Rhesus-konflik antara ibu dan janin: kemungkinan, bila terjadi, apa yang berbahaya, apa yang harus dilakukan

Bagian imunitas humoral tubuh adalah sistem antigen darah. Jadi, pada membran plasma eritrosit ada antigen corpuscular glikoprotein, di antara hampir lima puluh di antaranya, konflik Rhesus selama kehamilan paling sering dapat menyebabkan agglutinogen D atau Rh (Rh).

[1], [2]

Epidemiologi

Dipercaya bahwa faktor Rh negatif tidak lebih dari 15% dari populasi Eropa, yaitu sekitar satu dari setiap ibu masa depan kesepuluh - Rh-.

Di Basque Spanyol, prevalensi Rh darah dari tipe negatif mencapai 35%; Orang Afrika - 4%; untuk penduduk di Timur Dekat - 2-4%; populasi Asia Tenggara dan kawasan Asia Pasifik - kurang dari 1%.

Menurut data resmi, di Amerika Serikat Ph- didefinisikan dalam 16-17% kulit putih, 7-8% orang Amerika Afrika, 2-3% orang Indian Amerika. Dalam kasus ini, menurut para ahli dari American Pregnancy Association, kehamilan yang tidak kompatibel dengan Rh yang mengarah ke isoimunisasi (alloimunisasi) dan Rh-konflik, mencakup hampir 20% dari semua gestasi di negara ini. Dalam 13 perkawinan dari seratus anak-anak lahir dari ibu-ibu Rh-dari ayah dengan Rh +; satu dari seribu bayi lahir dengan penyakit hemolitik janin.

Di Eropa, sekitar 13% bayi baru lahir berisiko mengalami ketidaksesuaian Rhesus, dan setengahnya memiliki komplikasi, namun dalam perawatan pencegahan jumlah ini tidak melebihi 1%.

Risiko konflik pada golongan darah ABO selama kehamilan diperkirakan terjadi pada sumber yang berbeda dengan cara yang berbeda: dari 2% sampai 16%.

[3], [4], [5]

Penyebab konflik Rhesus

Kondisi untuk terjadinya rhesus-ketidakcocokan ibu dan janin, yaitu penyebab rhesus-konflik pada kehamilan, adalah karena fakta bahwa pada wanita hamil Rh rhesus bersifat negatif (Rh-), dan pada masa depan anak itu positif (Rh +) sebagai seorang ayah.

Meskipun mayoritas populasi memiliki Rh +, dalam darah beberapa orang ini aglutinogen D (kelompok diferensiasi CD240D), yang memiliki tingkat imunogenisitas tinggi, sama sekali tidak ada. Ini adalah sifat resesif yang diwariskan dengan alel d gen RHD, yang mengkodekan protein transmembran sel darah merah RhD.

Kehadiran D-antigen dalam darah anak yang belum lahir dan menyebabkan ketidakcocokan janin dan konflik ibu-Rh. Warisan faktor Rh anak dan kemungkinan konflik rhesus lebih digambarkan secara grafis dalam tabel:

Faktor Rhesus sang ibu	Faktor Rhesus sang ayah	Faktor Rhesus pada anak	Probabilitas Konflik Rhesus
Ph +	Ph +	Ph + (75%) atau Ph- (25%)	Tidak hadir
Ph-	Ph +	Pada 50% kehamilan Ph +, pada 50% Ph-	50%
Ph +	Ph-	Ph + atau Ph-	Tidak hadir
Ph-	Ph-	Dalam 100% kehamilan Ph-	Tidak hadir

Faktor darah Rh adalah salah satu yang paling penting untuk golongan darah ABO dan sangat penting tidak hanya pada kebidanan. Mungkin ada konflik rhesus-transfusi darah: ketika pasien dengan Rh-ditransfusikan dengan darah donor dengan Rh +. Hal ini menyebabkan perkembangan antibodi terhadap antigen eritrosit dan membentuk peningkatan reaktivitas kekebalan humoral (sensitisasi), yang selama transfusi plasma darah selanjutnya memicu aglutinasi eritrosit dan penuh dengan syok transfusi darah.

Selain itu, ketidakcocokan bisa timbul sebagai konflik kelompok darah ABO. Sistem antigen eritrosit ini memperhitungkan adanya antibodi yang merupakan alloagglutinin endogen: antigen G-globulin A (α-agglutinin) atau B (β-agglutinin). Mereka bisa diproduksi selama kehamilan apapun, termasuk yang pertama. Berbeda dengan pembentukan antibodi Rh dalam konflik Rh rhesus, mereka tidak memerlukan stimulus kehamilan konflik kedua, yaitu faktor sensitisasi organisme.

Tabel untuk kelompok darah ABO ini memberi gambaran tentang warisan kelompok darah oleh seorang anak dan kombinasi golongan darah ibu dan ayah yang menyebabkan ketidakcocokan antara ibu dan janin. Ingat bahwa kelompok darah nol (0) sesuai dengan kelompok tradisional I, A - II, B - III dan AB - IV.

Kelompok darah ibu	Kelompok darah ayah	Kelompok darah anak kecil	Kemungkinan konflik
0	0	0	Tidak hadir
A	0	A atau 0	Tidak hadir
Di	0	B atau 0	Tidak hadir
AB	0	A atau B	Tidak hadir
0	A	0 atau A	Tidak lebih dari 50%
A	A	0 atau A	Tidak hadir
Di	A	0, A, B atau AB	Tidak lebih dari 50%
AB	A	A, B atau AB	Tidak hadir
0	Di	0 atau B	Tidak lebih dari 50%
A	Di	0, A, B atau AB	Tidak lebih dari 50%
Di	Di	0 atau B	Tidak hadir
AB	Di	0, B atau AB	Tidak hadir
0	AB	A atau B	Tinggi
A	AB	A, B atau AB	Tidak lebih dari 50%
Di	AB	A, B atau AB	Tidak lebih dari 50%
AB	AB	A, B atau AB	Tidak hadir

Namun, ternyata, sampai 30% pasien dengan Rh negatif tidak menunjukkan tanda-tanda ketidakcocokan isoserologis, bahkan bila sejumlah besar darah Rh-positif masuk ke aliran darah mereka.

Risiko sensitisasi Rh setelah kehamilan pertama menurunkan ketidakcocokan simultan kelompok darah ABO (hampir 5%), yang disarankan oleh ahli hematologi adalah hasil dari pemanfaatan eritrosit yang tidak kompatibel secara cepat dan pelemahan efek keseluruhan pada antigen D berikutnya.

[6], [7], [8]

Faktor risiko

Selain faktor Rh negatif yang sebenarnya dari darah ibu dan darah Rh positif janin, serta golongan darah nol dan golongan darah A atau B pada ayah anak itu, ahli kandungan-ginekolog memanggil faktor risiko tersebut untuk pengembangan sensitisasi dan kejadian Rhesus-konflik seperti keguguran sebelumnya, kehamilan ektopik (ektopik) atau beku; Kembangkan sebuah rhesus-conflict setelah aborsi, setelah detasemen plasenta; Rhesus-konflik setelah melahirkan, dan juga setelah melahirkan melalui operasi caesar; setelah prosedur diagnostik prenatal invasif (tusukan kandung kemih dan cairan amnion janin untuk penelitian, dll.).

Resiko signifikan Rh-konflik dengan adanya anamnesis transfusi plasma darah hamil dengan Rh +, serta mendapatkan luka perut tumpul (memar parah).

Menurut pengamatan klinis, perdarahan intrauterine amnion diamati pada 15-50% kehamilan, dan frekuensi mereka meningkat dengan perkembangan kehamilan dan pada kebanyakan kasus terjadi saat persalinan.

Situasinya diperumit oleh sejumlah besar perdarahan transplasental dan tingkat imunoreaktivitas maternal yang sangat tinggi.

[9], [10], [11], [12], [13]

Patogenesis

Darah dari Rh + dari sistem peredaran darah dari embrio dan janin dapat masuk ke aliran darah ibu dengan Rh-, yang oleh dokter disebut transplantasi sel embrio embrio. Dan patogenesis konflik Rhesus adalah bahwa tidak adanya antigen D dalam darah pada ibu menyebabkan reaksi terhadap kehadirannya dalam darah anak yang belum lahir yang serupa dengan alergi - dengan sensitisasi dan pembentukan antibodi RhD IgG.

Imunoglobulin utama pada faktor Rh adalah IgG, yang menyumbang hampir 80% dari semua isotipe antibodi serum yang memberikan respons imun sekunder. Dan semakin tinggi densitas dan determinan antigenik antigen D pada permukaan eritrosit janin, semakin terasa reaksi sistem kekebalan maternal - isoimunisasi (ketidakcocokan isoserologis atau alloimunisasi). Bacalah juga artikel -  Rhesus-sensitisasi selama kehamilan

Selama kehamilan saat ini dan semua berikutnya antibodi yang mampu menembus ke dalam darah janin, dan jika tingkat cukup tinggi, membentuk kompleks antigen-antibodi dengan sel darah merah janin Rh-positif, dan hemolisis terjadi (perusakan) bayi eritrosit dalam darah. Anemia hemolitik janin janin berkembang dengan Rh-conflict.

Pada saat bersamaan, Rhesus-konflik selama kehamilan pertama biasanya tidak terancam, dan perbedaan faktor Rh-orang tua tidak menimbulkan masalah dengan kesehatan anak. Ahli imunologi menjelaskan hal ini dengan fakta bahwa ketika anak pertama lahir dalam organisme ibu masa depan, antibodi yang sesuai tidak memiliki waktu untuk dikembangkan (mengingat karakteristik imunosupresi fisiologis periode kehamilan). Namun, ini hanya bisa terjadi jika tidak ada keadaan khusus dalam riwayat kehamilan (yang ada di bagian Faktor Risiko).

Dalam kebanyakan kasus, ada konflik rhesus pada kehamilan kedua, Rh-konflik pada kehamilan ketiga, dll. Kaitkan ini dengan fakta bahwa seiring berjalannya waktu ada isoimunisasi: dalam darah seorang wanita dengan Rh-sudah cukup antibodi yang bisa menyerang sel darah merah seorang anak. Dan setiap kali masalah bisa lebih serius. Resiko meningkat dengan multiplisitas, ketika konflik Rhesus berkembang dalam kehamilan kembar - jika mewarisi ayah Rh +.

[14], [15], [16],

Gejala konflik Rhesus

Segera perlu dicatat bahwa gejala sindrom Rh pada wanita hamil tidak ada, yaitu isoimunisasi pada ibu masa depan tidak bermanifestasi dengan sendirinya, dan ketidakcocokan Rh dengan janin tidak mengkhianati dirinya sendiri. Dan perjalanan kehamilan jika terjadi rhesus-konflik secara fisiologis secara praktis tidak berbeda dengan kehamilan pada wanita dengan Rh +. Dengan cara yang sama, ada perubahan karakteristik latar belakang hormonal pada masa gestasi, toksikosis Rh-konflik atau pembengkakan jaringan lunak tidak menjadi lebih kuat, dll.

Tetapi pengelolaan kehamilan dengan konflik Rhesus memerlukan dokter spesialis kandungan bukan hanya profesionalisme tinggi, tapi juga perhatian maksimal terhadap keadaan ibu masa depan dan pemenuhan semua resep medis oleh wanita hamil secara ketat, khususnya, pemeriksaan darah yang tepat waktu. Karena satu-satunya bukti obyektif tentang masalah maturasi adalah peningkatan antibodi pada sindrom Rh, yang mulai diproduksi di tubuh ibu masa depan oleh antigen D dalam darah janin (lihat lebih lanjut - Diagnosis Konflik Rhesus dalam Kehamilan).

Rhesus-konflik pada tahap awal kehamilan (dari 6-8 minggu) dimungkinkan, karena produksi darah janin dimulai sekitar tiga minggu setelah implantasi embrio di rahim, dan antigen Rh diidentifikasi pada selaput sel darah merah pada tahap awal sampai 40 hari setelah pembuahan.

Biasanya, respons awal terhadap antigen IgG RhD lambat, kadang terjadi setelah lima sampai enam bulan. Dalam kasus ini, konflik Rhesus didiagnosis pada akhir kehamilan. Namun pada kehamilan berikutnya, efek antigen ibu terhadap eritrosit janin dimulai 4-8 minggu sebelumnya.

Juga, kekhawatiran spesialis yang kompeten mengenai perkembangan konflik Rh pada akhir trimester kedua tentu akan menyebabkan polihidramnion (peningkatan volume cairan amnion), karakteristik sensitisasi rhesus janin dan perkembangan  eritroblastosis janin.

Biasanya kelahiran dengan Rh-konflik (dengan tidak adanya kontraindikasi karena patologi lain) adalah alami. Namun, ketika anak dalam kondisi serius, seksio sesar yang direncanakan diresepkan untuk konflik Rh (pada minggu ke 37). Tapi dalam kedua kasus tersebut, menyusui dengan Rh-conflict dilarang.

Tanda pertama perkembangan Rh-konflik pada janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan ultrasound terhadap kondisi organ dalam seperti limpa, hati, jantung (mereka akan meningkat). Mungkin juga ada plasenta yang lebih tebal, dan di rongga perut janin di ultrasound divisualisasikan akumulasi cairan.

Komplikasi dan konsekuensinya

Tidak diragukan lagi, konsekuensi dan komplikasi Rhesus yang paling negatif dan mengancam kehidupan selama kehamilan terjadi pada organisme anak.

Konsekuensi untuk anak (seperti selama perkembangan janin, masa neonatal dan infantil) dimanifestasikan pada gangguan hematologi IgG:

• penyakit hemolitik pada bayi baru lahir atau eritroblastosis janin (P55 dalam ICD-10);
• Rh-isoimunisasi janin dan bayi baru lahir (P55.0 menurut ICD-10);
• AB0-isoimunisasi janin dan bayi baru lahir (P55.1 menurut ICD-10).

Anemia berkembang jika terjadi konflik Rhesus, gagal jantung dan gangguan pada edema jaringan subkutan kepala janin, jaringan lunak batang tubuh, dengan efusi pleura dan perikardial dan asites. Dalam kasus yang parah, dapat menyebabkan hemolisis extramedullary hematopoiesis dan pembersihan retikuloendotelial eritrosit janin - dengan hepatosplenomegali dan penurunan fungsi hati (menurunkan produksi protein darah).

Tingkat bilirubin serum yang sedikit meningkat dimanifestasikan oleh perkembangan penyakit kuning pada bayi baru lahir dengan konflik Rh, namun kadar bilirubin (pigmen eritrosit, produk hemolisisnya) harus terus dipantau.

Peningkatan bilirubin secara bermakna pada bayi yang baru lahir dengan Rh-conflict dapat menyebabkan ikterus nuklir (P57.0 dalam ICD-10), yang dimanifestasikan tidak hanya oleh penyakit kuning pada kulit dan sklera, kekakuan otot, kejang, kesulitan dalam memberi makan, dll.

Hiperbilirubinemia yang tidak terkonjugasi selama periode neonatal dapat menyebabkan kerusakan otak dan disfungsi parsial. Hal ini disebabkan efek neurotoxic dari konsentrasi tinggi bilirubin dalam darah pada zat otak abu-abu. Kerusakan bisa berupa kematian atau fatal, yang menyebabkan hasil fatal.

Rhesus-konflik selama kehamilan memiliki konsekuensi bagi sang ibu. Pertama, perkembangan antibodi RhD IgG berlanjut sepanjang hidup dan memiliki efek negatif pada semua kehamilan berikutnya - jika anak masa depan memiliki faktor Rh positif. Dan ini mengancam cara yang lebih parah dari eritroblastosis janin pada janin dan bayi baru lahir.

Kedua, karena edema janin pada bulan-bulan pertama kehamilan, keguguran sering terjadi pada Rh-conflict. Kematian janin janin - kehamilan stagnan akibat konflik rhesus - dicatat oleh bidan dalam 8-10% kasus.

Ngomong-ngomong, IVF bisa dilakukan dengan Rh-conflict, namun saat kehamilan terjadi, masalah yang sama bisa timbul seperti konsepsi alami.

[17], [18]

Diagnostik konflik Rhesus

Analisis untuk kelompok darah dan faktor Rh ditangani sekali - pada kunjungan pertama ke klinik antenatal tentang kehamilan. Jika wanita Rh negatif, ayah si bayi juga harus menjalani tes darah dan dengan akurat membentuk Rh.

Diagnosis rhesus-conflict selama kehamilan dilakukan berdasarkan sejumlah tes laboratorium darah ibu masa depan.

Tes darah untuk Rh-conflict adalah tes antiglobulin oleh Coombs, yang mana darah vena dari wanita hamil diperiksa; Analisis ini memungkinkan untuk mendeteksi antibodi serum ibu pada antigen D janin, dan hasil positifnya adalah tanda ketidaksesuaian rhesus mereka. Dan pada bayi yang baru lahir dengan Rh-konflik analisis ini dilakukan segera setelah lahir untuk mengungkapkan anemia hemolitik.

Pada minggu apa tes untuk konflik Rh? Pada kunjungan pertama seorang ginekolog kandungan, wanita hamil dengan Rh- ditempatkan pada akun khusus dan menerima rujukan untuk analisis darah untuk antibodi dalam konflik Rhesus. Ini seharusnya diserahkan untuk jangka waktu 7-8 minggu.

Secara teratur menentukan titer untuk konflik Rh, dokter memantau perkembangan sensitisasi-Rh dan intensitasnya. Jika hasil awalnya negatif (analisis tidak menunjukkan adanya antibodi IgG-anti-D), maka ulangi sebaiknya dilakukan pada minggu ke 20 kehamilan. Selama 10 minggu ke depan, titer ditentukan setiap empat minggu; dari tanggal 30 sampai minggu ke 36 - setiap dua minggu sekali; di bulan terakhir - mingguan.

Berikut adalah tabel titer antibodi RhD IgG dalam Rh-conflict (dengan interpretasi standar indikator):

1: 4	Sensitisasi rhesus pada wanita hamil ditentukan.
Diatas 1: 8	Peningkatan tingkat sensitisasi-Rh, yang tidak memerlukan intervensi diagnostik invasif
1:16	Meningkatnya risiko terhadap kehidupan janin; perlu mempelajari cairan ketuban (amniosentesis)
1:32	Perkembangan hemolisis intrauterin dan hidrosefalus janin, berisiko tinggi kematiannya; Amniosentesis dan analisis darah tali pusat untuk bilirubin diperlukan.
1:64 keatas	Membutuhkan dopplerometri aliran darah di arteri intrakranial tengah janin; Mungkin ada kebutuhan untuk penghentian kehamilan atau persalinan dini

Analisis darah tali pusat dilakukan untuk menentukan golongan darah dan rhesus janin; hematokrit; tingkat hemoglobin, bilirubin dan feritin dalam darahnya, juga jumlah albumin, reticulocytes, platelet dan neutrofil. Mungkin perlu untuk menganalisis cairan amnion untuk kandungan bilirubin di dalamnya.

Diagnostik instrumental meliputi dopplerografi, dopplerometri kecepatan aliran darah (di jantung, arteri umbilikalis dan intrakranial janin); KTG (kardiotokografi) dilakukan untuk mengevaluasi jantung janin.

Dari minggu ke 18 mereka mulai melakukan ultrasound jika terjadi Rh-conflict - setidaknya lima sampai enam kali, dan jika perlu, lebih banyak untuk memantau janin, jangan lewatkan kemundurannya (meningkatkan edema) dan hindari tindakan seperti penghentian kehamilan dini - aborsi jika terjadi konflik Rh.

Informasi lebih lanjut dalam materi -  Konflik Rhesus selama kehamilan - Diagnosis

[19], [20], [21]

Pengobatan konflik Rhesus

Apa pengobatan Rh-konflik dalam kehamilan? Ini adalah tindakan yang ditujukan untuk mencegah konsekuensi ketidakcocokan Rh pada ibu dan perkembangan penyakit hemolitik pada janin.

Sensitisasi pada ibu dan produksi antibodi karena Rh rhesus dapat dihentikan dengan pengenalan Rh human immunoglobulin Rho (D). Ini adalah imunoglobulin yang dibuat khusus untuk pencegahan konflik Rh, yang terdiri dari IgG-antibodi plasma darah manusia dan mampu menembus plasenta. Mekanisme tindakan adalah untuk memblokir sistem kekebalan tubuh manusia dari mengenali antigen Rhesus ini.

Nama dagang dari obat ini adalah RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonative, Gamulin Rh, HypRho-D, dll. Diperkenalkan dalam / m - 300 μg; durasi satu dosis adalah 2-4 minggu. Obat ini biasanya diresepkan dari 26-28 minggu secara berkala selama paruh kedua kehamilan, dan juga selama tiga hari pertama setelah melahirkan. Efek samping yang mungkin terjadi antara lain nyeri di tempat suntikan, reaksi alergi, demam, sakit kepala, penurunan kadar eritrosit dalam darah.

Pencegahan Rhesus Konflik selama kehamilan di rumah sakit dilakukan pada kasus-kasus ketika pemeriksaan menunjukkan adanya peningkatan titer antibodi dan diperlukan untuk membersihkan darah ibu dari mereka, yaitu melakukan plasmapheresis pada sindrom Rh.

Selain itu, transfusi darah janin in-patient dilakukan di klinik, yang merupakan penggantian hematotensin melalui vena umbilikalis dan dipertimbangkan dalam praktik kebidanan sebagai metode pilihan selama tiga dekade terakhir. Periodenya adalah dari 22 sampai 34 minggu kehamilan.

Pengobatan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir segera dimulai setelah persalinan. Baca lebih lanjut tentang ini -  Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

Pencegahan

Sampai saat ini, pencegahan konflik rhesus yang timbul selama kehamilan, adalah penggunaan imunoglobulin RhO (D) yang sama.

Beberapa orang mungkin berpikir bahwa ini adalah vaksinasi atau inokulasi melawan Rh-konflik selama kehamilan. Tapi ini tidak benar. Imunoglobulin ini diresepkan untuk mencegah respon imun terhadap darah Rh-positif pada orang dengan golongan darah Rh-negatif. Obat ini juga bisa digunakan untuk mengobati purpura trombositopenif imun.

Imunoglobulin diberikan kepada wanita dengan Rh-segera setelah aborsi, keguguran, kehamilan ektopik dan manipulasi lainnya, entah bagaimana terkait dengan konsepsi dan ancaman isoimunisasi. Tindakannya terbatas pada 4-6 minggu.

[22], [23], [24], [25]

Ramalan cuaca

Terlepas dari semua pencapaian obat modern, 100% prognosis positif untuk kelahiran anak sehat pada pasangan di mana seorang wanita memiliki darah Rh yang negatif, dan pria - yang positif, tidak mungkin dilakukan. Konflik Rhesus adalah konsekuensi dari reaksi sistem kekebalan darah, dan sel darah merah tidak hanya membawa oksigen ke jaringan, menghilangkan karbon dioksida dari mereka, menyediakan semua proses biokimia di dalam tubuh dengan adenosine triphosphate (ATP), tetapi juga menunjukkan aktivitas imunomodulator.

[26], [27], [28]