Ketidakberuntungan sosial telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian dua kali lipat pada anak-anak dengan kelainan bawaan.

Anak-anak dengan kelainan bawaan parah yang tumbuh di keluarga yang paling kurang beruntung secara sosial memiliki peluang bertahan hidup yang jauh lebih buruk, dengan kesenjangan sosial menjadi lebih nyata setelah tahun pertama kehidupan. Dalam sebuah studi baru dari proyek EUROlinkCAT Eropa, risiko kematian di antara bayi dari kelompok sosioekonomi yang paling kurang beruntung sekitar 47% lebih tinggi daripada di antara mereka yang berasal dari kelompok yang paling beruntung, dan pada usia 1 hingga 10 tahun, risikonya sekitar dua kali lipat lebih tinggi. Studi ini diterbitkan pada 5 Agustus 2026 di PLOS ONE.

Untuk analisis sosioekonomi utama, para peneliti menghubungkan data medis dan sosial dari 47.134 anak yang lahir hidup dengan anomali kongenital mayor dari delapan registri regional di seluruh Eropa. Basis data EUROlinkCAT yang lebih luas berisi data mortalitas dari 95.584 anak dengan anomali tersebut dari sepuluh registri. Anak-anak tersebut lahir antara sekitar tahun 1995-1996 dan 2014, dan pemantauan mortalitas berlanjut hingga usia 10 tahun atau hingga akhir tahun 2015.

Pada tahun pertama kehidupan, rasio risiko kematian pada kelompok yang paling kurang beruntung dibandingkan dengan kelompok yang paling beruntung adalah 1,47, dengan interval kepercayaan 95% 1,19-1,83. Untuk kelompok sosial ekonomi menengah, rasionya adalah 1,29. Namun, di antara anak-anak yang selamat melewati tahun pertama, perbedaannya menjadi lebih besar: untuk anak-anak berusia 1 hingga 10 tahun, rasio risiko mencapai 2,00, dengan interval kepercayaan 95% 1,32-3,02, dan pada kelompok menengah adalah 1,65.

Para penulis percaya bahwa peningkatan kesenjangan setelah masa bayi sangat penting. Pada bulan-bulan pertama kehidupan, seorang anak dengan cacat parah biasanya berada di bawah perawatan intensif di rumah sakit khusus, di mana akses ke operasi dan perawatan kurang bergantung pada sumber daya keuangan keluarga. Setelah keluar dari rumah sakit, kondisi perumahan, nutrisi, akses ke perawatan primer dan rehabilitasi, kemampuan keluarga untuk secara teratur mengunjungi spesialis, dan sumber daya sosial lainnya menjadi semakin penting. Studi ini tidak membuktikan bahwa salah satu mekanisme ini menyebabkan peningkatan angka kematian, tetapi dinamika terkait usia yang ditemukan konsisten dengan hipotesis ini.

Indikator utama	Hasil
Jumlah total anak dengan anomali kongenital mayor dalam basis data mortalitas yang tersedia.	95.584
Anak-anak dengan data untuk analisis status sosial ekonomi	47.134
Daftar dalam basis data umum	10
Catatan dalam analisis utama status sosial ekonomi	8
Negara-negara Eropa	7
Periode kelahiran	sekitar tahun 1995/1996-2014
Kelompok yang paling kurang beruntung, meninggal sebelum usia 1 tahun.	SDM 1.47
Interval kepercayaan 95%	1.19-1.83
Kelompok menengah, hingga 1 tahun	SDM 1.29
Kelompok yang paling kurang beruntung, usia 1-10 tahun	SDM 2.00
Interval kepercayaan 95%	1.32-3.02
Kelompok menengah, usia 1-10 tahun	SDM 1,65
Negara-negara dengan gradien sosial yang paling konsisten dan signifikan secara statistik.	Ukraina dan Wales

HR adalah rasio peluang dari waktu ke waktu; HR sebesar 2,00 tidak berarti bahwa setengah dari anak-anak akan meninggal atau bahwa probabilitas kematian individu berlipat ganda untuk setiap anak. Ini adalah karakteristik relatif dari frekuensi suatu kejadian antar kelompok. [1]

Apa itu studi EUROlinkCAT?

Studi ini merupakan studi kohort berbasis populasi, yang menggabungkan data medis administratif dan bukan sebuah eksperimen. EUROlinkCAT dibuat menggunakan jaringan EUROCAT Eropa, yang memelihara registri khusus anomali kongenital. Para peneliti mengambil data kelahiran hidup dengan anomali kongenital mayor dan menghubungkannya dengan catatan mortalitas nasional dan karakteristik sosial ibu.

Kriteria EUROCAT yang terstandarisasi digunakan untuk mengidentifikasi anomali kongenital mayor. Semua diagnosis dalam registri yang berpartisipasi diverifikasi dan dikodekan oleh spesialis, dan informasi kematian diperoleh dari sistem statistik regional atau nasional resmi, bukan dari laporan orang tua. Hal ini mengurangi risiko kesalahan mengingat dan kematian yang terlewatkan karena kuesioner medis yang tidak lengkap.

Alih-alih mentransfer data pribadi anak-anak ke satu pusat internasional, setiap registri menganalisis data terkait secara lokal menggunakan skrip statistik umum. Hasil agregat kemudian ditransfer ke repositori pusat dan digabungkan menggunakan meta-analisis efek acak. Pendekatan ini memungkinkan kepatuhan terhadap peraturan privasi nasional sekaligus membandingkan berbagai wilayah Eropa menggunakan satu protokol analitik.

Kualitas keterkaitan data registri bervariasi, dengan proporsi catatan yang cocok berkisar dari 86% di Wessex, Inggris, hingga 100% di Funen, Denmark. Wilayah dan tahun kelahiran di mana lebih dari 15% catatan tidak dapat dihubungkan dengan informasi kematian dikecualikan. Namun, para penulis mengakui adanya potensi bias penting: di antara anak-anak yang tidak dapat dihubungkan dengan basis data nasional, kematian pada minggu pertama kehidupan lebih sering terjadi secara tidak proporsional.

Elemen penelitian	Bagaimana hal itu diorganisir
Desain	Kohort populasi, keterkaitan data administratif
Jaringan utama	EUROCAT / EUROlinkCAT
Populasi	Anak yang lahir hidup dengan kelainan bawaan mayor
Sumber diagnosis	Daftar khusus
Sumber kematian	Daftar resmi nasional/regional
Interval usia	0-364 hari dan 365-3651 hari
Pengamatan maksimum	Sebelum peringatan ke-10
Statistik	Model bahaya proporsional Cox dan meta-analisis efek acak
Transfer data pribadi antar negara	TIDAK
Analisa	Skrip STATA standar umum

[2]

Apa yang dimaksud para peneliti dengan status sosial ekonomi?

Salah satu tantangan dari studi Eropa adalah tidak tersedianya ukuran status sosial ekonomi universal di semua negara. Oleh karena itu, para peneliti menggunakan dua jenis indikator yang berbeda: pendidikan ibu dan indeks kemiskinan multidimensi regional. Di empat negara, pendidikan ibu merupakan indikator utama, sedangkan di dua negara lainnya, digunakan indeks kemiskinan nasional.

Pendidikan ibu dibagi menjadi tiga tingkatan: pendidikan dasar atau wajib saja, pendidikan menengah, dan pendidikan tinggi. Untuk indeks kemiskinan di Inggris, tiga kategori juga dibuat: yang paling miskin, menengah, dan paling beruntung. Kategori-kategori utama indeks tersebut digabungkan untuk memastikan jumlah anak dan kematian yang cukup untuk analisis statistik.

Indeks wilayah merupakan indikator yang jauh lebih luas daripada sekadar pendapatan keluarga. Misalnya, Indeks Kemiskinan Multidimensi Inggris mencakup pendapatan, pekerjaan, pendidikan, kesehatan dan disabilitas, kejahatan, akses terhadap perumahan dan layanan, serta kondisi lingkungan. Indeks Wales juga mempertimbangkan keamanan komunitas dan akses terhadap layanan. Dengan demikian, ketidakberuntungan sosial dalam penelitian ini mencerminkan beberapa komponen lingkungan seorang anak.

Namun, hal ini juga menimbulkan masalah metodologis: "status sosial ekonomi rendah" di Ukraina, Wales, Italia, atau Inggris tidak mewakili tingkat materi absolut yang sama. Kategori sosial ekonomi didefinisikan relatif terhadap populasi dari setiap register tertentu. Akibatnya, hasilnya harus dipahami sebagai gradien sosial di dalam suatu negara, bukan perbandingan langsung pendapatan keluarga tertentu di berbagai negara.

Indikator yang digunakan	Apa yang tercermin dari hal itu?
Pendidikan Ibu	Posisi sosial-pendidikan individu
Indeks Kemiskinan Multidimensi	Karakteristik sosial-ekonomi wilayah tersebut
Tingkat rendah	Kelompok sepertiga/kategori yang paling kurang beruntung
Intermediat	Kelompok sosial menengah
Tinggi	Kategori paling makmur
Pendapatan keluarga secara langsung	Tidak diukur secara seragam
Pendidikan ayah	Itu tidak tersedia
Satu indeks universal Eropa	Tidak digunakan

[3]

Bahkan sejak tahun pertama kehidupan, kemiskinan telah dikaitkan dengan angka kematian yang lebih tinggi.

Untuk menganalisis angka kematian bayi, data sosioekonomi dihubungkan dengan catatan 47.134 anak dari delapan registri. Kematian pada masa bayi didefinisikan sebagai kejadian dalam 364 hari pertama setelah lahir. Rata-rata, kelompok yang paling kurang beruntung memiliki HR sebesar 1,47, yang berarti angka kematian dari waktu ke waktu sekitar 47% lebih tinggi daripada kelompok yang paling beruntung.

Menariknya, gradien sosial menengah juga hadir. Untuk anak-anak dalam kelompok sosioekonomi menengah, HR-nya adalah 1,29, dengan interval kepercayaan 95% sebesar 1,15–1,43. Dengan kata lain, hasilnya tidak terbatas pada kontras antara yang termiskin dan terkaya—kelompok menengah, rata-rata, menempati posisi menengah dalam hal risiko.

Namun, hasilnya sangat bervariasi di berbagai wilayah. Perbedaan yang paling konsisten dan signifikan secara statistik untuk kedua kategori yang lebih miskin diamati di Ukraina dan Wales. Di beberapa wilayah Inggris, perbandingan individual juga mencapai signifikansi statistik, sementara di Denmark, tidak ditemukan gradien sosial yang signifikan dalam angka kematian bayi. Di Tuscany, besarnya perbedaan tampak besar, tetapi jumlah kematian terlalu kecil, sehingga interval kepercayaan lebar dan hasilnya tidak mencapai signifikansi statistik.

Di Malta, situasinya bahkan tampak sebaliknya—angka kematian bayi lebih rendah pada kelompok yang kurang mampu, tetapi perbedaan tersebut juga tidak signifikan secara statistik. Para penulis memperingatkan agar tidak menafsirkan secara berlebihan pengecualian regional ini: kelangkaan kematian akibat anomali kongenital individu berarti bahwa satu atau dua kematian tambahan dapat secara signifikan mengubah perkiraan relatif dalam registri kecil.

Perbandingan pada tahun pertama kehidupan	SDM	Interval kepercayaan 95%
Yang paling makmur	1.00	Referensi
Tingkat sosial ekonomi menengah	1.29	1.15-1.43
Tingkat yang paling tidak menguntungkan	1.47	1.19-1.83

[4]

Setelah tahun pertama kehidupan, kesenjangan sosial menjadi semakin besar.

Temuan utama studi ini muncul dari analisis terhadap anak-anak yang selamat dari masa bayi. Untuk usia satu hingga sepuluh tahun, kelompok yang paling kurang beruntung memiliki rasio bahaya kematian sebesar 2,00, dengan interval kepercayaan 1,32–3,02. Dengan demikian, dalam analisis gabungan, tingkat kematiannya kira-kira dua kali lipat dibandingkan anak-anak dengan anomali kongenital mayor serupa dari keluarga atau lingkungan yang paling beruntung.

Pada kelompok sosioekonomi menengah, HR adalah 1,65, interval kepercayaan 95% 1,10–2,49. Seperti pada masa bayi, ditemukan gradien: anak-anak yang paling beruntung memiliki indikator terbaik, kelompok menengah memiliki indikator yang lebih buruk, dan kelompok yang paling kurang beruntung secara sosial memiliki angka kematian tertinggi.

Ini tidak berarti bahwa angka kematian absolut setelah tahun pertama sangat besar. Di sebagian besar negara yang berpartisipasi, sekitar 1-2% anak yang lahir hidup dengan kelainan bawaan mayor meninggal antara ulang tahun pertama dan usia 10 tahun. Ukraina merupakan pengecualian, di mana angka ini jauh lebih tinggi. Oleh karena itu, rasio risiko dua kali lipat mungkin sesuai dengan jumlah absolut kematian berlebih yang relatif kecil.

Namun, masa kanak-kanak, bukan masa bayi, terbukti paling sensitif terhadap status sosial. Para penulis percaya bahwa hal ini sangat penting dari perspektif perawatan kesehatan: operasi yang berhasil atau perawatan intensif segera setelah lahir tidak menjamin hasil jangka panjang yang sama jika rehabilitasi selanjutnya, perawatan rawat jalan, dan kondisi hidup sangat bervariasi.

Usia	Kelompok menengah	Kelompok yang paling kurang beruntung
0-1 tahun	SDM 1.29	SDM 1.47
1-10 tahun	SDM 1,65	SDM 2.00
Tingkat keparahan kesenjangan sosial	Sedang	Lebih kuat setelah 1 tahun

[5]

Mengapa status sosial mungkin memiliki dampak yang lebih besar setelah keluar dari rumah sakit?

Pada minggu-minggu dan bulan-bulan pertama kehidupan, anak-anak dengan cacat bawaan yang parah sering dirawat di pusat medis besar dan khusus. Keputusan mengenai pembedahan, perawatan intensif, dan diagnostik di lingkungan seperti itu terutama ditentukan oleh tingkat keparahan penyakit. Kondisi fisik di dalam satu rumah sakit untuk pasien kaya dan miskin tidak jauh berbeda dibandingkan kondisi kehidupan mereka setelah kembali ke rumah.

Setelah tahun pertama, anak-anak biasanya menghabiskan lebih sedikit waktu di rumah sakit dan lebih mengandalkan perawatan primer, spesialis rawat jalan, rehabilitasi, dan sumber daya keluarga. Para penulis menunjukkan bahwa di sinilah yang disebut modal sosial—pengetahuan, sumber daya, dukungan, dan kemampuan keluarga untuk mengakses layanan yang diperlukan—dapat berperan.

Selain perawatan medis, perbedaan lingkungan material kembali muncul setelah keluar dari rumah sakit: kualitas perumahan, pemanasan, nutrisi, paparan asap rokok, dan faktor rumah tangga lainnya. Bagi anak yang sehat, beberapa dampak ini mungkin ringan, tetapi bagi anak dengan kondisi jantung bawaan, cacat neurologis, atau masalah pernapasan kronis, beban tambahan berpotensi menjadi jauh lebih signifikan.

Para peneliti menyebut ini sebagai potensi "bahaya ganda": kelainan bawaan sudah membuat seorang anak rentan secara medis, dan kekurangan sosial menambah lapisan kerentanan kedua. Misalnya, anak-anak dengan kelainan bawaan lebih mungkin mengalami penyakit dan cedera pernapasan, dan hasil ini sendiri terkait dengan kualitas perumahan dan ketidakberuntungan sosial. Namun, analisis baru ini tidak secara langsung menentukan berapa banyak kematian tambahan yang terkait dengan setiap penyebab spesifik.

Ukraina dan Wales menunjukkan gradien sosial yang paling konsisten.

Hubungan antara status sosial ekonomi dan angka kematian tidak konsisten di seluruh Eropa. Hanya di Ukraina dan Wales perbedaan yang signifikan secara statistik secara konsisten hadir di keempat perbandingan utama—untuk kelompok yang paling kurang beruntung dan kelompok menengah, baik pada masa bayi maupun masa kanak-kanak selanjutnya.

Perlu dicatat, di antara wilayah yang berpartisipasi, Ukraina dan Wales memiliki produk domestik bruto per kapita yang relatif rendah, tetapi bukan tingkat ketidaksetaraan pendapatan tertinggi. Oleh karena itu, para penulis dengan hati-hati menyarankan bahwa bukan hanya perbedaan relatif antara yang terkaya dan termiskin yang mungkin signifikan, tetapi juga jumlah absolut sumber daya yang tersedia bagi keluarga dan sistem perawatan kesehatan. Namun, hubungan statistik antara produk domestik bruto dan besarnya ketidaksetaraan sosial dalam penelitian ini tidak mencapai signifikansi.

Sebaliknya, di Denmark, status sosial ekonomi praktis tidak berdampak pada angka kematian bayi di Funen. Para penulis mencatat bahwa Denmark, di antara negara-negara yang disertakan, memiliki produk domestik bruto per kapita yang tinggi dan ketidaksetaraan pendapatan yang rendah. Namun, berdasarkan sampel regional tunggal, tidak mungkin untuk menyimpulkan bahwa kekayaan negara atau struktur perlindungan sosial sepenuhnya menghilangkan efek sosial tersebut.

Tiga registri di Inggris tidak menunjukkan hubungan keseluruhan yang signifikan secara statistik dengan angka kematian antara satu dan 10 tahun. Para penulis menekankan bahwa registri-registri ini hanya mencakup wilayah-wilayah tertentu di Inggris, dan tidak satu pun di antaranya termasuk di antara daerah-daerah yang paling miskin di negara tersebut. Oleh karena itu, hasil tersebut tidak dapat digeneralisasikan ke seluruh Inggris.

Wilayah/Negara	Apa yang diamati
Ukraina	Terdapat hubungan yang konsisten antara status sosial ekonomi rendah dengan angka kematian.
Wales	Komunikasi serial pada masa bayi dan anak-anak
Funen, Denmark	Tidak ditemukan pengaruh signifikan terhadap angka kematian bayi.
Malta	Tidak ditemukan gradien sosial yang meyakinkan.
Toskana	Selisih poin yang besar, tetapi sedikit kematian dan ketidakpastian yang luas.
Wilayah berbahasa Inggris	Isyarat individual pada masa bayi, tetapi tidak ada efek signifikan secara keseluruhan pada usia 1–10 tahun.

Ukraina juga berbeda secara signifikan dalam angka kematian bayi absolut.

Di kesepuluh wilayah registrasi tersebut, angka kematian bayi di antara anak-anak dengan kelainan bawaan mayor berkisar dari 2,9% di Tuscany hingga 7,9% di Malta. Angka-angka ini berlaku untuk semua kategori sosial secara gabungan dan menunjukkan variasi yang luas dalam angka dasar di antara wilayah-wilayah yang berpartisipasi.

Di antara anak-anak yang dipantau lebih lanjut, di sebagian besar negara, sekitar 1-2% kematian tambahan terjadi antara tahun pertama dan kesepuluh kehidupan. Namun, Ukraina merupakan pengecualian yang mencolok: sekitar 9% kematian tercatat setelah masa bayi. Tingkat mortalitas kumulatif pada usia sepuluh tahun dalam registrasi Ukraina mencapai 13,5%, dengan interval kepercayaan 95% sebesar 12,5-14,6%.

Sebagai perbandingan, angka kematian minimum pada usia ini di Tuscany adalah sekitar 3,7%, dengan interval kepercayaan 95% sebesar 3,1–4,4%. Selain itu, wilayah dengan jumlah penduduk terbesar—Finlandia dan Wales—menunjukkan angka kematian absolut yang lebih rendah daripada Ukraina.

Perbedaan antar negara ini tidak dapat secara otomatis dijelaskan hanya oleh kualitas perawatan medis. Hasilnya dipengaruhi oleh struktur registrasi, tingkat keparahan cacat yang terdaftar, ketersediaan aborsi untuk anomali berat, struktur sosial penduduk, dan banyak faktor lainnya. Para penulis secara eksplisit memperingatkan bahwa perbandingan internasional dalam penelitian ini kurang dapat diandalkan dibandingkan perbandingan kelompok sosial dalam registrasi yang sama.

Anak-anak yang membutuhkan operasi kompleks dan rehabilitasi jangka panjang tampak sangat rentan.

Ketika para peneliti mencoba memisahkan data berdasarkan anomali bawaan tertentu, kesenjangan sosial yang paling mencolok lebih sering diamati pada kondisi yang membutuhkan perawatan kompleks dan panjang. Ini termasuk cacat jantung bawaan, cacat jantung berat, hidrosefalus, mikrosefali berat, cacat anggota tubuh, kraniosinostosis, dan gastroskisis.

Untuk cacat jantung bawaan dan cacat jantung bawaan berat, hubungan dengan status sosial ekonomi, rata-rata, lebih kuat setelah usia satu tahun dibandingkan selama masa bayi. Hal ini terutama terlihat pada data Inggris di antara anak-anak yang paling kurang mampu. Di negara-negara Eropa Selatan, polanya kurang jelas, tetapi jumlah kematian individu di sana jauh lebih rendah.

Pada masa bayi, rasio risiko tinggi juga diamati di beberapa negara untuk spina bifida, hidrosefalus, katarak kongenital, gastroskisis, hidronefrosis, cacat pengurangan anggota tubuh, dan kraniosinostosis. Namun, para penulis sangat memperingatkan bahwa jumlah kematian untuk masing-masing diagnosis terlalu kecil untuk menarik kesimpulan yang pasti.

Sebaliknya, tidak ditemukan hubungan yang meyakinkan antara kemiskinan dan angka kematian bayi untuk celah wajah, displasia multikistik ginjal, dan hipospadia. Para penulis berpendapat bahwa salah satu penjelasannya mungkin adalah berkurangnya kebutuhan akan rehabilitasi jangka panjang dan kompleks setelah perawatan awal. Ini tetap merupakan interpretasi, bukan mekanisme kausal yang terbukti.

Anomali di mana efek sosialnya lebih terlihat.	Kemungkinan fitur umum
Cacat jantung bawaan	Operasi kompleks dan pengamatan jangka panjang
Cacat jantung bawaan yang parah	Perawatan intensif khusus
Hidrosefalus	Bedah saraf dan observasi jangka panjang
Mikrosefali berat	Kebutuhan akan dukungan dan rehabilitasi sangat tinggi.
Cacat anggota tubuh	Rehabilitasi dan teknologi bantu
Kraniosinostosis	Observasi bedah dan khusus
Gastroskisis	Perawatan bedah dini yang kompleks
Celah wajah/hipospadia	Tidak ditemukan efek keseluruhan yang meyakinkan pada masa bayi.

[6]

Anak-anak dari keluarga di luar Uni Eropa juga tampak lebih rentan.

Para peneliti secara terpisah memeriksa etnisitas ibu dan anak. Data tersebut tersedia untuk 48.450 ibu dan anak dari Finlandia dan wilayah Emilia-Romagna di Italia. Ini adalah analisis terpisah dan tidak boleh digabungkan dengan sampel utama yang terdiri dari 47.134 anak yang digunakan untuk menilai status sosial ekonomi.

Jika ibu atau anak tersebut adalah warga negara Uni Eropa lainnya, tingkat kelangsungan hidup mereka tidak berbeda secara signifikan dari warga negara tempat kelahiran mereka. Dengan kata lain, migrasi intra-Eropa itu sendiri, dalam data yang tersedia, tidak terkait dengan peningkatan signifikan dalam angka kematian anak.

Sebaliknya, warga negara di luar Uni Eropa memiliki angka kematian yang lebih tinggi, dengan perbedaan yang sangat mencolok setelah tahun pertama kehidupan. Karena jumlah kematian yang relatif kecil, para penulis tidak menarik kesimpulan pasti tentang mekanisme yang mendasarinya atau mengaitkan hasil tersebut dengan etnisitas. Etnisitas di sini dapat menjadi indikator berbagai faktor, termasuk status migrasi, bahasa, akses ke layanan, dan status sosial ekonomi.

Menariknya, status orang tua tunggal tidak memberikan sinyal serupa. Di Finlandia dan Emilia-Romagna, tidak ada bukti bahwa anak-anak dari ibu tunggal dengan kelainan bawaan lebih sering meninggal. Namun, jumlah ibu janda sangat kecil sehingga kategori ini tidak dapat dianalisis secara terpisah.

Mengapa status ibu tunggal dan kemiskinan tidak dapat dianggap sebagai faktor yang sama?

Pada tingkat sehari-hari, ketidakberuntungan sosial sering dikaitkan terutama dengan keluarga orang tua tunggal, tetapi hasil penelitian ini menunjukkan bahwa model ini terlalu sederhana. Dalam dua register di mana status perkawinan dapat dianalisis, status ibu tunggal itu sendiri tidak terkait dengan angka kematian anak yang lebih tinggi.

Ini bukan berarti struktur keluarga tidak pernah memengaruhi kesehatan. Sebaliknya, status sosial ekonomi mencakup banyak komponen lain—tingkat pendidikan, pendapatan, kualitas perumahan, akses ke transportasi dan layanan kesehatan, koneksi sosial, dan kemampuan untuk mengelola perawatan yang kompleks. Seorang ibu tunggal mungkin memiliki sumber daya yang melimpah, sementara keluarga dengan dua orang tua mungkin hidup dalam kemiskinan yang parah.

Di sisi lain, data mengenai status perkawinan hanya tersedia di Finlandia dan Emilia-Romagna. Oleh karena itu, tidak adanya pengaruh di dua wilayah Eropa yang relatif makmur tidak menjamin bahwa pola serupa akan diamati di negara-negara dengan sistem jaminan sosial yang berbeda.

Oleh karena itu, para penulis hanya menggunakan status perkawinan sebagai indikator sosial tambahan dan tidak menganggapnya sebagai pengganti penuh status sosial ekonomi. Indikator utama penelitian ini tetaplah gradien kemiskinan atau pendidikan ibu, bukan komposisi keluarga itu sendiri.

Studi ini menimbulkan pertanyaan: apakah ketidaksetaraan lebih penting daripada jumlah total sumber daya?

Para penulis meneliti apakah perbedaan angka kematian antara keluarga kaya dan miskin berhubungan dengan koefisien Gini, ukuran ketidaksetaraan ekonomi suatu negara. Tidak ditemukan korelasi yang meyakinkan: negara-negara dengan ketidaksetaraan pendapatan yang lebih rendah tidak selalu menunjukkan kesenjangan sosial yang lebih kecil dalam kelangsungan hidup anak-anak dengan kelainan bawaan.

Pada saat yang sama, grafik menunjukkan kesenjangan sosial yang sedikit lebih kuat di wilayah dengan produk domestik bruto per kapita yang lebih rendah. Namun, jumlah negara terlalu kecil, interval kepercayaan terlalu lebar, dan tren ini tidak mencapai signifikansi statistik. Oleh karena itu, tidak dapat diklaim bahwa penelitian ini telah membuktikan korelasi langsung antara kelangsungan hidup dan kekayaan nasional.

Para penulis membahas hipotesis bahwa bagi seorang anak yang sakit parah, bukan hanya posisi relatif keluarga dalam masyarakat yang penting, tetapi juga ketersediaan sumber daya secara absolut. Jika sumber daya langka, akan lebih sulit bagi keluarga untuk mengimbangi biaya perumahan yang buruk, biaya transportasi, diet khusus, kebutuhan untuk absen kerja karena janji temu medis, atau rehabilitasi jangka panjang.

Namun, sistem perawatan kesehatan juga dapat secara signifikan mengubah hubungan ini. Asuransi universal, obat-obatan gratis, bantuan transportasi, perawatan di rumah, dan rehabilitasi yang mudah diakses berpotensi mengurangi dampak pendapatan keluarga. Analisis baru ini tidak memiliki data yang cukup rinci tentang sistem perawatan kesehatan tertentu untuk memisahkan efek-efek ini.

Mengapa hasil ini sangat penting bagi anak-anak setelah menjalani operasi kompleks?

Pembedahan modern memungkinkan semakin banyak bayi dengan cacat jantung, cacat saluran pencernaan, cacat tengkorak, dan gangguan bawaan parah lainnya untuk bertahan hidup. Namun, pembedahan seringkali hanya merupakan tahap pertama pengobatan. Setelah itu, pengobatan, pemantauan pertumbuhan, nutrisi, fisioterapi, terapi wicara, prosedur berulang, dan kunjungan ke pusat spesialis mungkin diperlukan selama bertahun-tahun.

Dalam studi baru ini, justru penyakit-penyakit yang sangat membutuhkan perawatan lanjutanlah yang lebih sering menunjukkan gradien sosial. Para penulis menganggap ini sebagai argumen tidak langsung bahwa beban finansial dan organisasi pada keluarga setelah pasien keluar dari rumah sakit dapat memengaruhi hasil jangka panjang.

Bagi sistem perawatan kesehatan, hal ini mengubah definisi "perawatan yang berhasil." Tidak cukup hanya melakukan operasi kompleks dan memulangkan anak dalam keadaan hidup: jika keluarga yang kurang beruntung secara sosial secara sistematis kehilangan akses ke rehabilitasi dan perawatan pencegahan setelah keluar dari rumah sakit, beberapa manfaat pengobatan berteknologi tinggi mungkin akan hilang di tahun-tahun berikutnya. Ini adalah interpretasi para penulis, berdasarkan gradien sosial yang lebih kuat antara usia 1 dan 10 tahun.

Oleh karena itu, para peneliti mengusulkan untuk memfokuskan sumber daya tambahan secara khusus pada titik temu dari dua faktor risiko ini—patologi bawaan yang parah dan kemiskinan. Bantuan tersebut dapat mencakup koordinasi perawatan yang lebih aktif, transportasi, akses ke rehabilitasi, dan dukungan keluarga, meskipun penelitian ini tidak menguji intervensi spesifik.

Namun HR 2.00 tidak berarti bahwa kemiskinan itu sendiri "menggandakan kemungkinan kematian."

Ini adalah keterbatasan statistik yang sangat penting. Studi ini menggunakan model bahaya proporsional Cox, dan ukuran hasil utama adalah rasio bahaya (hazard ratio). HR sebesar 2,00 menunjukkan kira-kira dua kali lipat tingkat kematian relatif dari waktu ke waktu pada kelompok yang dibandingkan, bukan probabilitas absolut kematian untuk anak tertentu.

Selain itu, analisis yang dilakukan bersifat univariat: model-model tersebut secara langsung membandingkan kategori sosioekonomi tetapi tidak melakukan penyesuaian multivariat terpadu untuk semua potensi penyebab perbedaan. Misalnya, kelahiran prematur, kehamilan ganda, kondisi medis ibu, dan karakteristik anak tertentu tidak secara sistematis diperhitungkan.

Oleh karena itu, tidak dapat dikatakan bahwa pendapatan atau pendidikan ibu yang rendah secara biologis menyebabkan kematian tambahan tersebut. Status sosial ekonomi mungkin terkait dengan faktor lain, seperti tingkat keparahan penyakit, paparan prenatal, faktor lingkungan, kelahiran prematur, merokok, nutrisi, dan akses ke layanan kesehatan.

Namun, kurangnya penyesuaian penuh tidak membuat hasilnya menjadi tidak penting. Untuk kesehatan masyarakat, status sosial ekonomi itu sendiri merupakan penanda kerentanan yang berguna. Bahkan jika itu menggabungkan beberapa penyebab yang berbeda, mengidentifikasi kelompok dengan tingkat kematian dua kali lebih tinggi dapat membantu mengidentifikasi mereka yang membutuhkan dukungan tambahan.

Faktor lingkungan mungkin sebagian memengaruhi hasil yang diperoleh Ukraina dan Wales.

Para penulis secara khusus mencatat bahwa mereka tidak dapat menyesuaikan analisis mereka dengan tingkat polusi lingkungan. Hal ini penting karena paparan lingkungan tertentu lebih umum terjadi di daerah yang kurang beruntung secara sosial dan dikaitkan dengan peningkatan angka hasil kehamilan yang buruk dan kelainan bawaan.

Artikel ini memberikan perhatian khusus pada Ukraina. Para peneliti mengutip kontaminasi cesium-137 yang terus-menerus terjadi setelah kecelakaan pembangkit listrik tenaga nuklir Chernobyl dan mencatat bahwa daerah yang paling terkontaminasi secara historis tumpang tindih dengan daerah-daerah yang kurang beruntung secara sosial. Mereka mengakui bahwa hal ini dapat berkontribusi pada tingkat kematian yang luar biasa tinggi, tetapi penelitian ini tidak mengukur paparan radiasi individu dan oleh karena itu tidak dapat membuktikan hubungan sebab-akibat tersebut.

Di Wales, kemiskinan sosial juga dapat berkorelasi dengan jenis-jenis tekanan lingkungan tertentu. Karena Indeks Kemiskinan Multidimensi Wales mencakup kondisi fisik lingkungan, beberapa hubungannya dengan angka kematian secara teoritis dapat mencerminkan faktor-faktor selain faktor ekonomi semata.

Ini adalah contoh lain mengapa "kemiskinan" dalam penelitian epidemiologi tidak dapat dilihat sebagai molekul tunggal atau dampak tunggal. Kemiskinan mewakili serangkaian kondisi kompleks yang dapat mencakup perumahan, polusi, nutrisi, pendidikan, pekerjaan, transportasi, dan akses ke layanan kesehatan. Studi baru ini mengidentifikasi sinyal sosial secara keseluruhan tetapi tidak sepenuhnya membedahnya menjadi mekanisme individualnya.

Kelebihan dari penelitian ini adalah bahwa penelitian ini tidak didasarkan pada sukarelawan.

Banyak kelompok penelitian medis merekrut sukarelawan. Para peserta ini seringkali memiliki tingkat pendidikan yang lebih tinggi, lebih tertarik pada kesehatan, dan memiliki akses yang lebih mudah ke perawatan medis daripada populasi umum. EUROlinkCAT menggunakan registri berbasis populasi, sehingga bias sukarelawan semacam ini berkurang secara signifikan.

Manfaat tambahan lainnya adalah diagnosis anomali kongenital ditetapkan dan dikodekan oleh spesialis sesuai dengan kriteria Eropa yang seragam. Hal ini mengurangi kemungkinan seorang anak diklasifikasikan ke dalam satu kelompok hanya karena orang tua salah melaporkan diagnosis atau dokumentasi medis tidak cukup rinci.

Informasi tentang kematian juga diperoleh dari sumber resmi pemerintah, bukan kuesioner. Oleh karena itu, titik akhir utama—kelangsungan hidup—diukur dengan andal. Hal ini sangat penting terutama ketika mempelajari kejadian langka, di mana bahkan sejumlah kecil kematian yang terlewatkan dapat mengubah rasio peluang.

Terakhir, studi ini mencakup wilayah dengan tingkat kekayaan dan penyediaan layanan kesehatan yang sangat berbeda. Hal ini meningkatkan informativitas eksternal studi, meskipun sebagian besar negara Eropa Timur tidak dapat berpartisipasi, sehingga keterwakilannya untuk Eropa masih belum lengkap.

Keterbatasan utama: angka kematian yang jarang terjadi, perbedaan definisi kemiskinan, dan kurangnya data tentang faktor-faktor terkait.

Keterbatasan pertama adalah jumlah kematian yang kecil, meskipun kohort awal yang besar. Lebih dari 97% anak yang lahir hidup dengan anomali kongenital mayor dalam registrasi Eropa bertahan hidup hingga tahun pertama, dan lebih dari 96% mencapai usia sepuluh tahun. Oleh karena itu, setelah stratifikasi berdasarkan negara, diagnosis, dan status sosial, beberapa sel hanya berisi kejadian yang benar-benar terisolasi.

Kedua, berbagai negara mengukur status sosial ekonomi dengan cara yang berbeda. Pendidikan ibu dan indeks kemiskinan lingkungan tempat tinggal berkorelasi, tetapi keduanya tidak dapat saling menggantikan. Seorang wanita yang berpendidikan tinggi mungkin tinggal di lingkungan yang kurang beruntung, sementara keluarga dengan tingkat pendidikan rendah mungkin memiliki pendapatan yang relatif tinggi.

Ketiga, status sosial diukur sekitar waktu kelahiran dan diasumsikan hampir konstan. Namun, selama sepuluh tahun, sebuah keluarga mungkin pindah, mengalami peningkatan atau penurunan situasi keuangan, ibu mungkin melanjutkan pendidikannya, dan akses ke layanan dapat berubah. Studi ini tidak dapat memperhitungkan dinamika tersebut.

Keempat, terdapat kekurangan data yang konsisten mengenai sejumlah faktor pengganggu potensial: kehamilan ganda, kondisi medis ibu, karakteristik perinatal tertentu, dan gaya hidup. Merokok, alkohol, obesitas, tidur, dan faktor-faktor lainnya dicatat secara tidak konsisten di berbagai sistem.

Terakhir, analisis ini hanya mencakup kelahiran hidup. Penghentian kehamilan setelah diagnosis anomali berat, keguguran, dan kelahiran mati tidak dianalisis. Hal ini sangat penting ketika membandingkan antar negara, karena undang-undang dan praktik mengenai penghentian kehamilan dalam kasus anomali berat sangat bervariasi. Para penulis, misalnya, menunjukkan bahwa larangan total terhadap penghentian kehamilan di Malta mungkin telah berkontribusi pada tingginya angka kematian bayi yang dilaporkan di antara anak-anak dengan anomali berat.

Keterbatasan	Mengapa ini penting?
Sejumlah kecil kematian	Interval kepercayaan yang lebar
Indikator SES yang berbeda	Hal itu memperburuk perbandingan langsung antar negara.
Model faktor tunggal	Faktor-faktor pengganggu mungkin terjadi.
Tidak ada data seragam mengenai penyakit penyerta ibu.	Risiko tidak dapat sepenuhnya disesuaikan
Tidak ada data yang konsisten mengenai merokok, alkohol, dan obesitas.	Pencampuran residu
Perubahan SES dari waktu ke waktu	Pengukuran awal mungkin sudah tidak berlaku lagi.
Tidak semua lembaga pendaftaran mampu menghubungkan semua catatan.	Kemungkinan terjadi bias seleksi.
Hanya lahir hidup	Keguguran, kelahiran mati, dan aborsi tidak diperhitungkan.
Beberapa negara Eropa Timur	Penerapan umum yang terbatas
Paparan lingkungan tidak diperhitungkan.	Kemungkinan pencampuran tambahan

[7]

Apa yang ditunjukkan oleh penelitian tersebut—dan apa yang tidak dibuktikannya.

Temuan yang paling dapat diandalkan adalah bahwa di antara anak-anak Eropa dengan anomali kongenital mayor, status sosial ekonomi rendah secara statistik dikaitkan dengan angka kematian yang lebih tinggi. Hubungan ini diamati sejak bayi dan menjadi lebih kuat di antara mereka yang bertahan hidup hingga tahun pertama kehidupan.

Namun, tidak dapat diklaim bahwa kemiskinan secara langsung bertanggung jawab atas setiap kematian tambahan. Studi ini bersifat observasional, paparan sosioekonomi diukur secara perkiraan, dan model tidak sepenuhnya disesuaikan dengan faktor-faktor pengganggu potensial.

Selain itu, tidak dapat disimpulkan bahwa risiko bagi anak miskin dengan cacat tertentu pasti dua kali lebih tinggi. HR 2,00 adalah estimasi gabungan untuk semua anomali utama dan beberapa registri pada usia 1-10 tahun. Untuk diagnosis dan negara individual, ukuran efeknya bisa jauh lebih tinggi, lebih rendah, atau bahkan tidak ada.

Terakhir, hasil penelitian ini tidak menunjukkan bahwa sistem perawatan kesehatan Eropa secara keseluruhan tidak setara. Dampaknya sangat bervariasi di berbagai negara dan wilayah, dan di beberapa tempat, tidak ada gradien sosial yang signifikan secara statistik. Sebaliknya, penelitian ini menunjukkan bahwa akses yang sama terhadap perawatan intensif saat kelahiran tidak selalu menjamin kelangsungan hidup jangka panjang yang sama setelah keluar dari rumah sakit.

Kesimpulan yang benar	Interpretasi yang salah
Status sosial ekonomi rendah dikaitkan dengan HR sebesar 1,47 hingga 1 tahun.	"Kemiskinan meningkatkan risiko kematian absolut sebesar 47 poin persentase."
HR 2.00 untuk usia 1-10 tahun	"Setiap anak miskin memiliki peluang meninggal tepat dua kali lipat."
Pengaruh sosial meningkat setelah masa bayi.	Perawatan di rumah sakit sepenuhnya menghilangkan perbedaan sosial.
Ukraina dan Wales menunjukkan efek yang paling konsisten.	Efeknya sama di seluruh Eropa.
Anomali kompleks seringkali menunjukkan gradien sosial yang lebih besar.	Untuk setiap kebiasaan buruk individu, hubungan sebab-akibat telah terbukti.
Kewarganegaraan non-Uni Eropa dikaitkan dengan angka harapan hidup yang lebih buruk dalam dua registri.	Migrasi itu sendiri menyebabkan kematian.
Status ibu tunggal tidak terkait dengan risiko dalam dua registri.	Struktur keluarga tidak pernah memengaruhi kesehatan.
Studi observasional	Hasil penelitian ini tidak memiliki implikasi terhadap kesehatan masyarakat.

Apa arti hasil tersebut bagi organisasi kesejahteraan anak?

Para penulis percaya bahwa titik intervensi yang paling logis adalah transisi dari rumah sakit khusus ke kehidupan di rumah. Pada periode inilah gradien sosial mulai menjadi lebih nyata. Oleh karena itu, pemulangan setelah operasi yang berhasil tidak boleh menandai berakhirnya pemantauan aktif bagi keluarga yang berisiko sosial tinggi.

Bagi seorang anak yang membutuhkan pemeriksaan jantung rutin, fisioterapi, formula khusus, obat-obatan, atau operasi berulang, bahkan hambatan yang relatif kecil pun dapat menumpuk. Jarak ke pusat kesehatan, biaya transportasi, kebutuhan orang tua untuk absen kerja, dan kesulitan mengatur perawatan di rumah berpotensi menambah kesenjangan yang lebih signifikan. Studi baru ini tidak mengukur kontribusi spesifik dari faktor-faktor ini, tetapi justru mekanisme inilah yang sesuai dengan interpretasi para penulis.

Para peneliti percaya bahwa sumber daya medis dan sosial tambahan harus difokuskan tidak hanya pada anak-anak miskin atau mereka yang memiliki kelainan bawaan, tetapi secara khusus di mana kedua jenis kerentanan ini beririsan. Ini dapat mencakup dukungan yang lebih aktif untuk keluarga setelah keluar dari rumah sakit, akses yang lebih mudah ke rehabilitasi, dan pencegahan hilangnya tindak lanjut.

Strategi ini juga sejalan dengan tujuan yang lebih luas untuk mengurangi angka kematian anak yang dapat dicegah. Para penulis menekankan bahwa pencapaian tujuan pembangunan berkelanjutan internasional membutuhkan perhatian tidak hanya pada angka kematian rata-rata nasional, tetapi juga pada kelompok-kelompok di mana kerentanan kesehatan dan sosial saling tumpang tindih.

Mengapa studi ini melampaui percakapan biasa tentang "akses ke dokter"?

Hasil penelitian menunjukkan bahwa kesenjangan sosial dapat tetap ada bahkan di negara-negara dengan infrastruktur medis yang maju. Oleh karena itu, masalahnya tidak terbatas pada ada atau tidaknya satu operasi saja. Terutama setelah tahun pertama kehidupan, jalur perawatan berkelanjutan menjadi penting – mulai dari pusat spesialis hingga dokter keluarga, rehabilitasi, layanan sosial, dan perawatan di rumah.

Hal ini sangat penting untuk kelainan bawaan, karena banyak yang membutuhkan perawatan medis seumur hidup. Keberhasilan pengobatan tidak hanya ditentukan oleh teknik pembedahan tetapi juga oleh pencegahan komplikasi, pemantauan rutin, dan kemampuan keluarga untuk menerapkan rencana perawatan yang kompleks.

Para penulis juga mencatat bahwa anak-anak yang kurang beruntung secara sosial umumnya lebih mungkin dilahirkan dengan kelainan bawaan, menurut penelitian sebelumnya. Studi baru ini menambahkan tingkat ketidaksetaraan kedua: setelah lahir, mereka mungkin memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih buruk. Dengan demikian, kondisi sosial yang buruk dapat berdampak baik sebelum maupun setelah kelahiran.

Para penulis memandang kerentanan ganda ini sebagai sinyal penting bagi kebijakan publik. Jika sumber daya dialokasikan semata-mata berdasarkan tingkat keparahan medis diagnosis, tanpa memperhitungkan kapasitas sosial keluarga untuk menyediakan perawatan jangka panjang, kesenjangan setelah keluar dari rumah sakit mungkin akan tetap ada bahkan dengan layanan kesehatan berkualitas tinggi dan berteknologi canggih.

Pendanaan dan konflik kepentingan

Studi ini merupakan bagian dari proyek EUROlinkCAT (Membangun Kohort Anak-Anak dengan Kelainan Bawaan di Eropa yang Terhubung), yang didanai oleh Uni Eropa di bawah program Horizon 2020. Nomor hibah 733001, pendanaan untuk proyek ini berlangsung dari Januari 2017 hingga Desember 2021.

Para penulis menyatakan bahwa organisasi pemberi dana tidak terlibat dalam desain penelitian, pengumpulan data, pengolahan, atau interpretasi, penyusunan manuskrip, atau keputusan untuk menerbitkan. Pendanaan diberikan kepada proyek dan registri anomali kongenital yang berpartisipasi.

Para peneliti menyatakan tidak memiliki konflik kepentingan, dan tidak ada perusahaan komersial yang terlibat dalam penelitian ini. Hal ini sangat penting untuk penelitian yang hasilnya terutama berkaitan dengan organisasi perawatan medis dan sosial, bukan dengan kemanjuran obat tertentu.

Namun, data itu sendiri tidak dapat diunduh begitu saja pada tingkat pasien individu karena persyaratan kerahasiaan nasional. Tim peneliti terutama memiliki akses ke data yang terhubung secara lokal dan hasil agregat, dan penggunaan kumpulan data administratif asli memerlukan izin terpisah dari registri terkait.

Hasil

Sebuah studi baru di Eropa menunjukkan bahwa tingkat keparahan medis dari cacat lahir bukanlah satu-satunya faktor yang terkait dengan kelangsungan hidup anak. Di antara 47.134 anak dengan anomali kongenital mayor yang data sosioekonominya tersedia, kelompok yang paling kurang beruntung memiliki angka kejadian kematian relatif sekitar 47% lebih tinggi pada tahun pertama kehidupan dibandingkan dengan kelompok yang paling kaya.

Setelah tahun pertama kehidupan, kesenjangan sosial menjadi semakin besar. Untuk anak-anak berusia 1 hingga 10 tahun, rasio peluang mencapai 2,00, sedangkan untuk kelompok sosioekonomi menengah, rasionya adalah 1,65. Dinamika yang berkaitan dengan usia ini mungkin merupakan temuan terpenting dari penelitian ini: pengaruh kondisi sosial menjadi sangat terlihat ketika seorang anak berpindah dari lingkungan yang terlindungi di rumah sakit khusus ke kehidupan sehari-hari.

Namun, Eropa terbukti heterogen. Perbedaan yang paling konsisten ditemukan di Ukraina dan Wales, sementara di beberapa wilayah lain, gradien sosial jauh lebih lemah atau secara statistik tidak dapat ditentukan. Anak-anak dengan cacat yang membutuhkan operasi kompleks dan rehabilitasi lanjutan yang panjang tampak sangat rentan.

Studi ini tidak membuktikan bahwa kemiskinan secara langsung menyebabkan kematian, dan rasio risikonya tidak boleh diterjemahkan ke dalam prediksi individu. Namun, studi ini menunjukkan efek sistemik yang penting: dua anak dengan kelainan bawaan yang parah mungkin memiliki diagnosis medis yang sama, tetapi peluang jangka panjang mereka mungkin berbeda tergantung pada lingkungan sosial tempat perawatan berlanjut setelah keluar dari rumah sakit. Inilah mengapa para penulis menganggap dukungan sosial sebagai bagian dari strategi untuk mengurangi angka kematian pada anak-anak dengan kelainan bawaan, dan bukan sebagai masalah yang terpisah dari perawatan medis.

Sumber berita

Jordan S., Tucker D., Scanlon I., Thayer DS, Ballardini E., Cavero-Carbonell C., Damkjaer M., Gatt M., Gissler M., Ostapchuk L., Santoro M., Stevens S., Wellesley D., Wertelecki W., Given J., Loane M., et al. Mortalitas di antara anak-anak Eropa dengan anomali kongenital: Hubungan dengan status sosial ekonomi dalam kohort EUROLINKCAT. PLOS ONE. 2026; 21(8):e0352025. Artikel ini diterbitkan pada 5 Agustus 2026; dikategorikan sebagai Artikel Penelitian.

Studi ini didasarkan pada kohort terhubung berbasis populasi Eropa EUROlinkCAT dan menganalisis kelangsungan hidup anak-anak dengan anomali kongenital mayor pada masa bayi hingga usia 10 tahun menurut status sosial ekonomi. Hasil gabungan utama adalah HR 1,47 (95% CI 1,19-1,83) hingga usia 1 tahun dan HR 2,00 (95% CI 1,32-3,02) pada usia 1-10 tahun untuk kelompok yang paling kurang beruntung dibandingkan dengan kelompok yang paling beruntung.

DOI: 10.1371/journal.pone.0352025.