Makanan sehat dan berbahaya bagi penglihatan

Ketajaman visual dan kesehatan mata tidak hanya bergantung pada genetika dan usia, tetapi juga pada apa yang Anda makan setiap hari. Retina dan lensa terus-menerus terpapar cahaya terang, oksigen, dan spesies oksigen reaktif, sehingga membutuhkan "perisai" antioksidan yang kuat. Kekurangan vitamin dan mikronutrien tertentu mempercepat kerusakan kolagen, lipid, dan DNA dalam sel mata, sehingga meningkatkan risiko degenerasi makula terkait usia, katarak, dan penyakit lainnya. [1]

Studi epidemiologi berskala besar menunjukkan bahwa pola makan yang kaya akan sayuran, buah-buahan, ikan, kacang-kacangan, dan biji-bijian utuh berkaitan dengan risiko degenerasi makula terkait usia yang lebih rendah dan perkembangan perubahan retina yang sudah ada yang lebih lambat. Pola makan ini, serupa dengan pola makan Mediterania, lebih tinggi antioksidan, polifenol, dan lemak sehat, serta secara signifikan lebih rendah kandungan makanan ultra-olahan dan gula. [2]

Vitamin A, C, dan E, seng, selenium, karotenoid lutein dan zeaxanthin, serta asam lemak omega-3 sangat penting bagi mata. Zat-zat ini melindungi fotoreseptor dari stres oksidatif, berperan dalam fungsi pigmen visual rodopsin, dan mendukung struktur makula—area sentral retina yang bertanggung jawab atas penglihatan jernih dan pengenalan detail. Kekurangan nutrisi ini seiring waktu meningkatkan kemungkinan terjadinya proses degeneratif. [3]

Dampak stres metabolik secara keseluruhan tidak dapat diremehkan. Pola makan tinggi gula, karbohidrat olahan, dan lemak trans menyebabkan obesitas, resistensi insulin, dan diabetes tipe 2, dengan retinopati diabetik tetap menjadi salah satu penyebab utama kehilangan penglihatan ireversibel di seluruh dunia. Dengan latar belakang ini, konsumsi minuman bersoda manis dan diet yang sering, serta kurangnya sayuran dan ikan dalam pola makan, sangat berbahaya. [4]

Pendekatan modern untuk pencegahan penyakit mata bergantung pada kombinasi pola makan sehat, berhenti merokok, kontrol tekanan darah dan gula darah, perlindungan UV, dan pembatasan waktu menonton layar, terutama pada anak-anak. Pola makan yang dipilih dengan tepat tidak menggantikan kacamata, obat tetes mata, atau operasi, tetapi dapat secara signifikan mengurangi risiko degenerasi makula terkait usia, memperlambat perkembangan retinopati diabetik, dan mempertahankan penglihatan yang nyaman selama bertahun-tahun. [5]

Tabel 1. Bagaimana nutrisi mempengaruhi penglihatan dan mata

Faktor nutrisi	Kekurangan atau kelebihan mengakibatkan apa?	Kondisi mata terkait
Kurangnya sayur dan buah	Lebih sedikit antioksidan dan karotenoid, stres oksidatif lebih tinggi	Risiko degenerasi makula terkait usia dan katarak
Rendahnya asupan ikan dan omega-3	Pelanggaran keseimbangan lipid membran, perlindungan anti-inflamasi yang lemah	Mata kering, degenerasi makula terkait usia, gangguan pembuluh darah
Gula berlebih dan minuman manis	Glikasi protein, lonjakan glukosa, diabetes	Retinopati diabetik, penurunan mikrosirkulasi
Lemak trans berlebih dan makanan cepat saji	Peradangan kronis, aterosklerosis	Gangguan suplai darah ke retina dan saraf optik
Defisiensi protein dan mikronutrien umum	Pembaruan jaringan lambat, kekebalan tubuh lemah	Pemulihan yang tertunda setelah peradangan dan operasi

[6]

Nutrisi Penting untuk Mata

Vitamin A dan prekursornya, karotenoid, tetap berperan penting untuk penglihatan senja yang normal dan integritas kornea. Vitamin A berperan dalam sintesis pigmen visual rodopsin di sel batang retina, dan defisiensinya mengakibatkan rabun senja, konjungtiva dan kornea kering, yang pada kasus berat dapat menyebabkan xeroftalmia. Dalam pola makan normal, vitamin A diperoleh dari hati, telur, dan produk susu, sementara beta-karoten ditemukan dalam wortel, labu, bayam, dan sayuran berwarna cerah lainnya. [7]

Lutein dan zeaxanthin adalah karotenoid yang terakumulasi dalam konsentrasi tinggi di makula, membentuk apa yang disebut pigmen makula. Keduanya menyaring sebagian cahaya biru dan menetralkan radikal bebas yang dihasilkan oleh radiasi ultraviolet dan cahaya terang. Penelitian menunjukkan bahwa kepadatan pigmen makula yang lebih tinggi berkaitan dengan risiko degenerasi makula terkait usia yang lebih rendah dan sensitivitas retina yang lebih baik. Zat-zat ini terutama ditemukan dalam sayuran berdaun hijau dan beberapa makanan berwarna kuning dan oranye. [8]

Contoh klasik penelitian mikronutrien adalah program AREDS dan AREDS 2. Uji klinis ini menggunakan kombinasi vitamin C dan E, seng, tembaga, dan karotenoid pada pasien dengan degenerasi makula terkait usia menengah, yang menunjukkan penurunan risiko progresi ke tahap lanjut penyakit pada beberapa pasien. Namun, bagi orang tanpa makulopati lanjut, suplemen dosis tinggi tersebut tidak direkomendasikan, dengan fokus utama pada pola makan seimbang. [9]

Asam lemak rantai panjang Omega-3, terutama asam dokosaheksaenoat (DHA), merupakan komponen membran fotoreseptor dan berperan dalam proses antiinflamasi. Meta-analisis menunjukkan bahwa konsumsi ikan dan makanan kaya omega-3 secara teratur berkaitan dengan risiko degenerasi makula terkait usia yang lebih rendah, meskipun data mengenai suplemen masih kurang jelas. Untuk retina, asupan lemak ini dari makanan secara teratur lebih penting daripada asupan kapsul yang tidak teratur ditambah dengan pola makan yang tidak sehat. [10]

Antioksidan vitamin C, vitamin E, seng, dan selenium melengkapi perlindungan terhadap stres oksidatif. Vitamin C terkonsentrasi di lensa dan humor akuos, mengurangi kerusakan protein lensa dan secara teoritis memperlambat perkembangan katarak, meskipun bukti suplementasi masih saling bertentangan. Vitamin E dan selenium melindungi struktur lipid membran, dan seng berperan dalam fungsi enzim retina. Defisiensi unsur-unsur ini mengganggu kemampuan mata untuk melawan stres cahaya dan peradangan. [11]

Nutrisi lain juga penting: vitamin B, zat besi, tembaga, magnesium, dan vitamin D. Vitamin B berperan dalam fungsi jaringan saraf, termasuk saraf optik; zat besi dan tembaga diperlukan untuk transportasi oksigen dan fungsi enzim antioksidan; magnesium mengatur tonus pembuluh darah; dan vitamin D, melalui mekanisme anti-inflamasinya, dapat memengaruhi risiko retinopati diabetik dan penyakit autoimun yang memengaruhi mata. Keseimbangan sangat penting dalam hal ini: dosis berlebihan tanpa indikasi tidak bermanfaat dan justru dapat berbahaya. [12]

Tabel 2. Nutrisi penting untuk penglihatan dan fungsinya

Gizi	Peran utama ada di mata	Sumber makanan utama
Vitamin A dan beta karoten	Sintesis pigmen visual, perlindungan kornea	Hati, telur, produk susu, wortel, labu, bayam
Lutein dan zeaxanthin	Melindungi makula dari cahaya biru dan stres oksidatif	Bayam, kangkung, lobak Swiss, jagung, kuning telur
Asam lemak omega-3	Struktur fotoreseptor, efek antiinflamasi	Ikan laut berlemak, biji rami, chia, kenari
Vitamin C	Perlindungan antioksidan lensa dan retina	Buah jeruk, kiwi, beri, brokoli, paprika
Vitamin E dan selenium	Perlindungan membran lipid dari peroksidasi	Kacang-kacangan, biji-bijian, minyak sayur, ikan laut
Seng	Fungsi enzim retina dan sel imun	Makanan laut, daging, keju cottage, kacang-kacangan

[13]

Makanan sehat untuk menjaga penglihatan

Sayuran berdaun hijau dan sayuran hijau tua termasuk di antara "sahabat" utama bagi mata. Bayam, kangkung, lobak Swiss, brokoli, dan sayuran serupa lainnya mengandung konsentrasi lutein dan zeaxanthin yang tinggi, serta vitamin C, folat, dan antioksidan lainnya. Memasukkan makanan ini secara teratur ke dalam pola makan dikaitkan dengan kepadatan pigmen makula yang lebih tinggi dan penurunan risiko degenerasi makula terkait usia. Yang penting bukan hanya satu salad sebulan sekali, tetapi kehadiran sayuran hijau secara konsisten dalam menu harian Anda. [14]

Buah dan sayuran berwarna cerah—wortel, labu, paprika, aprikot, aprikot kering, dan beri—menyediakan beta-karoten, vitamin C, dan polifenol bagi tubuh. Beta-karoten diubah menjadi vitamin A sesuai kebutuhan, dan vitamin C serta polifenol membantu menetralkan radikal bebas yang dihasilkan di retina oleh cahaya. Variasi warna pada piring merupakan panduan praktis: semakin alami warnanya, semakin luas spektrum fitonutriennya. [15]

Ikan berlemak dan makanan laut menyediakan asam lemak omega-3, vitamin D, selenium, dan protein berkualitas tinggi. Meta-analisis menunjukkan bahwa mengonsumsi ikan setidaknya dua kali seminggu dikaitkan dengan risiko degenerasi makula terkait usia yang lebih rendah dan peningkatan kesehatan kardiovaskular secara keseluruhan, yang juga penting untuk aliran darah yang baik ke mata. Keteraturan dan moderasi lebih penting daripada "pesta ikan" sesekali di tengah pola makan yang tidak sehat. [16]

Kacang-kacangan, biji-bijian, dan minyak sayur hasil perasan dingin yang tidak dimurnikan menyediakan vitamin E, omega-3 dan omega-6, magnesium, dan polifenol. Porsi kecil kacang almond, kenari, biji bunga matahari, atau biji labu 3-5 kali seminggu membantu memperkuat pertahanan antioksidan dan mendukung kesehatan pembuluh darah, termasuk retina. Penting untuk mengingat kandungan kalorinya yang tinggi dan makanlah dalam porsi yang wajar, terutama jika Anda rentan terhadap kenaikan berat badan. [17]

Biji-bijian utuh dan kacang-kacangan menjaga kadar glukosa darah tetap stabil dan mengurangi peradangan berkat kandungan serat, vitamin B, dan mineralnya. Fluktuasi glikemik sangat berbahaya bagi penderita diabetes, yang sudah memiliki risiko retinopati diabetik yang lebih tinggi. Beralih dari roti putih, sereal manis, dan kue kering ke oatmeal, buckwheat, beras merah, lentil, dan buncis bermanfaat tidak hanya untuk jantung tetapi juga untuk mata. [18]

Tabel 3. Contoh “keranjang yang berguna” untuk penglihatan

Kategori produk	Apa yang mereka berikan untuk mata?	Contoh
Sayuran berdaun dan hijau	Lutein, zeaxanthin, vitamin C, folat	Bayam, kangkung, lobak Swiss, brokoli
Sayuran dan buah berwarna oranye dan merah	Beta-karoten, vitamin C, polifenol	Wortel, labu, paprika, aprikot, beri
Ikan berlemak dan makanan laut	Omega-3, vitamin D, selenium, protein	Ikan salmon, makerel, sarden, herring, ikan teri
Kacang-kacangan dan biji-bijian	Vitamin E, lemak sehat, magnesium	Kacang almond, kenari, biji bunga matahari, biji labu
Biji-bijian utuh dan kacang-kacangan	Serat, vitamin B, mineral	Oatmeal, buckwheat, beras merah, lentil, buncis
Produk susu dan telur	Protein, vitamin A, seng, lutein	Keju cottage, yogurt bebas gula, telur

[19]

Makanan dan kebiasaan yang membahayakan penglihatan Anda

Konsumsi gula dan karbohidrat olahan yang berlebihan meningkatkan glikasi protein dan kerusakan pembuluh darah. Bagi mata, hal ini berarti risiko diabetes dan komplikasinya yang lebih tinggi, termasuk retinopati diabetik, edema makula, dan perdarahan retina. Penelitian menunjukkan bahwa orang yang rutin mengonsumsi minuman ringan dan makanan penutup manis dalam jumlah tinggi lebih mungkin mengalami gangguan metabolisme karbohidrat dan komplikasi pembuluh darah yang memengaruhi penglihatan. [20]

Pada pasien dengan diabetes, soda diet menjadi perhatian khusus. Studi observasional telah menemukan hubungan antara seringnya konsumsi soda diet dengan risiko retinopati diabetik proliferatif dan retinopati diabetik lanjut yang lebih tinggi, meskipun hubungan sebab-akibatnya masih diselidiki. Diduga bahwa minuman tersebut mungkin berkaitan dengan profil nutrisi keseluruhan yang kurang baik dan gangguan regulasi glukosa. [21]

Lemak trans dan makanan yang digoreng meningkatkan peradangan sistemik dan memperburuk profil lipid darah. Hal ini mempercepat perkembangan aterosklerosis dan mengganggu aliran darah ke pembuluh darah kecil, termasuk pembuluh darah yang mensuplai retina dan saraf optik. Konsumsi makanan cepat saji, daging goreng, dan produk berbasis margarin secara teratur meningkatkan tekanan pada sistem pembuluh darah dan secara tidak langsung dapat mempercepat perubahan terkait usia pada mata. [22]

Penyalahgunaan alkohol berdampak negatif terhadap kesehatan sistem saraf, hati, dan pembuluh darah secara keseluruhan, serta dapat memperparah kekurangan vitamin B dan nutrisi penting lainnya bagi mata. Konsumsi alkohol kronis dikaitkan dengan risiko neuropati optik toksik dan kontrol diabetes serta hipertensi yang buruk, yang selanjutnya meningkatkan kemungkinan retinopati dan perdarahan. Sekali lagi, melebihi dosis aman secara teratur merupakan faktor kunci. [23]

Pola makan rendah sayuran dan ikan, dengan dominasi roti putih, daging olahan, dan makanan manis, menghasilkan indeks inflamasi makanan yang tinggi. Hubungan antara pola makan "inflamasi" ini dengan risiko miopia pada remaja dan perkembangan penyakit retina tertentu sedang dipelajari secara aktif, dan sudah jelas bahwa semakin tinggi potensi inflamasi suatu pola makan, semakin buruk hasilnya untuk sejumlah parameter oftalmologis. Dengan latar belakang ini, pola makan sehat berperan sebagai penyeimbang peradangan kronis. [24]

Tabel 4. Apa yang paling sering membahayakan penglihatan dalam makanan?

Faktor	Apa yang terjadi di dalam tubuh	Kemungkinan konsekuensi bagi mata
Sering mengonsumsi minuman manis	Lonjakan glukosa, resistensi insulin, diabetes	Retinopati diabetik, edema makula
Soda diet untuk diabetes	Hubungan dengan bentuk retinopati yang lebih parah	Peningkatan risiko retinopati proliferatif
Makanan cepat saji dan lemak trans	Peradangan kronis, aterosklerosis	Gangguan suplai darah ke retina dan saraf optik
Penyalahgunaan alkohol	Kekurangan vitamin, efek toksik pada saraf	Neuropati optik, memperburuk kontrol diabetes
Rendahnya konsumsi sayur dan ikan	Kurangnya antioksidan dan omega-3	Kerusakan retina yang dipercepat akibat usia

[25]

Nutrisi untuk penyakit mata umum

Pada degenerasi makula terkait usia, perhatian khusus diberikan pada pola makan yang kaya akan sayuran berdaun hijau, ikan, biji-bijian utuh, dan kacang-kacangan. Studi observasional menunjukkan bahwa pola makan ini, serupa dengan pola makan Mediterania, dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah terkena degenerasi makula terkait usia stadium lanjut dan hasil fungsional yang lebih baik pada pasien. Selain itu, penggunaan kombinasi mikronutrien ala AREDS sedang dipertimbangkan untuk orang dengan penyakit stadium menengah. [26]

Katarak berkembang di bawah pengaruh usia, radiasi ultraviolet, merokok, diabetes, dan stres oksidatif. Konsumsi tinggi buah dan sayur yang kaya vitamin C, karotenoid, dan antioksidan lainnya dikaitkan dengan risiko lebih rendah terkena beberapa jenis katarak. Namun, studi suplemen dalam skala besar menunjukkan hasil yang beragam, sehingga penekanannya adalah pada pola makan dan modifikasi faktor risiko secara keseluruhan, seperti berhenti merokok, kontrol glukosa, dan perlindungan terhadap sinar matahari. [27]

Pada pasien retinopati diabetik, pola makan berkaitan langsung dengan kontrol gula darah dan peradangan. Penelitian telah menemukan peningkatan risiko retinopati parah pada orang yang mengonsumsi minuman bersoda manis dan diet dalam jumlah besar, sementara meningkatkan kontrol glikemik dan beralih ke pola makan yang lebih sehat mengurangi kemungkinan progresi. Membatasi minuman manis, karbohidrat olahan, dan makanan ultra-olahan merupakan salah satu langkah terpenting dalam mencegah komplikasi. [28]

Pada sindrom mata kering, perhatian tidak hanya diberikan pada obat tetes mata topikal tetapi juga pada asam lemak omega-3. Terdapat bukti bahwa asupan omega-3 yang cukup dari ikan atau suplemen dapat meningkatkan kualitas lapisan air mata dan mengurangi gejala kekeringan pada beberapa pasien, terutama yang tingkat keparahannya sedang. Efek terbaik diharapkan tercapai jika dikombinasikan dengan pemantauan waktu penggunaan layar, istirahat mata, dan kelembapan udara yang optimal. [29]

Topik nutrisi dan miopia masih diperdebatkan secara aktif, tetapi basis buktinya masih terbatas. Tinjauan terbaru menunjukkan bahwa pola makan yang umumnya sehat dengan protein, sayuran, dan ikan yang cukup, serta rendahnya asupan makanan ultra-olahan, mungkin berkaitan dengan risiko miopia yang sedikit lebih rendah atau perkembangan yang lebih lambat, tetapi faktor utamanya tetaplah waktu di luar ruangan dan berkurangnya durasi kerja jarak dekat yang berkelanjutan. Nutrisi dianggap sebagai bagian dari gaya hidup sehat secara keseluruhan, alih-alih sebagai cara tersendiri untuk menghentikan perkembangan miopia. [30]

Tidak ada diet "khusus" khusus untuk glaukoma, tetapi penting untuk mengontrol faktor risiko vaskular seperti tekanan darah, profil lipid, dan glukosa darah. Pola makan sehat dengan banyak sayuran, buah-buahan, ikan, dan makanan utuh secara tidak langsung mendukung aliran darah ke saraf optik dan membantu mengontrol kondisi terkait. Penting untuk menggabungkan diet ini dengan asupan obat teratur dan pemantauan oftalmologis. [31]

Tabel 5. Aksen nutrisi untuk berbagai penyakit mata

Negara	Tujuan dasar gizi	Rekomendasi praktis
Degenerasi makula terkait usia	Mengurangi stres oksidatif dan peradangan	Lebih banyak sayuran hijau, ikan, kacang-kacangan, dan mungkin kompleks AREDS seperti yang diresepkan oleh dokter.
Katarak	Mendukung perlindungan antioksidan lensa	Konsumsi buah dan sayur secara teratur, berhenti merokok, dan memantau kadar glukosa
Retinopati diabetik	Glikemia stabil dan peradangan berkurang	Batasi minuman manis dan minuman diet, karbohidrat olahan, dan ikuti diet diabetes.
Sindrom mata kering	Meningkatkan kualitas lapisan air mata	Omega-3 dari ikan dan sumber tumbuhan, asupan cairan yang cukup, istirahat sejenak untuk mata
Miopia (terutama pada anak-anak)	Mendukung kesehatan mata secara keseluruhan	Pola makan sehat ditambah dengan peningkatan waktu di luar ruangan dan pembatasan waktu penggunaan layar
Glaukoma	Pengendalian faktor risiko vaskular	Diet Mediterania, membatasi garam dan makanan ultra-olahan

[32]

Rekomendasi praktis dan contoh "menu mata" harian

Dalam kehidupan sehari-hari, lebih mudah untuk mengandalkan prinsip piring sederhana, bukan daftar makanan individual. Setengah dari setiap makanan utama harus terdiri dari sayuran berwarna-warni, seperempatnya harus berupa sumber protein, dan seperempatnya lagi harus berupa biji-bijian utuh atau sayuran bertepung. Satu porsi kecil lemak sehat dan satu porsi buah sekali atau dua kali sehari melengkapi gambaran tersebut. Keseimbangan ini menyediakan antioksidan, protein, dan omega-3 bagi mata sekaligus mengurangi risiko diabetes dan penyakit kardiovaskular. [33]

Contoh menu harian yang berfokus pada kesehatan mata. Sarapan: oatmeal dengan air, segenggam beri, sesendok biji rami giling, dan telur rebus setengah matang. Sarapan kedua: sebuah apel dan beberapa kacang. Makan siang: salad bayam dan brokoli dengan minyak zaitun, seporsi lentil dengan sayuran, dan sepotong roti gandum utuh. Camilan sore: wortel dan sepotong keju atau yogurt tawar. Makan malam: ikan panggang, lauk soba, dan kembang kol rebus. Malam hari: teh herbal tawar. [34]

Saat merencanakan diet, penting untuk mengingat pendekatan yang aman terhadap suplemen. Suplemen vitamin dan mineral dosis tinggi tidak cocok untuk semua orang dan tidak selalu. Suplemen jenis AREDS terutama dipertimbangkan untuk orang dengan degenerasi makula terkait usia menengah yang sudah ada, sementara bagi kebanyakan orang sehat, diet saja sudah cukup. Sebelum memulai suplemen apa pun, terutama jika Anda memiliki kondisi kronis atau sedang mengonsumsi obat resep, sebaiknya diskusikan hal ini dengan dokter Anda. [35]

Mempertimbangkan faktor eksternal yang dapat melemahkan efek pola makan sehat juga bermanfaat. Paparan sinar matahari yang berkepanjangan tanpa perlindungan, ketegangan mata yang terus-menerus akibat layar, kurang tidur kronis, dan merokok secara signifikan mempercepat penuaan retina dan lensa. Penelitian tentang dampak waktu menonton layar terhadap risiko miopia pada anak-anak menunjukkan bahwa setiap jam tambahan paparan tersebut meningkatkan kemungkinan gangguan penglihatan, terutama jika waktu di luar ruangan tidak mencukupi. Keseimbangan antara nutrisi dan kebersihan mata sangat penting dalam hal ini. [36]

Kesalahan umum termasuk mempercayai "produk ajaib" yang akan "menyembuhkan mata Anda" dengan sendirinya dan mengabaikan pedoman umum gaya hidup sehat. Baik blueberry maupun vitamin apa pun tidak dapat menggantikan pola makan yang terus-menerus berisi minuman manis, makanan cepat saji, dan rokok. Strategi yang benar-benar efektif adalah beralih secara bertahap ke makanan utuh, aktivitas fisik teratur, berhenti merokok, memantau gula darah dan tekanan darah, serta menjadwalkan kunjungan ke dokter mata. Hal ini sekaligus dapat memperlambat perubahan terkait usia pada mata dan mengurangi risiko penyakit sistemik yang serius. [37]

Tabel 6. Daftar periksa nutrisi cepat untuk kesehatan mata

Elemen	Target	Rekomendasi praktis
Sayuran dan buah-buahan	Antioksidan dan karotenoid	Setidaknya 3 porsi sayuran dan 2 porsi buah per hari
Ikan dan omega-3	Dukungan untuk retina dan pembuluh darah	Ikan 2-3 kali seminggu, sumber omega-3 nabati secara teratur
Kacang-kacangan dan biji-bijian	Vitamin E dan lemak sehat	Porsi kecil kacang-kacangan atau biji-bijian setiap dua hari sekali
Biji-bijian utuh dan kacang-kacangan	Glikemia stabil, serat	Ganti roti putih dan sereal manis dengan biji-bijian utuh dan kacang-kacangan
Membatasi minuman manis dan minuman diet	Pencegahan diabetes dan retinopati	Soda dan minuman manis merupakan pengecualian langka; bahan utamanya adalah air dan teh tanpa gula.
Kontrol aditif	Keamanan dan manfaat	Minum obat mata hanya setelah berkonsultasi dengan dokter.

[38]