Insufisiensi energi protein

Kekurangan energi protein, atau insufisiensi protein-kalori, adalah defisit energi karena kekurangan kronis semua macronutrients. Biasanya mencakup kekurangan dan banyak nutrisi mikronutrien. Kekurangan energi protein bisa mendadak dan total (puasa) atau bertahap. Tingkat keparahan bervariasi dari manifestasi subklinis hingga tembolok jelas (dengan edema, rambut rontok dan atrofi kulit), insufisiensi multiorgan dan multisistem diamati. Untuk diagnosa, tes laboratorium biasanya digunakan, termasuk evaluasi albumin serum. Pengobatan meliputi koreksi kekurangan cairan dan elektrolit dengan cairan intravena, dan kemudian penggantian nutrisi bertahap secara oral, jika memungkinkan.

Di negara maju, defisiensi energi protein adalah suatu kondisi yang umum di antara panti jompo (walaupun mereka sering tidak mencurigainya) dan di antara pasien dengan gangguan yang mengurangi nafsu makan atau memperburuk pencernaan, penyerapan dan metabolisme nutrisi. Di negara berkembang, kekurangan energi protein khas untuk anak-anak yang tidak cukup mengkonsumsi kalori atau protein.

[1], [2], [3],

Klasifikasi dan penyebab kekurangan energi protein

Kekurangan energi protein ringan, sedang atau berat. Tahap ini ditentukan dengan menentukan perbedaan persentase aktual dan yang dihitung (ideal) berat pasien sesuai dengan pertumbuhannya, dengan menggunakan standar internasional (norma, 90-110%, kekurangan energi protein ringan, 85-90%, sedang, 75-85%, berat , kurang dari 75%).

Kekurangan energi protein bisa primer atau sekunder. Kekurangan energi protein primer disebabkan oleh asupan nutrisi yang tidak memadai, dan kekurangan energi protein sekunder adalah akibat dari berbagai gangguan atau obat yang mengganggu penggunaan nutrisi.

[4], [5], [6], [7], [8],

Gejala defisiensi protein-energi

Gejala defisiensi energi protein sedang bisa bersifat umum (sistemik) atau mempengaruhi organ dan sistem tertentu. Apatis dan mudah tersinggung adalah karakteristik. Pasien melemah, kapasitas kerja berkurang. Kemampuan kognitif, dan terkadang kesadaran, terganggu. Kembangkan defisit sementara laktosa dan achlorhydria. Diare adalah umum, dan mereka diperparah oleh defisiensi disakarida usus, terutama laktase. Gonad bersifat atrofik. Pan dapat menyebabkan amenore pada wanita dan hilangnya libido pada pria dan wanita.

Kehilangan lemak dan massa otot merupakan manifestasi umum untuk segala bentuk PEN. Pada relawan dewasa yang berpuasa selama 30-40 hari, penurunan berat badan terbukti (25% dari berat awal). Jika puasa lebih kering, maka penurunan berat badan bisa mencapai 50% pada orang dewasa dan, mungkin, lebih pada anak.

Cachexia pada orang dewasa paling jelas terlihat di daerah dimana lemak tampak normal terlihat. Otot menurun dalam volume, dan tulangnya menonjol menonjol. Kulit menjadi tipis, kering, inelastis, pucat dan dingin. Rambut kering dan jatuh dengan mudah, menjadi langka. Lemahnya penyembuhan luka. Pada pasien lansia, risiko patah tulang pinggul, tekanan luka, tukak trofik meningkat.

Pada defisiensi energi protein akut atau kronis, ukuran jantung dan curah jantung menurun; Denyut nadi melambat, tekanan darah menurun. Intensitas pernapasan dan kapasitas vital paru-paru berkurang. Suhu tubuh turun, kadang menyebabkan kematian. Bengkak, anemia, sakit kuning dan petechiae bisa berkembang. Hepatik, ginjal, atau gagal jantung bisa terjadi.

Imunitas seluler melemah, dan kerentanan terhadap infeksi meningkat. Infeksi bakteri (misalnya pneumonia, gastroenteritis, otitis media, infeksi saluran urogenital, sepsis) adalah karakteristik dari semua bentuk kekurangan energi protein. Infeksi menyebabkan aktivasi produksi sitokin, yang memperburuk anoreksia, yang menyebabkan hilangnya massa otot lebih besar dan penurunan kadar albumin serum yang signifikan.

Pada bayi, marasmus menyebabkan kelaparan, penurunan berat badan, retardasi pertumbuhan, hilangnya lemak subkutan dan massa otot. Tulang rusuk dan tulang wajah menonjol. Kulit lembek, kurus, "menggantung" menggantung.

Kwashiorkor ditandai dengan edema perifer. Perut menonjol, tapi tidak ada asites. Kulit kering, kurus dan keriput; Ini menjadi hiperpigmentasi, retakan, dan kemudian mengembangkan hipopigmentasi, kelonggaran dan atrofi. Kulit berbagai area tubuh bisa terpengaruh pada waktu yang berbeda. Rambut menjadi tipis, coklat atau abu-abu. Rambut di kepala dengan mudah terjatuh, akhirnya menjadi langka, namun bulu mata bahkan bisa tumbuh berlebihan. Pergantian kekurangan gizi dan nutrisi yang adekuat menyebabkan fakta bahwa rambut memiliki kemunculan "bendera bergaris". Anak-anak yang sakit bisa menjadi apatis, tapi menjadi mudah tersinggung jika mereka mencoba untuk bergerak.

Kelaparan total berakibat fatal jika berlangsung lebih lama dari 8-12 minggu. Dengan demikian, gejala khas kekurangan protein-energi tidak sempat berkembang.

Insufisiensi energi protein primer

Di seluruh dunia, defisiensi energi protein primer terjadi terutama pada anak-anak dan orang tua, yaitu pada mereka yang memiliki kesempatan terbatas untuk mendapatkan makanan, walaupun penyebab paling umum di usia tua adalah depresi. Ini juga bisa menjadi konsekuensi puasa, kelaparan medis atau anoreksia. Juga, alasannya mungkin perlakuan buruk (kejam) terhadap anak-anak atau orang tua.

Pada anak-anak, kekurangan protein-protein kronis memiliki tiga bentuk: marasmus, kwashiorkor dan bentuk yang memiliki ciri khas keduanya (marasmic kwashiorkor). Bentuk defisiensi protein-energi bergantung pada rasio dalam diet sumber protein non protein dan protein. Puasa adalah bentuk parah defisiensi energi protein primer.

Marasmus (disebut juga kekurangan protein-energi kering) menyebabkan penurunan berat badan dan kehilangan otot dan lemak. Di negara berkembang, kegilaan adalah bentuk paling umum kekurangan energi protein pada anak-anak.

Kwashiorkor (juga disebut bentuk basah, bengkak atau bengkak) dikaitkan dengan penarikan dini bayi yang lebih tua dari payudara, yang biasanya terjadi saat anak kecil lahir, "mendorong" anak yang lebih tua dari dada. Dengan demikian, anak-anak dengan kwashiorkor biasanya lebih tua dari pada dengan marasmus. Kwashiorkor juga bisa diakibatkan oleh penyakit akut, seringkali gastroenteritis atau infeksi lainnya (mungkin sekunder, karena produksi sitokin) pada anak-anak yang sudah kekurangan protein-energi. Diet yang lebih kekurangan protein daripada energi bisa lebih cenderung menyebabkan kwashiorkor daripada marasmus. Lebih jarang daripada marasmus, kwashiorkor cenderung terbatas pada wilayah tertentu di dunia, seperti daerah pedesaan Afrika, Kepulauan Karibia dan Pasifik. Di daerah ini, makanan pokok (misalnya ubi kayu, ubi jalar, pisang hijau) buruk protein dan kaya karbohidrat. Dengan kwashiorkor, permeabilitas membran sel meningkat, menyebabkan cairan intravaskular dan protein ditranspirasi, menyebabkan edema perifer.

Kwashiorkor Marasmatik ditandai dengan fitur total marasmus dan kwashiorkor. Anak-anak yang terkena dampak membengkak dan memiliki lebih banyak lemak di tubuh daripada pada kasus marasmus.

Puasa adalah kekurangan nutrisi yang lengkap. Kadang puasa bersifat sukarela (seperti dalam periode puasa agama atau dengan anoreksia neurogenik), tapi biasanya karena faktor eksternal (misalnya keadaan spontan, berada di padang pasir).

Insufisiensi energi protein sekunder

Tipe ini biasanya merupakan hasil dari gangguan yang mempengaruhi fungsi saluran pencernaan, gangguan dan kondisi kurus, yang meningkatkan kebutuhan metabolik (misalnya, infeksi, hipertiroidisme, penyakit Addison, pheochromocytoma, gangguan endokrin lainnya, luka bakar, trauma, operasi). Dengan gangguan tembolok (misalnya, AIDS, kanker) dan gagal ginjal, proses katabolik menyebabkan pembentukan kelebihan sitokin, yang pada gilirannya menyebabkan malnutrisi. Gagal jantung pada stadium akhir dapat menyebabkan cergik jantung - bentuk malnutrisi parah, kematian yang sangat tinggi. Gangguan cachectic bisa mengurangi nafsu makan atau memperburuk metabolisme nutrisi. Gangguan yang mempengaruhi fungsi GI dapat mengganggu pencernaan (misalnya insufisiensi pankreas), penyerapan (misal enteritis, enteropati) atau transportasi zat gizi limfatik (misalnya fibrosis retroperitoneal, penyakit Milroy).

Patofisiologi

Reaksi metabolik awal adalah penurunan intensitas metabolisme. Untuk memberi energi, tubuh pertama "memecah" jaringan lemak. Namun, organ internal dan otot juga mulai rusak, dan massa mereka menurun. Hati dan usus menurunkan berat badan paling banyak, jantung dan ginjal menempati posisi antara, dan sistem saraf kehilangan berat badan paling sedikit.

Diagnosis kekurangan energi protein

Diagnosis didasarkan pada riwayat medis, bila asupan makanan yang jelas tidak memadai ditetapkan. Alasan nutrisi yang tidak memadai harus diidentifikasi, terutama pada anak-anak. Anak-anak dan remaja harus selalu mengingat kemungkinan penganiayaan dan anoreksia nervosa.

Data survei objektif biasanya dapat mengkonfirmasi diagnosis. Studi laboratorium diperlukan untuk mengidentifikasi penyebab defisiensi energi protein sekunder. Pengukuran kadar albumin plasma, jumlah limfosit total, CD4 ⁺ T-limfosit, dan reaksi terhadap antigen kulit membantu menentukan tingkat keparahan kekurangan energi protein atau mengkonfirmasi diagnosis di negara-negara perbatasan. Melakukan pengukuran tingkat protein C-reaktif atau reseptor interleukin-2 yang dapat larut dapat membantu menentukan penyebab malnutrisi dengan ambiguitasnya dan mengkonfirmasi adanya gangguan pada produksi sitokin. Banyak indikator tambahan mungkin berbeda dari nilai normal: misalnya, penurunan kadar hormon, vitamin, lipid, kolesterol, prealbumin, faktor pertumbuhan seperti insulin-1, protein pengikat fibronektin dan retinol adalah karakteristik. Tingkat kreatinin dan metil-histidin dalam urin dapat digunakan sebagai kriteria untuk menilai tingkat kehilangan massa otot. Seiring katabolisme protein melambat, tingkat urea dalam urin juga menurun. Data ini jarang diperhitungkan saat memilih taktik pengobatan.

Dengan bantuan tes laboratorium lainnya, ada kemungkinan untuk mengidentifikasi kelainan bersamaan yang memerlukan perawatan. Tingkat elektrolit serum, kadar urea dan kreatinin, BUN, glukosa, kemungkinan Ca, Mg, fosfat dan Na harus ditentukan. Kadar glukosa darah dan elektrolit (terutama K, Ca, Mg, fosfat, kadang-kadang Na) biasanya rendah. Indikator urea dan kreatinin, BUN pada kebanyakan kasus tetap pada nilai rendah, sampai perkembangan gagal ginjal. Hal ini dimungkinkan untuk mendeteksi asidosis metabolik. Tes darah umum dilakukan; Biasanya ada anemia normositik (terutama karena kekurangan protein) atau anemia mikrositik (karena defisiensi besi simultan).

Indikator yang digunakan untuk menilai tingkat keparahan kekurangan energi protein

Indikator	Norma	Ringan	Sedang	Berat
Berat badan normal (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Indeks massa tubuh (BMI)	19-24	18-18.9	16-17,9	<16
Whey protein (g / dL)	3.5-5.0	3.1-3.4	2.4-3.0	<2.4
Transferin serum (mg / dL)	220-400	201-219	150-200	<150
Jumlah total limfosit (dalam mm 3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Indeks hipersensitivitas tipe tertunda	2	2	1	0

Pada orang tua, BMI <21 dapat meningkatkan risiko kematian.

Indeks hipersensitivitas tipe tertunda menunjukkan jumlah pengerasan yang terdeteksi oleh tes kulit, menggunakan antigen umum yang diperoleh dari Candida sp. Atau Trichophyton sp. Tingkat indurasi adalah 0 - <0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 -> 1,0 cm.

Kami juga mengambil analisis tentang kultur kotoran pada telur cacing dan parasit jika diare parah dan tidak merespon pengobatan. Analisis urin kadang dilakukan, pemeriksaan bakteriologis urin, tes bakteriologis darah, tes tuberkulin dan rontgen dada untuk diagnosis infeksi tersembunyi, karena orang dengan kekurangan energi protein dapat bereaksi lambat terhadap infeksi.

[9], [10], [11]

Profilaksis dan pengobatan kekurangan energi protein

Di seluruh dunia, strategi terpenting untuk mencegah kekurangan energi protein adalah mengurangi kemiskinan, meningkatkan pengetahuan tentang kebenaran gizi dan tingkat perawatan medis.

Kekurangan energi protein ringan atau sedang, termasuk puasa jangka pendek, diobati dengan menggunakan diet seimbang, lebih baik secara oral. Suplemen nutrisi oral cair (biasanya tanpa laktosa) dapat digunakan jika makanan padat tidak cukup dicerna. Diare sering mempersulit pemberian makanan oral, karena puasa meningkatkan sensitivitas saluran pencernaan dan masuknya bakteri ke dalam plak Peyer, berkontribusi pada diare menular. Jika diare tetap ada (mungkin karena kurangnya toleransi terhadap laktosa), campuran dibuat berdasarkan yogurt, dan bukan pada susu, karena orang dengan toleransi laktosa yang rendah dapat mentolerir yogurt dan produk susu asam lainnya. Pasien juga membutuhkan penunjukan suplemen multivitamin.

Kekurangan energi protein yang parah atau puasa jangka panjang memerlukan perawatan di bawah kondisi stasioner dengan diet terkontrol. Prioritas utamanya adalah koreksi pelanggaran keseimbangan air dan elektrolit dan pengobatan infeksi. Langkah selanjutnya adalah mengisi makronutrien secara oral atau, jika perlu, melalui probe: nasogastrik (biasanya) atau lambung. Nutrisi parenteral diresepkan jika terjadi malabsorbsi parah.

Untuk memperbaiki kekurangan nutrisi tertentu, yang mungkin terwujud dalam penambahan berat badan, pengobatan lain mungkin diperlukan. Untuk menghindari kekurangan mikronutrien, pasien harus terus mengkonsumsi mikronutrien dosis sekitar 2 kali dosis harian yang direkomendasikan (RDA), sampai sembuh.

Anak-anak

Hal ini diperlukan untuk mengobati kondisi patologis yang mendasari gangguan tersebut. Pada anak dengan diare, pemberian makan bisa tertunda selama 24-48 jam untuk menghindari kejengkelan diare. Pemberian makan sering dilakukan (6-12 kali / hari), namun untuk menghindari kerusakan pada kemampuan usus yang sudah terbatas untuk menyedot dalam jumlah kecil (<100 ml). Selama minggu pertama, formula bayi biasanya diberikan dalam jumlah yang semakin meningkat; Setelah seminggu, Anda bisa memberi jumlah penuh dengan kadar 175 kkal / kg dan 4 g protein / kg. Dosis ganda mikronutrien yang melebihi rekomendasi RDA adalah wajib, yang penggunaan suplemen multivitamin komersial dianjurkan. Setelah 4 minggu, susu formula bisa diganti dengan susu utuh, minyak ikan dan makanan padat, termasuk telur, buah, daging dan ragi.

Distribusi nilai energi macronutrien kira-kira sekitar 16% protein, 50% lemak dan 34% karbohidrat. Sebagai contoh, kami memberikan kombinasi susu sapi bubuk skim (110 g), sukrosa (100 g), minyak sayur (70 g) dan air (900 ml). Banyak formula susu lain juga bisa digunakan (misalnya, susu segar utuh ditambah minyak jagung dan maltodekstrin). Susu kering yang digunakan dalam campuran susu diencerkan dengan air.

Biasanya aditif ditambahkan ke dalam campuran susu: Md 0,4 meq / kg / hari secara intramuskular selama 7 hari; Vitamin B kelompok dalam RDA ganda diberikan secara parenteral selama 3 hari pertama, biasanya dengan vitamin A, fosfor, seng, mangan, tembaga, yodium, fluorida, molibdenum dan selenium. Karena penyerapan zat besi pada anak-anak dengan defisiensi protein-energi sulit dilakukan, hal itu diresepkan dalam suplemen secara oral atau intramuskular. Orangtua diinstruksikan tentang kebutuhan nutrisi.

Pada orang dewasa

Hal ini diperlukan untuk menghilangkan gangguan yang berhubungan dengan defisiensi protein-energi. Misalnya, jika AIDS atau kanker menyebabkan produksi sitokin berlebihan, megestrol asetat atau hidroksiprogesteron dapat memperbaiki asupan makanan. Namun, karena obat ini secara dramatis menurunkan produksi testosteron pada pria (mungkin menyebabkan hilangnya massa otot), perlu simultan menggunakan testosteron. Karena obat ini dapat menyebabkan penurunan fungsi adrenal, obat ini harus digunakan hanya sebentar (<3 bulan). Pada pasien dengan keterbatasan fungsional, poin utama pengobatan adalah pemberian makanan dan pemberian makanan.

Obat-obatan yang merangsang nafsu makan (ekstrak ganja - dronabinol) harus diberikan pada pasien dengan anoreksia, bila tidak ada penyebab penyakit mereka ditemukan, atau pada pasien di lereng kehidupan, bila anoreksia memperburuk kualitas hidup mereka. Steroid anabolik memiliki beberapa efek positif (misalnya, peningkatan massa otot, kemungkinan perbaikan fungsional) pada pasien dengan cachexia karena insufisiensi ginjal dan, mungkin, pada pasien lanjut usia.

Prinsip koreksi defisiensi energi protein pada orang dewasa pada umumnya sama dengan pada anak-anak. Bagi kebanyakan orang dewasa, pemberian makanan tidak boleh ditunda; Dianjurkan sejumlah kecil makanan dengan asupan yang sering. Hal ini dimungkinkan untuk menggunakan susu formula komersial untuk pemberian makanan secara oral. Nutrisi diberikan pada tingkat 60 kkal / kg dan 1,2-2 g protein / kg. Jika suplemen oral cair digunakan dengan makanan padat, sebaiknya diminum setidaknya 1 jam sebelum dikonsumsi sehingga jumlah makanan padat yang dimakan tidak berkurang.

Pengobatan pasien dengan kekurangan energi protein yang ditempatkan di panti jompo memerlukan berbagai kondisi, termasuk perubahan lingkungan (misalnya membuat area makan lebih atraktif); bantuan dalam memberi makan; perubahan diet (misalnya, peningkatan nutrisi dan suplemen berkalori tinggi di antara waktu makan); pengobatan depresi dan gangguan mendasar lainnya; penggunaan stimulan nafsu makan, steroid anabolik atau kombinasi keduanya. Untuk pasien dengan disfagia parah, penggunaan gastrostomi yang berkepanjangan untuk memberi makan sangat diperlukan; Meskipun penggunaannya pada penderita demensia masih bisa diperdebatkan. Manfaat nyata disebabkan oleh penolakan diet tidak berasa (misalnya, rendah garam, diabetes, rendah kolesterol), karena makanan ini mengurangi asupan makanan dan dapat menyebabkan kekurangan protein-energi yang parah.

Komplikasi pengobatan kekurangan energi protein

Pengobatan kekurangan energi protein dapat menyebabkan komplikasi (sindrom pemberian kembali), termasuk kelebihan cairan, kekurangan elektrolit, hiperglikemia, aritmia jantung dan diare. Diare biasanya ringan dan lewat sendiri; Namun, diare pada pasien dengan PEN parah kadang menyebabkan dehidrasi berat atau kematian. Penyebab diare seperti sorbitol, yang digunakan untuk memberi makan melalui probe, atau Clostridium difficile, jika pasien menerima terapi antibiotik, dapat dieliminasi dengan intervensi khusus. Diare beradik karena konsumsi kalori berlebih jarang diamati pada orang dewasa dan dapat dianggap sebagai penyebab hanya bila penyebab kekurangan protein-energi lainnya telah dikesampingkan.

Karena defisiensi protein-energi dapat memperburuk fungsi jantung dan ginjal, hidrasi dapat menyebabkan peningkatan volume intravaskular fluida. Pengobatan mengurangi konsentrasi K dan M ekstraselular. Mengurangi K atau Mg dapat menyebabkan aritmia. Aktivasi metabolisme karbohidrat selama pengobatan merangsang pelepasan insulin, yang menyebabkan masuknya fosfat ke dalam sel. Hipofosfatemia dapat menyebabkan kelemahan otot, parestesia, kelumpuhan, aritmia, koma. Tingkat fosfat dalam darah dengan nutrisi parenteral harus diukur secara teratur.

Dalam proses pengobatan, insulin endogen bisa menjadi tidak efektif, yang menyebabkan hiperglikemia. Konsekuensi dari hal ini bisa berupa dehidrasi dan hyperosmolaritas. Aritmia ventrikel fatal dapat terjadi, yang ditandai dengan peningkatan interval QT.

[12], [13]

Prognosis kekurangan energi protein

Pada anak-anak, lethality bervariasi dari 5 sampai 40%. Tingkat kematian lebih rendah pada anak-anak dengan kekurangan energi protein ringan dan pada mereka yang telah menjalani terapi intensif. Kematian pada hari-hari pertama pengobatan biasanya disebabkan oleh kekurangan elektrolit, sepsis, hipotermia, atau gagal jantung. Gangguan kesadaran, ikterus, petechiae, hiponatremia dan diare persisten adalah gejala prognostik yang mengerikan. Penghentian apatis, edema dan anoreksia adalah gejala yang menguntungkan. Pemulihan yang lebih cepat dicatat dengan kwashiorkor dibandingkan dengan marasmus.

Sampai saat ini, belum sepenuhnya terbentuk, dimana kekurangan protein-energi jangka panjang pada anak-anak mengarah. Beberapa anak mengalami sindrom malabsorpsi kronis dan insufisiensi pankreas. Anak-anak dapat mengembangkan oligofrenia moderat, yang dapat bertahan hingga usia sekolah. Gangguan kognitif konstan, tergantung pada durasi, tingkat keparahan dan usia, di mana kekurangan protein-energi telah dimulai, dapat diamati.

Pada orang dewasa, defisiensi protein-energi dapat menyebabkan jalannya yang rumit dan mematikan (misalnya, penurunan berat badan progresif meningkatkan angka kematian sebesar 10% pada orang lanjut usia di panti jompo). Selain kasus ketika kekurangan organ atau sistem berkembang, pengobatan kekurangan energi protein hampir selalu berhasil. Pada pasien lansia, defisiensi protein-energi meningkatkan risiko komplikasi dan lethality pada intervensi bedah, infeksi atau gangguan lainnya.