Kolitis selama kehamilan

Kolitis pada kehamilan - patologi tidak terlalu sering terjadi, namun setiap penyakit selama kehamilan membawa ancaman potensial bagi bayi masa depan. Organisme wanita hamil lebih rentan daripada situasi lainnya, karena keadaan imunosupresi fisiologis terjadi. Oleh karena itu, pelanggaran fungsi penghalang normal dari usus dan penurunan reaksi proteksi lokal memungkinkan perkembangan kolitis selama kehamilan, terutama jika wanita memiliki faktor predisposisi. Tapi kondisi ini tidak menimbulkan ancaman langsung terhadap bayi, jadi ini bukan indikasi aborsi, jadi jangan khawatir.

[1]

Penyebab kolitis pada kehamilan

Kehamilan adalah kondisi di mana tubuh wanita dibangun kembali ke tingkat metabolisme baru, jadi semua proses berjalan sedikit berbeda. Sistem pencernaan selama masa gestasi anak karena pengaruh hormon - prostaglandin - berubah sedemikian rupa sehingga terjadi hipotensi pada saluran gastrointestinal. Hal ini ditandai tidak hanya oleh perubahan rasa, tetapi juga oleh peningkatan refluks akibat pembesaran rahim yang menekan pada perut dan usus. Hal ini disertai keluhan mual, muntah, mulas. Peningkatan jumlah progesteron pada paruh pertama kehamilan berkontribusi pada atoni usus dan kecenderungan sembelit.

Selain itu, fungsi detoksifikasi hati dan peristaltik saluran empedu menurun, yang memperparah proses pencernaan.

Juga, imunitas lokal di usus berkurang karena kompresi kelenjar getah bening, yang memudahkan penetrasi patogen dan penyebarannya dengan mudah. Dengan demikian, wanita hamil memiliki banyak faktor predisposisi yang terkait dengan karakteristik fisiologis. Faktor-faktor ini berkontribusi pada fakta bahwa seorang wanita dalam kehamilan lebih cenderung mengembangkan penyakit pada saluran gastrointestinal.

Selain faktor risiko ini, penyebab kolitis selama kehamilan adalah infeksi oleh mikroorganisme patogen dengan perkembangan proses inflamasi mukosa usus.

Pengurangan fungsi penghalang aparatus getah bening usus menyebabkan fakta bahwa mikroorganisme dengan mudah menembus ke dalam enterosit dan berkembang biak, menghancurkan sel, yang menyebabkan reaksi inflamasi lokal. Toksin yang menghasilkan mikroorganisme menyebabkan manifestasi umum sindrom intoksikasi.

Penyebab kolitis selama kehamilan bisa menjadi bakteri, seperti patogen - salmonella, shigella, enterococcus, bacteroides, dan patogen patogen - E. Coli. Mikroorganisme patogen yang kondisional biasanya hidup di usus manusia, namun dengan penekanan kekebalan fisiologis selama kehamilan karena penurunan gaya pelindung, patogen ini berkembang biak dalam jumlah banyak dan dapat menyebabkan kolitis.

Juga, di antara faktor etiologi perkembangan kolitis selama kehamilan, virus dapat diidentifikasi. Di antara virus, patogen utama adalah rotavirus, coronavirus, adenovirus. Mereka memiliki mekanisme aksi yang sedikit berbeda, yang terdiri dari penetrasi nukleus sel dan menghancurkannya dengan perkembangan gejala tanpa proses peradangan yang jelas.

Juga, penyebab kolitis selama kehamilan bisa menjadi faktor alergi, yaitu alergen yang menyebabkan reaksi inflamasi lokal, yang memanifestasikan dirinya dengan perubahan inflamasi di usus.

Penggunaan obat tertentu juga dapat menyebabkan kolitis, sebagai efek samping, dan efek langsung pada mukosa saluran cerna.

[2], [3], [4], [5]

Gejala kolitis pada kehamilan

Kolit selama kehamilan bisa memiliki keduanya akut dan kronis saja. Kolitis kronis selama kehamilan sering berkembang dengan latar belakang patologi saluran gastrointestinal yang ada. Artinya, pada wanita yang sebelumnya menderita enterocolitis kronis atau kolesistitis, pankreatitis kronis, risiko berkembangnya kolitis kronis lebih tinggi. Sedangkan untuk gejala, manifestasi utama kolitis kronis akan menjadi manifestasi dyspeptic berupa sembelit atau diare, mual, muntah dan nyeri yang menyebar di perut. Gejala semacam itu cukup diungkapkan dan menyertai seluruh kehamilan, yang dikaitkan dengan sarang radang kronis di usus.

Kolitis akut berkembang secara tiba-tiba dan ditandai dengan tingkat keparahan semua gejala. Hal ini sering terjadi pada paruh kedua kehamilan, bila ada tambahan kompresi usus dengan pembesaran rahim, yang mempersulit proses fungsi sekretor dan evakuasi normal. Bergantung pada topik lesi, enteritis akut dibedakan - radang usus halus, kolitis akut adalah penyakit radang pada usus besar. Lebih sering terjadi patologi gabungan, karena proses pencernaan seluruh saluran pencernaan rusak - gastroenterocolitis, enterocolitis.

Tanda pertama kolitis adalah nyeri menyebar di perut, kadang di bagian atas perut. Gejala kolitis semacam itu selama kehamilan memungkinkan Anda untuk khawatir, karena rasa sakit semacam itu dapat mengindikasikan adanya pelanggaran janin. Oleh karena itu tanda-tanda semacam itu sekaligus memaksa wanita tersebut untuk mencari pertolongan. Rasa sakit ini disebabkan oleh pembengkakan dinding usus, peningkatan suplai darah dan pelanggaran aliran keluar vena, yang menyebabkan iritasi aparatus saraf usus dan iradiasi rasa sakit. Nyeri memiliki karakter spastik, atau karakter permanen kusam.

Gejala kolitis selama kehamilan juga merupakan manifestasi dyspeptic, yang muncul terutama pada paruh kedua kehamilan. Lalu ada mual, muntah, kelainan tinja dengan kecenderungan sembelit - yang tidak bisa dijelaskan oleh gestosis dini. Pelanggaran proses pencernaan, yang disertai sembelit, lebih merupakan ciri khas kolitis kronis, dan untuk kolitis akut, terutama etiologi virus atau bakteri, ditandai dengan diare dengan karakter kotoran yang berbeda, tergantung penyebabnya.

Jika gejalanya diucapkan, perburukan disertai dengan muntah yang berkepanjangan, maka adalah mungkin untuk mengurangi berat badan wanita hamil.

Sebagai manifestasi sindrom keracunan umum, terutama pada kolitis virus dan bakteri, gejala kelemahan umum, kelelahan, sakit kepala, nyeri dan nyeri pada otot, terjadi peningkatan suhu tubuh. Gejala ini lebih terasa pada infeksi bakteri.

Ini adalah gejala utama yang memungkinkan Anda mencurigai kolitis, dan dengan bantuan metode tambahan Anda dapat melakukan diagnosis banding dan secara akurat membuat diagnosis klinis.

[6]

Komplikasi dan konsekuensinya

Konsekuensi kolitis selama kehamilan biasanya tidak diungkapkan, karena kondisi ini tidak memiliki manifestasi akut, yang mengganggu fungsi vital janin. Komplikasi kolitis akut dapat berupa obstruksi usus, dehidrasi kritis, dan juga kejutan beracun yang menular pada kolitis bakteri.

[7], [8], [9]

Diagnostik kolitis pada kehamilan

Dengan gambaran klinis yang rinci, namun pada saat bersamaan, kehamilan, perlu dengan hati-hati mendiagnosis untuk menetapkan taktik diagnosis dan pengobatan yang benar. Hal ini diperlukan untuk menyingkirkan komplikasi kehamilan - kelahiran prematur, plasenta previa, pelepasan prematur plasenta, patologi dari janin.

Analisis yang dilakukan untuk diagnosis kolitis selama kehamilan dapat dibagi menjadi umum dan khusus. Tes klinis umum adalah analisis umum darah, urin, tes darah untuk glukosa. Dalam tes darah umum, perubahan tersebut dapat memiliki karakter inflamasi - dengan kolitis bakteri jumlah leukosit meningkat, perubahan ESR, rumus bergeser ke kiri. Jika kolitis memiliki etiologi virus, maka ada limfositosis yang relatif. Perubahan dalam analisis urin tidak diamati, yang memungkinkan eliminasi gestosis terlambat.

Metode pemeriksaan laboratorium khusus di kolitis - ini adalah coprogram, analisis tinja untuk telur cacing, menabur kotoran pada media nutrisi.

Coprogram adalah metode pemeriksaan feses mikroskopik, yang memungkinkan untuk menetapkan tingkat kelainan dispepsia dan fungsi pankreas. Hasil survei ini di kolitis pada wanita hamil dapat mendeteksi makanan yang tidak tercerna, steatorrhea, amiloreyu, dan membentuk elemen - sel darah putih, sel darah merah, perubahan dapat diduga akan sliz.Eti mungkin faktor etiologi - coprogram memiliki karakteristik sendiri, dengan mempertimbangkan jenis tertentu mikroorganisme.

Analisis tinja untuk telur cacing dapat mengecualikan invasi cacing dan karena itu dilakukan tanpa gagal.

Penebangan kotoran pada media nutrisi dilakukan jika terjadi kolitis akut dengan dugaan kerusakan bakteri. Kemudian setelah beberapa hari dimungkinkan untuk mengidentifikasi jenis patogen dan untuk mempelajari kepekaannya terhadap antibiotik yang berbeda. Dalam kasus radang virus, tes cepat dilakukan.

Jika Anda tidak dapat mengidentifikasi jenis patogen, maka metode diagnosis yang tepat adalah reaksi berantai polimerase. Metode ini memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi DNA bakteri atau virus. Itu juga memungkinkan Anda untuk secara akurat membuat diagnosis.

Diagnosis instrumental colitis selama kehamilan memiliki aplikasi terbatas, karena metode invasif dikecualikan untuk mencegah komplikasi. Pembatasan metode instrumental penelitian adalah melakukan metode yang memungkinkan eliminasi patologi dari kehamilan. Melaksanakan kardiotokogram memungkinkan Anda menentukan frekuensi denyut jantung janin, nada rahim, dan juga untuk menyingkirkan kelahiran prematur. Ultrasound dilakukan dalam kasus diagnosis nyeri yang sulit untuk menyingkirkan kolik ginjal dan hati.

[10], [11], [12], [13]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding kolitis selama kehamilan harus dilakukan dengan penyakit inflamasi lainnya pada organ pencernaan - dengan kolesistitis akut dan kronis, pankreatitis kronis, dan toksikosis terlambat.

Untuk mengecualikan data patologi memungkinkan anamnesis yang dikumpulkan dengan benar dan metode penelitian tambahan yang mengecualikan patologi ini.

Kehamilan yang sangat baik dapat dipersulit oleh aktivitas kelahiran prematur, abrupsio plasenta - yang disertai dengan sindrom nyeri yang sama, oleh karena itu memerlukan diagnosis banding di tempat pertama. Ultrasound dan cardiotocography bisa menghilangkan patologi kehamilan.

Ini adalah metode diagnostik utama yang memungkinkan Anda menegakkan diagnosis yang akurat dan menenangkan wanita tentang kondisi normal janin.

Pengobatan kolitis pada kehamilan

Dalam perawatan kompleks kolitis selama kehamilan, metode obat dan non-obat harus dipertimbangkan.

Sangat penting bagi wanita hamil untuk mengamati rezim yang benar hari ini - dengan pergantian aktivitas di luar ruangan, alam berjalan dan tidur. Tidur semestinya tidak kurang dari delapan jam malam, dan tidak kurang dari dua jam sebaiknya tidur siang.

Bila kolitis selama kehamilan mempertahankan berat badan dan sebagai tahap pengobatan yang penting harus mengikuti diet. Karena proses peretravlivaniya normal, isap dan fungsi evakuasi dilanggar, perlu agar produknya hemat.

Prinsip dasar diet :

• Makanan harus diminum dalam bentuk rebus, hangat, tidak panas dan tidak dingin, karena ini adalah beban tambahan pada saluran pencernaan.
• Kandungan kalori makanan harus paling kecil, tanpa lemak jenuh kompleks dan dengan pembatasan serat makanan, karena merangsang motilitas saluran pencernaan.
• Asam, asin, produk asap - untuk disingkirkan sepenuhnya.
• Hal ini diperlukan untuk mengecualikan "sederhana" karbohidrat - permen, biskuit, biskuit, permen. Roti putih segar juga harus dikecualikan, karena memiliki sifat membentuk proses perekat di dalam usus.
• Diet harus diisi ulang dengan karbohidrat kompleks, pilihan ideal adalah oatmeal, yang memiliki efek membungkus.
• Perlu makan protein sehari-hari dalam bentuk daging rebus, ikan, dan kacang polong harus dikecualikan.
• Produk susu harus dibatasi, karena bisa menyebabkan fermentasi.
• Meminumnya perlu dalam jumlah yang cukup, sangat disarankan untuk menyingkirkan jus dengan kadar glukosa yang tinggi, karena juga menyebabkan fermentasi di usus. Lebih baik minum minuman buah matang, air alkali, teh hangat.
• Jumlah buah juga harus dibatasi, karena ini adalah beban tambahan pada saluran pencernaan.

Ini adalah prinsip utama nutrisi makanan, yang merupakan komponen wajib pengobatan kolitis kompleks selama kehamilan.

Pengobatan obat memiliki keterbatasan, karena banyak obat dikontraindikasikan pada kehamilan.

Prinsip dasar mengobati kolitis selama kehamilan harus mempertimbangkan faktor etiologi, serta tingkat keparahan gejala klinis.

Jika seorang wanita mengalami muntah dan diare yang parah, perlu menambahkan keseimbangan air melalui jalur oral, yang secara patogen merupakan tahap pengobatan yang penting.

Jika faktor bakteri adalah penyebab kolitis, resep antibiotik diperlukan untuk perawatan etiologis, namun preferensi harus diberikan pada obat-obatan yang tidak mempengaruhi janin. Pada saat bersamaan, perlu memantau kondisi anak dan siap untuk melakukan tindakan jika terjadi komplikasi.

Pengobatan simtomatik adalah wajib dan mencakup detoksifikasi, adsorpsi, anti-inflamasi, dan terapi spasmolitik.

Sebagai anestesi, antispasmodik yang paling sering digunakan, yang mengurangi nada rahim.

Tapi-spa (Drotaverin) adalah obat antispasmodik yang banyak digunakan dalam operasi dan ginekologi. Ini tersedia dalam tablet dalam dosis 40 miligram, dan juga ampul dengan dosis 2 mililiter yang sama. Efek samping obat - takikardia, sensasi flushes panas ke wajah, keringat meningkat, pusing, reaksi alergi. Kerusakan yang ditimbulkan pada janin tidak terdeteksi, karena obatnya tidak menembus sawar hematoplacental. Kontraindikasi untuk penggunaan glaukoma sudut tertutup, hiperplasia prostat. Obat ini digunakan pada kolitis pada wanita hamil untuk meringankan spasme usus dengan rasa sakit. Dosis - 40 mg per penerimaan. Anda bisa minum pil, tapi lebih baik menyuntikkannya dalam dosis yang sama, tidak lebih dari 3 kali sehari.

Sampai saat ini, ada banyak sorben, tapi beberapa di antaranya lebih disukai karena kemungkinan minum selama kehamilan. Kolitis dari setiap asal disertai dengan pelanggaran fungsi ekskretoris usus dan akumulasi sejumlah besar racun dan produk metabolik, sehingga penggunaan sorbents memungkinkan Anda membersihkan usus dan melanjutkan flora normal.

Smecta adalah sorben alami yang mampu menyerap virus dan bakteri, dan juga memiliki efek perlindungan dengan menstabilkan penghalang mukosa-bikarbonat dan meningkatkan jumlah lendir. Obat ini mengurangi gejala kembung dan mulas.

Diproduksi dalam kantong 3 gram.

Obat ini bisa digunakan selama kehamilan dan menyusui, karena tidak diserap, namun ditarik dalam bentuk yang tidak berubah. Efek samping jarang terjadi, reaksi alergi bisa terjadi. Obat ini dikontraindikasikan dengan obstruksi usus dan hipersensitivitas terhadapnya. Tindakan pencegahan - harus dilakukan dengan selang waktu minimal 2 jam dengan obat lain, karena mengurangi penyerapannya.

Dosis - 3 gram zat (satu sachet) harus diencerkan dalam setengah gelas air hangat dan diminum 3 kali sehari, tentu saja - 5-7 hari.

Dalam kasus genetika kolitis yang terbukti selama kehamilan, komponen perawatan yang diperlukan adalah penunjukan antibiotik, namun mengingat kemungkinan efek negatif pada janin, Anda harus memilih jenis dan dosisnya. Pada wanita hamil, kolitis tidak boleh diresepkan antiseptik usus dari seri nitrofuran, serta antibiotik kelompok fluoroquinolones, karena mereka memiliki efek yang jelas pada perkembangan janin. Preferensi diberikan kepada kelompok antibiotik sefalosporin, yang relatif aman karena kurangnya efek berbahaya yang terbukti pada anak. Karena itu, untuk bakteri kolitis pada wanita hamil, obat pilihannya adalah sefalosporin.

Cefepime adalah antibiotik beta-laktam dari kelompok sefalosporin generasi ke- 4, yang memiliki efek bakterisida yang diucapkan pada mikroorganisme gram positif dan gram negatif, yang mencakup sejumlah besar mikroba. Diproduksi dalam bentuk bubuk untuk injeksi 1 gram. Obat ini digunakan dalam dosis 1 gram per hari, diberikan secara intramuskular atau intravena pada interval 12 jam. Perjalanan pengobatan adalah 7-10 hari.

Kontraindikasi terhadap resep adalah reaksi alergi terhadap penisilin atau antibiotik beta-laktam lainnya.

Tidak ada efek buruk pada janin selama kehamilan. Efek sampingnya mungkin terjadi pada bagian saluran pencernaan, manifestasi alergi, reaksi sistem saraf berupa sakit kepala, kantuk, pusing.

Terapi antibakteri untuk kolitis selama kehamilan harus dilakukan dengan kontrol ketat terhadap kondisi ibu dan janin. Penting untuk melakukan sensitivitas antibiotik sebelum penunjukan terapi dan selanjutnya dipandu oleh hasilnya.

Selama pengobatan dengan antibiotik, dan juga mempertimbangkan pelanggaran biokenosis usus normal pada kolitis pada wanita hamil, perlu memberi resep probiotik dalam terapi yang kompleks.

Linex adalah obat yang mengandung bakteri asam laktat dan bifidobakteri dan berkontribusi pada normalisasi flora usus dan juga memiliki tindakan antidiarrheal. Tersedia dalam bentuk kapsul 1 gram. Obat ini tidak memiliki efek samping yang signifikan, obat ini dapat digunakan selama kehamilan karena. Dosis - 2 kapsul 3 kali sehari setelah makan, pengobatan untuk kolitis setidaknya tiga hari.

Langkah penting dalam pengobatan kolitis kompleks selama kehamilan adalah penggunaan vitamin, karena penyerapan nutrisi terganggu dan tubuh membutuhkan sumber vitamin tambahan. Dianjurkan untuk mengkonsumsi vitamin B dalam bentuk suntikan, dan bahkan persiapan vitamin kompleks yang lebih baik untuk wanita hamil - Elevit, Pregnavit, Complivit.

Fisioterapi direkomendasikan hanya selama periode remisi, terutama dengan kolitis kronis, tidak dapat digunakan pada periode akut penyakit ini.

Perawatan bedah kolitis selama kehamilan tidak digunakan, hanya intervensi bedah yang mungkin terjadi jika terjadi komplikasi serius.

Pengobatan alternatif kolitis pada kehamilan

Metode alternatif mengobati kolitis banyak digunakan oleh calon ibu karena minimal membahayakan anak. Ada banyak metode pengobatan dengan menggunakan, seperti ramuan herbal, dan obat alternatif dan obat homeopati.

Metode dasar pengobatan alternatif:

• Penggunaan obat alami - mumi - banyak digunakan dalam pengobatan kolitis. Zat ini memiliki efek antiinflamasi, regenerasi, analgesik yang diucapkan. Untuk mempersiapkan persiapannya, Anda perlu melarutkan 100 miligram mumi ke dalam satu sendok makan air dan minum 2 kali sehari selama tujuh hari. Solusi semacam itu bisa menghambat mikroflora usus normal, jadi perlu mengkonsumsi probiotik.
• Tingtur propolis mengurangi radang dinding usus, mendorong regenerasi epitel dan memiliki efek bakterisidal. Untuk membuat tingturnya, 10 gram propolis harus direbus dalam air matang selama sekitar 20 menit, larutan ini harus diinfuskan setidaknya selama satu jam, lalu dioleskan ke dalam pada satu sendok makan 2 kali sehari.
• Membersihkan dari minyak buckthorn laut mempromosikan penyembuhan mukosa usus. Untuk persiapan enema Anda memerlukan minyak buckthorn laut sederhana, yang bisa dibeli di apotek. Selama kehamilan, perlu berkonsultasi ke dokter sebelum menggunakan enema tersebut, karena tergantung pada masa kehamilan.

Pengobatan herbal juga memiliki kelebihan, karena phytotherapy selain tindakan lokal memiliki efek menenangkan umum.

1. Infus chamomile, yang dibuat dari tiga sendok makan daun chamomile, yang diseduh dengan satu liter air matang. Sebelum mengambil satu sendok madu dan minum setengah cangkir 3 kali sehari.
2. Daun wortel St John bersikeras pada satu liter air matang dan minum setengah cangkir 3-4 kali sehari.
3. Sage dalam jumlah 2 sendok makan diseduh dengan air matang dan bersikeras, lalu minum setengah gelas 2-3 kali sehari.
4. Daun atau buah blueberry bersikeras dalam air matang selama sekitar 8 jam, lalu saring dan ambil gelas 3 kali sehari.

Pengobatan homeopati banyak digunakan pada kolitis selama kehamilan, terutama pada kasus kolitis kronis. Persiapan dasar:

• Komposit mukosa adalah obat homeopati yang memiliki efek regeneratif, antispasmodik, anti-inflamasi. Selain itu, obat ini memiliki efek mucolitik dan mampu meningkatkan motilitas usus. Ini tersedia dalam bentuk larutan injeksi dalam dosis 2,2 ml. Dosis - 2,2 ml secara intramuskular atau subkutan, dengan kondisi akut sehari sekali, dan dengan kolitis kronis seminggu sekali. Hal ini tidak dikontraindikasikan pada kehamilan, efek sampingnya bisa berupa manifestasi alergi.
• Traumeel S adalah obat homeopati yang kompleks, yang tersedia dalam bentuk tablet dan suntikan. Memiliki anti-inflamasi, regenerasi efek. Dosis pada periode akut - 1 ampul 2,2 ml per hari, kemudian atau untuk kolitis kronis ambil 1 tablet 3 kali sehari.
• Nux vomica-Homaccord - persiapan homeopati gabungan, memiliki efek anti-inflamasi pada mukosa usus. Diproduksi dalam tetes, dosis - 10 tetes per sendok makan air 3 kali sehari. Efek sampingnya berupa ruam alergi.
• Viburkol adalah persiapan homeopati yang memiliki efek analgesik, anti-inflamasi, antispasmodik, dan menenangkan. Diproduksi dalam bentuk supositoria rektal. Oleskan satu supositoria 2-3 kali sehari. Kemungkinan penerimaan selama kehamilan, efek sampingnya tidak sering berupa reaksi alergi.

[14], [15]

Pencegahan

Mencegah kolitis selama kehamilan adalah, pertama-tama, pengobatan kolitis kronis bahkan sebelum onset kehamilan. Bila kehamilan diperlukan untuk mematuhi aturan nutrisi yang tepat, yang menjamin asupan kalori makanan normal dan nilai penuh makanan dari komposisi elemen jejak yang seimbang. Hal ini diperlukan untuk membatasi produk yang menyebabkan fermentasi dan merupakan stimulan kuat dari motilitas usus.

Tindakan pencegahan juga harus diperhatikan dalam bentuk menghindari kontak dengan pasien infeksi dan tindakan higienis - mencuci tangan dan makanan sebelum digunakan.

[16], [17], [18], [19]

Ramalan cuaca

Prognosis kolitis pada ibu hamil sangat baik untuk pemulihan, untuk kehidupan ibu dan anak, karena kondisinya tidak mengancam dan tidak memerlukan penghentian kehamilan.

Kolit selama kehamilan bukanlah hal yang memprihatinkan, karena memiliki jalan yang ringan dan dalam kasus perawatan tepat waktu yang tepat, prognosisnya positif. Hal ini diperlukan untuk berkonsultasi dengan dokter pada saat ada gejala dari saluran gastrointestinal.

[20], [21], [22], [23], [24]