Taktik manajemen kehamilan dengan sindrom antifosfolipid

Dalam proses trimester pertama, periode paling penting untuk patologi autoimun, kita mengendalikan haemostasis setiap 2 minggu. Dari hari ke 2 setelah ovulasi dalam siklus pembuahan, pasien menerima 1 t (5 mg) prednisolon atau metipreal. Vitamin untuk wanita hamil atau kompleks metabolik, asam folat dan, jika perlu, kita menghubungkan agen antiplatelet dan / atau antikoagulan. Dari agen antiplatelet pada trimester pertama, lebih baik menggunakan curantyl N dengan dosis 25 mg 3 kali sehari. Jika tanda-tanda hiperkoagulabilitas atau RKMF menambah pengobatan Heparin 5000 IU subkutan tiga kali atau LMWH (fraksiparin) 0,3 ml S.C. 1 kali per hari, atau 0,2 ml Fragmin (2500 ME) subkutan dua kali sebelum normalisasi parameter hemostasis.

Pilihan alternatif terapi antikoagulan dan antiplatelet adalah penggunaan rheopolyglucose 400.0 dan 10 000 unit heparin secara intravena setiap hari - 2-3 buah perona pipi. Pilihan pengobatan ini dapat digunakan hampir sepanjang seluruh kehamilan untuk menghindari pemberian kombinasi glukokortikoid dan heparin jangka panjang.

Berdasarkan pengalaman mereka sendiri yang luas dan hasil klinis yang baik dalam pengobatan kategori pasien ini, orang harus memikirkan beberapa masalah terapi antiphospholipid yang dapat diperdebatkan pada kehamilan.

Monoterapi dengan heparin yang tidak terfragmentasi atau bahkan dikombinasikan dengan aspirin tidak memberikan keberhasilan terapeutik seperti yang diinginkan seseorang. Monoterapi LMWH (Fraxiparin, Fragmin) lebih disukai daripada heparin. Menurut Shehota H. Et al. (2001), dimana jenis terapi utama untuk sindrom antifosfolipid adalah aspirin dan LMWH, prevalensi preeklampsia adalah 18%, retardasi pertumbuhan intrauterine adalah 31% dan persalinan prematur adalah 43%, dan kematian perinatal adalah 7%.

Menurut penelitian, frekuensi komplikasi janin di bawah rejimen terapi antikoagulan berbeda. Jadi, dengan penggunaan warfarin dengan atau tanpa heparin, kehilangan kehamilan adalah 33,6%, malformasi janin 6,4%; heparin selama seluruh kehamilan dari 6 minggu - kelainan perkembangan, kejadian kehilangan kehamilan adalah 26,5%.

Pertanyaan lain yang bisa diperdebatkan tentang penggunaan imunoglobulin dalam pengobatan ibu hamil dengan sindrom antifosfolipid. Semua pasien dengan sindrom antifosfolipid memiliki infeksi virus kronis. Sehubungan dengan kekhasan dalam perjalanan kehamilan, penggunaan glukokortikoid bahkan dalam dosis minimal, reaktivasi infeksi virus dimungkinkan dilakukan. Oleh karena itu, selama kehamilan, disarankan untuk mengambil 3 program terapi pencegahan, yang terdiri dari imunoglobulin intravena dalam dosis 25 ml (1,25 g) setiap hari melalui 3 dosis, sambil meresepkan supositoria dengan viferon. Dosis kecil imunoglobulin tidak menekan produksi imunoglobulin, tapi merangsang pertahanan tubuh.

Reinjeksi imunoglobulin dilakukan pada usia kehamilan 24 minggu dan sebelum persalinan. Ini adalah salah satu sisi dari masalah ini - pengenalan imunoglobulin untuk mencegah pengaktifan infeksi virus.

Ada sisi lain, penggunaan imunoglobulin dosis besar untuk menekan produksi autoantibodi.

Ada bukti bahwa imunoglobulin dosis besar menghambat produksi autoantibodi dan metode ini dapat digunakan sebagai pengganti terapi glukokortikoid. Ada serangkaian penelitian tentang efektivitas penggunaan imunoglobulin. Jadi, menurut penelitian, kombinasi dosis kecil aspirin, heparin dan imunoglobulin intravena dengan dosis 1 g / 1 kg berat badan selama 2 hari setiap bulan kehamilan sampai 36 minggu, menghasilkan hasil yang sangat baik - semua pasien berhasil menyelesaikan kehamilan. Pemberian imunoglobulin dimulai sebelum minggu ke 12 kehamilan, dan pada kelompok ini pasien dimasukkan yang memiliki terapi yang sama tanpa imunoglobulin pada kehamilan sebelumnya yang berakhir tidak menguntungkan bagi janin. Namun, ada banyak penentang terapi imunoglobulin dan poin utamanya adalah:

• Imunoglobulin adalah obat yang sangat mahal, perlu menggunakan dosis besar, dan biaya pengobatan berkisar antara 7000 sampai 14000 dollar Amerika;
• Ada kemungkinan penularan virus, jika imunoglobulin tidak dipersiapkan secara kualitatif;
• Ada komplikasi dari pengenalan imunoglobulin berupa sakit kepala, mual, hipotensi;
• Penggunaan imunoglobulin tidak secara signifikan memperbaiki hasil pengobatan dengan heparin dan aspirin.

Meski ada keberatan, minat terapi dengan imunoglobulin sangat tinggi. Hanya biaya berlebihan obat ini untuk pasien kami dan ketidakmampuan untuk menggunakan produksi imunoglobulin dalam negeri dalam dosis besar karena kemungkinan komplikasi anafilaksis membatasi penggunaan metode terapi yang sangat efektif ini. Dengan diperkenalkannya imunoglobulin, mungkin ada komplikasi berupa reaksi alergi, sakit kepala, seringkali efek ringan dari penyakit pernafasan akut. Untuk mencegah komplikasi ini, perlu dilakukan analisis terhadap kadar imunoglobulin total dalam darah IgG kelas, IgM dan IgA. Dengan tingkat IgA yang rendah, pemberian imunoglobulin berbahaya karena reaksi anafilaksis yang mungkin terjadi. Anda dapat merekomendasikan pemberian antihistamin sebelum dan sesudah pengenalan imunoglobulin, tunjuk minuman berlimpah, teh, kopi, jus, dengan fenomena agen antipiretik ARI. Sebagai aturan, semua komplikasi terjadi dalam satu atau dua hari. Bagian integral dari pengelolaan kehamilan pada pasien dengan sindrom antifosfolipid adalah pencegahan insufisiensi plasenta.

Keadaan sistem fetoplasenta dengan sindrom antifosfolipid

Efek patogenetik antibodi antifosfolipid dikaitkan dengan trombosis pada pembuluh darah plasenta dengan pembentukan infark pada plasenta dan pelanggaran mikrosirkulasi darah. Konsekuensi dari kelainan ini adalah perkembangan insufisiensi plasenta. Menurut ultrasound, insufisiensi plasenta didiagnosis bila ada tanda-tanda hipotrofi janin. Namun, studi plasenta yang cermat mengungkapkan adanya infark, kista, penipisan, pengurangan plasenta, fenomena plasenta dan perubahan lainnya yang mengindikasikan adanya pelanggaran fungsi normal plasenta. Data kardiotokografi juga informatif dalam menilai status janin pada pasien sindrom antifosfolipid. Pada 70% wanita hamil, meskipun terapi yang sedang berlangsung, hipoksia janin kronis ini atau derajatnya terungkap. Namun, data CTG hanya informatif setelah 34 minggu kehamilan. Dopplerometri ultrasound aliran darah plasenta janin memiliki signifikansi prognostik yang besar dalam evaluasi kondisi janin. Ultrasound dopplerometry di berbagai baskom sistem fetoplasenta adalah metode diagnostik yang berharga untuk menilai kondisi janin, dapat menjadi kriteria efektifitas terapi dan merupakan salah satu indikator yang menentukan waktu dan metode persalinan. Penelitian dilakukan dari 16-20 minggu dengan interval 3-4 minggu sebelum melahirkan. Dengan memburuknya parameter hemostasiogram, dopplerometri dilakukan setiap minggu untuk menilai keefektifan terapi.

Aliran darah studi Doppler di arteri umbilikalis dalam dinamika untuk keguguran menunjukkan bahwa "nol" dan "negatif" aliran darah dalam setiap usia kehamilan sangat fitur yang tidak menguntungkan dalam penilaian janin, yang dilakukan oleh efek terapi tidak, yang sesuai dengan data literatur. Dalam kasus tersebut, jika kehamilan memungkinkan, diperlukan pengiriman yang mendesak. Indeks aliran darah ketidakcocokan usia kehamilan (seperti "muka" dan "lag") juga fitur yang tidak menguntungkan memerlukan terapi yang lebih intensif untuk menormalkan aliran darah, meningkatkan fungsi plasenta dan memerangi hipoksia janin kronis. Sebuah "kemajuan" dianggap signifikan dengan selisih 8 minggu atau lebih.

Dengan demikian, dopplerometri aliran darah fetoplasenta, dilakukan dalam dinamika kehamilan, memungkinkan Anda untuk mengevaluasi keefektifan terapi dan menentukan secara lebih akurat waktu pengiriman.

Pencegahan dan pengobatan insufisiensi plasenta pada pasien sindrom antifosfolipid harus dilakukan dari trimester pertama kehamilan. Kompleks tindakan pencegahan, selain anti-blocking dan, jika perlu, terapi antikoagulan, mencakup kursus terapi metabolik, yang dilakukan secara teratur selama kehamilan dengan istirahat dua minggu.

Untuk pengobatan insufisiensi plasenta pada pasien dengan sindrom antifosfolipid bijaksana untuk menggunakan cara-cara seperti pemberian intravena dengan dosis 5 aktovegina ml 250,0 ml larutan natrium klorida fisiologis (tingkat - 5 hari melalui intravena), bergantian dengan instenon dengan dosis 2,0 ml per 200 , 0 ml larutan natrium klorida fisiologis, serta 5 tetes. Dianjurkan untuk menggunakan esseniale-forte secara intravena menetes atau perlahan-lahan, atau dalam kapsul, trofasin secara intravena atau dalam kapsul.

Pengobatan insufisiensi plasenta disarankan dilakukan di bawah kontrol dopplerometri aliran darah plasenta, hemostasiogram untuk mengevaluasi keefektifan terapi, waktu penyampaian yang optimal dan untuk menghindari komplikasi iatrogenik.

Dengan insufisiensi plasenta dan tidak adanya efek terapi obat, plasmaferesis dianjurkan.

Taktik pengelolaan dan terapi semacam itu sebelum dan selama kehamilan memungkinkan kita tanpa komplikasi serius untuk menyelesaikan kehamilan pada 95-96,7% wanita dengan kebiasaan kehilangan kehamilan karena sindrom antifosfolipid.

Dengan demikian, kombinasi beberapa obat yang diarahkan secara berbeda dalam dosis minimal tapi efektif memungkinkan untuk mendapatkan efek yang lebih baik dengan komplikasi iatrogenik yang lebih sedikit.

Dalam beberapa tahun terakhir, ada laporan tentang penggunaan untuk pengobatan pasien dengan kapsul minyak antifosfolipid sindrom ikan dengan dosis setara dengan asam 5,1 g eykozapentoevoy (EPA) dan asam dekozagekzoenovoy (DHA) dalam rasio 1: 1,5. EPA dan DHA adalah asam lemak tak jenuh yang berasal dari plankton laut. Mereka mampu secara kompetitif menekan kejenuhan dan pemanjangan rantai alpha dari prekursor asam arakidonat-minolat. Karena kemampuannya untuk menghambat pembentukan tromboksan A, dan agregasi trombosit, asam ini memiliki aktivitas antitrombotik.

Pengalaman penggunaan yang kecil tidak memungkinkan kita untuk menilai nilai pencegahan dari metode terapi ini.

Sangat penting bagi pasien sindrom antifosfolipid untuk tidak hanya hidup, tapi juga anak yang sehat, karena hampir 90% atau lebih kehamilan meninggal tanpa terapi, dan hanya 10% yang lahir hidup. Oleh karena itu, aspek penting adalah evaluasi perjalanan periode neonatal pada anak dengan ibu dengan sindrom antifosfolipid. Pada ibu dengan sindrom antifosfolipid, menggunakan teknologi medis dan diagnostik modern 90,8% anak lahir dalam jangka panjang dan tidak memiliki pelanggaran berat dalam fungsi organ vital dan sistem. Penyimpangan yang diwahyukan selama periode neonatal awal dianggap sebagai ketegangan mekanisme adaptasi karena kekhasan masa perkembangan intrauterine, yang memungkinkan untuk mengklasifikasikan anak-anak ini sebagai peningkatan risiko gangguan adaptasi. Fitur status endokrin sebagai gipokortizolemii saat lahir (46%) dan insufisiensi tiroid (24%) bersifat sementara, sebagai suatu peraturan, tidak memerlukan terapi penggantian hormon dan menghilang dalam bulan pertama kehidupan. Perubahan status kekebalan, seperti dalam darah meningkatkan kandungan limfosit T (CD3 +), T Hel perovskit (CD4 +), B-limfosit (CD19 +), proporsi sel mengekspresikan molekul adhesi {CD11 p +), peningkatan kadar interferon serum di Aktivitas sel interferon yang dikurangi, bersifat kompensasi-adaptif dan menunjukkan keadaan sistem kekebalan yang tegang pada periode adaptasi neonatal dini, yang konsisten dengan kecenderungan mengembangkan patologi inflamasi menular.

Pada bayi yang baru lahir yang lahir dengan sindrom antifosfolipid, disarankan untuk melakukan studi pengendalian yang mengevaluasi sistem kelenjar pituitari-kelenjar tiroid-adrenal pada periode adaptasi neonatal yang rumit untuk terapi korektif tepat waktu. Perubahan status kekebalan yang terungkap selama masa bayi baru lahir memungkinkan untuk merekomendasikan pengamatan apotik pada anak-anak ini untuk pencegahan penyakit menular dan peradangan tepat waktu.

Pencegahan komplikasi tromboemboli setelah melahirkan

Periode pascapartum adalah keadaan paling berbahaya bagi kesehatan wanita dengan sindrom antifosfolipid, lebih sering daripada saat hamil, komplikasi tromboemboli diamati. Dalam praktik kami, kami menangani semua kasus komplikasi trombofilik pada periode pascapersalinan.

Untuk mencegah komplikasi tromboemboli, perlu terus mengkonsumsi prednisolon selama dua minggu dengan dosis 5-10 mg. Evaluasi sistem hemostasis dilakukan 3-5 hari setelah melahirkan. Dengan hiperkoagulasi parah, disarankan melakukan terapi heparin singkat dengan dosis 10 ribu atau 20 ribu unit per hari secara subkutan selama 10-12 hari (fraksin, fragmen lebih disukai) dan memberi resep aspirin selama 100 mg selama sebulan.

Hal ini diperlukan untuk merekomendasikan diet yang dibatasi oleh paternal dengan pembatasan produk yang meningkatkan potensi pembekuan darah, dan studi haemostasis setiap enam bulan sekali.

Bila nyeri sendi, demam, proteinuria dan gejala penyakit autoimun lainnya muncul, pemeriksaan harus direkomendasikan pada spesialis - ahli rheumatologi, karena sering terjadi gangguan autoimun subklinis yang menunjukkan bentuk penyakit autoimun.

Sindrom antifosfolipid "katastropik"

Saat ini, bersamaan dengan sindrom antifosfolipid biasa dan sekunder, varian klinis dan serologis sindrom antifosfolipid dibedakan (Asherman RA, 1997).

• Sindrom antifosfolipid "katastropik".
• Sindrom mikroangiopati lainnya:
  • thrombotic thrombocytopenic purpura;
  • sindrom hemolitik;
  • Sindroma HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hepatik, trombositopenia)
• Sindrom hipotrombinemia;
• Koagulasi intravaskular diseminata;
• Sindrom antifosfolipid dikombinasikan dengan vaskulitis.

"Bencana" sindrom antifosfolipid - istilah yang diciptakan pada tahun 1992 Asherman RA, pada sebelumnya dikenal sebagai "PERADANGAN vasculopathy desolating» (Ingram S. Et al., 1987), yang ditandai dengan perkembangan gagal organ multiple karena trombosis berulang dalam berbagai organ dalam waktu singkat .

Kombinasi sindrom ini dengan perkembangan ICE memperburuk prognosis. Asal mula sindrom antifosfolipid "katastropik" lebih kompleks daripada yang terjadi pada sindrom antifosfolipid. Dipercaya bahwa berbagai mediator seluler (sitokin) bertanggung jawab atas perkembangannya, bertanggung jawab atas "ledakan" respons inflamasi yang termanifestasi secara klinis dengan perkembangan kegagalan organ multipel.