Prinsip operasi abdominoplasty

Plastik dinding anterior abdomen memberi efek kosmetik dan fungsional yang signifikan, namun juga dapat menyebabkan komplikasi pascaoperasi yang berbahaya. Efektivitas dan keamanan intervensi tersebut bergantung pada ketepatan prinsip-prinsip yang dibahas di bawah ini.

• Merencanakan intervensi yang efektif

Keputusan tentang abdominoplasty pada pasien tertentu didasarkan pada analisis sejumlah faktor yang dapat dibagi menjadi dua kelompok: 1) bergantung pada pasien dan 2) tergantung pada ahli bedah.

Hasil penilaian ini adalah pemilihan metode yang tepat untuk memperbaiki kelainan bentuk dinding perut atau penolakan operasi.

Faktor yang bergantung pada pasien. Harapan yang realistis. Pasien harus diberitahu tentang keseriusan dan keparahan relatif dari intervensi yang akan datang. Perhatian khusus dalam percakapan diberikan untuk membahas pertanyaan tentang lokasi dan kualitas bekas luka, kandungan dan durasi periode pasca operasi, kemungkinan komplikasi, termasuk ketergantungan mereka pada perilaku pasien. Hanya bila yang terakhir bereaksi cukup terhadap informasi ini, dokter bedah memutuskan untuk melakukan operasi.

• Kepatuhan dengan perawatan pasca operasi

Pada periode pasca operasi, pasien memerlukan tingkat disiplin yang tinggi dalam memperhatikan rekomendasi dokter. Kelambanan dan penampilan yang tidak rapi, serta reaksi yang tidak memadai terhadap pembahasan isu-isu yang relevan harus mengingatkan ahli bedah. Setiap pasien yang menjalani operasi perut harus memiliki kemungkinan pemulihan bertahap pada periode pascaoperasi dan, akibatnya, harus dibebaskan dari pekerjaan rumah tangga yang keras setidaknya selama 2-3 minggu pertama setelah operasi.

Dari pasien dengan anak kecil, pemimpin wanita dan ibu tunggal, adalah mungkin untuk mengharapkan aktivitas fisik dini di bawah pengaruh keadaan kehidupan. Hal ini, pada gilirannya, dapat menyebabkan perkembangan komplikasi pasca operasi.

Perhatian khusus harus diberikan pada wanita yang berkunjung. Bagi mereka, kondisi penting untuk menyetujui operasi harus berada di bawah pengawasan ahli bedah operasi paling sedikit 2 minggu setelah intervensi. Izin untuk pergi hanya bisa diberikan tanpa adanya kecurigaan adanya komplikasi.

Optimal, stabil berat badan. Hasil operasi terbaik dicapai pada pasien dengan kelebihan berat badan normal atau sedang. Pada obesitas yang diekspresikan dan dengan demikian ketebalan jaringan lemak hipodermik yang signifikan kemungkinan pengembangan komplikasi lokal dan bahkan umum meningkat secara tajam.

Proporsi pasien tertentu dapat dikurangi secara signifikan dengan persiapan yang disengaja untuk operasi. Ini memudahkan intervensi dan meningkatkan keefektifannya. Namun, setiap pasien harus diberi tahu bahwa fluktuasi berat badan yang signifikan setelah intervensi tersebut secara signifikan dapat memperburuk hasilnya. Tak perlu dikatakan bahwa perut-noplasti tidak berarti pada wanita-wanita yang tidak mengesampingkan kehamilan berulang.

Kesehatan yang baik Tingkat keparahan abdominoplasti yang nyata, dikombinasikan dengan hipotensiinoperatif pasien pasca operasi yang relatif lama, memerlukan pemeriksaan yang cukup dalam sebelum operasi dan penilaian akurat mengenai status kesehatan dan cadangan fungsional mereka. Pada pasien dengan penyakit kronis, sistem kardiovaskular tidak stabil, kecenderungan penyakit catarrhal, jumlah intervensi dapat dikurangi atau operasi dapat ditunda untuk jangka waktu tertentu untuk persiapan yang disengaja.

Kriteria, cukup untuk penolakan abdominoplasti, ditetapkan oleh ahli bedah bersama dengan ahli anestesi. Jelas bahwa keamanan operasi yang memadai dapat diberikan hanya dengan pendekatan yang relatif kaku untuk menilai status kesehatan pasien.

Faktor-faktor yang bergantung pada ahli bedah. Pelatihan teoritis individu yang baik, pengalaman dalam penerapan plastis dinding anterior abdomen dengan teknik bedah tinggi adalah prasyarat yang membuat abdominoplasty menjadi intervensi yang sangat efektif. Di sisi lain, ketidaktahuan anatomi vaskular, ketidakpatuhan terhadap prinsip operasi plastik dan penanganan jaringan yang kasar dapat menyebabkan perkembangan komplikasi pascaoperasi yang berbahaya.

Cara optimal untuk mengoreksi deformasi dinding perut anterior. Metode yang dipilih secara individu harus, dalam tingkat maksimum yang diizinkan (dan aman), menghilangkan perubahan jaringan abnormal dan sesuai dengan kemampuan sebenarnya dari ahli bedah dan pasien.

Secara khusus, pada peningkatan risiko komplikasi pasca operasi karena adanya kontraindikasi relatif, volume operasi dapat dikurangi (misalnya sebelum memotong lipatan lemak kulit dengan adanya "celemek" jaringan lunak di perut bagian bawah). Menurut keinginan pasien, abdominoplasti dapat dikombinasikan dengan sedot lemak di daerah anatomis lainnya, namun hanya jika luas keseluruhan intervensi sesuai dengan kemungkinan membawanya pada pasien tertentu.

Tak perlu dikatakan bahwa, hal lain yang sama, abdominoplasti harus mencakup semua elemen yang diperlukan untuk koreksi kelainan yang paling lengkap.

• Selesaikan persiapan pra operasi

Setelah memutuskan operasi, banyak tergantung pada persiapan pra operasi pasien. Yang paling sulit untuk menerapkan persyaratan yang dikenakan pada pasien dengan obesitas yang signifikan adalah kebutuhan untuk mengurangi berat badan terhadap nilai yang dapat diterima dan kemudian menstabilkannya. Jika hal ini tidak sepenuhnya memungkinkan untuk pasien, maka disarankan untuk melakukan sedot lemak pada dinding perut anterior sebelum abdominoplasty.

Dengan dinding perut anterior yang ditumbuhi secara signifikan, saat operasi direncanakan secara signifikan mengurangi lingkar perut, yang terpenting adalah persiapan usus. Selain pembersihan standarnya, pasien tersebut dianjurkan berpuasa selama dua hari sebelum operasi.

Saat merencanakan detasemen luas lipatan lemak kulit, sangat penting adalah penolakan pasien untuk merokok selama 2 minggu sebelum operasi dan sebulan setelahnya.

• Benar menandai bidang operasi

Tanda akses dilakukan dengan posisi vertikal pasien, ketika jaringan lunak dinding perut anterior diturunkan dengan gravitasi. Dengan mempertimbangkan mobilitas individu dari lapisan lemak kulit, ahli bedah menandai jalur akses, batas yang diusulkan untuk pemisahan dan eksisi jaringan. Juga tandai garis tengah di mana pusar harus diletakkan. Pada akhir markup, ahli bedah menentukan simetri garis yang diterapkan.

• Akses yang optimal

Meskipun berbagai pendekatan yang diusulkan untuk pelaksanaan abdominoplasti, sayatan horizontal yang terletak di bagian bawah perut paling sering digunakan. Efek estetika maksimal dari aplikasinya dicapai dengan penataan bekas luka panjang di zona "celana renang" (swimsuit). Zona ini bersifat individu untuk setiap pasien dan harus ditandai sebelum operasi. Ini memperhitungkan tingkat perpindahan kedua sisi atas dan bawah luka.

Namun, dalam banyak kasus, akses lateral yang lebih rendah tidak memadai dan dikombinasikan dengan akses median vertikal. Hal ini berguna dalam situasi berikut:

• Jika ada bekas luka di bagian tengah setelah laparotomi;
• dengan kelebihan jaringan lunak yang relatif kecil di dinding perut anterior,
• yang membuat tidak mungkin untuk menggerakkan coverslips dalam arah kaudal tanpa membentuk jahitan vertikal di bawah pusar;
• dengan perangkap lemak vertikal yang jelas terletak di sepanjang otot lurus perut dan ketebalan lapisan lemak subkutan yang signifikan di daerah sekitarnya, yang membuat abdomenoplasti klasik dilakukan dari akses horizontal bawah yang kurang efektif.

• Rasional detasemen lipatan lemak kulit

Detasemen kulit dan lemak flap di fasia profunda merupakan elemen penting dari Abdominoplasty dan dapat memperpanjang hingga xiphoid dan lateral - tergantung pada jenis Abdominoplasty: ke tepi lengkungan pesisir dan garis aksila anterior, atau hanya untuk garis paramedian.

Seperti diketahui, hasil alami dari detasemen lipatan lemak kulit adalah, pertama, pembentukan permukaan luka yang luas, dan kedua, penurunan tingkat sirkulasi darah jaringan sepanjang tepi dan di bagian tengah flap.

Semakin besar luas permukaan luka, semakin tinggi probabilitas hematoma dan pembentukan abu pada periode pasca operasi. Di sisi lain, penurunan suplai lemak lipatan lemak kulit ke tingkat kritis dapat menyebabkan perkembangan nekrosis marjinal dan supurasi berikutnya. Itulah sebabnya salah satu prinsip penting dari abdominoplasty adalah prinsip pelepasan optimal lipatan lemak kulit. Disadari, di satu sisi, oleh pemisahan jaringan hanya pada timbangan yang sangat kecil sehingga memungkinkan ahli bedah untuk secara efektif menyelesaikan tugas memindahkan lipatan ke bawah dengan eksisi jaringan lunak berlebih.

Di sisi lain, elemen penting dari tahap operasi ini adalah pengalokasian dan pelestarian bagian pembuluh perforasi yang berada di pinggiran lipatan lemak kulit dan dapat berpartisipasi dalam nutrisi tanpa mengganggu pergerakan jaringan dalam arah kaudal.

Peran penting juga dimainkan oleh trauma minimal jaringan terbagi, yang mengurangi produksi cairan serous pada periode pasca operasi. Mengingat keadaan penting ini, detasemen jaringan harus dilakukan dengan pisau bedah dan bukan dengan pisau elektron. Dianjurkan juga untuk meninggalkan sekitar setengah sentimeter jaringan adiposa pada permukaan lapisan aponeurotik berotot.

• Plastisitas lapisan aponeurotik berotot

Pertumbuhan berlebih dari lapisan musculo-aponeurotic pada dinding perut anterior merupakan konsekuensi kehamilan dan, dikombinasikan dengan perubahan pada jaringan permukaan, sangat memperburuk kontur batang tubuh. Itulah sebabnya bagian wajib dari abdominoplasti radikal adalah penciptaan duplikasi daun dangkal dari aponeurosis dinding perut anterior. Jahitan terus menerus dikenakan oleh monofilamen kuat (makson atau nilon No. 0) setelah menandai awal garis pendekatan. Lapisan jahitan lapis kedua juga bisa diterapkan di seluruh atau hanya di beberapa tempat (di kedua sisi pusar, di titik-titik ekstrem garis duplikasi dan di ruang di antaranya).

Sebagai aturan, lebar duplikasi adalah 3-10 cm, dan kadang-kadang lebih. Penting untuk diingat bahwa dengan sejumlah besar bagian aponeurosis yang dijahit, prosedur ini meningkatkan tekanan intra-abdomen dan memiliki efek signifikan pada posisi pusar dan kondisi lipatan lemak kulit yang menutupi area yang diberikan.

Bila titik-titik di permukaan anterior vagina rektus abdomen bersatu, jaringan yang berada di antara mereka (termasuk pusar) tergusur secara mendalam, dan semakin besar area aponeurosis tempat duplikasi dibuat. Dengan lebar bagian ini lebih dari 10 cm, tombol perut dalam dan ketebalan lapisan lemak yang signifikan untuk menghubungkan pusar ke permukaan kulit tanpa ketegangan yang tidak semestinya, terkadang gagal. Ini bisa menjadi dasar untuk menghilangkan pusar dengan plastiknya selanjutnya.

Di sisi lain, konvergensi rektus abdominis menyebabkan pembentukan kelebihan lipatan lemak kulit sepanjang c, penonjolan kontur kulit di zona epigastrik dan pembentukan rongga luka di mana hematoma terbentuk. Dengan kelebihan jaringan lunak yang relatif kecil, masalah ini dapat diatasi dengan menerapkan jahitan catgut antara permukaan dalam lipatan lemak kulit dan aponeurosis.

Dengan kelebihan kulit yang lebih besar, dokter bedah dihadapkan pada pilihan pelebaran daerah detasemen flap dan dengan demikian menyebarkan kelebihannya di area yang lebih luas, atau menggunakan akses medial tambahan, di mana area detasemen flap (pada arah lateral) mungkin minimal.

Dengan relaksasi lapisan musculo-aponeurotik dari dinding abdomen anterior, plastisitas aponeurosis otot oblique eksternal dapat dilakukan tambahan.

Saat membentuk duplikasi aponeurosis, perlu mempertimbangkan tingkat kenaikan tekanan intra-abdomen dengan mengevaluasi tingkat perubahan tekanan intrapulmoner sesuai indikasi segel manovakum aparatus anestesi. Peningkatan resistansi tekanan yang relatif aman tidak boleh melebihi 5-7 cm air. Seni. Tekanan intrapulmoner yang lebih signifikan pada periode pasca operasi dini dapat menyebabkan gangguan pada fungsi pernapasan, sampai pada perkembangan edema paru.

• Lokasi optimal dan bentuk pusar

"Pusar ideal" harus ditempatkan pada garis median di tengah antara proses xiphoid dan tulang kemaluan pada tingkat superior iliac spinal superior atau sekitar 3 cm di atas. Penyimpangan dari garis median setelah transposisi pusar dapat terjadi: 1) tanpa tanda pra operasi; 2) bila secara tidak akurat menentukan tingkat lokasi pusar dalam perjalanan operasi; 3) dengan aplikasi asimetris dan pengencangan jahitan jahitan; 4) dengan duplikasi yang tidak akurat dari aponeurosis dinding perut; 5) dengan reseksi asimetris tepi flap dan posisi pasien yang salah pada meja operasi.

R.Baroudi dan M.Moraes menemukan bahwa struktur tubuh mempengaruhi bentuk pusar sebelum dan sesudah operasi. Pada pasien yang lebih gemuk, umbilikus lebih dalam dan lebih luas, dan pada kulit tipis, kecil atau menonjol. Dengan kulit tipis dan jumlah jaringan lemak yang terbatas, tidak mungkin membentuk pusar dalam pada orang kurus.

Saat melakukan abdominoplasti, ada tiga pilihan utama taktik dokter bedah yang berkaitan dengan pusar.

• Pusar tetap utuh dengan perut bagian bawah dan dengan dermolipektomi, bila zona pelepasan lipatan lemak kulit pada dinding perut anterior tidak meluas ke daerah epigastrik. Taktik ini digunakan untuk perubahan yang cukup parah di dinding perut anterior, terutama terjadi pada perut bagian bawah, atau dalam kasus volume operasi yang dikurangi, dengan kontraindikasi terhadap intervensi yang lebih luas.
• Selama abdominoplasty, pusar dipertahankan dan tetap (dengan atau tanpa plastik) pada posisi orthotopic pada titik yang sesuai dari flap lemak kulit yang mengungsi. Ini adalah pilihan paling sering digunakan untuk plastik dinding perut anterior.
• Eksisi pusar, yang mungkin diperlukan dengan duplikasi luas aponeurosis dalam kombinasi dengan ketebalan lapisan lemak dinding anterior perut yang signifikan. Bisa dimaklumi bahwa kemungkinan menggunakan opsi ini harus disepakati bersama pasien terlebih dahulu.

Pilihan utama untuk plastik pusar dengan abdominoplasty. Lokalisasi pusar yang baru ditentukan dengan posisi yang tidak terurai (!) Pasien di meja operasi setelah lipatan lemak kulit diisolasi sepenuhnya, bergerak dalam arah kaudal dan diperbaiki menurut jahitan sementara di sepanjang garis tengah yang sebelumnya ditandai. Untuk menandai posisi baru pusar ini gunakan kliping khusus Pitanga dengan brunches panjang.

Bergantung pada ketebalan jaringan subkutan dan preferensi ahli bedah, tiga versi dasar pusar dapat digunakan.

Pada relatif tipis lemak subkutan di lokasi pusar diterapkan panjang penampang sekitar 1,5 cm, dan setelah membandingkan sayatan tepi dengan tepi dijahit ke umbilikus aponeurosis capture jaringan di empat poin utama yang terletak pada jarak seragam dari satu sama lain.

Lapisan ini dapat diperketat secara tidak lengkap, dan hanya dengan pengencangan yang sama dari nodus pusar terletak simetris. Lapisan berikutnya hanya menghubungkan tepi kulit yang dipotong. Prosedur ini dapat dilakukan baik tanpa membuat duplikasi aponeurosis, dan setelah itu.

Dengan ketebalan lemak subkutan lebih besar atau jika ahli bedah ingin mendapatkan pusar yang lebih dalam, pengencangan jahitan utama yang signifikan menyebabkan pendalaman tepi luka dan kompresi lemak yang mendasarinya. Hal ini dapat menyebabkan perkembangan nekrosis jaringan adiposa dengan supurasi luka berikutnya.

Agar hal ini terjadi, ahli bedah harus mengeluarkan daerah lemak subkutan, terletak di sepanjang tepi yang dalam dari saluran yang baru dibuat di flap. Setelah ini, penjahitan tidak menyebabkan gangguan mikrosirkulasi.

Pilihan lain adalah mungkin untuk plastik pusar, yang memberi hasil lebih kosmetik. Metode ini terdiri dari fakta bahwa flap segitiga dengan sisi sekitar 15-20 mm terbentuk di lokasi pusar, menghadap ke dasar dengan lebar sekitar 15 mm pada arah kaudal.

Pusar dibedah secara vertikal pada bagian distalnya, dan flap segitiga yang terbentuk dijahit ke sayatan pusar. Selain itu, 1-2 jahitan diaplikasikan pada bagian tengkorak dari sayatan segitiga, yang menyebabkan pendalaman pusar.

Setelah mengeluarkan pusar, plastiknya dapat dilakukan dengan cara mengeksisi lemak subkutan (total atau parsial) pada tingkat pusar masa depan dengan pendekatan selanjutnya dari tambalan tinn yang menipis ke aponeurosis dengan bantuan jahitan.

• Melepaskan jaringan lunak berlebih dari flap dan menjahit luka

Setelah pengangkatan flap lemak kutaneous pada arah distal dengan posisi yang diperbaiki pada batang pasien, garis putus-putus jaringan berlebih ditentukan oleh klem penanda khusus. Setelah ini, kelebihan flap dilepas.

Kondisi penting untuk tahap operasi ini adalah kemungkinan penjahitan berikutnya dari luka dengan sedikit ketegangan pada garis sendi kulit. Pada saat bersamaan, sedikit ketegangan pada garis jahitan dapat diterima dan bermanfaat, karena bila tidak, lipatan jaringan lunak mungkin tertinggal di bagian bawah perut. Itulah sebabnya, setelah menandai batas-batas eksisi jaringan, meja operasi ditekuk dengan 25-30 °, yang benar-benar mengurangi garis jahitan, termasuk periode pascaoperasi terdekat.

Saat menutup luka, prinsip berikut digunakan:

• Untuk perpindahan lemak kutaneous yang lebih signifikan ke arah kaudal, lapisan diaplikasikan dengan ketegangan, namun hanya pada pelat fascial permukaan padat, sedangkan lapisan pada kulit harus dilapiskan dengan sedikit ketegangan;
• sehubungan dengan luas permukaan luka dan bahaya perpindahan mereka relatif terhadap satu sama lain selama gerakan (dengan perkembangan seromi selanjutnya), disarankan untuk menerapkan beberapa jahitan catgut yang menghubungkan permukaan dalam lipatan lemak kulit dan permukaan aponeurosis;
• Bagian distal luka dikeringkan oleh tabung (dengan aspirasi aktif dari isi luka), ujungnya dikeluarkan melalui bagian kemaluan pubis;
• Saat menjahit luka, jahitan catgut dalam diterapkan ke jaringan lemak, lapisan jahitan dermal dengan Vicril No. 3/0 dan menyamai tepi kulit dengan jahitan yang terhapus dengan cangkok No. 4/0;
• Setelah menjahit luka, bagasi ditetapkan dengan korset kompresi khusus khusus, yang menjamin fiksasi jaringan lunak pada periode pasca operasi.

Ada dua pilihan utama untuk menutup luka kutaneous. Dengan perpindahan flap pisau kulit yang cukup dalam arah kaudal, tepi distal luka dapat dibandingkan tanpa ketegangan dengan tepi tengah, yang sepanjang garis tengah perut terletak di j-junction pusar yang dipilih.

Dengan mobilitas flap lemak yang tidak mencukupi, tingkat pembukaan pusar lebih banyak tengkorak, yang menyebabkan ahli bedah meneruskan jahitan garis dalam arah vertikal beberapa sentimeter saat akhirnya luka tertutup.

• Manajemen pascaoperasi pasien

Prinsip utama pengelolaan pasien pasca operasi adalah, di satu sisi, imobilisasi relatif jaringan di daerah operasi, dan di lain pihak - aktivasi awal pasien.

Imobilisasi jaringan dipastikan dengan menjaga agar batang tubuh pasien tidak tertahan dari akhir operasi dan selama minggu pertama pasca operasi. Ini difasilitasi oleh perban yang dibalut erat yang menekan flap ke aponeurosis dan mencegah jaringan bergerak. Akhirnya, elemen penting dari manajemen pasien adalah istirahat selama 24 jam pertama setelah operasi, saat pasien meninggalkan makanan lapar.

Imobilisasi pasien yang lebih lama penuh dengan perkembangan komplikasi berbahaya seperti tromboflebitis dan tromboemboli. Oleh karena itu, pada periode pasca operasi, rejimen pengobatan khusus digunakan, yang meliputi:

• Terapi infus dosis ditujukan untuk memperbaiki sifat rheologi darah;
• kontrol sistem koagulasi darah, sesuai dengan indikasi - jalannya pengobatan pencegahan dengan fractiparin;
• Dosis punggung dan pijat anggota tubuh pasien, dilakukan 3-4 kali sehari, sambil mempertahankan posisi fleksi pada batang;
• Berjalan dari 2-3 hari setelah operasi sambil mempertahankan posisi semi bengkok dari batang pasien.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]