Obstruksi usus

Obstruksi usus adalah patologi yang serius, yang terdiri dari pelanggaran lengkap pelepasan isi melalui usus. Gejala obstruksi usus meliputi nyeri spasmodik, muntah, kembung, dan retensi gas. Diagnosisnya klinis, dikonfirmasi dengan radiografi organ perut. Pengobatan obstruksi usus terdiri dari terapi infus intensif, aspirasi nasogastrik dan dalam kebanyakan kasus obturasi lengkap, intervensi bedah.

[1], [2], [3], [4]

Penyebab obstruksi usus

Lokalisasi	Penyebab
Usus besar	Tumor (biasanya di sudut splenic atau kolon sigmoid), diverticulosis (biasanya di kolon sigmoid), kelengkungan sigmoid atau caecal, coprostasis, penyakit Hirschsprung
Duodenum
Orang dewasa	Kanker duodenum atau kepala pankreas
Bayi baru lahir	Atresia, kelengkungan, tali, pankreas annular
Jejunum dan ileum
Orang dewasa	Hernia, paku (sering), tumor, benda asing, divertikulum Meckel, penyakit Crohn (jarang), invasi ascarids, inversi usus, invaginasi pada tumor (jarang)
Bayi baru lahir	Obstruksi mekonium, inversi atau malrotasi usus, atresia, intususepsi

[5], [6]

Patogenesis

Secara umum, penyebab utama obturasi mekanik adalah proses perekat rongga perut, hernia dan tumor. Alasan lain termasuk divertikulitis, benda asing (termasuk batu empedu), muntah (memutar usus di sekitar mesenterium), intususepsi (penyisipan satu usus ke usus lain), dan coprostasis. Area usus tertentu terkena perbedaan.

Pada mekanisme obstruksi usus dibagi menjadi dua jenis: dinamis (dan spastik kelumpuhan) dan mekanik (obstruktif - dengan obstruksi lumen tumor usus besar, tinja atau empedu batu dan pencekikan, kompresi pembuluh darah, saraf, usus mesenterium karena pelanggaran, turn-up, pembentukan nodul). Ketika penyakit perekat dan intususepsi ileus terjadi tipe campuran, karena mereka terjadi sebagai obturasi dan pencekikan. Menurut gelar - di penuh dan parsial.

Dengan obstruksi mekanis sederhana, obturasi terjadi tanpa komponen vaskular. Memasuki cairan dan makanan usus, rahasia pencernaan dan gas terakumulasi di atas obturasi. Bagian proksimal dari usus melebar, dan bagian distal roboh. Fungsi sekretor dan penyerapan membran mukosa berkurang, dan dinding usus menjadi edematous dan stagnan. Peregangan usus yang signifikan terus berlanjut, meningkatkan gangguan peristaltik dan sekresi dan meningkatkan risiko dehidrasi dan pengembangan obstruksi strangulasi.

Penyumbatan obstruksi usus adalah penyumbatan dengan kegagalan peredaran darah; Hal ini diamati pada hampir 25% pasien dengan obstruksi usus kecil. Hal ini biasanya berhubungan dengan hernia, keseleo dan invaginasi. Penyumbatan obstruksi usus dapat berkembang menjadi perkembangan serangan jantung dan gangren dalam waktu kurang dari 6 jam. Awalnya, ada pelanggaran aliran darah vena, diikuti oleh pelanggaran aliran darah arteri, yang menyebabkan terjadinya iskemia cepat pada dinding usus. Usus iskemik menjadi bengkak dan bergetah, menyebabkan gangren dan perforasi. Pada penyumbatan kolon, strangulasi jarang terjadi (kecuali kelengkungan).

Perforasi dapat terjadi di daerah iskemik usus (khas usus halus) atau dengan pembesaran yang signifikan. Risiko perforasi sangat tinggi jika sekum dilatasi dengan diameter> 13 cm. Di tempat obturasi, perforasi tumor atau divertikulum dapat terjadi.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Gejala obstruksi usus

Gejala bersifat polimorfik, tergantung pada jenis dan tinggi usus (semakin tinggi, semakin terang gambaran dan semakin cepat tahapnya berubah), stadium penyakit.

Gejala utamanya adalah rasa sakit: kontraksi, cukup tajam, terus meningkat, pertama di zona penyumbatan usus, namun mungkin tidak memiliki lokalisasi permanen, maka sepanjang perut, menjadi konstan dan kusam, hampir hilang dalam fase terminal.

Perut kembung (perut kembung) akan lebih parah dalam bentuk obstruktif meskipun terjadi pada semua bentuk, ia mendefinisikan asimetri perut selama pemeriksaan: bentuk dinamis dari usus besar - pembengkakan seragam sekitar perut, usus kecil - sering di daerah perut yang sama (tinggi - di lantai atas, dengan twist - di bagian tengah, dengan invagination - di kanan setengah). Kotoran dan retensi gas pada permulaan penyakit mungkin tidak muncul, terutama dengan obstruksi usus tinggi, karena tinja dan gas meninggalkan bagian distal usus, kadang-kadang bahkan sendiri atau saat melakukan enema. Sebaliknya, muntah lebih khas obstruksi usus tinggi, nampak lebih cepat dan lebih intens. Muntah awalnya dalam kandungan lambung dengan campuran empedu, kemudian isinya muncul, dan akhirnya, muntahnya mendapat bau kotoran. Munculnya muntah terus menerus, yang tidak membawa kelegaan, lebih khas untuk obturasi dan bentuk perekat.

Peristalsis tergantung pada bentuk dan stadium. Dalam obturasi dan bentuk campuran, hyperperistalsis pertama kali diamati, kadang terdengar dari kejauhan dan terlihat mata, disertai dengan rasa sakit yang meningkat. Bila prosesnya terlokalisasi di usus kecil, timbullah secara dini, bersamaan dengan nyeri, sering, singkat, dan tebal - peristaltik menjadi semakin menguat, kadang pada hari kedua, kejang jarang terjadi, panjang atau mirip gelombang. Terlebih jelas peristaltik ditentukan saat auskultasi abdomen. Perlahan-lahan peristalsis mereda dan permulaan intoksikasi tidak ada artinya dan tidak ditentukan bahkan dengan auskultasi. Indikasi transisi tahap neuro-refleks menjadi intoksikasi adalah munculnya kekeringan lidah, terkadang dengan "lacquer" warna merah terang karena dehidrasi dan kloropenia.

Gejala penyumbatan usus tampak segera setelah onset penyakit: nyeri spastik muncul di daerah pusar atau epigastrik, muntah dan, jika terjadi penyumbatan total, kembung. Pasien dengan obstruksi parsial mungkin mengalami diare. Rasa sakit yang kuat dan konstan mengandaikan perkembangan sindrom strangulasi. Dengan tidak adanya sindrom nyeri strangulasi tidak diekspresikan dengan palpasi. Karakteristik hiperaktif, peristaltik frekuensi tinggi dengan periode yang bertepatan dengan serangan kejang. Terkadang pembesaran usus bisa teraba. Dengan berkembangnya serangan jantung, perut menjadi terasa sakit dan, ketika auskultasi, suara peristaltik tidak didengarkan atau mereka melemah tajam. Perkembangan syok dan oliguria adalah gejala yang tidak menguntungkan yang mengindikasikan obstruksi obstruktif atau rintangan yang diabaikan.

Tanda-tanda penyumbatan usus usus besar kurang terasa dan berkembang secara bertahap dibandingkan dengan obstruksi usus. Retensi tinja bertahap khas, menyebabkan penundaan dan kembung penuh. Mungkin ada muntah, tapi tidak biasa (biasanya beberapa jam setelah onset gejala lainnya). Sakit spastik di perut bersifat refleks dan disebabkan oleh akumulasi massa tinja. Selama pemeriksaan fisik, perut bengkak khas dengan gemuruh keras ditentukan. Morbiditas tidak ada saat palpasi, dan rektum biasanya kosong. Anda bisa meraba-raba pendidikan volumetrik di perut, yang sesuai dengan zona obturasi tumor. Gejala umum cukup diungkapkan, dan kekurangan cairan dan elektrolit tidak signifikan.

Twist sering memiliki awal yang tajam. Rasa sakit itu terus-menerus, terkadang seperti jenis kolik bergelombang.

[13], [14], [15], [16], [17]

Tahapan

Dalam dinamika, tiga tahap dibedakan: neuro-refleks, dimanifestasikan oleh sindrom "abdomen akut"; keracunan, disertai dengan pelanggaran elektrolit air, keadaan asam basa, kloropenia, pelanggaran mikrosirkulasi karena penebalan darah sampai batas yang lebih tinggi dalam sistem aliran darah portal; peritonitis

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Formulir

Obstruksi obstruksi usus dibagi menjadi obturasi usus kecil (termasuk duodenum) dan obturasi kolon. Obturasi bisa bersifat parsial atau lengkap. Sekitar 85% kasus obstruksi usus parsial diselesaikan dengan tindakan konservatif, sementara sekitar 85% kasus obstruksi enterik lengkap memerlukan pembedahan.

Menurut jalur klinis, akut, subakut dan bentuk kronis berbeda.

[24], [25], [26], [27],

Diagnostik obstruksi usus

Radiografi wajib di posisi pasien di bagian belakang dan pada posisi vertikal biasanya memungkinkan diagnosis obturasi. Namun, hanya dengan laparotomi akhirnya bisa mendiagnosis strangulasi; pemeriksaan klinis dan laboratorium lengkap yang konsisten (misalnya, tes darah dan analisis biokimia umum, termasuk tingkat laktat) memberikan diagnostik tepat waktu.

Dalam diagnosis, peran besar dimainkan oleh gejala spesifik.

• Gejala Mathieu-Sklyarov teraba, dengan sedikit gegar otak di dinding perut, kebisingan terdeteksi, percikan cairan yang terakumulasi dalam loop usus yang membentang merupakan karakteristik obstruksi obstruksi obstruksi.
• Gejala Shimana-Dansa - khas untuk intususepsi ileocecal - dengan palpasi, fosa iliaka kanan menjadi kosong.
• Gejala Chugaev - saat duduk di punggung dengan kaki terselip di perut, pita transversal dalam terungkap di perut - khas bentuk pencekikan.
• Gejala Schlange - dengan palpasi abdomen menandai peningkatan tajam pada peristalsis pada tahap awal obturasi dan bentuk campuran.
• Dengan auskultasi abdomen dengan perkusi simultan, Anda bisa mengenali gejalanya: Kivul (suara metalik), Spasokukotsky (suara jatuhnya yang jatuh), Vilasa (suara gelembung meledak).

Ketika penyelidikan rektum dan ini tentu semua kasus patologi perut, adalah mungkin untuk mengidentifikasi keberadaan tumor cairan di panggul, gejala sakit Obukhovskoy (ampula rektum diperluas gapes anus - karakteristik obstruktif atau bentuk strangulasi), gejala (definisi palpasi Gold kembung loop dari usus kecil). Ketika melakukan enema dapat mengidentifikasi gejala Tsege-Manteifel - ketika ileus kolon sigmoid ke dalam langsung gagal memasukkan lebih dari 500 ml air; Nenek gejala - khas untuk intususepsi - dengan enema darah utama di perairan mencuci miliki, setelah palpasi abdomen lima menit setelah dicuci berulang-ulang menyedot enema memiliki bentuk "air kotor daging".

Jika diduga obstruksi usus, perlu memeriksa kondisi semua gerbang hernia untuk mencegah pelanggaran. Studi wajib kedua, bahkan sebelum enema, adalah survei rongga perut. Patognomonik untuk ileus meliputi: Klojber mangkuk, lengkungan, melintang gas striations ditiup usus kecil (terbaik terdeteksi dalam posisi terlentang sebagai gejala Casey - membentuk ejekan melingkar menyerupai "herring kerangka"). Dalam kasus yang tidak jelas, pemeriksaan radiografi kontras pada usus dilakukan (pasien diberikan 100 ml suspensi barium) dengan pemeriksaan berulang dari bagian kontras setiap 2 jam. Tanda adalah: penundaan kontras di perut atau usus kecil lebih dari 4 jam. Dengan obstruksi usus yang tidak lengkap, perjalanan kontras dilacak sebelum dipindahkan ke depot di atas lokasi rintangan - ini terkadang memakan waktu hingga dua hari. Bila obstruksi usus usus besar, diinginkan melakukan kolonoskopi. Jika terjadi penyumbatan usus yang dinamis, perlu untuk mengidentifikasi penyebab yang menyebabkan kejang atau paresis: radang usus buntu, pankreatitis, mesenteritis, trombosis atau emboli pembuluh mesenterika dan patologi abdomen akut lainnya.

Dengan radiografi konvensional, tampilan sejumlah loop usus kecil yang membengkak menyerupai tangga adalah karakteristik penyumbatan usus kecil, namun gambaran semacam itu juga dapat diamati pada kasus penyumbatan pada sayap kanan usus besar. Tingkat horisontal cairan dalam loop usus dapat dideteksi dengan posisi vertikal pasien. Tanda-tanda radiologis yang serupa, namun kurang jelas, juga dapat diamati dengan obstruksi usus paralitik ( paresis intestinal tanpa obturasi); Diagnosis banding obstruksi usus bisa sulit. Loop usus membengkak dan tingkat cairan mungkin tidak ada dengan obturasiasi jejunum yang tinggi atau dengan obtang strangulasi tipe tertutup (yang dapat terjadi saat berputar). Usus yang diubah oleh serangan jantung dapat membuat efek volume pada radiografi. Gas di dinding usus (pneumatosis dinding usus) mengindikasikan gangren.

Pada penyumbatan usus besar kolon, radiografi rongga perut menunjukkan perluasan kolon proksimal ke zona penyumbatan. Saat memutar sekum, gelembung gas besar bisa dikenali yang menempati bagian tengah rongga perut atau kuadran kiri atas perut. Saat memutar kolon buta dan sigmoid menggunakan enema kontras sinar-X, seseorang dapat memvisualisasikan zona deformasi dari obturasi dalam bentuk situs yang berputar seperti "paruh burung"; Prosedur ini terkadang bisa mengatasi belokan sigmoid. Jika enema kontras tidak memungkinkan, kolonoskopi dapat digunakan untuk dekompresi kolon sigmoid saat berputar, namun prosedur ini jarang efektif saat memutar sekum.

[28], [29],

Pengobatan obstruksi usus

Pasien dengan dugaan obstruksi obstruksi usus harus dirawat di rumah sakit. Pengobatan obstruksi usus harus dilakukan bersamaan dengan diagnosis. Dokter bedah harus selalu dilibatkan dalam proses ini.

Terapi metabolisme diperlukan dan mirip seperti di tipis atau obstruktif obstruksi kolon: aspirasi nasogastrik, cairan transfusi intravena (0,9% saline atau larutan laktat Ringer untuk mengembalikan volume intravaskular) dan kateterisasi kandung kemih untuk mengendalikan diuresis. Transfusi elektrolit harus dikendalikan dengan tes laboratorium, walaupun dalam kasus muntah berulang serum Na dan K cenderung berkurang. Jika ada dugaan iskemia intestinal atau serangan jantung, perlu memberi resep antibiotik (misalnya sefalosporin generasi ke-3, tipe cefotetan 2 g IV).

Kegiatan khusus

Bila obtirasi duodenum pada orang dewasa, reseksi dilakukan atau, jika lesi tidak dapat diangkat, gastroeurostomi paliatif.

Dengan obturasi usus halus yang tuntas, laparotomi awal lebih disukai, walaupun dalam kasus dehidrasi dan oliguria, operasi dapat tertunda selama 2 atau 3 jam untuk memperbaiki keseimbangan elektrolit dan diuresis air. Zona lesi usus tertentu harus dilepas.

Jika penyebab obturasi batu empedu, kolesistektomi dapat dilakukan bersamaan atau lambat. Alat bantu bedah harus dilakukan untuk mencegah terulangnya obturasi, termasuk hernia plastik, pengangkatan benda asing dan pengangkatan adhesi. Beberapa pasien dengan gejala obstruksi atau awal pasca operasi obstruksi berulang yang disebabkan oleh proses adhesi, dengan tidak adanya gejala perut bukan operasi sederhana intubasi usus panjang tabung usus (standar banyak yang percaya dapat dilakukan nasogastric intubasi usus sebagai yang paling efektif).

Kanker diseminata rongga perut, yang mengelilingi usus halus, merupakan penyebab utama kematian pasien dewasa dengan penyakit saluran pencernaan ganas. Bypass anastomoses, stenting bedah atau endoskopi dapat memperbaiki jalannya penyakit jangka pendek.

Penyakit kanker yang mengelilingi usus besar paling sering dikenai reseksi satu tahap dengan penerapan anastomosis primer. Pilihan lainnya meliputi ileostomy bongkar dan anastomosis distal. Kadang bongkar kolostomi dengan reseksi tertunda sangat diperlukan.

Jika obturasinya disebabkan oleh diverticulosis, seringkali terjadi perforasi. Pemindahan daerah yang terkena bisa sangat sulit, namun hal ini ditunjukkan pada kasus perforasi dan peritonitis umum. Reseksi usus dan kolostomi tanpa anastomosis dilakukan.

Coprostasis biasanya berkembang di rektum dan dapat diatasi dengan penelitian jari dan dengan bantuan enema. Namun, pembentukan batu feses tunggal atau multikomponen (yaitu dengan barium atau antasida) yang menyebabkan obturasi lengkap (biasanya di kolon sigmoid) memerlukan laparotomi.

Pengobatan kebutaan pada cecum terdiri dari reseksi pada situs yang terlibat dan pembentukan anastomosis atau dalam fiksasi sekum pada posisi normalnya dengan caecostomy pada pasien yang lemah. Saat memutar kolon sigmoid dengan endoskopi atau tabung dubur yang panjang, seseorang seringkali dapat menyebabkan dekompresi loop, dan reseksi dan anastomosis harus dilakukan dalam periode tertunda selama beberapa hari. Tanpa reseksi, obstruksi usus hampir pasti kambuh lagi.