Gigitan terbuka: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Menurut literatur, gigitan terbuka (mordex apertus) terjadi pada 1,7% anak-anak, lebih sering pada usia yang lebih tua daripada pada usia yang lebih muda.

Jenis gigitan ini menyumbang 1-2% dari total pelanggaran.

[ 1 ], [ 2 ]

Apa penyebab gigitan terbuka?

Gigitan terbuka biasanya dikaitkan dengan rakhitis, keterbelakangan tulang intermaksilaris, kebiasaan buruk, potensi biologis yang tidak memadai untuk erupsi, yang diekspresikan oleh retensi gigi atau erupsi yang terlalu lambat. Yang sangat penting adalah gangguan pernapasan hidung pada anak usia dini.

Gigitan terbuka bukanlah bentuk nosologis yang berdiri sendiri dari penyakit ini, tetapi hanya merupakan gejala dari salah satu dari sekian banyak gangguan pada sistem rahang-gigi. Dengan demikian, hal ini dapat terjadi akibat kurangnya perkembangan salah satu prosesus alveolaris (rahang atas atau bawah) atau keduanya pada saat yang bersamaan.

Gigitan terbuka dapat menjadi gejala perkembangan berlebihan dan penonjolan seluruh rahang atas atau bawah, atau hanya bagian depannya. Dalam semua kasus ini, tidak mungkin untuk menggigit makanan karena kurangnya kontak antara gigi depan. Jadi, dengan gigitan terbuka, tidak ada kontak antara gigi depan dan samping, baik secara vertikal maupun horizontal.

Ada 4 bentuk gigitan terbuka:

• I - timbul akibat deformasi bagian frontal rahang atas;
• II - disebabkan oleh deformasi bagian distal rahang atas;
• III - disebabkan oleh deformasi rahang bawah;
• IV - disebabkan oleh deformasi kedua rahang.

Gejala gigitan terbuka

Gejala gigitan terbuka ditandai dengan fakta bahwa ketika gigi menutup, celah vertikal yang lebih atau kurang jelas terbentuk antara gigi depan dan samping rahang atas dan bawah.

Gejala gigitan terbuka sebagian besar ditentukan oleh panjang celah pada arah vertikal dan horizontal. Bergantung pada ukuran vertikal, ada 3 derajat ukuran celah:

1. sampai 2 mm;
2. dari 3 sampai 5 mm;
3. 5 mm dan lebih.

Berdasarkan panjangnya, celah juga terbagi menjadi 3 jenis:

1. Jangan mengartikulasikan semua atau sebagian gigi depan;
2. Gigi depan dan gigi premolar tidak berartikulasi;
3. Hanya gigi molar kedua yang berartikulasi.

Akibat perubahan di atas, mulut pasien terbuka atau setengah terbuka, bibir tidak menutup. Gigi depan sering kali memiliki tanda-tanda hipoplasia yang lebih atau kurang jelas. Garis tepi tajam gigi depan cekung. Dalam kasus ini, gigitan terbuka dapat disebabkan oleh cekungan salah satu kurva oklusal (atas atau bawah), atau keduanya.

Terdapat perkembangan yang berlebihan pada prosesus alveolar di bagian lateral rahang dan kurang berkembang pada bagian anterior, terutama tulang intermaksilaris.

Derajat pemisahan gigi di area frontal dapat mencapai 1,5 cm atau lebih. Bibir atas dalam beberapa kasus mengambil posisi memanjang, lipatan labial bawah dihaluskan, karena pasien berusaha keras menyembunyikan cacat mereka, mencoba menutupi mulut mereka.

Dalam kasus lain, ketika otot orbicularis oris tidak aktif, bibir atas mungkin memendek, kurang berkembang, dan pipih. Dalam kasus ini, celah mulut menganga dan memiliki garis oval, yang menyebabkan ucapan tidak jelas dan meludah selama percakapan.

Kekeringan konstan pada selaput lendir gusi dan lidah menyebabkan peradangan kronis.

Pasien seperti itu menarik diri, pemalu, dan merasa rendah diri.

Pelanggaran oklusi dan artikulasi menyebabkan gangguan signifikan pada fungsi mengunyah - ketidakmampuan menggigit dan kesulitan menghancurkan dan menggiling makanan.

Berdasarkan data pengunyahan, pada semua pasien yang diperiksa total periode mengunyah dan jumlah gelombang mengunyah meningkat.

Periode fragmentasi makanan awal (biasanya sama dengan 1-2 detik) pada pasien berlangsung selama 3 hingga 10 detik, dan durasi periode mengunyah (biasanya 14-14,5 detik) meningkat menjadi 44 detik.

Akibat disfungsi mengunyah dengan kombinasi gigitan terbuka dan deformasi kedua rahang, hilangnya efisiensi mengunyah mencapai 75,8%, dengan kombinasi gigitan terbuka dan deformasi rahang atas, berkurang hingga 62,1%, dan dengan kombinasinya dengan deformasi rahang bawah - hingga 47,94%. Hilangnya efisiensi mengunyah pada pasien yang berbeda berkisar antara 27 hingga 88%.

Gangguan fungsi mengunyah menyebabkan berbagai gangguan gastrointestinal (pada sekitar 30% pasien).

Pasien mengeluhkan gangguan mengunyah (menggigit dan mengunyah makanan), dan penampilan yang tidak estetis karena memanjangnya sepertiga bagian bawah wajah.

Bila gigitan terbuka dikombinasikan dengan prognatisme, pasien merasa tertekan oleh ekspresi predator di wajah mereka yang disebabkan oleh penonjolan dagu.

Mereka sering merasa mulut kering karena lebih banyak bernapas lewat mulut daripada lewat hidung. Selain itu, pasien mengeluhkan banyaknya endapan karang gigi di area gigi yang tidak aktif (tidak menutup dengan antagonis).

Diagnostik gigitan terbuka

Diagnosis gigitan terbuka harus dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan untuk mengidentifikasi kelainan gigi dan rahang lainnya, baik yang terjadi bersamaan atau sekunder, sehingga, berdasarkan diagnosis yang terperinci tersebut, dokter dapat menentukan prospek untuk perawatan konservatif dan bedah. Dalam hal ini, disarankan untuk berpedoman pada klasifikasi PF Mazanov, yang mengidentifikasi 4 bentuk gigitan terbuka:

• I - gigitan terbuka, dikombinasikan dengan keterbelakangan atau deformasi bagian anterior proses alveolar rahang atas atau bawah;
• II - gigitan terbuka dikombinasikan dengan prognatisme mandibula;
• III - gigitan terbuka dikombinasikan dengan prognatisme maksila;
• IV - bentuk campuran, di mana gigitan terbuka dikombinasikan dengan anomali dalam perkembangan satu atau kedua rahang, proses alveolar dan gigi.

AV Klementov (1957) merekomendasikan untuk membedakan 3 derajat dari setiap bentuk gigitan terbuka:

1. jarak antara gigi seri atas pertama dan bawah kurang dari 0,5 cm;
2. jaraknya adalah 0,5 sampai 0,9 cm;
3. jarak antar gigi seri 1 cm atau lebih, tetapi tanpa tanda-tanda awal artikulasi gigi.

Klasifikasi ini berbeda dari yang lain karena mencakup semua jenis gigitan terbuka, termasuk sebagai komponen deformasi yang lebih kompleks pada keseluruhan sistem gigi.

Untuk menentukan jarak antara gigi seri antagonis, AV Klementov menyarankan penggunaan pelat kaca plexiglass segitiga dengan skala yang diterapkan padanya.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pengobatan gigitan terbuka

Perawatan gigitan terbuka dapat dilakukan secara konservatif (ortodontik), bedah, dan kombinasi, tergantung pada usia pasien, sifat, dan tingkat keparahan deformasi. Jadi, pada anak usia dini, perawatan biasanya bersifat ortodontik, dan metodenya tergantung pada usia anak dan gambaran klinis.

Selama periode gigitan susu, misalnya, mereka menggunakan tindakan pencegahan yang bertujuan mengurangi efek faktor patogenetik (rakhitis, kebiasaan buruk, dll.). Untuk ini, selain efek terapi umum, mereka menggunakan miogymnastik yang dikembangkan secara khusus dan gendongan dagu dengan traksi elastis dari bawah ke atas.

Selama periode gigi bercampur, selain miogymnastik, metode perawatan biologis dan perangkat keras digunakan untuk meningkatkan gigitan mahkota (misalnya, pada gigi keenam) atau pelindung mulut, dll.

Pada anak-anak yang lebih besar (pada paruh kedua masa gigi bercampur dan selama masa gigi permanen), tindakan terapeutik harus ditujukan untuk meningkatkan perkembangan segmen anterior prosesus alveolar: traksi intermaksila menurut ZF Vasilevskaya, pengasahan titik kontak pada gigi yang mengartikulasi, lengkung pegas Angle, dll.

Jenis utama intervensi bedah untuk gigitan terbuka

Beberapa operasi telah dibahas di bagian tentang perkembangan rahang bawah yang berlebihan.

Dua varian osteotomie lembut bagian anterior rahang atas menurut Yu.I. Bernadsky

• Pilihan I diindikasikan dalam kasus di mana gigitan terbuka disebabkan oleh kurangnya perkembangan bagian anterior prosesus alveolaris rahang atas tanpa adanya tanda-tanda penonjolannya ke depan. Dalam kasus ini, hanya diperlukan sedikit penurunan bagian rahang yang direseksi untuk mencapai kontak dengan gigi bawah.
• Pilihan II operasi berlaku ketika gigitan terbuka dikombinasikan dengan penonjolan (tonjolan ke depan) bagian anterior prosesus alveolar dan seluruh kelompok gigi frontal atas.

Kedua versi operasi tersebut memiliki banyak kesamaan dengan operasi serupa oleh Cohn-Stock, Spanier (Gbr. 296), GI Semenchenko, PF Mazanova, Wassmund, dan lainnya.

Teknik saya dibedakan, pertama, oleh fakta bahwa teknik ini melibatkan osteotom submukosa tulang baik dari sisi ruang depan mulut maupun dari sisi rongga mulut (dari sisi palatal). Hal ini memungkinkan kita untuk menghindari pembedahan selaput lendir, pelepasannya yang lebar dan ancaman nekrosis terkait pada seluruh bagian frontal rahang atas yang dimobilisasi pada periode pascaoperasi. Kedua, tidak ada pembedahan horizontal selaput lendir yang dilakukan di area bukaan piriform dan septum hidung, tetapi terbatas pada pelepasannya dan fraktur submukosa pada dasar septum hidung. Akibatnya, teknik saya melibatkan pelestarian maksimum semua sumber suplai darah ke jaringan lunak di dalam bagian rahang yang digerakkan.

Opsi I dari operasi ini dibedakan oleh fakta bahwa osteotomi dilakukan dengan bur fisura dan bur berbentuk tombak yang sangat tipis (No. 3). Dalam kasus ini, adalah mungkin untuk menghindari kehilangan substansi tulang yang signifikan di sepanjang garis osteotomi dan dengan demikian mencegah perpindahan fragmen rahang yang dimobilisasi ke belakang, sehingga memungkinkannya untuk bergeser hanya ke bawah.

Pada pilihan II, osteotom dilakukan bukan dengan bur tipis, melainkan dengan pemotong lebar (0,5-0,6 cm), sehingga bersamaan dengan mobilisasi fragmen anterior rahang atas, sebagiannya juga ikut terpotong, yang memungkinkan prosesus alveolaris dan kelompok gigi anterior tergeser tidak hanya ke bawah, tetapi juga ke belakang, serta menghilangkan 2 cacat - gigitan terbuka dan prognatisme.

Akibatnya, varian I operasi hanya berupa osteotom, sedangkan varian II merupakan kombinasi osteotom dengan reseksi parsial substansi tulang rahang atas (sepanjang garis osteotom).

Metodologi varian pertama operasi submukosa

Bahasa Indonesia: Sayatan vertikal kecil (6-8 mm) dibuat pada selaput lendir dan periosteum pada sisi vestibular dan lingual sepanjang akar gigi 5 | 5. Selaput lendir dan periosteum dikupas pada kedua sisi prosesus alveolaris di dalam gigi 543 | 345. Jaringan lunak dipisahkan dari sisi ruang depan mulut dengan raspatorius sudut khusus ke tepi bawah aperture piriform, dan dari sisi langit-langit - ke sutura palatina median; di area tepi aperture piriform dan bagian bawah rongga hidung, selaput lendir dipisahkan ke dalam ke spina nasalis anterior.

Jaringan lunak yang terkelupas di ruang depan mulut diletakkan pada penahan kait datar dan sempit, bur (No. 3-5) diletakkan di bawahnya dan, mulai dari tepi lubang berbentuk buah pir, lempeng luar substansi padat rahang dibedah (penting untuk tidak merusak puncak akar gigi taring dan tidak mengekspos periodonsium gigi).

Garis osteotomi di area prosesus alveolaris digambar di antara akar gigi taring dan gigi premolar pertama atau di antara akar gigi premolar (lokasi osteotomi dipilih sebelum operasi - selama "latihan" operasi mendatang pada model plester). Titik referensi yang baik adalah elevasi akar (juga alveolaria) gigi taring yang jelas. Secara bertahap masuk lebih dalam, bagian tulang yang kenyal dibedah dengan bur (yang harus sering diganti, karena bur cepat tersumbat oleh serbuk tulang).

Setelah mendorong jaringan lunak yang terkelupas di langit-langit dengan instrumen yang sempit dan datar (berbentuk L), osteotomi dilakukan dengan bur yang sama di sepanjang garis yang menghubungkan ruang antara akar gigi 43 | 34 dan titik pada sutura palatina sagital di tingkat gigi 4 | 4, agar tidak merusak berkas saraf-vaskular kuat yang muncul di langit-langit dari foramen insisivus.

Kemudian sayatan vertikal (0,5 cm) dibuat di kulit di area pangkal tepi anterior septum hidung (tepat di atas tulang belakang hidung anterior) dan pada tingkat ini selaput lendir dikupas (dengan raspatory yang sempit dan tipis) dari pangkal bagian membran septum hidung, dibedah dengan pisau bedah atau gunting dari depan ke belakang sejauh 1,5-2 cm. Dengan cara ini sambungan bagian rahang yang diosteotomi dengan tulang rawan septum hidung terputus. Jika fragmen anterior rahang masih dipegang oleh jembatan bagian spons yang belum dipotong, pahat sempit dimasukkan ke celah osteotomi dan dipukul ringan dengan palu. Setelah ini, tulang menjadi benar-benar bergerak.

Fragmen rahang atas yang dimobilisasi diturunkan dan ditempatkan pada posisi yang benar relatif terhadap gigi rahang bawah. Jahitan diterapkan (dari vena), menghubungkan papila gingiva yang terkelupas dari sisi vestibular dan lingual, serta 1-2 jahitan pada kulit di area dasar septum hidung. Menggunakan kawat baja atau aluminium tipis (diameter 2 mm), belat-braket gigi halus diterapkan pada rahang atas; belat imobilisasi yang terbuat dari vena dan plastik pengerasan cepat juga dapat diterapkan. Belat ini dilepas setelah 5-6 minggu.

Saat melakukan operasi dengan metode ini, Anda dapat melakukannya tanpa berbagai jenis alat belat.

Varian II dari operasi submukosa

Varian kedua dari operasi submukosa dimulai dengan pencabutan 4 | 4 atau 5 | 5 gigi; lebar mahkota gigi ini biasanya sesuai dengan jarak di mana bagian depan rahang atas harus digerakkan ke belakang. Lebih baik mencabut gigi premolar yang letaknya tidak normal (vestibular atau oral). Setelah ini, jaringan lunak dikelupas dengan cara yang sama seperti pada varian pertama operasi.

Osteotomi dilakukan langsung melalui alveolus gigi yang dicabut, menggunakan pemotong yang diameternya sesuai dengan lebar potongan tulang yang akan direseksi (yaitu, yang akan diubah menjadi serutan selama putaran pemotong). Lebar potongan ini harus sama di mana-mana dan, pada gilirannya, sesuai dengan jarak yang ditempuh dokter bedah untuk menggerakkan bagian anterior rahang atas ke belakang (ini ditentukan sebelum operasi pada model plester, seperti pada intervensi yang dijelaskan di atas mengenai progenia).

Jika lapisan subperiosteal terlalu kecil untuk menampung pemotong dengan lebar yang dibutuhkan, pisau bedah cakar dapat digunakan untuk membedah periosteum secara vertikal, sambil tetap menjaga integritas selaput lendir.

Setelah membedah periosteum di atas lokasi osteotom yang akan dilakukan, bahkan pemotong logam paling tebal pun dapat dimasukkan ke dalam ceruk submukosa.

Semua tahap operasi selanjutnya dilakukan dengan cara yang sama seperti pada versi pertama.

Fragmen rahang yang dimobilisasi dipindahkan ke belakang, memutar ujung tajam gigi ke bawah, ke posisi normognatik. Setelah ini, sejumlah jaringan lunak berlebih biasanya muncul di lokasi reseksi-osteotomi. Hal ini seharusnya tidak membingungkan dokter bedah, karena jaringan lunak tersebut akan segera terhaluskan dengan sendirinya.

Pada akhir operasi, tonjolan yang dibentuk oleh jaringan lunak harus dijahit “ke arah dirinya sendiri” sehingga tidak terbentuk celah antara tulang dan jaringan yang terkelupas.

Fragmen rahang yang bergeser ke belakang dan ke bawah diperbaiki dengan salah satu kawat gigi atau belat plastik (dibuat di luar laboratorium dari plastik yang cepat mengeras) selama 5-6 minggu.

Sebagai kesimpulan, perlu diberikan beberapa rekomendasi untuk melaksanakan varian operasi yang dijelaskan.

Jika selama osteotom, meskipun telah dilakukan tindakan pencegahan, berkas saraf-vaskular di dekat puncak gigi taring atau premolar terpotong, sebaiknya jangan terburu-buru mencabut dan menambalnya, karena telah ditetapkan bahwa setelah memotong berkas saraf-vaskular di puncak akar gigi, suplai darah dan persarafannya dipulihkan. Jika hal ini tidak terjadi setelah 2-3 bulan (yang dapat diperiksa menggunakan alat elektroodontodiagnostik), gigi harus ditrepanasi, pulpa dikeluarkan darinya, dan ditambal.

Jika perforasi selaput lendir sinus maksilaris terjadi selama operasi, hal ini seharusnya tidak menimbulkan banyak kekhawatiran, karena setelah fiksasi fragmen rahang yang dimobilisasi pada posisi baru, kemungkinan infeksi sinus dari rongga mulut biasanya dihilangkan. Selain itu, kerusakan fokal kecil pada selaput lendir sinus maksilaris yang sehat tidak rumit oleh sinusitis traumatis difus.

Bila terjadi perforasi selaput lendir sinus maksilaris, kami sarankan untuk meneteskan naphthyzin atau sanorin ke dalam hidung pasien selama 5-7 hari, 3-5 tetes 2-3 kali sehari untuk memastikan aliran eksudat lancar dari sinus yang rusak ke rongga hidung.

Untuk mencegah tulang menjadi terlalu panas selama penggergajian dengan bur, tulang harus diairi secara berkala dengan larutan natrium klorida isotonik dingin atau larutan novocaine 0,25%. Untuk melakukan ini, ujung tumpul jarum suntik yang panjang dibawa ke lokasi osteotomi dari waktu ke waktu dan garis gergaji serta bur pemanas itu sendiri disemprotkan dari jarum suntik.

Osteotomi bagian frontal rahang atas menurut PF Mazanov

Sayatan vertikal dibuat pada selaput lendir dan periosteum searah dari tepi luar bukaan berbentuk buah pir ke gigi 5 | 5. Tepi medial flap dikupas baik di sebelah kanan maupun di sebelah kiri, hingga ke garis osteotom yang diusulkan, yaitu ke gigi 4 | 4.

Kemudian gigi 4 | 4 (atau 5 | 5) yang terletak di luar gigitan dicabut, dan “terowongan” dibentuk dengan mengupas selaput lendir dan periosteum dari sisi langit-langit ke arah dari alveolus gigi yang dicabut di sebelah kiri ke alveolus sisi yang berlawanan.

Osteotomi lempeng tulang rahang atas dilakukan dengan bur dari sisi bibir dan dari sisi langit-langit. Sayatan horizontal dibuat pada selaput lendir dan periosteum sedikit di atas lipatan transisional di dasar vomer. Vomer dipisahkan dan mobilitas fragmen anterior rahang atas dipastikan.

Fragmen ini dipindahkan ke gigitan dengan rahang bawah, jahitan ditempatkan pada flap mukoperiosteal dan fragmen campuran rahang atas difiksasi dengan cincin karet ke kait perangkat belat.

Oleh karena itu, tidak seperti operasi serupa yang dijelaskan di atas menggunakan metode kami, operasi menurut PF Mazanov, pertama, tidak menyediakan pemeliharaan integritas selaput lendir dan periosteum dari sisi vestibular (yang dipotong secara vertikal) dan di dasar septum hidung (dipotong secara horizontal). Dengan demikian, suplai darah ke bagian depan rahang terganggu. Kedua, metode PF Mazanov tidak menyediakan fiksasi rahang tunggal, tetapi fiksasi intermaksila dari fragmen anterior rahang yang direseksi, akibatnya pasien terpaksa tetap menutup mulutnya untuk waktu yang lama.

Seperti yang telah ditunjukkan oleh penelitian eksperimental, 1,5-6 bulan setelah operasi menurut Yu. I. Vernadsky, perubahan morfologi pada pulpa gigi tidak terlalu terlihat dibandingkan dengan operasi menurut PF Mazanov, KV Tkzhalov; lapisan odontoblas tidak banyak berubah, jumlah baris sel-sel ini hanya meningkat menjadi 8-10, akumulasi makrofag, proses aktif pembentukan fibril dan perkembangan bidang jaringan granulasi dicatat dalam pulpa.

Data ini menegaskan perlunya mempertahankan kontinuitas flap mukoperiosteal di area prosesus alveolaris dan badan rahang atas di zona osteotomi dan osteoektomi, yaitu pendekatan terowongan submukosa ke tulang. Selain itu, penyembuhan luka tulang dan jaringan lunak yang dipercepat serta pemeliharaan pulpa gigi rahang atas difasilitasi oleh kontraksi aktif otot-otot wajah dan pengunyahan segera setelah operasi, yang tidak dapat dipastikan dengan imobilisasi intermaksila.