Kolesistektomi: jenis, teknik, dan komplikasi

Sejak pertama kali digunakan pada tahun 1882 (C. Langenbuch) hingga tahun 1987, kolesistektomi tetap menjadi satu-satunya metode yang efektif untuk mengobati penyakit batu empedu. Teknik operasi ini telah mencapai kesempurnaannya selama bertahun-tahun.

[ 1 ], [ 2 ]

Kolesistektomi tradisional

Sejumlah besar publikasi dalam terbitan berkala dan monograf otoritatif yang terkenal dikhususkan untuk kolesistektomi tradisional dan hasil penerapannya. Oleh karena itu, kami hanya akan mengingat secara singkat ketentuan utama dari masalah yang sedang dipertimbangkan.

Indikasi: segala bentuk kolelitiasis yang memerlukan perawatan bedah.

Pereda nyeri: anestesi endotrakeal multikomponen modern.

Akses: laparotomi garis tengah atas, sayatan melintang miring dan subkostal miring Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen, dll. Ini menyediakan akses yang luas ke kantong empedu, saluran empedu ekstrahepatik, hati, pankreas, duodenum. Hampir semua organ rongga perut dan ruang retroperitoneal dapat diperiksa dan diraba.

Seluruh program revisi intraoperatif saluran empedu ekstrahepatik dapat dilakukan:

• pemeriksaan dan pengukuran diameter luar duktus hepatikum komunis dan CBD;
• palpasi bagian supraduodenal dan (setelah menggunakan manuver Kocher) bagian retroduodenal dan intrapancreatik dari saluran empedu umum;
• transiluminasi bagian supraduodenal dari saluran empedu umum;
• IOHG;
• BERBAHAYA;
• koledokotomi dengan IOCG, pemeriksaan bagian terminal duktus biliaris komunis dengan bougies terkalibrasi, kolangiomaometri; setiap pilihan untuk menyelesaikan koledokotomi dimungkinkan tergantung pada situasi klinis spesifik dan indikasi yang timbul darinya;
• bila menggunakan akses tradisional, maka memungkinkan dilakukannya intervensi bedah gabungan (simultan);
• Kolesistektomi tradisional merupakan metode pembedahan yang paling aman bila terdapat perubahan inflamasi atau sikatrikial yang nyata di daerah subhepatik, di area segitiga Calot dan ligamen hepatoduodenal.

Kekurangan metode ini:

• trauma bedah sedang yang menyebabkan perkembangan fase katabolik pada periode pasca operasi, paresis usus, gangguan fungsi pernafasan, dan keterbatasan aktivitas fisik pasien;
• trauma signifikan pada struktur dinding perut anterior (dengan beberapa pilihan akses, terjadi gangguan suplai darah dan persarafan otot-otot dinding perut anterior), sejumlah besar komplikasi luka awal dan akhir, khususnya hernia ventral pascaoperasi;
• cacat kosmetik yang signifikan;
• periode panjang rehabilitasi pasca anestesi dan pasca operasi serta disabilitas.

Kolesistektomi laparoskopi video

Pada prinsipnya, indikasi untuk melakukan kolesistektomi laparoskopi tidak boleh berbeda dengan indikasi untuk kolesistektomi tradisional, karena tujuan dari operasi ini sama: pengangkatan kantong empedu. Namun, penggunaan kolesistektomi laparoskopi memiliki sejumlah keterbatasan.

Indikasi:

• kolesistitis kalkulus kronis;
• kolesterosis kandung empedu, poliposis kandung empedu;
• kolesistolitiasis asimtomatik;
• kolesistitis akut (hingga 48 jam sejak timbulnya penyakit);
• kolesistitis akalkulus kronis.

Kontraindikasi:

• gangguan kardiopulmoner yang parah;
• gangguan pembekuan darah yang tidak dapat diperbaiki;
• peritonitis difus;
• perubahan inflamasi pada dinding perut anterior;
• tahap akhir kehamilan (trimester II-III);
• tahap obesitas IV;
• kolesistitis akut setelah 48 jam sejak timbulnya penyakit;
• perubahan inflamasi sikatrikial yang nyata di daerah leher kandung empedu dan ligamen hepatoduodenal;
• penyakit kuning mekanis;
• pankreatitis akut;
• fistula bilio-pencernaan dan bilio-bilier;
• kanker kandung empedu;
• operasi sebelumnya pada rongga perut bagian atas.

Perlu dicatat bahwa kontraindikasi yang tercantum cukup relatif: kontraindikasi terhadap pengenaan pneumoperitoneum dihilangkan dengan melakukan kolesistektomi laparoskopi pada tekanan intra-abdomen rendah atau mengangkat teknologi tanpa gas; peningkatan teknik bedah memungkinkan operasi yang cukup aman dalam kasus perubahan sikatrikial dan inflamasi yang parah, sindrom Mirizzi, fistula biliodigestif. Semakin banyak informasi yang muncul tentang kemungkinan operasi videolaparoskopi pada saluran empedu umum. Dengan demikian, peningkatan teknik bedah dan munculnya teknologi dan instrumen baru secara signifikan mengurangi daftar kemungkinan kontraindikasi. Faktor subjektif sangat penting: ahli bedah sendiri harus membuat keputusan, menjawab pertanyaan apakah ia mampu dan seberapa dibenarkan penggunaan kolesistektomi laparoskopi dalam situasi klinis tertentu atau apakah pilihan bedah lain lebih aman?

Selama kolesistektomi laparoskopi, mungkin perlu beralih ke operasi tradisional (konversi). Operasi semacam itu paling sering dilakukan jika terdeteksi infiltrat inflamasi, perlengketan padat, fistula internal, lokasi struktur anatomi yang tidak jelas, ketidakmungkinan melakukan koledokolitotomi, terjadinya komplikasi intraoperatif (kerusakan pembuluh darah dinding perut, pendarahan dari arteri kistik, perforasi organ berongga, kerusakan pada duktus hepatik umum dan CBD, dll.), yang eliminasinya tidak mungkin dilakukan selama operasi laparoskopi. Kerusakan teknis peralatan juga mungkin terjadi, yang memerlukan peralihan ke operasi tradisional. Frekuensi konversi adalah dari 0,1 hingga 20% (operasi terencana - hingga 10%, darurat - hingga 20%).

Faktor prognostik tampaknya sangat berguna dalam hal kemungkinan konversi kolesistektomi laparoskopi ke operasi tradisional. Dipercayai bahwa faktor risiko yang paling dapat diandalkan adalah kolesistitis destruktif akut, penebalan dinding kandung empedu yang signifikan menurut data ultrasonografi, leukositosis yang nyata, dan peningkatan kadar alkali fosfatase. Jika pasien tidak memiliki salah satu dari empat kriteria risiko (faktor) yang tercantum, maka kemungkinan transisi ke operasi tradisional adalah 1,5%, tetapi meningkat menjadi 25% atau lebih jika semua faktor prognostik yang tidak menguntungkan di atas ada.

Pada saat yang sama, pemeriksaan pra operasi yang menyeluruh, penentuan indikasi pembedahan yang tepat, pertimbangan cermat terhadap kemungkinan kontraindikasi dalam setiap kasus spesifik, serta kualifikasi tinggi dari dokter bedah yang melakukan intervensi laparoskopi, menghasilkan pengurangan yang signifikan dalam proporsi operasi terbalik.

Anestesi merupakan hal yang sangat penting dalam kolesistektomi laparoskopi. Anestesi umum dengan intubasi trakea dan pelemas otot digunakan. Ahli anestesi harus memahami bahwa relaksasi otot yang baik dan tingkat anestesi yang tepat diperlukan selama intervensi. Penurunan kedalaman blok neuromuskular dan tingkat anestesi, munculnya gerakan diafragma yang independen, pemulihan peristaltik, dll. tidak hanya mempersulit kontrol visual di area operasi, tetapi juga dapat menyebabkan kerusakan parah pada organ perut. Pemasangan probe ke dalam lambung setelah intubasi trakea adalah wajib.

Organisasi dan teknik melakukan tahap utama kolesistektomi laparoskopi

Daftar instrumen dasar yang digunakan untuk melakukan kolesistektomi laparoskopi meliputi:

• monitor berwarna;
• sumber cahaya dengan penyesuaian intensitas fluks cahaya otomatis dan manual;
• insuflator otomatis;
• unit bedah listrik;
• alat untuk menyedot dan menyuntikkan cairan.

Alat-alat berikut biasanya digunakan untuk melakukan operasi:

• trocar (biasanya empat);
• klem laparoskopi ("lunak", "keras");
• gunting;
• kait dan spatula bedah listrik;
• aplikator untuk memasang klip.

Tim operasi terdiri dari tiga dokter bedah (seorang operator dan dua asisten), dan seorang perawat bedah. Sebaiknya ada perawat bedah yang hadir untuk mengendalikan sumber cahaya, unit listrik, insufflator, dan sistem pembilasan.

Tahapan utama operasi dilakukan dengan ujung kepala meja dinaikkan 20-25° dan dimiringkan ke kiri 15-20". Jika pasien berbaring telentang dengan kedua kaki rapat, dokter bedah dan kamera berada di sebelah kiri pasien. Jika pasien berbaring telentang dengan kedua kaki terbuka, dokter bedah diposisikan pada sisi perineum.

Sebagian besar operator menggunakan empat titik utama pemasangan trokar ke rongga perut:

1. "umbilical" tepat di atas atau di bawah pusar;
2. “epigastrik” 2-3 cm di bawah prosesus xiphoid sepanjang garis tengah;
3. sepanjang garis aksila anterior 3-5 cm di bawah lengkungan kosta;
4. sepanjang garis midclavicular 2-4 cm di bawah lengkung kosta kanan.

Tahapan utama kolesistektomi laparoskopi:

• pembentukan pneumoperitoneum;
• pengenalan trokar pertama dan manipulasi;
• isolasi arteri kistik dan duktus kistik;
• pemotongan dan pemotongan duktus dan arteri sistikus;
• pemisahan kantong empedu dari hati;
• pengangkatan kantong empedu dari rongga perut;
• pengendalian hemostasis dan kolestasis, drainase rongga perut.

Operasi laparoskopi video memungkinkan pemeriksaan dan palpasi instrumental pada organ perut, dan kolesistektomi dapat dilakukan pada tingkat yang cukup aman. Di rumah sakit bedah yang berkualifikasi tinggi dan memiliki peralatan lengkap, jika diindikasikan, program pemeriksaan intraoperatif dan sanitasi pada saluran empedu non-hepatik dapat dilaksanakan:

• melakukan pemeriksaan dan pengukuran diameter luar bagian supraduodenal saluran empedu umum;
• melakukan IOC;
• melakukan IOUS;
• melakukan revisi intraoperatif saluran empedu ekstrahepatik dan fibrokoledokoskopi melalui duktus sistikus, pengangkatan batu;
• melakukan koledokotomi, pemeriksaan saluran empedu umum dan saluran hati dengan kateter dan keranjang balon empedu khusus, fibrokoledokoskopi, pengangkatan batu;
• melakukan sfingterotomi transduktal antegrade dan dilatasi balon ampula.

Teknik videolaparoskopi memungkinkan koledokotomi diselesaikan dengan penjahitan duktus primer, drainase eksternal, atau koledokoduodenoanastomosis. Perlu ditekankan bahwa operasi laparoskopi pada CBD dapat dilakukan, tetapi jauh dari mudah dilakukan dan tidak dapat dianggap tersedia secara umum. Operasi ini harus dilakukan hanya di departemen khusus.

Kolesistektomi laparoskopi telah dengan mantap memenangkan tempat terdepan dalam pembedahan saluran empedu ekstrahepatik, dengan jumlah operasi di beberapa tim bedah melebihi beberapa ribu. Pada saat yang sama, cukup indikatif bahwa di hampir semua forum bedah internasional dan Rusia baru-baru ini, salah satu isu dalam agenda adalah komplikasi kolesistektomi laparoskopi.

Penyebab utama komplikasi kolesistektomi laparoskopi

Respon tubuh terhadap ketegangan pneumoperitoneum:

• komplikasi trombotik - flebotrombosis pada ekstremitas bawah dan panggul dengan risiko emboli paru. Setiap intervensi bedah menyebabkan hiperkoagulasi, tetapi pada kolesistektomi laparoskopi, peningkatan tekanan intra-abdomen, posisi pasien dengan ujung kepala terangkat, dan dalam beberapa kasus durasi operasi yang lama memiliki signifikansi patologis tambahan;
• keterbatasan gerak paru pada pneumoperitoneum;
• penghambatan refleks fungsi motorik diafragma pada periode pasca operasi karena peregangannya yang berlebihan;
• dampak negatif dari penyerapan karbon dioksida;
• penurunan curah jantung akibat berkurangnya aliran balik vena ke jantung akibat penumpukan darah di vena ekstremitas bawah dan pelvis;
• gangguan mikrosirkulasi organ perut akibat kompresi selama pneumoperitoneum;
• gangguan aliran darah portal.

Reaksi patologis tubuh yang tercantum terhadap peningkatan tekanan intra-abdomen saat menerapkan karboksiperitoneum selama LCE standar dalam waktu 60 menit diekspresikan secara minimal atau mudah dikoreksi oleh ahli anestesi. Namun, tingkat keparahan dan bahayanya meningkat secara signifikan selama operasi jangka panjang. Oleh karena itu, kolesistektomi laparoskopi yang berlangsung lebih dari dua jam tidak boleh dianggap sebagai intervensi invasif minimal.

Komplikasi yang timbul akibat perlunya pemasangan pneumoperitoneum dapat dibagi menjadi dua kelompok utama:

• terkait dengan injeksi gas ekstraperitoneal;
• dikaitkan dengan kerusakan mekanis pada berbagai struktur anatomi.

Insuflasi gas ke dalam jaringan subkutan, preperitoneal, ke dalam jaringan omentum mayor tidak menimbulkan bahaya serius. Jika terjadi tusukan pembuluh darah dan gas yang masuk ke sistem vena, dapat terjadi emboli gas masif.

Di antara cedera mekanis, yang paling berbahaya adalah cedera pada pembuluh darah besar dan organ berongga. Frekuensinya selama kolesistektomi laparoskopi berkisar antara 0,14 hingga 2,0%. Cedera pada pembuluh darah dinding perut anterior dan pembentukan hematoma atau perdarahan intra-abdomen didiagnosis selama laparoskopi dan tidak menimbulkan ancaman bagi kehidupan pasien; yang jauh lebih berbahaya adalah cedera pada aorta, vena cava, dan pembuluh darah iliaka, ketika keterlambatan dalam tindakan aktif dapat menyebabkan kematian.

Paling sering, komplikasi semacam itu terjadi saat trokar pertama dimasukkan, lebih jarang jarum Veress. Dalam praktik kami, kerusakan aorta saat trokar pertama dimasukkan terjadi pada pasien muda, yang menjalani pemeriksaan laparoskopi dan kemungkinan operasi karena alasan ginekologis. Segera setelah trokar pertama dimasukkan, pendarahan hebat ke dalam rongga perut terdeteksi, dan ahli anestesi mencatat penurunan tekanan darah yang kritis. Di ruang operasi tetangga, salah satu penulis baris ini, bersama dengan ahli bedah berpengalaman lainnya, sedang bersiap untuk melakukan operasi lain - ini memungkinkan kami untuk melakukan laparotomi median lebar segera, mendeteksi kerusakan parietal pada aorta dan menjahitnya. Pasien pulih.

Spesialis telah mengembangkan sejumlah aturan untuk penerapan pneumoperitoneum:

• tes palpasi aorta memungkinkan untuk menentukan lokasi aorta dan arteri iliaka;
• posisi horizontal pisau bedah saat membuat sayatan pada dinding perut di atas atau di bawah pusar;
• Uji pegas jarum Veresh;
• uji vakum;
• tes aspirasi.

Setelah memasukkan laparoskop, sebelum tahap utama operasi, perlu dilakukan pemeriksaan rongga perut. Yang sangat penting adalah pemetaan ultrasonografi proses perlengketan di dinding perut anterior, terutama saat melakukan operasi laparoskopi pada pasien yang sebelumnya dioperasi. Metode pencegahan yang paling efektif adalah teknik laparosentesis "terbuka".

Kolesistektomi laparoskopi merupakan operasi laparoskopi yang paling umum, disertai, menurut literatur, tingkat komplikasi rata-rata 1-5%, dan apa yang disebut komplikasi "utama" - dalam 0,7-2% kasus. Dalam karya beberapa penulis, jumlah komplikasi pada kelompok lansia mencapai 23%. Ada sejumlah klasifikasi komplikasi kolesistektomi laparoskopi, serta alasan terjadinya. Dari sudut pandang kami, penyebab paling umum dari perkembangan komplikasi adalah perkiraan berlebihan dokter bedah terhadap kemampuan metode dalam penerapannya dan keinginan untuk menyelesaikan operasi secara laparoskopi. Perdarahan selama kolesistektomi laparoskopi terjadi dengan kerusakan pada arteri kistik atau dari dasar hati GB. Selain ancaman kehilangan banyak darah, perdarahan dari arteri kistik berbahaya karena trauma tambahan pada saluran empedu saat mencoba menghentikan perdarahan dalam kondisi paparan yang tidak memadai dan visibilitas terbatas. Dokter bedah yang berpengalaman dapat menangani perdarahan arteri kistik tanpa harus melakukan laparotomi dalam sebagian besar kasus. Dokter bedah pemula, serta mereka yang gagal melakukan hemostasis, harus disarankan untuk melakukan laparotomi lebar tanpa ragu-ragu.

Penyebab paling umum kerusakan organ berongga pada tahap kolesistektomi adalah proses perlengketan yang jelas dan kegagalan untuk mematuhi aturan koagulasi dan kontrol visual selama memasukkan instrumen ke area bedah. Bahaya terbesar ditimbulkan oleh apa yang disebut cedera yang "terabaikan". Jika luka pada organ berongga terdeteksi tepat waktu, penjahitan endoskopi pada cacat tidak menimbulkan kesulitan besar.

Komplikasi paling serius dari kolesistektomi laparoskopi adalah cedera pada saluran empedu ekstrahepatik. Pernyataan bahwa frekuensi cedera pada saluran empedu ekstrahepatik selama LCE adalah 3-10 kali lebih tinggi daripada selama operasi tradisional, sayangnya, telah diterima secara umum. Namun, beberapa penulis percaya bahwa frekuensi cedera pada saluran empedu ekstrahepatik selama LCE dan operasi tradisional adalah sama. Tampaknya, keadaan sebenarnya dalam masalah penting ini dapat ditetapkan sebagai hasil dari studi prospektif multisentris (interklinis) lebih lanjut.

Korelasi yang cukup jelas telah ditetapkan antara jumlah operasi yang dilakukan dan frekuensi cedera saluran empedu. Fakta ini menunjukkan kurangnya kontrol atas pelatihan ahli bedah untuk LCE dan, sayangnya, praktik yang tidak dapat dihilangkan untuk belajar dari kesalahan "sendiri" dalam melintasi saluran empedu "asing".

Kurangnya kemungkinan revisi manual pada struktur yang terisolasi, variasi anatomi dalam konfigurasi saluran dan pembuluh empedu, keinginan untuk operasi berkecepatan tinggi, persimpangan struktur tubular sebelum identifikasi lengkapnya - ini jauh dari daftar lengkap penyebab komplikasi serius.

Alasan yang mengarah pada perkembangan komplikasi intraoperatif dapat secara kondisional dibagi menjadi tiga kelompok.

1. "Anatomi berbahaya" - berbagai varian anatomi struktur saluran empedu ekstrahepatik.
2. "Perubahan patologis yang berbahaya" - kolesistitis akut, kandung empedu skleroatrofik, sindrom Mirizzi, sirosis hati, penyakit radang ligamen hepatoduodenal dan duodenum
3. “Operasi berbahaya” - traksi yang tidak tepat menyebabkan paparan tidak memadai, penghentian pendarahan “buta”, dll.

Pencegahan cedera saluran empedu intraoperatif merupakan tugas paling penting dari bedah laparoskopi, yang disebabkan oleh semakin meluasnya penggunaan kolesistektomi laparoskopi.

Kolesistektomi laparoskopi terbuka

Pada tahun 1901, ahli bedah ginekolog Rusia Dmitry Oskarovich Ott memeriksa organ perut melalui sayatan kecil di forniks vagina posterior menggunakan cermin kait panjang dan reflektor kepala sebagai sumber penerangan. Pada tahun 1907, ia telah melakukan beberapa operasi pada organ panggul menggunakan teknik yang dijelaskan. Prinsip inilah - sayatan kecil di dinding perut dan pembuatan zona yang jauh lebih besar di rongga perut, yang dapat diakses untuk pemeriksaan dan manipulasi yang memadai - yang menjadi dasar teknik laparotomi mini dengan "elemen laparoskopi 'terbuka'" menurut MI Prudkov.

Perangkat instrumen yang dikembangkan "Mini-Assistant" didasarkan pada retraktor berbentuk cincin, satu set cermin kait yang dapat diganti, sistem pencahayaan, dan instrumen bedah khusus. Fitur desain instrumen yang digunakan (klem, gunting, pinset, disektor, garpu untuk mengikat ligatur di kedalaman luka, dll.) dikembangkan dengan mempertimbangkan fitur sumbu tindakan bedah dan memiliki tikungan tambahan. Saluran khusus disediakan untuk menampilkan informasi optik pada monitor (telelaparoskopi terbuka). Dengan mengubah sudut cermin yang dipasang dengan mekanisme khusus, dimungkinkan untuk memperoleh zona pemeriksaan dan manipulasi yang memadai di ruang subhepatik dengan sayatan sepanjang 3-5 cm di dinding perut, cukup untuk melakukan kolesistektomi dan intervensi pada saluran.

Para penulis telah menuliskan sejumlah besar publikasi mengenai jenis operasi ini, tetapi kami tetap menganggapnya tepat untuk memberikan deskripsi terperinci mengenai teknik kolesistektomi.

Refleksi panjang atas nama teknik bedah menurut MI Prudkov yang menggunakan perangkat instrumen “Mini-Assistant” mengarah pada pengembangan istilah MAC – kolesistektomi.

Insisi dinding perut anterior dibuat dengan lekukan 2 jari melintang di sebelah kanan garis tengah, dimulai dari lengkung kosta vertikal ke bawah dengan panjang 3-5 cm. Insisi yang sangat kecil harus dihindari, karena ini menghasilkan terlalu banyak traksi dengan cermin, yang meningkatkan jumlah komplikasi luka pada periode pasca operasi. Kulit, jaringan subkutan, dinding luar dan dalam selubung rektus dibedah, dan otot itu sendiri dikelompokkan sepanjang sumbu akses dengan panjang yang sama. Hemostasis yang hati-hati penting. Peritoneum biasanya dibedah bersama dengan dinding posterior selubung rektus. Penting untuk memasuki rongga perut di sebelah kanan ligamen bulat hati.

Tahap utama operasi adalah pemasangan sistem cermin kait dan sistem pencahayaan (laparoskopi "terbuka"). Sebagian besar kesalahan dan referensi yang tidak memuaskan tentang metode ini terjadi karena kurangnya perhatian pada tahap operasi ini. Jika cermin dipasang dengan tidak benar, retraktor tidak dapat difiksasi sepenuhnya, kontrol visual dan pencahayaan ruang subhepatik tidak memadai, manipulasi menjadi sulit dan berbahaya, dokter bedah mulai menggunakan instrumen tambahan yang tidak termasuk dalam kit, yang sering kali berakhir dengan transisi ke laparotomi tradisional.

Pertama, dua kait kecil dipasang pada arah tegak lurus dengan sumbu luka. Sebut saja "kanan" dan "kiri" dalam kaitannya dengan operator. Tugas utama kait ini adalah meregangkan luka pada arah melintang dan memperbaiki retraktor berbentuk cincin. Sudut kait kanan harus dipilih agar tidak mengganggu pengeluaran kantong empedu berikutnya ke dalam luka. Kait kiri biasanya dipasang pada sudut yang mendekati sudut siku-siku. Serbet besar dimasukkan ke dalam ruang subhepatik. Kait ketiga yang lebih panjang dimasukkan ke sudut bawah luka dalam keadaan tidak terfiksasi, dan kemudian, bersama dengan serbet, dipasang pada posisi yang diinginkan dan difiksasi. Pergerakan kait ini menyerupai fungsi tangan asisten selama operasi standar dan membuka ruang subhepatik untuk operator.

Kain bedah dengan "ekor" panjang yang terbuat dari pengikat lavsan tebal ditempatkan di antara kait. Kain tersebut dimasukkan ke dalam rongga perut sepenuhnya dan ditempatkan di antara cermin seperti pada TCE: ke kiri - di bawah lobus kiri hati, ke kiri dan ke bawah - untuk menarik kembali lambung dan omentum mayor, ke kanan dan ke bawah - untuk memperbaiki sudut hepatik usus besar dan lengkung usus halus. Paling sering, hanya tiga cermin dan kain di antara keduanya sudah cukup untuk menciptakan area bedah yang memadai, hampir sepenuhnya terpisah dari rongga perut lainnya. Cermin dengan pemandu cahaya ditempatkan di sudut atas luka; cermin tersebut sekaligus berfungsi sebagai kait hati. Dalam kasus lobus kanan hati yang "menjorok" besar, diperlukan cermin tambahan untuk menariknya kembali.

Setelah pemasangan sistem kait-cermin, serbet, dan pemandu cahaya yang benar, operator dapat melihat dengan jelas permukaan bawah lobus kanan hati, kantong empedu, saat ditarik ke belakang kantong Hartman - ligamen hepatoduodenal dan duodenum. Tahap laparoskopi terbuka dapat dianggap selesai.

Isolasi elemen segitiga Calot (kolesistektomi dari leher) berbeda dari TCE dalam hal teknik hanya dengan kebutuhan untuk operasi "jarak jauh" dan ketidakmungkinan memasukkan tangan ke dalam rongga perut. Fitur instrumen adalah perpindahan sudut bagian kerjanya relatif terhadap pegangan, sehingga tangan dokter bedah tidak menutupi bidang bedah.

Fitur manipulasi ini memerlukan beberapa adaptasi, tetapi secara umum teknik pembedahan jauh lebih dekat dengan TCE biasa daripada LCE, yang secara signifikan menyederhanakan proses pelatihan bagi dokter bedah.

Aturan dasar untuk melakukan kolesistektomi laparoskopi terbuka:

• saat mengisolasi elemen segitiga Calot, dinding duktus hepatikum komunis dan CBD harus terlihat jelas;
• struktur tubular yang terisolasi tidak boleh diikat atau dipotong sampai struktur tersebut teridentifikasi sepenuhnya;
• Jika dalam 30 menit sejak dimulainya isolasi kantong empedu dari infiltrat inflamasi atau perlengketan sikatrikial hubungan anatomi masih belum jelas, disarankan untuk beralih ke kolesistektomi tradisional.

Aturan terakhir, yang dikembangkan oleh penulis berdasarkan studi tentang penyebab komplikasi dan konversi, sangat penting. Dalam praktiknya, terutama pada siang hari, disarankan untuk mengundang dokter bedah yang berpengalaman untuk berkonsultasi dan memutuskan bersama tentang kelanjutan operasi atau perlunya konversi.

Setelah duktus sistikus diisolasi, duktus tersebut diikat di bagian distal, dan pada titik ini kolangiografi intraoperatif dapat dilakukan melalui duktus sistikus, yang kitnya mencakup kanula khusus.

Selanjutnya, duktus sistikus disilangkan dan tunggulnya diikat dengan dua ligatur. Simpul diikat menggunakan tongkat Vinogradov: simpul dibentuk di luar rongga perut dan diturunkan serta dikencangkan menggunakan garpu. Teknik ini, serta instrumennya sendiri, bukanlah hal baru bagi dokter bedah berpengalaman, karena keduanya digunakan dalam operasi tradisional dalam situasi sulit.

Langkah selanjutnya adalah mengisolasi, memotong, dan mengikat arteri kistik. Pemotongan dapat digunakan untuk mengobati tunggul arteri kistik dan duktus kistik.

Tahap pemisahan kantong empedu dari tempatnya harus dilakukan dengan presisi maksimum. Seperti dalam operasi klasik, syarat utamanya adalah "masuk ke lapisan" dan, bergerak dari bawah atau dari leher (setelah duktus sistikus dan arteri bersilangan, ini tidak penting), secara bertahap pisahkan kantong empedu dari tempatnya. Sebagai aturan, disektor dan gunting dengan koagulasi yang hati-hati digunakan (set termasuk elektrokoagulator khusus). Kualitas dan keamanan tahapan sangat bergantung pada karakteristik unit listrik.

Ekstraksi kandung empedu yang diangkat selama kolesistektomi laparoskopi terbuka dari akses mini tidak pernah menimbulkan kesulitan. Operasi diselesaikan dengan memasukkan drainase silikon berlubang ke dasar kandung empedu melalui lubang berlawanan. Luka dinding perut dijahit dengan rapat berlapis-lapis.

Indikasi untuk kolesistektomi laparoskopi terbuka:

• kolesistitis kalkulus kronis, kolesistolitiasis asimtomatik, poliposis, kolesterosis kandung empedu;
• kolesistitis kalkulus akut;
• kolesistolitiasis, koledokolitiasis, yang tidak teratasi secara endoskopi;
• kesulitan teknis selama LHE.

Kontraindikasi kolesistektomi laparoskopi terbuka:

• perlunya revisi organ perut;
• peritonitis difus;
• gangguan pembekuan darah yang tidak dapat diperbaiki;
• sirosis;
• kanker kandung empedu. 

Pereda nyeri: anestesi seimbang multikomponen dengan penggunaan ventilasi buatan.

Keuntungan kolesistektomi laparoskopi terbuka dari akses mini:

• trauma minimal pada dinding perut anterior;
• akses yang memadai ke kantong empedu, saluran hati umum, dan CBD;
• kemungkinan melakukan intervensi pada pasien yang sebelumnya telah menjalani operasi perut;
• kemungkinan melakukan operasi pada trimester kedua dan ketiga kehamilan;
• trauma operasi rendah, tidak adanya pneumoperitoneum;
• pengurangan yang signifikan dalam jumlah komplikasi luka dini dan lanjut;
• tidak adanya gangguan fungsi pernafasan luar, paresis usus, berkurangnya kebutuhan analgesik, pemulihan aktivitas motorik dini, pemulihan cepat kapasitas kerja;
• periode pelatihan yang singkat karena teknologi pengoperasiannya mendekati tradisional;
• biaya peralatan yang relatif rendah.

Mini-laparotomi dengan elemen laparoskopi "terbuka", yang dilakukan menggunakan perangkat instrumen "Mini-Assistant", memungkinkan tingkat keandalan dan keamanan yang tinggi dalam melakukan kolesistektomi pada hampir semua bentuk klinis kolesistitis kalkulus, dan melakukan revisi intraoperatif saluran empedu ekstrahepatik, termasuk:

• pemeriksaan dan pengukuran diameter luar OZP;
• transiluminasi bagian supraduodenal dari saluran empedu umum;
• IOCG melalui duktus sistikus;
• BERBAHAYA;
• IOCG melalui duktus sistikus.

Jika diindikasikan, koledokotomi intraoperatif dan pengangkatan batu dapat dilakukan.

Bila perlu, dapat dilakukan koledokoskopi, pemeriksaan bagian terminal duktus biliaris komunis dengan bougies terkalibrasi, serta revisi duktus dengan kateter yang mempunyai manset tiup.

Pada kasus gabungan antara koledokolitiasis dan penyempitan bagian terminal duktus biliaris komunis atau papila duodenum mayor, fibroduodenoskopi dapat dilakukan selama pembedahan serta papillosphincterotomy antegrade atau retrograde yang dikontrol secara endoskopik; secara teknis, koledokoduodeno- dan koledokoenteroanastomosis dapat dilakukan.

Koledokolitotomi dapat diselesaikan dengan penjahitan duktus primer, drainase menurut Kehr atau Halsted, dsb. Dengan kata lain, saat melakukan OLCE dari akses mini, pemulihan aliran empedu yang adekuat dapat dicapai dalam sebagian besar situasi klinis.

Akumulasi pengalaman dalam operasi menggunakan teknik yang dijelaskan di atas memungkinkan penulis untuk melakukan operasi berulang dan rekonstruktif pada saluran empedu.

Lebih dari 60% operasi dari akses mini-laparotomi dilakukan untuk bentuk kolelitiasis yang rumit - kolesistitis obstruktif akut, koledokolitiasis, penyakit kuning mekanis, fistula bilio-digestif dan bilio-bilier.

Kolesistektomi laparoskopi terbuka dengan koledokolitotomi dan pilihan selanjutnya untuk menyelesaikan koledokotomi (dari jahitan primer duktus biliaris komunis hingga pemasangan koledokoduodenoanastomosis supraduodenal) dilakukan pada 17% pasien yang dioperasi.

Operasi berulang setelah kolesistektomi yang pernah dijalani sebelumnya (TCE atau LCE), termasuk eksisi sisa leher kandung empedu yang mengandung batu, koledokolitotomi, koledokoduodenostomi, dilakukan pada 74 pasien. Operasi rekonstruksi untuk striktur sikatrikial hepatikokoledokus dilakukan pada 20 pasien.

Penilaian komparatif terhadap hasil langsung dan jauh dari LCE dan OLCE dari akses mini memungkinkan kita untuk berbicara tentang perbandingan kedua metode bedah baik dalam hal tingkat trauma maupun kualitas hidup pasien yang dioperasi dalam jangka waktu jauh. Metode-metode tersebut tidak hanya tidak bersaing, tetapi juga saling melengkapi secara signifikan: dengan demikian, OLCE dapat digunakan jika terjadi kesulitan teknis selama LCE dan memungkinkan operasi diselesaikan dengan cara yang minimal invasif.

Kondisi teknis pembedahan yang hampir identik, tidak termasuk palpasi, ketidakmungkinan memeriksa seluruh rongga perut selama kolesistektomi laparoskopi terbuka, indikasi dan kontraindikasi yang serupa, memungkinkan kami untuk merekomendasikan algoritma umum untuk pemeriksaan pra operasi pasien dengan kolelitiasis untuk operasi akses kecil.

CATATAN Bedah Endoskopi Transluminal Lubang Alami

Ini adalah arah yang sama sekali baru dalam bedah endoskopi, ketika pengenalan endoskopi fleksibel ke dalam rongga perut untuk melakukan operasi dilakukan melalui lubang alami dengan viscerotomi berikutnya. Dalam percobaan pada hewan, pendekatan melalui lambung, rektum, forniks vagina posterior, dan kandung kemih digunakan. Tidak adanya atau pengurangan total jumlah tusukan pada dinding perut anterior memastikan penurunan trauma operasi dan efek kosmetik yang tinggi. Ide penggunaan endoskopi fleksibel untuk operasi intra-abdomen melalui lubang alami muncul dari pengalaman ahli bedah Jepang yang menemukan keamanan perforasi dinding lambung selama pengangkatan tumor secara endoskopi. Hal ini menyebabkan konsep asli baru akses transgastrik ke organ-organ seperti di rongga perut seperti hati, usus buntu, kantong empedu, limpa, tuba falopi, dll. tanpa sayatan pada dinding perut anterior. Pada prinsipnya, akses ke rongga perut dapat dilakukan melalui lubang alami - mulut, vagina, anus atau uretra. Baru-baru ini, akses transgastrik dengan melubangi dinding lambung dengan jarum-pisau telah digunakan untuk prosedur endoskopi yang relatif sederhana, termasuk drainase kista pankreas dan abses. Pengangkatan limpa nekrotik secara menyeluruh dengan akses endoskopi transgastrik dilakukan oleh Siffert pada tahun 2000. Kantsevoy dkk. 2006 melaporkan bahwa deskripsi pertama intervensi bedah melalui lubang alami terjadi pada tahun 2000 selama Pekan Penyakit Pencernaan.

Penggunaan endoskopi fleksibel untuk melakukan operasi transluminal melalui lubang alami memiliki banyak nama, seperti "bedah tanpa sayatan", tetapi istilah yang diterima secara umum adalah CATATAN (Rattner dan Kalloo 2006). Istilah ini mengacu pada pengenalan perangkat endoskopi fleksibel melalui lubang alami, diikuti oleh viscerotomi untuk menyediakan akses ke rongga perut dan melakukan pembedahan. Keuntungan yang diharapkan dari penggunaan teknik bedah ini adalah, pertama-tama, tidak adanya bekas luka pada dinding perut, penurunan kebutuhan akan analgesia pascaoperasi. Dimungkinkan untuk menggunakan teknik ini pada pasien dengan obesitas morbid dan obstruksi tumor, karena akses melalui dinding perut sulit bagi mereka dan risiko komplikasi luka sangat tinggi. Ada prospek untuk digunakan dalam operasi pediatrik, terutama terkait dengan tidak adanya kerusakan pada dinding perut.

Di sisi lain, NOTES membawa risiko banyak komplikasi yang terkait dengan kesulitan pemeriksaan dan manipulasi selama operasi jarak jauh, yang bahkan lebih parah dibandingkan dengan teknik videolaparoskopi.

Analisis literatur memungkinkan kita untuk mengatakan bahwa, meskipun pengalaman operasi di negara-negara Amerika Selatan cukup luas, metode ini masih dalam tahap pengembangan, dan keamanan komparatif dalam melakukan operasi masih berada di pihak kolesistektomi laparoskopi.