Anestesi lokal

Anestesi lokal adalah obat tindakan selektif, dengan sengaja memberikan gangguan reversibel, pertama-tama, impuls nyeri pada konduktor sistem saraf perifer.

Untuk pertama kalinya pada kesempatan untuk secara selektif mengubah sensitivitas nyeri dan mencapai anestesi lokal pada jaringan menarik perhatian VK. Anrep (1878), yang menggambarkan efek anestesi lokal dari kokain yang diisolasi hampir 20 tahun sebelumnya oleh ahli kimia Jerman Niemann (1860) dari daun Erythroxylum coca. Segera, Carl Koller (K. Roller, 1984) berhasil menggunakan larutan kokain untuk membius manipulasi kornea mata. Dua dekade berikutnya telah menjadi demonstrasi yang mengesankan tentang potensi penggunaan kokain klinis untuk anestesi lokal di berbagai wilayah. Perspektif semacam ini terus-menerus didorong oleh minat dokter yang tak henti-hentinya dalam mencari alternatif untuk mengetahui risiko anestesi topeng dini.

Kejadian prokain (Einhorn, 1904), dan kemudian sintesis lainnya, obat yang kurang beracun dengan aktivitas anestesi lokal (tetracaine - 1934 g, lidocaine - 1946 g, bupivakain - 1964, di -1994 g ropivakin et al.), Seiring dengan pengembangan dan peningkatan berbagai teknik yang mencapai blokade panduan sakit untuk daerah yang berbeda dari tubuh, dibuat pada tahap perkembangan anestesiologi sepenuhnya dibenarkan pendekatan seperti dalam evolusi anestesi lokal.

Saat ini, anestesi lokal mewakili area anestesi yang terpisah, meliputi teknik pemberian anestesi lokal dan patofisiologi operasional yang beragam, dimana efek farmakologis dari obat ini bertanggung jawab, dan digunakan sebagai komponen anestesi utama atau khusus. Dari posisi penerapan efek anestesi lokal, sudah lazim untuk membedakan:

• aplikasi anestesi;
• infiltrasi anestesi;
• di / dalam wilayah di bawah harness menurut A. Biru;
• blokade konduktor saraf perifer;
• blokade konduktif dari pleksus saraf;
• anestesi epidural;
• anestesi subarachnoidal

Ketersediaan dan aksesibilitas sangat efektif, namun berbeda dalam spektrum tindakan utama anestesi lokal yang membuat pilihan obat untuk anestesi lokal benar-benar merupakan masalah yang independen. Berbagai manifestasi klinis dari tindakan farmakologis utama ini cukup terkait dengan ciri histomorfologi dan fisiologis struktur saraf dan dengan sifat fisiko-kimia obat itu sendiri, yang menentukan keunikan farmakodinamik dan farmakokinetik masing-masing obat dan berbagai varian anestesi lokal. Oleh karena itu, pilihan anestesi lokal harus dianggap sebagai langkah awal untuk mencapai anestesi lokal yang rasional dan aman.

Senyawa kimia dengan aktivitas anestesi lokal memiliki ciri struktural umum tertentu. Lufgren pertama mencatat bahwa hampir semua anestetik lokal terdiri dari unsur hidrofilik dan hidrofobik (lipofilik) yang dipisahkan oleh rantai perantara. Kelompok hidrofilik pada dasarnya adalah amina sekunder atau tersier, dan kelompok hidrofobik biasanya merupakan residu aromatik. Pada perbedaan struktur senyawa dengan kelompok aromatik, klasifikasi anestesi lokal dibuat. Anestesi lokal dengan senyawa eter antara bagian aromatik dan rantai perantara dikenal sebagai ester amino. Contoh anestesi lokal pada kelompok ini adalah kokain, prokain dan tetrakain. Anestesi lokal dengan senyawa amida antara kelompok aromatik dan rantai perantara dikenal sebagai aminoamida dan diwakili oleh anestesi seperti lidokain, trimekain, bupivakain, dan obat lain yang diketahui. Jenis hubungan dengan kelompok aromatik menentukan jalur metabolisme anestesi lokal; Senyawa ethereal mudah dihidrolisis dalam plasma dengan pseudokolinesterase, sedangkan anestesi lokal amida dimetabolisme lebih lambat oleh enzim hati.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anestesi lokal: tempat terapi

Kemampuan anestesi lokal menyebabkan total blok konduktor dan anestesi regional atau untuk secara selektif mematikan persendian simpatis atau sensorik sekarang banyak digunakan dalam praktik anestesi baik untuk memberikan berbagai intervensi bedah, dan untuk tujuan terapeutik dan diagnostik. Pada saat bersamaan, blokade konduktif direalisasikan baik sebagai komponen utama atau sebagai komponen khusus bantuan anestesi.

Adalah bijaksana untuk membedakan varian anestesi perifer dan pusat, atau segmental. Istilah "anestesi" menyiratkan pencapaian blokade dari semua jenis sensitivitas, sementara analgesia mencirikan pengecualian sensitivitas sensorik utama. Beban terminologi yang sama ditanggung oleh konsep blok, sedangkan istilah "blokade" harus digunakan untuk merujuk pada teknik beberapa, khususnya, konduktif, varian anestesi lokal. Dalam literatur domestik istilah "anestesi regional" hanya mencakup teknik blokade konduktif. Namun, itu wajar, seperti ditekankan pada semua pedoman modern, untuk semua varian anestesi lokal. Istilah "anestesi konduktif berkepanjangan" menyiratkan penggunaan teknik kateterisasi struktur paraneal untuk mempertahankan blok dengan suntikan berulang atau infus larutan anestesi lokal baik pada periode intra dan pasca operasi:

• Aplikasi anestesi dicapai dengan menerapkan (penyemprotan) anestesi lokal yang sangat efektif (misalnya larutan lidokain 2-10%) ke kulit atau selaput lendir (misalnya, anestesi intratrasheal Bonica). Untuk varian anestesi ini adalah pengenalan anestesi lokal ke dalam rongga yang dilapisi dengan membran serosa, kaya akan alat reseptor (misalnya anestesi intrapleural);
• Anestesi infiltrasi melibatkan injeksi sekuensial dari larutan anestesi lokal ke dalam jaringan lunak di area operasi yang diusulkan. Varian anestesi yang paling efektif dianggap sebagai anestesi dengan menggunakan metode infiltrate merayap menurut A.V. Vishnevsky;
• anestesi konduktor saraf perifer mencakup verifikasi akurat struktur anatomi untuk tujuan membuat depot kompak obat bius lokal. Pentingnya praktis terbesar adalah blokade batang saraf besar dari anggota badan;
• IV anestesi regional digunakan untuk operasi hingga 100 menit pada ekstremitas atas dan bawah di bawah pintu putar perifer. Anestesi lokal (0,5% larutan lidokain atau prilokain tanpa epinefrin) disuntikkan ke vena perifer setelah menerapkan pintu putar pneumatik double-lumen dalam volume hingga 50 ml untuk ekstremitas atas atau sampai 100 ml untuk ekstremitas bawah. Anestesi ini lebih baik untuk operasi pada jaringan lunak. Operasi pada tulang dan saraf dalam kondisi ini bisa terasa menyakitkan. Varian anestesi intravena adalah anestesi intraosseus dengan larutan lidokain 0,5% dengan dosis sampai 6 mg / kg, bila anestesi lokal disuntikkan ke tulang tubular di tempat di mana ada lapisan kortikal tipis;
• Blokade konduktor dari pleksus saraf didasarkan pada pembentukan sebuah depot kompak anestetik lokal di dalam kasus anatomis yang mengandung batang saraf. Mengingat ciri anatomis dari struktur berbagai pleksus saraf, beberapa tingkat dibedakan untuk mencapai blokade efektif (misalnya akses aksila, subklavia, supraklavikularis dan lakrimal ke pleksus brakialis);
• Anestesi epidural dicapai dengan pengenalan larutan anestesi ke dalam ruang epidural dengan pengembangan blokade akar tulang belakang atau saraf tulang belakang yang melewatinya;
• anestesi spinal (subarachnoid) terjadi sebagai hasil suntikan larutan anestesi lokal ke dalam cairan serebrospinal ruang sparachnoid tulang belakang;
• dikombinasikan anestesi spinal-epidural adalah kombinasi dari blokade spinal dan epidural jarum untuk menusuk ruang epidural (jarum-tipe "Tuohy") berfungsi sebagai saluran untuk memperkenalkan baik (26G) jarum dengan injeksi tujuan subarachnoid anestesi lokal dan Kateterisasi berikutnya dari ruang epidural.

Perbedaan utama dalam indikasi penggunaan anestesi lokal sehubungan dengan teknik spesifik untuk administrasi adalah korespondensi sifat farmakologis obat dengan sifat intervensi bedah. Operasi jangka pendek, sering dilakukan secara rawat jalan, memerlukan penggunaan anestesi lokal dengan durasi tindakan yang pendek, seperti novocaine dan lidocaine. Pilihan obat ini memberikan jangka waktu pemulihan pasien yang singkat dan memperpendek masa tinggalnya di institusi medis. Sebaliknya, dalam operasi yang berlangsung lebih dari 2 jam, penggunaan bupivacaine dan ropivacaine diindikasikan. Urgensi situasi klinis membuat memilih tidak hanya bius lokal dengan periode laten yang singkat, tetapi juga teknik yang berbeda seperti keuntungan, misalnya subarachnoid anestesi bupivacaine 0,5% atau 0,5% larutan tetrakain untuk melakukan operasi caesar darurat.

Selain itu, kekhasan praktik obstetrik membuat ahli anestesi memilih bius lokal dengan toksisitas sistemik minimal. Baru-baru ini, obat-obatan tersebut telah menjadi ropivacaine untuk pereda nyeri dan persalinan per vaginam dan operasi caesar.

Pencapaian efek khusus blokade regional (blok simpatik regional, analgesia pascaoperasi, pengobatan nyeri kronis) diberikan dengan menggunakan konsentrasi larutan anestesi lokal yang rendah. Obat yang paling populer untuk tujuan ini adalah solusi bupivacaine dan 0,2% ropivacaine 0,125-0,25%.

Mekanisme kerja dan efek farmakologis

Objek yang diminati anestesi lokal adalah sistem saraf perifer. Ini mencakup cabang akar, cabang dan batang saraf kranial dan tulang belakang, serta komponen sistem saraf otonom. Sistem saraf perifer dan pusat dapat dibagi menjadi komponen anatomis dan histologis kasar sesuai dengan dua tahap perkembangan anestesi lokal. Struktur anatomi bruto pembentukan saraf menentukan periode laten dari blokade obat, yang diterapkan di lokasi ini. Sebaliknya, struktur histologis, selain faktor neurofisiologis bersamaan (nyeri, radang) yang mempengaruhi efek obat, menentukan kemampuan penetrasi obat melalui cangkang serat saraf sebelum fungsinya terputus.

Serabut saraf adalah unit fungsional saraf perifer. Istilah ini mengacu secara eksklusif pada akson yang berasal dari neuron yang terletak di pusat, namun lebih sering digunakan sebagai definisi yang lebih luas, mengacu pada neuron dan membran sel Schwann yang mengelilinginya. Shell ini memberikan fungsi struktural dan pendukung, namun fungsinya yang paling penting adalah berpartisipasi dalam transfer momentum.

Ada dua jenis perangkat serat saraf. Pada tipe pertama, tonjolan dari satu sel Schwannian mengelilingi beberapa akson, yang digambarkan sebagai demyelin. Dalam senyawa, sel Schwann, yang memiliki panjang maksimum 500 mikron, hanya saling tumpang tindih satu sama sekali. Jenis perangkat lain terdiri dari tonjolan dari setiap sel Schwannian, yang berulang kali membungkus satu akson. Akson seperti itu dikelilingi oleh "tabung" yang dibentuk oleh beberapa lapisan ganda membran sel fosfolipid, selubung mielin. Setiap sel Schwannian membentang sampai 1 mm atau lebih, dan pada persimpangan (Ranvier intercepts) myelin tidak ada. Pada saat yang sama, jarak yang signifikan antara proses sel individual tumpang tindih oleh tonjolan, sehingga membran aksonal memiliki selubung tambahan. Axoplasma mengandung organel umum, seperti mitokondria dan vesikula, yang diperlukan untuk metabolisme sel normal. Ada kemungkinan beberapa "pemancar kimia" masuk ke dalam axoplasma.

Perbedaan dalam struktur histomorfologi serat yang membentuk saraf, memungkinkan untuk mencapai blokade serat yang berbeda yang memiliki beban fungsional tertentu. Hal ini menjadi mungkin saat saraf terkena berbagai anestesi lokal dalam konsentrasi yang berbeda, yang seringkali diperlukan dalam praktik klinis blokade regional.

Struktur terpenting transmisi impuls saraf adalah membran aksonal. Struktur dasarnya adalah pelat ganda fosfolipid, yang berorientasi sehingga gugus fosfat hidrofilik polar bersentuhan dengan cairan interstisial dan intraselular. Kelompok lipid hidrofobik diarahkan, sebaliknya, ke bagian tengah membran. Molekul protein besar termasuk dalam membran. Beberapa dari mereka membawa fungsi struktural, yang lain aktif dan berfungsi sebagai enzim, reseptor untuk hormon dan obat-obatan atau sebagai saluran untuk pergerakan ion dari sel dan masuk ke dalamnya.

Untuk mewujudkan efek anestesi lokal, saluran ion protein ini paling penting. Setiap orang memiliki waktu dimana ion bergerak. Ada beberapa jenis filter yang berbeda yang membuat saluran spesifik untuk ion tertentu. Spesifisitas ini dapat didasarkan pada diameter pori, atau pada sifat elektrostatik saluran, atau keduanya. Banyak saluran masih memiliki gerbang yang mengatur pergerakan ion melalui mereka. Hal ini disebabkan mekanisme sensorik, yang menyebabkan perubahan struktural pada protein, disertai dengan pembukaan atau penutupan gerbang. Anestesi lokal menyebabkan penurunan permeabilitas membran sel terhadap ion natrium, sehingga walaupun potensi istirahat dan potensi ambang dipertahankan, ada depresi yang nyata pada tingkat depolarisasi membran, yang membuatnya tidak mencukupi untuk mencapai potensi ambang batas. Oleh karena itu, penyebaran potensi aksi tidak terjadi, blok konduktivitas berkembang.

Ditemukan bahwa peningkatan permeabilitas natrium dikaitkan dengan depolarisasi selaput sel dan diberikan dengan membuka gerbang atau pori (saluran natrium) di dalamnya. Keluarnya natrium dari sel melalui pori-pori dicegah oleh kelebihan ion kalsium. Pembukaan saluran natrium dijelaskan oleh pergerakan kalsium ke dalam cairan ekstraselular selama depolarisasi. Dalam keadaan tenang, ion kalsium berkontribusi pada fakta bahwa saluran tetap tertutup. Hipotesis ini didasarkan pada hipotesis bahwa anestetik lokal bersaing dengan ion kalsium untuk penempatan di saluran natrium, yaitu. Mereka bersaing dengan kalsium untuk reseptor yang mengendalikan permeabilitas membran menjadi ion natrium.

Mekanisme tindakan anestesi lokal yang tepat adalah sampai hari ini menjadi bahan diskusi. Tiga mekanisme utama untuk memblokir konduksi saraf yang disebabkan oleh obat ini dibahas:

• teori reseptor, yang menurutnya anestesi lokal berinteraksi dengan reseptor saluran natrium dari membran saraf, menghalangi konduktivitas di sepanjang saraf;
• teori perluasan membran memungkinkan anestesi lokal menyebabkan perluasan membran saraf, menekan saluran natrium, sehingga menghalangi konduksi saraf;
• teori muatan permukaan didasarkan pada fakta bahwa bagian lipofilik dari anestesi lokal berikatan dengan ikatan hidrofilik ujung membran saraf. Hal ini memastikan bahwa muatan positif terlampaui, sehingga potensi transmembran meningkat. Dorongan yang mendekat dapat mengurangi potensi tingkat ambang, dan blok konduksi muncul.

Banyak biotoxins (misalnya, tetrodotoxin, saxitoxin), fenotiazin, beta-blocker dan beberapa opioid dapat memblokir saluran natrium dalam aplikasi in vitro mereka. Tapi hanya anestesi lokal yang digunakan dalam praktik klinis untuk memblokir konduksi saraf, karena mereka mampu menembus membran saraf dan relatif bebas dari toksisitas lokal dan sistemik. Dasar mekanisme aksi obat ini adalah perilaku kimiawi mereka dalam larutan. Semua anestesi lokal yang menggunakan secara klinis memiliki unsur struktural yang umum: cincin aromatik dan kelompok amina yang dihubungkan oleh rantai perantara. Selain blokade impuls rasa sakit, anestesi lokal secara klinis memiliki efek bersamaan yang signifikan pada transmisi SSP, CCC, dan neuromuskular.

Pengaruh pada sistem saraf pusat

Anestesi lokal dengan mudah menembus BBB, menyebabkan rangsangan SSP, dan dengan dosis berlebih - depresi. Tingkat keparahan efek respons SSP berkorelasi dengan konsentrasi obat dalam darah. Pada konsentrasi anestesi terapeutik yang disebut di plasma, efek minimal diamati. Gejala toksisitas ringan diwujudkan dalam bentuk mati rasa lidah dan kulit di sekitar mulut, yang bisa disertai dengan dering di telinga, nystagmus dan pusing. Peningkatan konsentrasi anestesi dalam plasma menyebabkan peningkatan eksitasi CNS dalam bentuk kecemasan dan tremor. Gejala ini menunjukkan kedekatan konsentrasi obat dengan tingkat toksik, yang dimanifestasikan oleh konvulsi, koma dan penghentian peredaran darah dan pernapasan.

Pengaruh pada sistem kardiovaskular

Anestesi lokal menyebabkan dilatasi arteriolar perifer dan depresi miokard. Konsentrasi dalam plasma lidokain, berkisar antara 2 sampai 5 μg / ml, menyebabkan vasodilatasi perifer lemah, tidak adanya atau sedikit perubahan pada kontraktilitas, volume diastolik dan CB. Lidokain dalam konsentrasi 5 sampai 10 μg / ml semakin memperburuk kontraktilitas miokard, meningkatkan volume diastolik dan mengurangi CB. Pada konsentrasi di atas 10 μg / ml, depresi OPSS dan penurunan kontraktilitas miokard yang signifikan terjadi, menyebabkan hipotensi berat. Efek kardiovaskular dari anestesi lokal biasanya tidak terjadi pada sebagian besar anestesi regional kecuali injeksi intravaskular acak terjadi saat konsentrasi tinggi dalam darah tercipta. Keadaan ini khas untuk pemberian anestesi epidural sebagai akibat overdosis absolut atau relatif.

Beberapa anestetik lokal memiliki efek antiaritmia pada jantung. Procaine meningkatkan periode refraktori, meningkatkan ambang rangsangan dan meningkatkan waktu yang dihabiskan. Meskipun procaine tidak digunakan sebagai obat antiaritmia, procainamide tetap populer dalam pengobatan aritmia jantung.

Pengaruh konduksi neuromuskular

Anestesi lokal dapat mempengaruhi konduksi neuromuskular dan, dalam situasi tertentu, potentiate efek pengendapan otot depolarisasi dan nondepolarisasi. Selain itu, ada laporan terisolasi yang menghubungkan perkembangan hipertermia ganas dengan penggunaan bupivakain.

Farmakokinetik

Sifat fisiko-kimia

Perubahan struktural dalam molekul secara signifikan mempengaruhi sifat fisiko-kimia obat yang mengendalikan kekuatan dan toksisitas anestesi lokal. Kelarutan lemak merupakan penentu penting kekuatan anestesi. Perubahan pada bagian aromatik atau amina anestetik lokal dapat mengubah kelarutan lemak dan karena itu kekuatan anestesi. Selain itu, perpanjangan link perantara menyebabkan peningkatan daya anestesi sampai mencapai panjang kritis, setelah itu kekuatannya biasanya berkurang. Meningkatkan tingkat pengikatan pada protein menyebabkan peningkatan durasi aktivitas anestesi lokal. Dengan demikian, penambahan gugus butil ke residu aromatik anestetik lokal etherik prokain meningkatkan kelarutan lemak dan kemampuan untuk mengikat protein. Dengan cara ini, tetrakain didapat, yang memiliki aktivitas tinggi dan durasi tindakan yang panjang.

Dengan demikian, tingkat keparahan tindakan farmakologis dasar anestetik lokal bergantung pada kelarutan lemaknya, kemampuan untuk mengikat protein plasma, dan juga pKa.

Kelarutan lemak

Obat yang sangat larut dengan mudah menembus membran sel. Secara umum, anestetik lokal yang paling mudah larut dalam lemak lebih manjur dan memiliki durasi tindakan yang lebih lama.

[6], [7], [8]

Mengikat protein

Meningkatnya durasi efek anestesi berkorelasi dengan kemampuan tinggi untuk bertahan dalam plasma. Meskipun mengikat protein mengurangi jumlah obat bebas yang mampu difusi, namun pengikatan obat terlarang untuk mempertahankan anestesi lokal. Selain itu, pengikatan sejumlah besar obat aktif ke protein plasma mengurangi kemungkinan toksisitas sistemik anestesi lokal.

[9], [10], [11], [12],

Konstanta disosiasi

Tingkat ionisasi memainkan peran besar dalam distribusi obat-obatan dan sangat menentukan tingkat keparahan efek farmakologis utamanya, hanya bentuk yang tidak terionisasi dengan mudah melewati selaput sel. Derajat ionisasi suatu zat tergantung pada sifat zat ini (asam atau basa), pKa dan pH media di tempat ia berada. PKa LS adalah pH dimana 50% obat dalam bentuk terionisasi. Basa lemah lebih terionisasi dalam larutan asam, sehingga menurunkan pH akan meningkatkan ionisasi pangkalan. Anestesi lokal adalah basa lemah dengan nilai pKa 7,6 sampai 8,9. Anestesi lokal dengan nilai pKa mendekati pH fisiologis (7,4) diwakili dalam larutan dengan konsentrasi molekul non-terionisasi yang lebih besar (yang berdifusi lebih mudah melalui kotak saraf dan membran ke tempat kerjanya) daripada anestesi lokal dengan pKa yang lebih tinggi. LS dengan pKa tinggi akan terdisosiasi lebih banyak pada pH fisiologis, dan oleh karena itu ada sedikit obat yang tidak terionisasi yang mampu menembus sel saraf dan membran. Itulah sebabnya anestetik lokal dengan nilai pKa mendekati nilai pH fisiologis cenderung mulai lebih cepat (lidocaine - 7,8, mepivacaine - 7,7).

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, alasan rendahnya efektivitas amino-eter, procaine dan tetracaine, menjadi lebih mudah dipahami. Seperti dapat dilihat pada Tabel 6.2, procaine ditandai dengan kelarutan lemak rendah, kemampuan lemah untuk mengikat protein dan nilai pKa yang sangat tinggi. Di sisi lain, tetrakain sekilas, setidaknya dalam dua hal, mendekati anestesi lokal yang ideal. Hal ini ditegaskan oleh fakta bahwa sangat diketahui dokter bahwa ini sangat manjur. Seseorang bisa mendamaikan dengan periode tetrasaine laten yang panjang, yang ditentukan oleh pKa tinggi, namun kekurangan obat yang tidak cukup tinggi terhadap protein bertanggung jawab atas konsentrasi zat aktif yang tinggi dalam darah. Jika prokain hanyalah anestesi lokal ringan, tetrakain harus dianggap sebagai anestesi lokal yang sangat beracun. Karena itu, saat ini diperbolehkan menggunakan tetrakain hanya untuk aplikasi dan anestesi subarachnoid.

Sebaliknya, anestesi lokal modern, tersedia saat ini aminoamides (lidocaine, ultracaine dan bupivacaine), sangat berbeda dengan procaine dan tetracaine dalam sifat fisikokimia mereka, yang menentukan efisiensi tinggi dan keamanan yang memadai. Kombinasi rasional antara sifat fisik dan kimiawi, yang melekat pada masing-masing obat ini, menentukan berbagai kemungkinan klinis dalam penggunaannya.

Munculnya anestetik lokal yang sangat efektif (articaine dan ropivacaine) memperluas pilihan anestesi lokal untuk berbagai blokade konduktif. Artikain - bius lokal baru memiliki sifat fisik dan kimia yang tidak biasa: pKa = 8.1; kelarutan lemak - 17; mengikat dengan protein - 94%. Ini menjelaskan toksisitas dan fitur minimal farmakologi klinis - periode laten pendek dan durasi tindakan yang relatif lama.

Pengetahuan tentang hukum farmakokinetik perilaku anestesi lokal di dalam tubuh sangat penting dalam melakukan anestesi lokal (Tabel 6.3), tk. Toksisitas sistemik dan tingkat keparahan efek terapeutik obat ini bergantung pada keseimbangan antara proses penyerapan dan distribusi sistemik mereka. Dari tempat suntikan, anestesi lokal menembus darah melalui dinding pembuluh darah dan memasuki sirkulasi sistemik. Pasokan darah aktif dari SSP dan CCC, serta kelarutan lipid tinggi anestetik lokal mempengaruhi distribusi dan pertumbuhan konsentrasi yang cepat ke tingkat racun yang berpotensi dalam sistem ini. Hal ini ditangkal oleh proses ionisasi (kation tidak melewati membran), yang mengikat protein (LS terikat juga tidak mampu melewati membran), biotransformasi dan ekskresi ginjal. Selanjutnya distribusi ulang obat ke organ dan jaringan lain terjadi tergantung pada aliran darah regional, gradien konsentrasi dan koefisien kelarutan.

[13], [14], [15], [16]

Penyerapan

Farmakokinetik anestetik lokal dapat dibagi menjadi dua proses utama - kinetika penyerapan (penyerapan) dan kinetika distribusi dan eliminasi sistemik (eliminasi).

Sebagian besar studi farmakokinetik anestetik lokal pada manusia termasuk mengukur konsentrasinya dalam darah pada waktu yang berbeda setelah pemberian obat. Konsentrasi obat dalam plasma tergantung pada penyerapan dari tempat pengantar, distribusi dan eliminasi interstisial (metabolisme dan ekskresi). Faktor-faktor yang menentukan tingkat keparahan penyerapan sistemik meliputi sifat fisiko-kimia anestesi lokal, dosis, rute pemberian, penambahan vasokonstriktor ke larutan, sifat vasoaktif anestesi lokal, dan perubahan patofisiologis yang disebabkan oleh komorbiditas yang mendasarinya.

Jadi, penyerapan sistemik setelah injeksi epidural dapat diwakili sebagai proses dua fasa - pembentukan depot anestesi lokal dan penyerapan yang tepat. Misalnya, penyerapan dari ruang epidural yang bekerja lama, larut dalam lemak, dengan kemampuan tinggi untuk mengikat protein anestesi akan terjadi lebih lambat. Ini mungkin karena penundaan yang lebih besar dalam obat-obatan di jaringan lemak dan jaringan epidural lainnya. Jelas bahwa efek vasokonstriksi epinefrin akan memiliki efek yang tidak signifikan pada penyerapan dan durasi tindakan obat long-acting. Pada saat yang sama, penyerapan obat-obatan long acting yang lambat menyebabkan toksisitas sistemik yang kurang.

Situs injeksi juga mempengaruhi penyerapan obat secara sistemik, karena Aliran darah dan adanya protein jaringan yang mampu mengikat anestesi lokal merupakan unsur penting yang menentukan aktivitas penyerapan obat dari tempat pemberian. Konsentrasi tertinggi dalam darah ditemukan setelah blok interkostal, dan menurun dalam urutan berikut: blokade kaudal, blok epidural, blokade pleksus brakialis, blokade nervus femoral dan sciatic, dan infiltrasi subkutan dengan larutan anestesi lokal.

[17], [18],

Distribusi dan deduksi

Setelah anestesi lokal diserap dari tempat suntikan dan ke dalam sirkulasi sistemik, anestetik lokal pertama kali keluar dari darah ke cairan interstisial dan intraselular, dan kemudian dihilangkan terutama oleh metabolisme dan dalam jumlah kecil melalui ekskresi ginjal.

Distribusi obat dipengaruhi oleh sifat fisik dan kimia, seperti kelarutan lemak, pengikatan protein plasma dan tingkat ionisasi, serta kondisi fisiologis (aliran darah regional). Anestesi lokal amida lama bekerja lebih dekat terikat oleh protein plasma daripada amida lokal dan anestesi lokal yang bekerja singkat. Selain itu, anestesi lokal ini juga mengikat eritrosit, dan rasio konsentrasi darah / plasma berbanding terbalik dengan ikatan plasma. Protein pengikat utama untuk anestesi lokal amida paling dasar adalah asam α-glikoproteinat, dan penurunan ikatan mepivacaine pada neonatus dijelaskan, terutama, oleh sejumlah kecil asam α1-glikoproteinatnya.

Anestesi tipe amida dimetabolisme terutama di hati, sehingga pembersihannya menurun pada keadaan penyakit seperti gagal jantung, sirosis, bila aliran darah hati berkurang.

Anestetik tipe eterik hancur baik dalam plasma maupun di hati, menjalani hidrolisis cepat dengan kolinesterase plasma. Tingkat metabolisme bervariasi secara signifikan untuk obat yang berbeda. Chlorprocarin memiliki tingkat hidrolisis tertinggi (4,7 μmol / ml h), procaine 1,1 μmol / ml h dan tetrakain 0,3 μmol / ml h. Hal ini menjelaskan perbedaan toksisitasnya; Chlorprokain - LAN yang paling tidak beracun dari kelompok ester, dan tetrakain adalah anestetik paling toksik. Ekskresi anestesi lokal dilakukan oleh ginjal dan hati terutama dalam bentuk metabolit dan pada tingkat yang lebih rendah dalam keadaan tidak berubah.

[19], [20], [21], [22]

Kontraindikasi

Kontraindikasi untuk penggunaan anestesi lokal adalah:

• referensi untuk reaksi alergi terhadap anestesi lokal;
• Adanya infeksi di daerah pengantar yang dimaksud.

Kontraindikasi relatif mencakup semua kondisi yang terkait dengan hipoproteinemia, anemia, asidosis metabolik dan hiperkapnia.

[23], [24], [25], [26]

Toleransi dan efek samping

Reaksi alergi

Alergi terhadap anestesi lokal jarang terjadi, dan dapat bermanifestasi sebagai edema lokal, urtikaria, bronkospasme dan anafilaksis. Dermatitis dapat terjadi setelah aplikasi dermal atau sebagai dermatitis kontak dalam kedokteran gigi. Derivatif anestesi etherik - turunan asam para-aminobenzoat menyebabkan sebagian besar reaksi hipersensitivitas, dan hipersensitivitas terhadap amida anestesi lokal sangat jarang terjadi, walaupun beberapa pengamatan hipersensitivitas terhadap lidokain telah dijelaskan.

[27], [28], [29], [30]

Toksisitas Lokal

Contoh toksisitas lokal adalah pengembangan sindrom "ekor kuda" dalam praktik anestesi subarachnoid dengan lidokain. Penyebab utama dari efek merusak dari obat yang banyak digunakan ini adalah hambatan difusi lemah yang terletak di antara anestesi dan struktur saraf subarachnoid. Penggunaan larutan yang lebih terkonsentrasi daripada yang direkomendasikan untuk masing-masing teknik dapat menyebabkan perkembangan defisit neurologis, yang merupakan manifestasi dari toksisitas lokal anestesi lokal terkait dengan varian anestesi lokal yang sesuai.

Toksisitas Sistemik

Penyerapan berlebihan dari anestesi lokal dalam darah adalah penyebab reaksi toksik sistemik. Paling sering itu adalah tidak disengaja injeksi intravaskular dan / atau absolut atau relatif, berdasarkan adanya perubahan patologis bersamaan, overdosis obat. Tingkat keparahan manifestasi dari toksisitas anestesi lokal berkorelasi erat dengan konsentrasi obat dalam plasma darah arteri. Faktor-faktor yang menentukan konsentrasi obat dalam plasma darah, dan akibatnya, toksisitas anestesi termasuk situs injeksi dan kecepatan injeksi, konsentrasi larutan disuntikkan dan dosis total obat, penggunaan vasokonstriktor, kecepatan redistribusi dalam berbagai jaringan, derajat ionisasi, tingkat mengikat protein plasma, dan jaringan, dan laju metabolisme dan ekskresi.

Gambaran klinis dari reaksi toksik

Efek toksik dari anestesi lokal dimanifestasikan oleh perubahan sistem kardiovaskular (CCC) dan SSP. Ada 4 fase manifestasi reaksi toksik terhadap anestesi lokal dari sisi sistem saraf pusat dan CCC.

Terutama sensitif terhadap efek toksik bupivakain pada CCC sedang hamil. SSS lebih tahan terhadap efek toksik dari anestesi lokal daripada sistem saraf pusat, namun anestesi lokal yang kuat, khususnya bupivakain, dapat menyebabkan gangguan fungsi yang parah. Kasus perkembangan aritmia ventrikel dijelaskan.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Pengobatan reaksi toksik

Diagnosis toksik segera didiagnosis dengan tepat dan segera timbulnya perawatan adalah kunci keamanan pasien dalam anestesi regional. Ketersediaan dan ketersediaan wajib untuk penggunaan semua peralatan dan obat-obatan untuk pengobatan reaksi toksik. Ada dua aturan dasar:

• selalu menggunakan oksigen, dan jika ada kebutuhan, maka ventilasi buatan melalui topeng;
• Kejang kram jika mereka bertahan lebih dari 15-20 detik, injeksi IV 100-150 mg thiopental atau 5-20 mg diazepam.

Beberapa spesialis lebih memilih untuk mengatur 50-100 mg suxamethonium, yang dengan cepat menghentikan kejang, namun memerlukan intubasi trakea dan ventilasi. Manifestasi reaksi toksik mungkin hilang secepat mungkin, namun pada saat ini keputusan harus dibuat: menunda operasi dan mengulang blokade konduktif dengan menggunakan teknik yang berbeda (misalnya anestesi spinal dan bukan epidural) atau pergi ke anestesi umum.

Jika ada tanda-tanda hipotensi atau depresi miokard, perlu menggunakan vasopressor dengan aktivitas alfa dan beta-adrenergik, khususnya efedrin dengan dosis 15-30 mg IV. Harus diingat bahwa penggunaan larutan anestesi lokal yang mengandung epinephrine sama sekali tidak termasuk inhalasi ftorotan selama anestesi, karena ini menyebabkan sensitisasi miokardium terhadap katekolamin diikuti dengan perkembangan aritmia berat.

Gagal jantung yang disebabkan oleh overdosis anestetik lokal membutuhkan resusitasi yang berkepanjangan dan intensif, seringkali tidak berhasil. Ini menentukan kebutuhan untuk mematuhi tindakan pencegahan dan tidak mengabaikan semua tindakan pencegahan keracunan. Untuk memulai terapi intensif berikut pada tahap awal perkembangannya.

Interaksi

Dengan latar belakang anestesi lokal yang dilakukan oleh lidokain, selalu ada bahaya overdosis obat terlarang atau relatif dalam kasus upaya penggunaan lidokain untuk mengobati ekstrasistol bebas ventrikel, yang dapat menyebabkan pengembangan toksisitas sistemik.

Penilaian ulang kebutuhan untuk menghapuskan beta-blocker menentukan perlunya penggunaan anestesi lokal secara hati-hati untuk blokade regional karena bahaya mengembangkan bradikardia yang mengancam yang dapat menyamar sebagai efek dari simpanan simpatik regional. Demikian pula, risiko bradikardia dan hipotensi hadir saat menggunakan obat dengan aktivitas alfa-adrenolitik (droperidol) dalam kondisi blokade regional.

Vasokonstriktor

Penggunaan vasopressor dengan blokade regional setidaknya memiliki dua aspek yang berbeda. Secara umum diketahui bahwa vasokonstriktor dapat meningkatkan efek dan meningkatkan keamanan blokade regional dengan memperlambat penyerapan anestesi lokal di zona injeksi. Ini berlaku untuk penyumbatan sentral (segmental) dan perifer pinggiran dari kabel saraf. Baru-baru ini, sangat penting melekat pada mekanisme aksi adrenomimetik langsung dari epinefrin pada sistem antinociceptive adrenergik dari zat gelatin dari sumsum tulang belakang. Karena tindakan langsung ini, efek farmakologis dasar anestetik lokal diperkuat. Mekanisme ini lebih penting pada tulang belakang daripada anestesi epidural. Pada saat yang sama, karena kekhasan suplai darah ke sumsum tulang belakang, orang tidak boleh melupakan bahaya cedera iskemik akibat konsekuensi neurologis yang serius akibat pengaruh konsentrasi epinefrin yang berlebihan pada arteri sumsum tulang belakang. Solusi yang masuk akal dalam situasi ini adalah penggunaan larutan formal yang mengandung dosis tetap epinefrin (5 μg / ml), atau penolakan untuk menambahkannya ke obat bius lokal ex tempore. Kesimpulan terakhir ditentukan oleh fakta bahwa dalam praktik klinis sering diijinkan untuk dosis epinefrin dalam tetesan, yang disebutkan dalam artikel dalam negeri, manual, dan kadang-kadang dalam anotasi pada anestesi lokal. Praktik yang aman untuk menyiapkan larutan semacam itu melibatkan pengenceran epinefrin dengan konsentrasi tidak kurang dari 1: 200.000, yang sesuai dengan penambahan 0,1 ml larutan epinefrin 0,1% sampai 20 ml larutan anestesi lokal. Rupanya, penggunaan kombinasi semacam ini memiliki teknik pemblokiran epidural yang tepat waktu, sedangkan dengan infus anestesi yang berkepanjangan, teknik yang sangat populer di bidang kebidanan, kemungkinan komplikasi neurologis meningkat berkali-kali. Saat melakukan blokade perifer, diperbolehkan, khususnya, dalam praktik kedokteran gigi, penggunaan epinefrin dan dilusi 1: 100.000.

Anestesi lokal dari kelompok ester menghidrolisis, membentuk asam para-aminobenzoat, yang merupakan antagonis tindakan farmakologis sulfonamida. Aminoeter dapat memperpanjang efek suxamethonium, t. Mereka dimetabolisme oleh enzim yang sama. Obat antikolinesterase meningkatkan toksisitas dosis procaine konvensional, menghambat hidrolisisnya. Metabolisme Novokain juga berkurang pada pasien dengan patologi kolinesterase plasma kongenital.

Peringatan

Reaksi toksik dapat dihindari pada kebanyakan kasus dengan sejumlah peraturan:

• Jangan memulai anestesi tanpa menghirup oksigen dengan masker;
• Selalu gunakan hanya dosis yang dianjurkan;
• Sebelum injeksi anestesi lokal melalui jarum atau kateter, selalu lakukan tes aspiratif;
• gunakan dosis uji larutan yang mengandung epinefrin. Jika jarum atau kateter terletak di lumen vena, dosis uji akan menyebabkan peningkatan denyut jantung yang cepat dalam 30-45 detik setelah injeksi. Takikardia dengan cepat hilang, namun dalam situasi ini, pemantauan EKG konstan diperlukan;
• jika ada kebutuhan untuk menggunakan sejumlah besar obat-obatan terlarang atau menyuntikkannya secara intravena (misalnya anestesi regional intravena), gunakan obat dengan toksisitas minimal dan pastikan distribusi obat-obatan terlambat ke dalam tubuh;
• selalu disuntikkan secara perlahan (tidak lebih cepat dari 10 ml / menit) dan pertahankan kontak verbal dengan pasien, yang dapat segera melaporkan manifestasi minimal dari reaksi toksik.

[37], [38], [39]