Nutrisi parenteral lengkap: indikasi, pemantauan, komplikasi

Nutrisi parenteral secara definisi diberikan secara intravena. Nutrisi parenteral parsial hanya menyediakan sebagian kebutuhan gizi harian, memperkuat asupan melalui mulut. Banyak pasien yang dirawat di rumah sakit menerima larutan dekstrosa atau asam amino ini. Nutrisi parenteral lengkap (PPP) memenuhi semua kebutuhan makanan sehari-hari. Nutrisi parenteral lengkap bisa diberikan di rumah sakit atau di rumah. Karena larutan untuk nutrisi parenteral total terkonsentrasi dan dapat menyebabkan trombosis vena perifer, kateter vena sentral biasanya digunakan.

[1], [2], [3]

Indikasi untuk nutrisi parenteral lengkap

Nutrisi parenteral lengkap diresepkan untuk pasien yang tidak memiliki GIT. Indikasi yang tersebar luas namun masih kurang diteliti adalah pencegahan kekurangan gizi (kurang dari 50% kebutuhan metabolik) yang berlangsung lebih dari 7 hari. Nutrisi parenteral lengkap diberikan sebelum dan sesudah perawatan pasien dengan gizi buruk yang tidak dapat mengkonsumsi makanan dalam jumlah besar secara oral dan sedang mempersiapkan operasi, terapi radiasi atau kemoterapi. Nutrisi parenteral lengkap dapat mengurangi risiko komplikasi dan kematian setelah intervensi bedah utama, luka bakar parah, trauma kepala, terutama pada pasien dengan sepsis. Pasien dengan kelainan yang memerlukan pengurangan fungsi usus secara signifikan (beberapa tahap penyakit Crohn, kolitis ulserativa, pankreatitis berat), atau anak-anak dengan kelainan (malformasi kongenital, diare berkepanjangan terlepas dari penyebabnya) seringkali juga merespons nutrisi parenteral dengan baik.

Kandungan hara

Untuk nutrisi parenteral lengkap, air (30-40 ml / kg / hari), energi (30-60 kkal / kg / hari, tergantung pada pengeluaran energi), asam amino (1-2,0 g / kg / hari, tergantung derajatnya katabolisme), asam lemak esensial, vitamin dan mineral. Pada anak-anak yang membutuhkan nutrisi parenteral lengkap, kebutuhan cairan mungkin berbeda, dan kebutuhan energi (120 kkal / kg / hari) dan asam amino (2,5-3,5 g / kg / hari) secara signifikan lebih tinggi.

Larutan dasar untuk nutrisi parenteral lengkap disiapkan dalam kondisi steril, dalam kemasan liter sesuai dengan formula standar. Biasanya 2 liter larutan standar dibutuhkan per hari. Solusi dapat diubah berdasarkan data laboratorium, adanya gangguan mayor, hypermetabolism, atau faktor lainnya. Seringkali, emulsi lipid yang tersedia di pasaran ditambahkan untuk menyediakan asam lemak esensial dan trigliserida; 20-30% dari total energi diisi ulang oleh lipid. Namun, penolakan lipid dan energinya dapat membantu pasien obesitas memobilisasi toko lemak endogen, sehingga meningkatkan kepekaannya terhadap insulin.

Solusi untuk nutrisi parenteral total

Biasanya, berbagai solusi yang digunakan. Elektrolit dapat ditambahkan untuk memenuhi kebutuhan pasien untuk mereka.

Pasien yang mengalami gagal ginjal dan yang tidak menjalani dialisis, atau menderita kekurangan insufisiensi hati, memerlukan solusi dengan kandungan protein yang rendah dan persentase asam amino esensial yang tinggi. Pada pasien dengan gagal jantung dan ginjal, volume (cairan) yang diberikan harus dibatasi. Untuk pasien dengan gagal napas, emulsi lipid harus menyediakan sebagian besar kalori non-protein untuk meminimalkan produksi CO ₂ dalam metabolisme karbohidrat. Bayi baru lahir membutuhkan konsentrasi dekstrosa yang lebih rendah (17-18%).

Awal prosedur untuk nutrisi parenteral lengkap

Karena kateter vena sentral harus tetap berada di tempat untuk waktu yang lama, diperlukan sterilitas yang ketat selama pemasangan dan perawatan. Sistem nutrisi parenteral lengkap tidak boleh digunakan untuk tujuan lain. Tabung luar harus diganti setiap 24 jam sejak tas pertama dipasang. Penggunaan filter built-in kontroversial dan, mungkin, tidak membantu. Cucian harus disimpan steril dan biasanya diganti setiap 48 jam dengan sterilitas lengkap. Jika nutrisi parenteral penuh dilakukan di luar rumah sakit, maka pasien harus diajar untuk mengenali gejala infeksi tersebut, dan mereka harus diberi perawatan di rumah yang baik.

Solusinya dimulai perlahan, dengan kecepatan 50% dari kebutuhan yang dihitung, dengan menggunakan larutan dekstrosa 5% untuk mengkompensasi keseimbangan cairan. Sumber energi dan nitrogen harus diberikan secara bersamaan. Jumlah unit standar insulin yang ditambahkan secara langsung ke larutan untuk nutrisi parenteral total tergantung pada kadar glukosa dalam darah; Jika kadar normal dan larutan akhir mengandung 25% dekstrosa biasa, dosis awal yang biasa adalah 5-10 unit standar insulin / liter cairan untuk nutrisi parenteral total.

Pemantauan nutrisi parenteral total

Dinamika prosedur harus disertai dengan flowchart. Sebuah tim ahli gizi, jika ada, harus terus memantau pasien. Bobot tubuh, tes darah umum, elektrolit harus diperiksa berulang kali (untuk pasien rawat inap setiap hari). Glukosa darah harus diperiksa setiap 6 jam sampai stabil. Asupan dan pengangkatan cairan juga harus diperiksa secara teratur. Setelah menstabilkan pasien, tes darah bisa dilakukan lebih jarang.

Pengujian harus dilakukan untuk menilai fungsi hati. Protein plasma (misalnya albumin serum, mungkin transthyretin atau protein pengikat retinol); waktu protrombin; osmolalitas plasma dan urin; Ca, Mg dan fosfat (tidak selama infus glukosa) harus diukur dua kali seminggu. Penilaian lengkap status gizi (termasuk perhitungan BMI dan pengukuran antropometri) harus diulangi pada interval 2 minggu.

Komplikasi nutrisi parenteral lengkap

Dengan pemantauan tim gizi dengan hati-hati, tingkat komplikasi mungkin kurang dari 5%. Komplikasi dapat dikaitkan dengan kateter vena sentral atau dengan pemberian nutrisi.

Penyimpangan dari kadar glukosa normal cukup khas. Hiperglikemia dapat dihindari dengan terus memantau kadar glukosa darah dengan menyesuaikan dosis insulin dalam larutan nutrisi parenteral lengkap dan menyuntikkan insulin secara subkutan sesuai kebutuhan. Hipoglikemia dapat dieliminasi dengan segera pemberian dekstrosa konsentrat. Pengobatan, tergantung pada tingkat hipoglikemia, terdiri dari pemberian intravena larutan dekstrosa 50% atau infus larutan dekstrosa 5% atau 10% selama 24 jam sebelum melanjutkan nutrisi parenteral lengkap melalui kateter vena sentral.

Penyimpangan dari tingkat normal elektrolit dan zat mineral dalam darah harus dikoreksi dengan memodifikasi infus berikutnya atau, jika koreksi segera dibutuhkan, mulailah infus yang tepat ke dalam vena perifer. Ketidakcukupan vitamin dan mineral langka dalam kasus ketika larutan diberikan dengan benar. Dehidrasi dapat dikoreksi dengan mengenalkan air dan dekstrosa 5% ke dalam vena perifer.

Hipervolaemia (kehadirannya dapat diasumsikan jika penambahan berat badan lebih dari 1 kg / hari) dapat terjadi bila kebutuhan energi harian yang besar memerlukan volume cairan yang besar.

Kerusakan tulang metabolik, atau demineralisasi tulang (osteoporosis atau osteomalacia), berkembang pada beberapa pasien yang mendapat nutrisi parenteral lengkap selama lebih dari 3 bulan. Mekanismenya tidak diketahui. Kemajuan penyakit dapat menyebabkan nyeri periartikular parah, nyeri pada tungkai bawah dan punggung bagian bawah. Berhenti sementara atau permanen nutrisi parenteral lengkap adalah satu-satunya metode pengobatan yang diketahui.

Merugikan reaksi terhadap emulsi lipid (termasuk dispnea, reaksi alergi pada kulit, mual, sakit kepala, sakit punggung, berkeringat, pusing) jarang terjadi, namun dengan cepat dapat muncul, terutama bila lipid diberikan pada tingkat lebih dari 1,0 kkal / kg / jam. . Mungkin ada hiperlipidemia sementara, terutama pada pasien dengan insufisiensi ginjal atau hati; Pengobatan biasanya tidak diperlukan. Reaksi merugikan akhir terhadap emulsi lipid: hepatomegali, elevasi moderat dalam darah enzim hati, splenomegali, trombositopenia, leukopenia dan terutama pada bayi prematur dengan sindrom distres pernafasan, disfungsi paru. Perlambatan sementara atau permanen atau penghentian infus emulsi lipida dapat mencegah atau meminimalkan reaksi samping ini.

Komplikasi hati meliputi disfungsi hati, hepatomegali yang menyakitkan dan hiperamonemia. Mereka dapat berkembang pada usia berapapun, tapi paling sering terjadi pada bayi, terutama bayi prematur, yang hatinya tidak berfungsi secara fungsional. Pada awalnya, nutrisi parenteral penuh juga merupakan disfungsi hati sementara, di mana terjadi peningkatan kadar transaminase, bilirubin, alkali fosfatase. Kenaikan akhir atau persisten mungkin terjadi karena jumlah asam amino berlebih. Patogenesis tidak diketahui. Sumbangan mereka mungkin disebabkan oleh kolestasis dan pembengkakan. Terkadang fibrosis progresif berkembang. Mengurangi pengenalan protein dalam situasi seperti itu bisa bermanfaat. Hepatomegali yang menyakitkan menunjukkan akumulasi lemak; Pengenalan karbohidrat harus dikurangi. Bayi bisa mengalami hiperamonemia. Gejalanya meliputi kantuk, kejengkelan konvulsif, kelumpuhan umum. Koreksi adalah penambahan arginin dalam jumlah 0,5-1,0 mmol / kg / hari. Pada bayi dengan komplikasi hati perlu untuk membatasi asam amino sampai 1,0 g / kg / hari.

Komplikasi dari kantong empedu meliputi cholelithiasis, stasis empedu dan kolesistitis. Komplikasi ini bisa disebabkan atau diperparah oleh kemacetan empedu yang berkepanjangan di kantong empedu. Hal ini dibantu oleh stimulasi pengurangannya dengan menyediakan 20-30% energi dari lemak dan menghentikan infus glukosa selama beberapa jam sehari. Selain itu, makanan melalui mulut dan nutrisi enteral juga membantu. Beberapa pasien dengan cholelithiasis dibantu oleh penggunaan metronidazole, asam ursodeoxycholic, phenobarbital, cholecystokinin.

[4], [5], [6]