Antibiotik untuk furunkulosis: kapan diresepkan?

Furunkel adalah peradangan purulen-nekrotik akut pada folikel rambut dan jaringan di sekitarnya, paling sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Furunkel tunggal dianggap sebagai proses lokal, sementara abses yang muncul berulang kali di berbagai area selama beberapa bulan disebut furunkulosis. Furunkel paling sering ditemukan di wajah, leher, ketiak, selangkangan, bokong, dan punggung. [1]

Agen penyebab utamanya adalah Staphylococcus aureus, termasuk strain yang resisten terhadap metisilin. Mikroba ini hidup di kulit dan selaput lendir sebagian besar orang sehat tanpa menyebabkan penyakit, tetapi dengan mikrotrauma pada kulit, gesekan, keringat, atau sistem kekebalan tubuh yang melemah, bakteri ini dapat menembus lebih dalam dan memicu peradangan bernanah. Bisul sangat umum terjadi pada penderita diabetes, obesitas, anemia, dan penyakit kronis lainnya. [2]

Furunkulosis penting bukan hanya karena rasa tidak nyaman dan nyeri yang terlokalisasi. Bakteri dari lesi purulen dapat menyebar ke area kulit di sekitarnya, menyebabkan abses, phlegmon, limfangitis, dan limfadenitis. Peradangan pada wajah dan leher berbahaya karena jalur vena terhubung ke pembuluh darah kranial, sehingga meningkatkan risiko komplikasi intrakranial yang parah. [3]

Pada beberapa pasien, furunkulosis menjadi rekuren: abses kambuh, terkadang memengaruhi banyak anggota keluarga. Dalam kasus seperti itu, Staphylococcus aureus sering ditemukan di hidung, kulit, atau perineum, sehingga menciptakan siklus infeksi di dalam rumah tangga. Kontak dekat, berbagi handuk dan pisau cukur, kepanasan, dan peningkatan kelembapan kulit juga berperan. [4]

Penting untuk dipahami bahwa tidak semua bisul memerlukan antibiotik sistemik. Bagi banyak pasien, tindakan lokal dan intervensi bedah, jika diperlukan, tetap menjadi pengobatan utama. Antibiotik digunakan dalam situasi yang telah ditentukan secara jelas, yang akan dibahas di bawah ini, karena terapi yang tidak perlu meningkatkan risiko resistensi bakteri dan efek samping. [5]

Tabel 1. Perbedaan antara folikulitis, furunkel, karbunkel dan furunkulosis

Negara	Apa ini?	Seberapa dalam kekalahannya?
Folikulitis	Peradangan superfisial pada pembukaan folikel rambut	Lapisan superfisial kulit
Furunkel	Peradangan nekrotik purulen pada folikel dan dermis	Lapisan dalam kulit
Bisul	Bisul yang menyatu dengan beberapa saluran bernanah	Kerusakan yang luas pada kulit dan jaringan subkutan
Furunkulosis	Bisul multipel atau kronis di area berbeda	Lesi dalam yang berulang

[6]

Kapan antibiotik dibutuhkan untuk furunculosis, dan kapan tidak

Rekomendasi saat ini menekankan bahwa untuk furunkel soliter tanpa komplikasi, pengobatan utama adalah pengobatan lokal dan, jika perlu, insisi bedah dan drainase abses. Dalam kasus seperti ini, sebagian besar pasien tidak memerlukan antibiotik sistemik, karena insisi dan drainase nanah yang memadai dapat memastikan eliminasi infeksi. [7]

Antibiotik dipertimbangkan jika bisul berukuran besar, nyeri, lambat matang, atau jika terjadi peradangan parah pada kulit di sekitar lesi. Argumen lain yang mendukung pengobatan meliputi demam, kelemahan parah, tanda-tanda infeksi menyebar melalui pembuluh limfatik, nyeri saat bergerak, dan penurunan kesejahteraan umum. Dalam situasi ini, risiko komplikasi lebih tinggi, dan pengobatan topikal saja mungkin tidak cukup. [8]

Antibiotik sistemik praktis wajib diberikan untuk furunkel wajah, terutama pada segitiga nasolabial, abses multipel, karbunkel, diabetes yang menyertai, defisiensi imun, atau penyakit kronis berat. Pasien dengan risiko tinggi endokarditis dan komplikasi berat lainnya dipilih, yang infeksi staph-nya memerlukan pendekatan yang lebih agresif. [9]

Masalah terpisah adalah abses kecil dan furunkel yang telah diinsisi bedah. Sebelumnya, diyakini bahwa jika drainasenya memadai, antibiotik dapat dihilangkan kecuali terdapat faktor risiko terkait. Data yang lebih baru menunjukkan bahwa terapi sistemik jangka pendek setelah insisi mengurangi risiko kekambuhan dan lesi baru pada beberapa pasien, terutama jika mereka merupakan pembawa Staphylococcus aureus atau memiliki prevalensi strain resisten methicillin yang tinggi di area tersebut. [10]

Bagaimanapun, keputusan untuk meresepkan antibiotik dibuat oleh dokter setelah pemeriksaan. Dianjurkan untuk mengambil sampel abses sebelum pengobatan untuk kultur dan menentukan sensitivitas bakteri terhadap obat. Hal ini terutama penting dalam kasus infeksi berulang, ketidakefektifan pengobatan sebelumnya, dan di daerah dengan proporsi strain resisten yang tinggi. [11]

Tabel 2. Indikasi utama antibiotik sistemik untuk furunkulosis

Situasi	Apakah antibiotik sistemik diperlukan?
Bisul kecil tunggal tanpa demam	Biasanya tidak, perawatan dan observasi lokal sudah cukup.
Bisul yang besar atau nyeri dengan peradangan kulit yang parah	Seringkali ya, atas kebijakan dokter
Beberapa bisul atau karbunkel	Ya, terapi sistemik tepat.
Bisul di wajah atau leher	Biasanya ya, karena risiko komplikasi.
Diabetes, defisiensi imun, penyakit penyerta yang parah	Ya, ambang batas rendah untuk penunjukan

[12]

Antibiotik apa yang digunakan untuk furunculosis?

Pemilihan obat bergantung pada patogen yang dicurigai dan resistensi lokal. Untuk infeksi kulit tanpa komplikasi yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus yang rentan, obat-obatan yang aktif melawan stafilokokus, seperti sefalosporin generasi pertama atau penisilin antistafilokokus, biasanya digunakan. Obat-obatan ini diresepkan dalam jangka pendek setelah abses terbuka atau pada kasus peradangan berat, dengan mempertimbangkan berat badan dan komorbiditas. [13]

Jika dicurigai stafilokokus resisten metisilin, sering terjadi kekambuhan, atau strain resisten terkonfirmasi, obat-obatan yang tetap aktif dalam kondisi ini dipertimbangkan. Obat-obatan ini meliputi trimetoprim plus sulfametoksazol, doksisiklin, klindamisin, dan, dalam beberapa kasus, linezolid. Pilihan spesifik bergantung pada hasil kultur dan data resistensi regional, karena strain yang resisten terhadap obat-obatan tertentu umum ditemukan di beberapa wilayah. [14]

Antibiotik topikal tetap bermanfaat sebagai tambahan terapi sistemik, bahkan pada kasus ringan. Salep yang mengandung mupirosin dan asam fusidat sangat bermanfaat, karena telah menunjukkan aktivitas tinggi terhadap stafilokokus, termasuk banyak galur yang resisten. Salep ini dioleskan pada area yang terinfeksi sesuai petunjuk dan sering digunakan dalam program untuk membasmi Staphylococcus aureus dari hidung dan kulit. [15]

Pada kasus yang parah, selulitis yang luas, intoksikasi parah, atau adanya faktor risiko infeksi umum, terapi antibiotik intravena di rumah sakit mungkin diperlukan. Dalam kasus tersebut, pilihan pengobatan bergantung pada tingkat keparahan, kemungkinan patogen, hasil kultur, dan keberadaan strain yang resisten. Hal ini didasarkan pada protokol terkini untuk pengobatan infeksi kulit dan jaringan lunak yang parah. [16]

Penting untuk ditekankan bahwa dalam kasus furunkulosis rekuren, penggantian antibiotik secara acak tidak dianjurkan. Terapi empiris berulang tanpa kultur meningkatkan resistensi stafilokokus dan mengurangi kemungkinan keberhasilan pengobatan di masa mendatang. Dalam situasi seperti itu, pendekatan yang lebih rasional melibatkan konfirmasi bakteriologis dan pertimbangan program eliminasi karier, alih-alih hanya mengganti pengobatan sistemik. [17]

Tabel 3. Contoh kelompok antibiotik yang digunakan untuk furunculosis

Kelompok obat	Ketika dipertimbangkan	Komentar
Sefalosporin generasi pertama	Kasus ringan dan sedang tanpa tanda-tanda resistensi	Banyak digunakan untuk infeksi kulit yang tidak rumit
Penisilin antistafilokokus	Infeksi yang disebabkan oleh stafilokokus yang rentan	Penilaian keberlanjutan regional diperlukan
Trimetoprim plus sulfametoksazol	Diduga stafilokokus resisten methicillin, kambuh	Sering digunakan untuk strain yang resistan
Doksisiklin, klindamisin	Alternatif untuk resistensi atau alergi	Efek samping perlu dipantau
Mupirosin, asam fusidat topikal	Bentuk ringan, sanitasi lesi kulit	Penting untuk terapi lokal dan dekolonisasi

[18]

Bagaimana cara memilih regimen dan durasi pengobatan?

Durasi pemberian antibiotik sistemik untuk furunkulosis biasanya berkisar antara 5 hingga 10 hari. Pemberian antibiotik jangka pendek mungkin cukup untuk kasus ringan dan tanpa komplikasi setelah insisi dan drainase abses yang memadai, sedangkan pada kasus lesi multipel, peradangan berat, atau faktor risiko terkait, pemberian antibiotik seringkali diperpanjang hingga 10 hari atau lebih berdasarkan indikasi klinis. [19]

Kriteria penting untuk efektivitas adalah dinamika gejala. Dengan terapi yang tepat, nyeri dan kemerahan pada kulit berkurang, suhu tubuh menurun, dan kesejahteraan membaik biasanya dalam dua hingga tiga hari pertama. Jika tidak ada perbaikan atau kondisi memburuk, evaluasi medis ulang, peninjauan diagnosis dan rencana perawatan, dan, jika perlu, rawat inap diperlukan. [20]

Banyak pedoman menekankan bahwa insisi bedah dan drainase tetap menjadi langkah krusial dalam penanganan infeksi kulit bernanah. Tanpa pengangkatan inti purulen dan memastikan drainase, setiap rejimen terapi antibakteri akan kurang efektif. Oleh karena itu, penggunaan antibiotik tidak menggantikan debridemen bedah yang tepat, melainkan melengkapinya, terutama jika terdapat tanda-tanda infeksi sistemik. [21]

Pendekatan ideal adalah memilih antibiotik berdasarkan hasil kultur dan antibiogram. Dalam praktiknya, selama proses akut, rejimen empiris yang menargetkan patogen potensial dimulai, dan kemudian disesuaikan jika perlu berdasarkan hasil uji laboratorium. Pendekatan ini mengurangi risiko pengobatan yang tidak efektif dan membatasi penggunaan spektrum yang terlalu luas. [22]

Pemantauan komorbiditas juga berperan penting. Pada diabetes, kadar glukosa perlu dikoreksi; pada anemia, penyebab yang mendasarinya perlu dinilai dan diobati; dan pada imunodefisiensi, kolaborasi dengan spesialis spesialis sangat penting. Tanpa hal ini, risiko kekambuhan dan komplikasi tetap tinggi, bahkan jika rejimen antibiotik dipilih dengan tepat. [23]

Tabel 4. Perkiraan durasi terapi untuk berbagai pilihan pengobatan

Situasi klinis	Perkiraan durasi pemberian antibiotik
Bisul ringan tunggal setelah dibuka	Seringkali 5 hari sudah cukup jika diindikasikan.
Bisul ganda tanpa komplikasi	Biasanya 7-10 hari
Bisul di wajah, peradangan parah	Setidaknya 7-10 hari, sesuai dengan yang ditentukan oleh dokter
Furunkulosis berulang	Secara individual, dengan mempertimbangkan dekolonisasi
Flegmon yang luas, perjalanan penyakit yang parah	Secara individu, seringkali lebih dari 10 hari

[24]

Furunkulosis berulang dan sanitasi pembawa stafilokokus

Furunkulosis rekuren biasanya dipertimbangkan ketika pasien mengalami beberapa episode furunkel dalam setahun, atau ketika lesi baru muncul sementara lesi sebelumnya belum sepenuhnya sembuh. Dalam situasi ini, penting tidak hanya untuk mengobati setiap abses, tetapi juga untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perjalanan penyakit kronis. Faktor-faktor ini meliputi pembawa Staphylococcus aureus di hidung dan kulit, kontak dekat dengan penghuni rumah, dan kebersihan yang tidak memadai. [25]

Studi menunjukkan bahwa anggota keluarga dekat pasien dengan abses berulang seringkali merupakan pembawa strain staph yang sama dan dapat menjadi reservoir infeksi. Oleh karena itu, dalam kasus episode furunkulosis berulang, disarankan untuk mengevaluasi kelayakan pengobatan simultan untuk semua penghuni rumah, terutama jika beberapa orang mengalami infeksi kulit. [26]

Langkah-langkah dasar tetap berupa peningkatan kebersihan: mencuci tangan secara teratur, menggunakan handuk dan produk kebersihan pribadi, mengganti sprei secara berkala, dan mengobati luka dan lecet dengan antiseptik. Untuk anak-anak dan remaja, pentingnya menghindari memencet jerawat dan bisul dengan tangan juga ditekankan, karena hal ini berkontribusi pada penyebaran infeksi ke seluruh kulit. [27]

Untuk kekambuhan yang sering, program dekolonisasi dipertimbangkan. Program ini biasanya mencakup pemberian mupirosin intranasal, mandi atau berendam dengan antiseptik berbasis klorheksidin setiap hari atau dua hari sekali, dan terkadang penambahan emolien kulit khusus. Tinjauan dan studi terbaru menunjukkan bahwa strategi ini, yang menggabungkan edukasi higiene dan tindakan antimikroba topikal, paling efektif dalam mengurangi tingkat kekambuhan. [28]

Penggunaan antibiotik sistemik profilaksis jangka panjang untuk furunkulosis rekuren masih kontroversial. Regimen individual untuk pasien yang dipilih secara cermat dimungkinkan, tetapi risiko resistensi dan efek samping membatasi penggunaan pendekatan ini secara luas. Dalam kebanyakan kasus, preferensi diberikan pada pengobatan eksaserbasi intermiten dan program dekolonisasi daripada profilaksis berkelanjutan. [29]

Tabel 5. Elemen program untuk furunculosis berulang

Komponen	Target
Pelatihan kebersihan	Mengurangi penularan staph dalam keluarga
Pengobatan lokal pada setiap lesi	Hentikan episode lain dengan cepat
Mupirosin intranasal	Mengurangi kereta di rongga hidung
Mandi atau pancuran antiseptik	Mengurangi jumlah bakteri pada kulit
Pemeriksaan dan pengobatan anggota keluarga	Memutus siklus infeksi ulang

[30]

Kelompok khusus: anak-anak, ibu hamil, penderita diabetes dan imunodefisiensi

Furunkel dan furunkulosis cukup umum terjadi pada anak-anak. Pendekatan pengobatan umumnya serupa dengan orang dewasa: untuk lesi kecil dan tanpa komplikasi, tindakan lokal dan drainase abses tetap menjadi andalan. Untuk beberapa abses, demam, furunkel wajah, atau penyakit penyerta, antibiotik sistemik dipertimbangkan. Dosis disesuaikan secara ketat berdasarkan berat badan dan usia anak, dan pemilihan obat mempertimbangkan batasan usia dan profil keamanan. [31]

Selama kehamilan, infeksi kulit sedang seringkali dapat dikontrol dengan pengobatan topikal dan debridemen bedah segera. Antibiotik sistemik hanya diresepkan untuk indikasi yang jelas, ketika manfaatnya bagi ibu jelas lebih besar daripada potensi risikonya bagi janin. Preferensi diberikan kepada obat-obatan dengan profil keamanan yang telah diteliti dengan baik selama kehamilan, dan program dekolonisasi disesuaikan secara individual. [32]

Pasien diabetes melitus memiliki risiko yang lebih tinggi. Gangguan mikrosirkulasi, penurunan fungsi imun, dan penyembuhan luka yang buruk menciptakan kondisi yang memungkinkan perkembangan penyakit yang lebih parah dan kekambuhan yang sering. Bagi mereka, ambang batas untuk meresepkan antibiotik sistemik lebih rendah, dan pemantauan rawat inap serta manajemen glukosa darah yang lebih agresif lebih sering diperlukan, karena tanpa hal ini, efektivitas terapi antibakteri apa pun akan berkurang. [33]

Pada individu dengan gangguan kekebalan tubuh, termasuk penerima transplantasi, mereka yang terinfeksi HIV, dan mereka yang menjalani terapi glukokortikoid jangka panjang, furunkulosis dapat muncul secara atipikal dan rentan terhadap penyebaran yang cepat. Dalam kasus seperti itu, pendekatan pengobatan harus selalu lebih agresif: pemberian antibiotik sistemik dini, ambang batas rawat inap yang rendah, dan keterlibatan spesialis penyakit menular dan spesialis spesialis. Regimen standar seringkali memerlukan modifikasi untuk memperhitungkan berbagai patogen potensial. [34]

Pada lansia, faktor risiko tambahan meliputi penyakit kardiovaskular dan ginjal yang menyertai, serta polifarmasi. Saat meresepkan antibiotik, perlu dipertimbangkan potensi interaksi obat, dampaknya terhadap fungsi ginjal dan hati, serta risiko jatuh dan delirium. Pengurangan dosis atau pemilihan rejimen alternatif dengan profil keamanan yang lebih baik seringkali diperlukan. [35]

Tabel 6. Fitur manajemen berbagai kelompok pasien

Kelompok pasien	Fitur pendekatan
Anak-anak	Dosis berdasarkan berat badan, fokus pada keamanan
Wanita hamil	Hanya jika benar-benar diperlukan, pilihan obat-obatan “lama” yang telah diteliti dengan baik
Pasien diabetes	Ambang batas antibiotik yang lebih rendah, koreksi glikemik
Defisiensi imun	Taktik agresif, rawat inap dini
Orang lanjut usia dengan polifarmasi	Pertimbangan interaksi dan fungsi ginjal dan hati

[36]

Efek samping antibiotik dan kesalahan umum dalam pengobatan

Antibiotik apa pun dapat menyebabkan efek samping. Efek samping yang paling umum adalah gangguan gastrointestinal, seperti mual, sakit perut, diare, dan, yang lebih jarang, muntah dan kehilangan nafsu makan. Beberapa obat dikaitkan dengan risiko kolitis pseudomembran dan gangguan mikrobiota usus lainnya yang parah, terutama jika diberikan dalam jangka panjang dan berulang. [37]

Reaksi alergi juga tetap menjadi perhatian yang signifikan. Reaksi ini dapat bermanifestasi sebagai ruam kulit, gatal, biduran, pembengkakan, dan, dalam kasus yang jarang terjadi, reaksi sistemik yang parah. Oleh karena itu, sebelum meresepkan antibiotik, dokter akan menentukan apakah pasien memiliki riwayat alergi obat dan, jika diduga terjadi reaksi serius, akan memilih rejimen alternatif. Jika tanda-tanda reaksi alergi muncul selama pengobatan, pengobatan harus segera dihentikan dan segera mencari pertolongan medis. [38]

Kesalahan umum adalah meresepkan antibiotik tanpa berkonsultasi dengan dokter atau mengeringkan abses. Mencoba "mengobati" bisul besar hanya dengan pil tanpa drainase yang memadai sering kali menyebabkan perjalanan penyakit yang berlarut-larut, pembentukan abses yang dalam, dan meningkatkan risiko resistensi bakteri Staph. Menggunakan kembali resep lama, sisa pil, atau "saran dari teman" juga sama berbahayanya. [39]

Ekstrem lainnya adalah menghentikan terapi sebelum waktunya segera setelah terjadi perbaikan. Gejala mungkin mereda dalam beberapa hari, tetapi beberapa bakteri masih ada. Jika pengobatan dihentikan, kekambuhan dan munculnya strain yang sebagian resisten dapat terjadi. Rekomendasi saat ini menyarankan untuk berfokus pada durasi pengobatan minimum yang efektif namun lengkap, alih-alih hari-hari awal pemulihan. [40]

Akhirnya, risiko resistensi meningkat seiring penggunaan antibiotik yang berlebihan dan berkepanjangan di area yang tindakan lokal dan perawatan bedahnya sudah memadai. Oleh karena itu, pedoman modern menekankan perlunya indikasi ketat untuk terapi sistemik, pertimbangan data kultur, dan, jika memungkinkan, penggunaan spektrum obat yang lebih sempit, alih-alih obat cadangan. Pendekatan ini dianggap sebagai bagian dari strategi global untuk mengatasi resistensi antibiotik. [41]

Tabel 7. Kesalahan umum dalam pengobatan furunculosis dengan antibiotik

Kesalahan	Kemungkinan konsekuensi
Pengobatan sendiri tanpa membuka abses	Perjalanan penyakit yang berkepanjangan, abses, resistensi
Pembatalan kursus sebelum waktunya	Kambuh, resistensi parsial
Mengulang kursus secara acak	Meningkatnya strain resistan dan efek sampingnya
Mengabaikan alergi	Risiko reaksi parah
Penggunaan obat cadangan yang tidak dapat dibenarkan	Perkembangan resistensi yang dipercepat

[42]

Cara membantu diri sendiri selain antibiotik dan apa yang harus didiskusikan dengan dokter Anda

Bahkan ketika antibiotik sistemik diperlukan, pengobatan furunkulosis tidak terbatas pada pil. Untuk lesi kecil, kompres hangat dan lembap penting, karena mempercepat pematangan abses dan meredakan nyeri. Setelah sayatan bedah, penggantian balutan secara teratur, kebersihan, dan penggunaan antiseptik yang direkomendasikan, serta, jika perlu, antibiotik topikal, diperlukan. [43]

Memencet bisul, terutama di wajah dan leher, sangat dikontraindikasikan. Tindakan mekanis semacam itu dapat menyebabkan penyebaran infeksi lebih dalam ke jaringan dan melalui saluran vena, sehingga meningkatkan risiko komplikasi serius, termasuk komplikasi intrakranial. Setiap drainase bisul harus dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional dengan teknik aseptik. [44]

Fondasi pencegahan adalah menjaga kebersihan dan mengurangi faktor risiko. Disarankan untuk mandi setiap hari, mengganti sprei lebih sering, menghindari berbagi waslap dan handuk, serta segera mengobati luka dan lecet dengan antiseptik. Untuk diabetes, penting untuk menjaga kadar glukosa darah yang ideal, dan untuk obesitas, upayakan penurunan berat badan, yang akan mengurangi gesekan dan maserasi pada lipatan kulit. [45]

Saat mengunjungi dokter, sebaiknya persiapkan pertanyaan-pertanyaan berikut terlebih dahulu: apakah bisul perlu ditusuk, pilihan antibiotik apa yang sedang dipertimbangkan, apakah program dekolonisasi memungkinkan jika terjadi kekambuhan, efek samping apa yang perlu dipantau, dan dalam situasi apa Anda harus segera mencari pertolongan. Penting juga untuk mengklarifikasi apakah anggota keluarga perlu diperiksa dan kondisi kronis apa pun yang ada perlu ditangani. [46]

Prognosis furunkulosis umumnya baik, terutama dengan drainase abses yang cepat, penggunaan antibiotik yang bijaksana, dan manajemen faktor risiko yang proaktif. Pada kasus berulang, dekontaminasi yang tepat terhadap kondisi pembawa dan pelatihan higiene dapat secara signifikan mengurangi frekuensi eksaserbasi dan meningkatkan kualitas hidup. Kuncinya adalah tidak menunda mencari pertolongan medis dan menghindari upaya mengganti pendekatan komprehensif dengan pemberian antibiotik secara acak. [47]

Tabel 8. Pertanyaan yang perlu ditanyakan kepada dokter Anda tentang furunculosis

Pertanyaan	Mengapa ini dibutuhkan?
Haruskah saya membuka bisul ini?	Untuk memahami apakah terapi lokal cukup
Apakah perlu minum antibiotik?	Menilai indikasi dan risiko
Apakah diperlukan kultur dan antibiogram?	Meningkatkan akurasi pemilihan obat
Apakah pengobatan diperlukan untuk pembawa staph?	Mengurangi risiko kekambuhan
Cara mengelola efek samping	Perhatikan komplikasi pada waktunya

[48]