Diagnosis gangguan kognitif

FisikTahap pertama diagnosis demensia adalah mengidentifikasi gangguan kognitif dan menilai tingkat keparahannya (diagnosis sindromik). Metode klinis (pengumpulan keluhan, riwayat pasien) dan tes neuropsikologis digunakan untuk mempelajari fungsi kognitif. Idealnya, setiap pasien dengan keluhan kognitif harus menjalani pemeriksaan neuropsikologis terperinci, tetapi dalam praktiknya hal ini hampir tidak mungkin dilakukan. Oleh karena itu, ahli saraf, psikiater, dan dokter spesialis lainnya direkomendasikan untuk secara mandiri menggunakan apa yang disebut skala skrining demensia selama percakapan dengan pasien, yang membutuhkan waktu yang relatif singkat dan cukup mudah dilakukan dan ditafsirkan. Yang paling umum digunakan adalah Pemeriksaan Status Mental Mini dan Tes Menggambar Jam.

Ujian Mini Keadaan Mental

Fungsi yang sedang dipelajari	Latihan	Jumlah poin
Orientasi dalam waktu	Sebutkan tanggal (hari, bulan, tahun, hari dalam seminggu, musim)	0-5
Orientasi di tempat	Di mana kita (negara, wilayah, kota, klinik, kamar)?	0-5
Persepsi	Ulangi tiga kata: lemon, kunci, bola	Ons
Konsentrasi perhatian	Penghitungan serial (misalnya, kurangi 7 dari 100) - lima kali	0-5
Ingatan	Ingat tiga kata (yang diucapkan selama tes persepsi)	0-3
Memberi nama objek	Apa ini? (Pasien harus menyebutkan benda-benda yang ditunjukkan kepadanya, misalnya, pena dan jam tangan.)	0-2
Pengulangan	Ulangi kalimat: "Tidak ada jika, tidak ada tetapi."	0-1
Memahami tim	Ambil selembar kertas dengan tangan kanan Anda, lipat menjadi dua dan letakkan di atas meja	Ons
Membaca	Bacalah dengan keras apa yang tertulis ("Tutup matamu") dan lakukanlah	0-1
Surat	Pikirkan dan tulislah sebuah kalimat	0-1
Menggambar	Salin gambar ini	0-1

Skor totalnya 0-30.

Instruksi dan interpretasi

• Orientasi waktu. Minta pasien untuk menyebutkan tanggal, bulan, tahun, hari dalam seminggu, dan musim hari ini secara lengkap. Untuk setiap jawaban yang benar, diberikan 1 poin. Dengan demikian, pasien dapat memperoleh 0 hingga 5 poin.
• Orientasi di tempat. Pertanyaan diajukan: "Di mana kita?" Pasien harus menyebutkan negara, wilayah, kota, lembaga tempat pemeriksaan berlangsung, nomor kamar (atau lantai). Untuk setiap jawaban yang benar, pasien menerima 1 poin. Jadi, untuk tes ini, pasien juga dapat menerima 0 hingga 5 poin.
• Persepsi. Pasien diberikan instruksi berikut: "Ulangi dan coba ingat tiga kata: lemon, kunci, bola." Kata-kata tersebut harus diucapkan sejelas mungkin dengan kecepatan satu kata per detik. Pengulangan setiap kata yang benar oleh pasien dinilai sebagai 1 poin. Setelah ini, kami bertanya kepada pasien: "Apakah Anda sudah mengingat kata-kata tersebut? Ulangi lagi." Jika pasien mengalami kesulitan mengulanginya, kami menyebutkan kata-kata tersebut lagi hingga pasien mengingatnya (tetapi tidak lebih dari 5 kali). Hanya hasil pengulangan pertama yang dinilai dalam poin. Dalam tes ini, pasien dapat menerima 0 hingga 3 poin.
• Konsentrasi perhatian. Instruksi berikut diberikan: "Kurangi 7 dari 100, kurangi 7 dari hasilnya lagi, dan lakukan ini beberapa kali." Pengurangan sebanyak 5 kali digunakan (hingga hasil 65). Untuk setiap pengurangan yang benar, 1 poin diberikan. Pasien dapat menerima 0 hingga 5 poin dalam tes ini. Jika terjadi kesalahan, dokter harus mengoreksi pasien dengan menyarankan jawaban yang benar. Poin tidak diberikan untuk tindakan yang salah.
• Memori. Pasien diminta mengingat kata-kata yang dipelajarinya selama tes persepsi. Setiap kata yang diberi nama dengan benar diberi nilai 1 poin.
• Menyebutkan nama benda. Tunjukkan pulpen kepada pasien dan tanyakan: "Apa ini?", gunakan jam tangan dengan cara yang sama. Setiap jawaban yang benar bernilai 1 poin.
• Pengulangan frasa. Pasien diminta untuk mengulang frasa berikut: "Tidak ada jika, tidak ada tetapi." Frasa tersebut diucapkan hanya sekali. Pengulangan yang benar dinilai sebagai 1 poin.

• Memahami perintah. Perintah diberikan secara lisan, yang mengharuskan pelaksanaan 3 tindakan secara berurutan. "Ambil selembar kertas dengan tangan kanan Anda, lipat menjadi dua dan letakkan di atas meja." Setiap tindakan yang dilakukan dengan benar dinilai pada 1 poin.
• Membaca. Pasien diberikan selembar kertas yang bertuliskan dengan huruf besar: "TUTUP MATA ANDA." Instruksi berikut diberikan: "Bacalah dengan keras dan lakukan apa yang tertulis di sini." Pasien menerima 1 poin jika, setelah membaca dengan keras dengan benar, ia benar-benar menutup matanya.
• Surat. Pasien diminta untuk memikirkan dan menulis sebuah kalimat. Pasien mendapat 1 poin jika kalimat yang dipikirkannya bermakna dan tata bahasanya benar.
• Menggambar. Pasien diberi contoh (2 segi lima berpotongan dengan sudut yang sama, terbentuk segi empat di titik potong), yang harus digambar ulang di kertas tanpa garis. Jika pasien menggambar ulang kedua gambar, yang masing-masing memiliki lima sudut, garis segi lima terhubung, gambar benar-benar berpotongan, terbentuk segi empat di titik potong, pasien mendapat 1 poin. Jika setidaknya salah satu syarat tidak terpenuhi, tidak ada poin yang diberikan.

Hasil tes keseluruhan diperoleh dengan menjumlahkan hasil untuk setiap item. 24 poin atau kurang merupakan nilai tipikal untuk demensia.

Tes Menggambar Jam

Minta pasien untuk menggambar jam bundar di atas kertas tanpa garis dengan jarum di bagian tengah yang menunjukkan waktu tertentu (misalnya, 15 menit menuju 2). Pasien menggambar jam tersebut secara mandiri (tanpa diminta), dari ingatan (tanpa melihat jam sebenarnya). Hasilnya dinilai pada skala 10 poin.

• 10 poin - normal, sebuah lingkaran digambar, angka-angka berada di tempat yang tepat, panah menunjukkan waktu yang ditentukan.
• 9 poin - ketidakakuratan kecil dalam penempatan tangan.
• 8 poin - kesalahan yang lebih kentara pada posisi jarum jam (salah satu jarum jam menyimpang dari waktu yang ditentukan lebih dari satu jam).
• 7 poin - kedua jarum menunjukkan waktu yang salah.
• 6 poin - jarum jam tidak menjalankan fungsinya (misalnya, waktu yang diperlukan dilingkari atau ditulis dalam bentuk angka).
• 5 poin - susunan angka yang salah pada dial (urutannya terbalik, yaitu berlawanan arah jarum jam, atau jarak antar angka tidak sama).
• 4 poin - jam tidak utuh, beberapa angka hilang atau terletak di luar lingkaran.
• 3 titik - angka dan dial tidak berhubungan satu sama lain.
• 2 poin - aktivitas pasien menunjukkan bahwa ia mencoba mengikuti instruksi, tetapi tidak berhasil.
• 1 poin - pasien tidak berusaha mengikuti instruksi.

Interpretasi: kurang dari 9 poin merupakan tanda gangguan kognitif yang parah.

Selanjutnya, perlu juga dinilai bagaimana gangguan kognitif memengaruhi aktivitas sehari-hari pasien. Untuk itu, perlu diperoleh informasi tentang aktivitas profesional, hobi dan minat, tingkat kemandirian dalam komunikasi sosial, tanggung jawab rumah tangga, penggunaan peralatan rumah tangga, dan perawatan diri. Sebaiknya informasi yang diperoleh dari pasien diverifikasi dengan kerabat, teman, atau koleganya, karena penyembunyian sangat umum terjadi pada tahap awal demensia: pasien menyembunyikan cacat mereka atau meremehkan tingkat keparahannya. Jika ada kesulitan nyata dalam aktivitas sehari-hari, kita dapat berbicara tentang demensia itu sendiri, jika tidak, diagnosis sindromik harus dirumuskan sebagai berikut: "gangguan kognitif ringan" atau "gangguan kognitif sedang".

Tahap kedua pencarian diagnostik adalah diagnosis banding demensia dan kondisi yang menyerupai demensia, seperti pseudodemensia dan delirium.

Menurut definisinya, demensia adalah gangguan kognitif primer parah yang tidak secara kausal berhubungan dengan gangguan emosi atau gangguan pada tingkat kewaspadaan atau kesadaran.

Demensia semu depresif - gangguan kognitif dan/atau perilaku sekunder akibat depresi. Gangguan tersebut dapat menyebabkan kesulitan dalam aktivitas sehari-hari dan menyerupai demensia, tetapi tidak memiliki substrat organik dan mengalami kemunduran saat suasana hati kembali normal.

Tanda-tanda pasien mengalami depresi:

• keadaan tertekan atau depresi yang telah terjadi hampir sepanjang waktu selama satu bulan terakhir atau lebih;
• perasaan tidak berdaya, ketidakpuasan yang nyata terhadap hidup seseorang, tidak ada keinginan untuk hidup, sering berpikir tentang kematian, pernyataan bunuh diri;
• kesulitan untuk tidur atau terbangun dini hari yang terjadi hampir setiap malam;
• sakit kepala kronis (>15 hari per bulan) atau rasa berat terus-menerus di kepala yang mencegah konsentrasi;
• kecemasan yang kuat tanpa sebab, terutama di malam hari, gelisah, mudah tersinggung, yang menyebabkan seringnya konflik dalam keluarga atau di tempat kerja;
• penurunan nafsu makan yang nyata, penurunan berat badan tanpa adanya penyebab somatik untuk ini;
• menyatakan kekhawatiran tentang hilangnya ingatan meskipun hasil tes neuropsikologis normal atau hampir normal.

Adanya depresi yang signifikan secara klinis menjadi dasar konsultasi dan observasi oleh psikiater serta terapi yang tepat. Pada saat yang sama, orang lanjut usia harus menghindari obat-obatan dengan efek antikolinergik yang nyata, seperti antidepresan trisiklik. Obat-obatan dari kelompok farmakologis ini memiliki efek negatif pada fungsi kognitif. Oleh karena itu, inhibitor reuptake serotonin selektif atau inhibitor reuptake serotonin dan norepinefrin lebih disukai. Menurut beberapa data, obat-obatan ini, sebaliknya, berkontribusi pada peningkatan fungsi kognitif.

Regresi gangguan kognitif terhadap latar belakang resep antidepresan menunjukkan sifat sekunder gangguan fungsi otak yang lebih tinggi dalam kaitannya dengan depresi. Dalam kasus ini, diagnosis pseudodemensia benar. Jika, meskipun efek antidepresan yang baik, gangguan kognitif tetap ada, kita berbicara tentang kombinasi demensia dan depresi sejati, yang mungkin terjadi dengan demensia vaskular dan campuran, penyakit Parkinson dan penyakit lain dengan kerusakan ganglia basal subkortikal dengan demensia, pada tahap awal penyakit Alzheimer, demensia frontotemporal. Dalam kasus ini, penilaian ulang gangguan, pemeriksaan klinis, laboratorium dan instrumental diperlukan. Dengan demikian, diagnostik diferensial pseudodemensia dan demensia sejati dalam kombinasi dengan depresi dilakukan ex juvantibus berdasarkan hasil terapi yang tepat.

Delirium adalah kondisi kebingungan akut dengan gangguan mnestik-intelektual yang nyata. Delirium harus dicurigai pada semua kasus perkembangan gangguan kognitif akut atau subakut dan pada adanya fluktuasi yang nyata dalam tingkat keparahan gangguan, misalnya, tergantung pada waktu. Delirium biasanya disertai dengan disorientasi tempat dan waktu, agitasi psikomotorik dan gejala psikoproduktif berupa delirium dan halusinasi. Namun, tanda-tanda ini tidak selalu ada. Kehadiran gangguan kognitif yang nyata yang terkait dengan kekeruhan atau kebingungan kesadaran dianggap wajib.

Penyebab utama delirium pada lansia adalah sebagai berikut.

• Gangguan dismetabolik; dehidrasi, gagal hati atau ginjal, hipoksia, hipo- atau hiperglikemia, keracunan akut.
• Penyakit menular: pneumonia, infeksi saluran kemih, infeksi apa pun yang disertai demam tinggi.
• Trauma: cedera otak traumatis, termasuk patah tulang ringan pada ekstremitas.
• Intervensi bedah, terutama yang menggunakan anestesi umum.
• Dekompensasi gagal jantung atau pernafasan.

Bila penyebab delirium diketahui dan gangguan dismetabolik atau gangguan lainnya dikoreksi tepat waktu, tingkat kesadaran pasien akan pulih, yang disertai dengan peningkatan fungsi kognitif yang signifikan. Namun, kemampuan kognitif jarang kembali ke keadaan sebelum delirium. Lebih sering, setelah keluar dari keadaan dekompensasi akut, pasien menunjukkan sedikit penurunan fungsi kognitif dibandingkan dengan tingkat awal.

Tahap ketiga dari penelusuran diagnostik adalah menetapkan diagnosis nosologis demensia. Untuk tujuan ini, pemeriksaan laboratorium klinis dan neurovisual pasien dilakukan.

Diagnosis nosologis harus dimulai dengan pencarian apa yang disebut demensia yang berpotensi reversibel. Demensia yang berpotensi reversibel adalah suatu kondisi ketika diagnosis tepat waktu dan pengobatan yang tepat dapat mengarah pada pemulihan gangguan yang lengkap atau hampir lengkap. Menurut statistik, setidaknya 5% demensia berpotensi reversibel. Ini termasuk jenis-jenis berikut:

• demensia sekunder akibat gangguan dismetabolik sistemik (ensefalopati dismetabolik);
• demensia akibat tumor otak atau proses pendudukan ruang lainnya;
• demensia pada hidrosefalus tekanan normal.

Penyebab utama ensefalopati dismetabolik adalah:

• hipotiroidisme;
• kekurangan vitamin _B12 atau folat;
• gagal hati;
• gagal ginjal;
• kondisi hipoksia kronis;
• keracunan dengan garam logam berat;
• alkoholisme dan kecanduan narkoba;
• keracunan obat (obat antikolinergik, antidepresan trisiklik, neuroleptik, benzodiazepin, dll.).

Jumlah minimum penelitian yang diperlukan untuk mengidentifikasi penyebab-penyebab ini terdiri dari kegiatan-kegiatan berikut:

• analisis darah dan urin umum;
• tes darah biokimia untuk menentukan konsentrasi kreatinin, nitrogen urea, aktivitas enzim hati, dan, jika memungkinkan, kandungan vitamin B12 _dan asam folat, homosistein;
• pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid (kandungan triiodotironin, tiroksin, hormon perangsang tiroid, antibodi terhadap tiroglobulin).

Penggunaan metode neuroimaging memungkinkan diagnosis lesi otak yang berpotensi reversibel seperti hidrosefalus tekanan normal dan tumor otak.

Gambaran klinis dan pencitraan hidrosefalus tekanan normal

Gangguan kognitif	Gangguan neurologis	Tanda-tanda CT atau MRI
Gangguan pengaturan aktivitas	Gangguan gaya berjalan. Inkontinensia urin.	Perluasan simetris yang signifikan dari sistem ventrikel

Gambaran klinis dan pencitraan tumor otak

Gangguan kognitif	Gangguan neurologis	Tanda-tanda CT atau MRI
Berbeda dalam tingkat keparahan dan karakteristik kualitatif (tergantung pada lokasi tumor)	Gejala fokal (tergantung lokasi tumor). Sakit kepala, kongesti fundus, gangguan penglihatan	Lesi otak fokal yang mengumpulkan media kontras. Dilatasi ventrikel (hidrosefalus oklusif)

Kecurigaan terhadap hidrosefalus tekanan normal atau tumor otak merupakan alasan untuk menghubungi ahli bedah saraf, yang memutuskan indikasi untuk perawatan bedah.

Setelah menyingkirkan bentuk-bentuk demensia yang berpotensi reversibel, fitur klinis, psikologis, dan instrumental kasus tersebut harus diperiksa ulang.

Karakteristik komparatif bentuk nosologis utama demensia

	Penyakit Alzheimer	Demensia vaskular	Demensia dengan badan Lewy	Demensia frontotemporal
Awal	Selalu bertahap, tidak sebelum usia 40 tahun, lebih sering setelah usia 60 tahun	Akut atau bertahap, pada usia berapa pun, tetapi lebih sering setelah 60 tahun	Bertahap, jarang akut, biasanya setelah 60 tahun	Bertahap, biasanya hingga 60 tahun
Sejarah keluarga	Kadang-kadang	Jarang	Kadang-kadang	Sering
Gejala kognitif utama	Gangguan memori	Gangguan Disregulasi	Gangguan visual-spasial, fluktuasi	Gangguan disregulasi, gangguan bicara
Gangguan neurologis	Tidak ada	Gangguan gaya berjalan, sindrom pseudo-bulbar	Parkinsonisme	“Refleks primitif” (misalnya menggenggam)
Gangguan Emosional	Kecemasan, depresi pada awal penyakit	Depresi, labilitas emosional	Depresi	Ketidakpedulian, jarang depresi
Perubahan pada MRI	Atrofi korteks, hipokampus	Kista pasca infark, leukoaraiosis	Pelebaran tanduk posterior ventrikel lateral	Atrofi lokal lobus frontal dan temporal anterior (sering asimetris)
Gangguan perilaku	Delusi kerusakan (dalam tahap demensia sedang)	Sifat lekas marah	Halusinasi visual	Kritik berkurang, sikap tidak peduli, dan apatis

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]