalam kasus seperti itu, jika usia kehamilan memungkinkan, persalinan segera diperlukan. Perbedaan antara indikator aliran darah dan usia kehamilan (baik "maju" maupun "lambat") juga merupakan tanda yang tidak menguntungkan yang memerlukan terapi yang lebih intensif untuk menormalkan aliran darah, meningkatkan fungsi plasenta, dan memerangi hipoksia janin kronis. "Maju" dianggap signifikan dengan perbedaan 8 minggu atau lebih.

Dengan demikian, USG Doppler pada aliran darah janin-plasenta, yang dilakukan selama dinamika kehamilan, memungkinkan kita untuk mengevaluasi efektivitas terapi dan menentukan waktu persalinan secara lebih akurat.

Pencegahan dan pengobatan insufisiensi plasenta pada pasien dengan sindrom antifosfolipid harus dilakukan sejak trimester pertama kehamilan. Kompleks tindakan pencegahan, selain terapi antiplatelet dan, jika perlu, terapi antikoagulan, mencakup terapi metabolik, yang dilakukan secara teratur selama kehamilan dengan jeda dua minggu.

Untuk pengobatan insufisiensi plasenta pada pasien dengan sindrom antifosfolipid, disarankan untuk menggunakan agen seperti pemberian actovegin intravena dengan dosis 5 ml dalam 250,0 ml larutan natrium klorida fisiologis (tentu saja - 5 tetes setiap dua hari), bergantian dengan instenon dengan dosis 2,0 ml dalam 200,0 ml larutan natrium klorida fisiologis, juga 5 tetes. Dianjurkan untuk menggunakan essentiale-forte secara intravena dengan menetes atau menyemprotkan perlahan, atau dalam bentuk kapsul, troxevasin secara intravena atau dalam bentuk kapsul.

Pengobatan insufisiensi plasenta harus dilakukan di bawah kendali USG Doppler aliran darah janin-plasenta, hemostasiogram untuk menilai efektivitas terapi, memilih waktu persalinan yang optimal dan menghindari komplikasi iatrogenik.

Jika terjadi insufisiensi plasenta dan tidak ada efek dari terapi obat, disarankan untuk melakukan plasmaferesis.

Taktik manajemen dan terapi sebelum dan selama kehamilan ini memungkinkan kita untuk menyelesaikan kehamilan tanpa komplikasi serius pada 95-96,7% wanita dengan keguguran kebiasaan akibat sindrom antifosfolipid.

Dengan demikian, kombinasi beberapa obat dengan efek berbeda dalam dosis minimal tetapi efektif memungkinkan efek yang lebih baik dengan lebih sedikit komplikasi iatrogenik.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada laporan penggunaan kapsul minyak ikan dalam pengobatan pasien dengan sindrom antifosfolipid dalam dosis yang setara dengan 5,1 g asam eikosapentaenoat (EPA) dan asam dekosaheksaenoat (DHA) dengan rasio 1:1,5. EPA dan DHA adalah asam lemak tak jenuh yang diperoleh dari plankton laut. Mereka mampu secara kompetitif menekan saturasi dan pemanjangan rantai alfa prekursor asam arakidonat - minoleat. Karena kemampuannya untuk menghambat pembentukan tromboksan A dan agregasi trombosit, asam ini memiliki aktivitas antitrombotik.

Sedikitnya pengalaman dalam penggunaannya tidak memungkinkan kita untuk menilai signifikansi pencegahan dari metode terapi ini.

Sangat penting ketika merawat pasien dengan sindrom antifosfolipid untuk tidak hanya mendapatkan anak yang hidup tetapi juga anak yang sehat, karena tanpa terapi, hampir 90% atau lebih kehamilan meninggal dan hanya 10% yang lahir hidup. Oleh karena itu, aspek penting adalah penilaian perjalanan periode neonatal anak-anak pada ibu dengan sindrom antifosfolipid. Pada ibu dengan sindrom antifosfolipid, menggunakan pengobatan modern dan teknologi diagnostik, 90,8% anak lahir cukup bulan dan tidak memiliki pelanggaran berat dalam fungsi organ dan sistem vital. Penyimpangan yang terdeteksi selama periode neonatal dini dinilai sebagai ketegangan pada mekanisme adaptasi yang disebabkan oleh kekhasan periode perkembangan intrauterin, yang memungkinkan kita untuk mengklasifikasikan anak-anak ini sebagai kategori berisiko tinggi untuk kegagalan adaptasi. Fitur status endokrin dalam bentuk hipokortisolemia saat lahir (46%) dan insufisiensi tiroid (24%) bersifat sementara, sebagai aturan, tidak memerlukan terapi penggantian hormon dan menghilang selama bulan pertama kehidupan. Perubahan pada status imun, seperti peningkatan kandungan darah dari limfosit T (CD3+), sel T pembantu (CD4+), limfosit B (CD19+), proporsi sel yang mengekspresikan molekul adhesi (CD11 p+), peningkatan kadar interferon serum dengan berkurangnya aktivitas sel dalam memproduksi interferon, bersifat kompensasi dan adaptif serta mengindikasikan kondisi sistem imun yang tegang selama adaptasi neonatal dini, yang sesuai dengan kecenderungan untuk berkembangnya patologi infeksi dan inflamasi.

Pada bayi baru lahir yang lahir dari ibu dengan sindrom antifosfolipid, disarankan untuk melakukan studi kontrol guna menilai sistem hipofisis-tiroid-adrenal dalam perjalanan rumit periode adaptasi neonatal dini untuk terapi korektif tepat waktu. Perubahan status imun yang terdeteksi selama periode neonatal memungkinkan kami untuk merekomendasikan observasi apotek pada anak-anak ini untuk pencegahan penyakit menular dan inflamasi tepat waktu.

Pencegahan komplikasi tromboemboli setelah melahirkan

Periode pascapersalinan merupakan periode yang paling berbahaya bagi kesehatan wanita yang mengalami sindrom antifosfolipid saat melahirkan, karena komplikasi tromboemboli lebih sering terjadi dibandingkan selama kehamilan. Dalam praktik kami, kami menangani semua kasus komplikasi trombofilik pada periode pascapersalinan.

Untuk mencegah komplikasi tromboemboli, perlu untuk terus mengonsumsi prednisolon selama dua minggu dengan dosis 5-10 mg. Sistem hemostasis dinilai pada hari ke-3-5 setelah melahirkan. Dalam kasus hiperkoagulasi berat, disarankan untuk melakukan terapi heparin jangka pendek dengan dosis 10 ribu atau 20 ribu unit per hari secara subkutan selama 10-12 hari (lebih disukai fraxiparin, fragmin) dan meresepkan aspirin 100 mg selama sebulan.

Penting untuk menyarankan ibu untuk menjalani diet dengan pembatasan makanan yang meningkatkan potensi pembekuan darah, dan tes hemostasis setiap enam bulan sekali.

Bila timbul nyeri sendi, demam, proteinuria dan gejala penyakit autoimun lainnya, dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan oleh dokter spesialis penyakit reumatologi, karena kelainan autoimun subklinis sering kali mendahului bentuk nyata penyakit autoimun.

Sindrom antifosfolipid yang "bencana"

Saat ini, bersama dengan sindrom antifosfolipid yang umum dan sekunder, varian klinis dan serologis dari sindrom antifosfolipid dibedakan (Asherman RA, 1997).

• Sindrom antifosfolipid "bencana".
• Sindrom mikroangiopatik lainnya:
  • purpura trombositopenik trombotik;
  • sindrom uremik hemolitik;
  • Sindrom HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hati, trombositopenia)
• Sindrom hipotrombinemia;
• Koagulasi intravaskular diseminata;
• Sindrom antifosfolipid dikombinasikan dengan vaskulitis.

Sindrom antifosfolipid "bencana" - istilah yang diusulkan oleh Asherman RA pada tahun 1992, sebelumnya dikenal sebagai "vaskulopati noninflamasi yang menghancurkan" (Ingram S. et al., 1987), dicirikan oleh perkembangan kegagalan banyak organ karena trombosis berulang di berbagai organ dalam waktu singkat.

Kombinasi sindrom ini dengan perkembangan DIC memperburuk prognosis. Asal usul sindrom antifosfolipid "bencana" lebih kompleks dibandingkan dengan apa yang terjadi pada sindrom antifosfolipid. Dipercayai bahwa berbagai mediator seluler (sitokinin) yang bertanggung jawab atas "ledakan" respons inflamasi yang termanifestasi secara klinis dengan perkembangan kegagalan banyak organ ikut berperan dalam perkembangannya.