Kolorektomi: jenis, metode dan komplikasi

Sejak aplikasi pertama pada tahun 1882 (S. Langenbuch) sampai 1987, kolesistektomi tetap satu-satunya pengobatan yang efektif untuk cholelithiasis. Teknik operasi selama bertahun-tahun ini telah mencapai kesempurnaannya.

[1], [2]

Kolesistektomi tradisional

Kolesistektomi tradisional dan hasil aplikasinya dikhususkan untuk sejumlah besar publikasi di majalah berkala dan monografi berwibawa yang terkenal. Karena itu, mari kita ingat secara singkat pokok permasalahan yang sedang dipertimbangkan.

Indikasi: segala bentuk CSF, yang memerlukan perawatan bedah.

Anestesi: anestesi endotrakea multikomponen modern.

Akses: laparotomi median atas, sayatan subkutan miring dan miring dari Kocher, Fedorov, Biven-Herzen, dll. Pada saat bersamaan, ada akses yang luas ke HP, cara ekstra hati, hati, pankreas, duodenum. Hal ini dimungkinkan untuk memeriksa dan meraba hampir semua organ rongga perut dan ruang retroperitoneal.

Seluruh program revisi intraoperatif saluran empedu ekstrahepatik dilakukan:

• pemeriksaan dan pengukuran diameter luar dari saluran hati umum dan katup jantung;
• palpasi supraduodenal dan (setelah penggunaan metode Kocher) bagian retroduodenal dan intrapancreatik OZP;
• transilluminasi bagian supraduodenal jantung;
• JICA;
• IOUZI;
• choledochotomy dengan GIHG, menyelidiki departemen terminal CAP dengan bougie yang dikalibrasi, cholangiomanometry; Setiap pilihan untuk menyelesaikan choledochotomy tergantung pada situasi klinis spesifik dan indikasi akibatnya adalah mungkin;
• Bila menggunakan akses tradisional, adalah mungkin untuk melakukan intervensi bedah gabungan (simultan);
• kolesistektomi tradisional adalah metode operasi teraman dengan adanya perubahan inflamasi atau sikatrikial yang diucapkan di daerah subhepatik, di wilayah segitiga Kalo dan ligamentum hepatoduodenal.

Kerugian metode:

• cedera operasional dengan tingkat keparahan sedang, yang menyebabkan perkembangan fase katabolik periode pasca operasi, paresis usus, gangguan fungsi respirasi eksternal, pembatasan aktivitas fisik pasien;
• cedera yang signifikan pada struktur dinding abdomen anterior (dalam beberapa kasus, akses ke suplai darah dan persarafan otot dinding perut anterior), sejumlah besar komplikasi luka dini dan akhir, khususnya hernia ventral pasca operasi;
• cacat kosmetik yang signifikan;
• periode panjang pasca operasi dan pasca operasi rehabilitasi dan kecacatan.

Kolesistektomi videopalaroskopi

Pada prinsipnya, indikasi kolesistektomi laparoskopi tidak boleh berbeda dari indikasi kolesistektomi tradisional, karena tugas operasi ini sama; pengangkatan kantong empedu. Namun, penggunaan kolesistektomi laparoskopi memiliki sejumlah keterbatasan.

Indikasi:

• kolesistitis kalsesif kronis;
• RU kolesterol, polypos RU;
• kolesistolitiasis asimtomatik;
• kolesistitis akut (sampai 48 jam sejak timbulnya penyakit);
• kolesistitis acalculous kronik.

Kontraindikasi:

• gangguan kardiopulmoner berat;
• kelainan pembekuan darah yang tidak dikoreksi;
• peritonitis difus;
• Perubahan inflamasi pada dinding abdomen anterior;
• akhir kehamilan (trimester II-III);
• obesitas derajat IV;
• kolesistitis akut setelah 48 jam sejak timbulnya penyakit;
• Perubahan radang sikatrikial yang ditandai di leher kandung empedu dan ligamentum duodenum hati;
• sakit kuning mekanis;
• pankreatitis akut;
• fistula bilio-pencernaan dan bilio-bilier;
• kanker kantong empedu;
• Operasi dilakukan di lantai atas rongga perut.

Perlu dicatat bahwa kontraindikasi di atas cukup relatif: kontraindikasi terhadap superposisi pneumoperitoneum diratakan dengan melakukan kolesistektomi laparoskopi dengan tekanan intra-abdomen rendah atau mengangkat teknologi non-gas; Kesempurnaan teknik operasi memungkinkan untuk beroperasi cukup aman dengan perubahan sikatrikial dan inflamasi yang diucapkan, sindrom Mirizi, fistula bilio-pencernaan. Semakin banyak informasi tentang kemungkinan operasi laparoskopi video di jantung. Dengan demikian, perbaikan teknik bedah dan kemunculan teknologi dan instrumen baru secara signifikan mengurangi daftar kemungkinan kontraindikasi. Yang sangat penting adalah faktor subjektif: ahli bedah sendiri harus membuat keputusan, menjawab pertanyaan apakah dia mampu dan bagaimana membenarkan penggunaan dalam situasi klinis kolesistektomi laparoskopi ini atau apakah ini lebih aman daripada pilihan lain untuk operasi?

Selama pelaksanaan kolesistektomi laparoskopi, mungkin ada kebutuhan untuk transisi ke operasi tradisional (konversi). Operasi tersebut sering terpaksa dalam kasus infiltrasi inflamasi, perlengketan padat, lokasi fistula ketidakjelasan internal struktur anatomi tidak dapat melakukan holedoholitotomii, terjadinya komplikasi perioperatif (dinding perut cedera vaskular, perdarahan dari arteri cystic, perforasi tubuh berongga, kerusakan saluran hepatik umum dan OZhP, dll.), Eliminasi yang tidak mungkin dilakukan selama operasi laparoskopi. Ada juga malfungsi teknis peralatan yang memerlukan transisi ke operasi tradisional. Frekuensi konversi berkisar antara 0,1 sampai 20% (operasi terencana - sampai 10%, darurat - hingga 20%).

Faktor prognostik sangat berguna dalam hal kemungkinan konversi kolesistektomi laparoskopi menjadi yang tradisional. Dipercaya bahwa faktor risiko yang paling dapat diandalkan adalah kolesistitis destruktif akut, penebalan dinding HP yang signifikan, sesuai dengan ultrasound, diucapkan leukositosis dan peningkatan kadar fosfatase alkali. Jika pasien tidak memiliki salah satu dari empat kriteria risiko yang tercantum (faktor risiko), kemungkinan probabilitas kemungkinan transisi ke operasi tradisional adalah 1,5%, namun meningkat menjadi 25% atau lebih jika semua faktor prognostik yang tidak mencukupi di atas hadir.

Pada saat yang sama, pemeriksaan pra-operasi yang cermat, identifikasi indikasi indikasi pembedahan yang benar, pertimbangan cermat kemungkinan kontraindikasi pada setiap kasus tertentu, serta kualifikasi ahli bedah yang melakukan intervensi laparoskopi, menyebabkan penurunan proporsi operasi terbalik yang signifikan.

Anestesi adalah momen yang sangat penting dalam kolesistektomi laparoskopi. Gunakan anestesi umum dengan intubasi trakea dan penggunaan pelemas otot. Seorang ahli anestesi harus mengerti bahwa selama intervensi, relaksasi otot yang baik dan tingkat anestesi yang tepat diperlukan. Pengurangan kedalaman blok neuromuskular dan tingkat anestesi, munculnya gerakan bebas diafragma, pemulihan peristaltik, dll. Tidak hanya menghalangi kontrol visual di area operasi, namun juga bisa menyebabkan kerusakan parah pada organ perut. Adalah wajib memasukkan penyelidikan ke dalam perut setelah intubasi trakea.

Organisasi dan teknik dari tahap utama kolesistektomi laparoskopi

Daftar instrumen dasar yang digunakan untuk melakukan kolesistektomi laparoskopi meliputi:

• monitor dengan gambar berwarna;
• sumber pencahayaan dengan penyesuaian otomatis dan manual dari intensitas fluks cahaya;
• insufflator otomatis;
• unit electrosurgical;
• perangkat untuk aspirasi dan injeksi cair.

Alat berikut biasanya digunakan untuk melakukan operasi:

• trocars (biasanya empat);
• Klem laparoskopi ("lunak", "keras");
• gunting;
• kait dan spatula electrosurgical;
• aplikator untuk mengaplikasikan klip.

Tim operasi terdiri dari tiga ahli bedah (operator dan dua asisten), seorang sister operasi. Sangat diharapkan kehadiran seorang sister operasi untuk mengendalikan sumber cahaya, blok listrik, insufflator, sistem pencucian.

Tahap utama operasi dilakukan dengan ujung kepala meja diangkat pada 20-25 °, miring ke kiri sebesar 15-20 ". Jika pasien berbaring telentang dengan kaki bersatu, dokter bedah dan kameranya ada di sebelah kirinya. Jika pasien terbaring telentang dengan kaki terpisah, dokter bedah tersebut berada di sisi perineum.

Sebagian besar operator menggunakan empat poin utama pengenalan trocar ke dalam rongga perut:

1. "Umbilical" tepat di atas atau di bawah pusar;
2. "Epigastrik" 2-3 cm di bawah proses xiphoid di sepanjang garis tengah;
3. pada garis aksila anterior 3-5 cm di bawah lengkungan kosta;
4. pada garis midclavicular 2-4 cm di bawah lengkungan kosta yang tepat.

Tahap utama kolesistektomi laparoskopi:

• penciptaan pneumoperitoneum;
• pengenalan trout pertama dan manipulatif;
• pemisahan arteri kandung kemih dan saluran kandung kemih;
• kliping dan persimpangan saluran kandung kemih dan arteri;
• Kompartemen RW dipanggang;
• Pengangkatan HP dari rongga perut;
• kontrol saluran hemo dan empedu, drainase rongga perut.

Operasi videolaparoskopi memungkinkan dilakukannya pemeriksaan dan palpasi instrumental organ rongga perut, untuk melakukan kolesistektomi pada tingkat keamanan yang cukup. Dalam kondisi rumah sakit bedah yang sangat berkualitas dan dilengkapi dengan baik di hadapan indikasi, adalah mungkin untuk menerapkan program pemeriksaan intraoperatif dan sanitasi di saluran empedu non-hati:

• melakukan pemeriksaan dan pengukuran diameter luar dari bagian supraduodenal LC;
• untuk memenuhi IOKHG;
• untuk melakukan EHIS;
• melakukan revisi intraoperatif saluran empedu ekstrahepatik dan fibrocholedochoscopy melalui saluran cystic, pengangkatan batu;
• melakukan choledochotomy, pemeriksaan jantung dan saluran hati dengan kateter balon biliary khusus dan keranjang, fibrocholedochoscopy, pengangkatan batu;
• untuk menghasilkan antivade sphincterotomy transprotektif, dilatasi balon ampul.

Teknik videolaparoskopi memungkinkan untuk menyelesaikan choledochhotomy dengan jahitan utama dari saluran, drainase eksternal atau pengenaan holedoduodenoanastomosis. Perlu ditekankan bahwa operasi laparoskopi pada LMW layak dilakukan, namun jauh dari sederhana dalam eksekusi dan tidak dapat dianggap umum tersedia. Mereka harus dilakukan hanya di kantor khusus.

Kolesistektomi laparoskopi telah dengan tegas memenangkan tempat terkemuka dalam operasi saluran empedu ekstrahepatik, sementara jumlah operasi di beberapa tim bedah melebihi beberapa ribu. Pada saat yang sama, sangat mengungkap bahwa hampir semua forum bedah internasional dan Rusia baru-baru ini mencakup komplikasi kolesistektomi laparoskopi sebagai salah satu isu dalam agenda.

Penyebab utama komplikasi kolesistektomi laparoskopi

Reaksi tubuh terhadap pneumoperitoneum yang intens:

• komplikasi trombotik - phlebothrombosis pada tungkai bawah dan pelvis kecil dengan risiko emboli paru. Setiap intervensi bedah menyebabkan hiperkoagulabilitas, namun dengan kolesistektomi laparoskopi, tekanan abdomen meningkat, posisi pasien dengan ujung kepala yang terangkat, dalam sejumlah kasus, durasi operasi yang lama, memiliki kepentingan patologis tambahan;
• keterbatasan kunjungan paru-paru dengan pneumoperitoneum;
• penghambatan refleks pada fungsi motorik diafragma pada periode pasca operasi karena hiperekstensinya;
• efek negatif dari karbon dioksida yang diserap;
• penurunan curah jantung karena penurunan vena kembali ke jantung akibat pengendapan darah di pembuluh darah ekstremitas bawah dan panggul;
• gangguan mikrosirkulasi organ rongga perut akibat kompresi dengan pneumoperitoneum;
• gangguan aliran darah portal.

Reaksi patologis yang tercantum pada tubuh untuk meningkatkan tekanan intra-abdomen saat menerapkan karboksiperitoneum dengan standar LCE dalam 60 menit dinyatakan secara minimal atau mudah dikoreksi oleh ahli anestesi. Namun, tingkat keparahan dan bahaya mereka meningkat secara signifikan dengan operasi yang berkepanjangan. Oleh karena itu, kolesistektomi laparoskopi yang berlangsung lebih dari dua jam hampir tidak boleh dianggap sebagai intervensi minimal invasif.

Komplikasi yang disebabkan oleh kebutuhan untuk superimpose pneumoperitoneum dapat dibagi menjadi dua kelompok utama:

• terkait dengan injeksi gas extra-peritoneal;
• terkait dengan kerusakan mekanis dari berbagai struktur anatomis.

Penyusutan gas ke jaringan subkutan, preperitoneal, ke dalam jaringan omentum besar tidak menimbulkan bahaya serius. Dengan tabrakan kapal yang tidak disengaja dan masuknya gas ke dalam sistem vena, embolisme gas masif bisa terjadi.

Di antara kerusakan mekanis, yang paling berbahaya adalah kerusakan pada pembuluh besar dan organ berongga. Frekuensi dengan kolesistektomi laparoskopi berkisar antara 0,14 sampai 2,0%. Cedera vaskular dari dinding perut anterior dan pembentukan hematoma atau perdarahan intraabdominal didiagnosis pada laparoskopi dan tidak menimbulkan ancaman bagi kehidupan pasien, trauma aorta jauh lebih berbahaya, vena cava, pembuluh iliaka ketika penundaan dengan tindakan dapat menyebabkan kematian.

Paling sering, komplikasi seperti terjadi dengan pengenalan trocar pertama kurang jarum Veress, Dalam pengalaman kami kerusakan aorta bila diberikan trocar pertama terjadi pada pasien muda, yang penyelidikan laparoskopi dan kemungkinan operasi yang dilakukan oleh indikasi ginekologi Segera setelah pemberian trocar pertama ditemukan pendarahan besar-besaran ke perut rongga, dan ahli anestesi mencatat penurunan tekanan darah kritis. Di ruang operasi berikutnya, salah satu penulis dari garis ini, bersama dengan ahli bedah berpengalaman lainnya, sedang bersiap untuk melakukan operasi lain, yang memungkinkan dilakukannya pemeriksaan laparotomi median besar tanpa penundaan, untuk mendeteksi cedera aorta parietal dan menjahitnya. Pasien sembuh.

Spesialis mengembangkan sejumlah peraturan untuk melapiskan pneumoperitoneum:

• Uji palpasi aorta memungkinkan untuk menentukan lokalisasi arteri aorta dan iliaka;
• Posisi horisontal pisau bedah saat dinding perut dipotong di atas atau di bawah pusar;
• test jarum springs Veresha;
• uji vakum;
• aspirating test.

Setelah laparoskopi dimasukkan, rongga perut harus diperiksa sebelum tahap utama operasi dilakukan. Yang cukup menarik adalah pemetaan ultrasonik proses perekat di dinding perut anterior, terutama saat melakukan operasi laparoskopi pada pasien yang sebelumnya dioperasi. Metode pencegahan yang paling efektif adalah metode "terbuka" laparosentesis.

Kolesistektomi laparoskopi adalah operasi video-laparoskopi yang paling sering, yang menurut literatur, disertai dengan komplikasi rata-rata pada kisaran 1-5%, dan komplikasi "besar" dalam 0,7-2% kasus. Pada beberapa penulis, jumlah komplikasi pada kelompok orang tua umur 23%. Ada sejumlah klasifikasi komplikasi kolesistektomi laparoskopi, serta penyebab kemunculannya. Dari sudut pandang kita, penyebab paling sering dari pengembangan komplikasi adalah penilaian ulang ahli bedah terhadap kemungkinan metode dalam kinerjanya dan keinginan untuk menyelesaikan operasi laparoskopi secara pasti. Pendarahan selama kinerja kolesistektomi laparoskopi terjadi bila arteri kandung kemih rusak atau dari tempat tidur hepatik HP. Selain ancaman kehilangan darah masif, pendarahan dari arteri kistik adalah trauma tambahan yang berbahaya pada saluran empedu saat mencoba menghentikan perdarahan dalam kondisi paparan yang tidak mencukupi dan mengurangi jarak pandang. Ahli bedah berpengalaman dalam kebanyakan kasus mengatasi perdarahan dari arteri vesikel tanpa beralih ke laparotomi. Ahli bedah awal, serta upaya hemostasis yang tidak berhasil harus direkomendasikan tanpa ragu untuk melakukan laparotomi yang luas.

Kemungkinan penyebab kerusakan pada organ berongga pada tahap kolesistektomi paling sering merupakan proses perekat yang diucapkan dan tidak sesuai dengan aturan koagulasi dan pengendalian visual selama pengenalan instrumen ke dalam zona operasi. Bahaya terbesar adalah kerusakan yang disebut "dipindai". Dalam kasus deteksi tepat waktu dari luka organ berongga, penjahitan defek secara endoskopi tidak menyebabkan kesulitan besar.

Komplikasi kolesistektomi laparoskopi yang paling serius adalah trauma saluran empedu ekstrahepatik. Pernyataan bahwa, dengan LHE, frekuensi lesi saluran empedu ekstrahepatik 3-10 kali lebih besar daripada operasi konvensional, sayangnya sudah menjadi hal yang biasa. Benar, beberapa penulis percaya bahwa frekuensi lesi saluran empedu ekstrahepatik dengan LHE dan metode operasi tradisional adalah sama. Rupanya, pembentukan keadaan sebenarnya mengenai masalah penting ini dimungkinkan sebagai hasil penelitian prospektif multikentrik (interclinical).

Korelasi yang cukup jelas ditemukan antara jumlah operasi yang dilakukan dan frekuensi trauma saluran empedu. Fakta ini menunjukkan kontrol pelatihan ahli bedah LHE yang tidak mencukupi dan, sayangnya, praktik pelatihan yang tidak dapat dilanggar mengenai kesalahan "sendiri" yang melintasi saluran empedu "asing".

Tidak adanya kemungkinan revisi manual struktur yang dialokasikan, varian anatomis dari konfigurasi saluran empedu dan pembuluh darah, keinginan untuk operasi kecepatan tinggi, persimpangan struktur tubular sampai identifikasi penuh - ini jauh dari daftar lengkap penyebab komplikasi serius.

Penyebab yang menyebabkan perkembangan komplikasi intraoperatif dapat dibagi menjadi tiga kelompok.

1. "Anatomi Berbahaya" - aneka pilihan anatomis untuk struktur saluran empedu ekstrahepatik.
2. "Perubahan patologis yang berbahaya" - kolesistitis akut, RA skleroatrofik, sindrom Mirizzi, sirosis hati, penyakit inflamasi pada ligamentum duodenum hati dan duodenum
3. "Pembedahan yang berbahaya" - daya tarik yang salah, menyebabkan paparan yang tidak memadai, menghentikan pendarahan "secara membabi buta," dll.

Pencegahan lesi saluran empedu intraoperatif adalah tugas paling penting dari operasi laparoskopi, yang disebabkan oleh meningkatnya prevalensi kolesistektomi laparoskopi.

Buka kolesistektomi laparoskopi

Pada tahun 1901 ahli bedah-ginekolog Rusia Dmitry Oskarovich Ott mensurvei rongga perut melalui sayatan kecil foramen vagina posterior dengan kait cermin panjang dan reflektor kepala sebagai sumber iluminasi. Pada tahun 1907, dia telah melakukan beberapa operasi pada organ panggul dengan menggunakan teknik yang dijelaskan. Prinsip inilah - sayatan kecil dinding perut dan pembentukan zona yang jauh lebih besar di rongga perut, dapat diakses dengan pemeriksaan dan manipulasi yang memadai - diletakkan berdasarkan teknik mini laparotomi dengan "elemen" laparoskopi terbuka "menurut M.I. Untuk Prudkov.

Dasar dari seperangkat alat "Mini-Assistant" yang dikembangkan adalah retractor berbentuk cincin, seperangkat cermin kait yang saling dipertukarkan, sistem pencahayaan dan instrumen bedah khusus. Fitur desain instrumen (klem, gunting, pinset, pembagi, garpu untuk mengikat ligatur di kedalaman luka, dll.) Dirancang dengan mempertimbangkan fitur sumbu operasi dan memiliki tikungan tambahan. Saluran khusus disediakan untuk mengeluarkan informasi optik ke monitor (buka telelaparoskopi). Dengan mengubah sudut kemiringan cermin, yang diperbaiki dengan mekanisme khusus, adalah mungkin, saat memotong dinding perut sepanjang 3-5 cm, untuk mendapatkan di daerah subhepatik, sebuah zona pemeriksaan dan manipulasi yang memadai cukup untuk melakukan kolesistektomi dan intervensi pada saluran.

Penulis mencurahkan sejumlah besar publikasi untuk varian operasi ini, namun demikian kami menganggap perlu untuk memberikan penjelasan rinci tentang teknik kolesistektomi.

Refleksi panjang atas nama teknik operasi oleh M.I. Prudkov menggunakan alat bantu "Mini-Assistant" menyebabkan perkembangan istilah MAC - cholecystectomy.

Insisi dinding perut anterior dilakukan dengan lekukan dari 2 jari melintang ke kanan tengah menyirip, mulai dari lengkung kosta vertikal hingga ke bawah 3-5 cm. Insisi yang sangat kecil harus dihindari, karena terlalu banyak daya tarik dengan cermin dilakukan, yang meningkatkan jumlah komplikasi luka pada periode pasca operasi. Kulit, jaringan subkutan, dinding luar dan dalam vagina otot rektus dibedah, dan otot itu sendiri dikelompokkan sepanjang sumbu akses dengan panjang yang sama. Hati-hati hemostasis adalah penting. Peritoneum, sebagai suatu peraturan, dibedah bersamaan dengan dinding belakang vagina otot rektus. Penting untuk memasuki rongga perut di sebelah kanan ligamen melingkar hati.

Tahap utama dari operasi ini adalah pemasangan sistem kait-cermin dan sistem pencahayaan ("open" laparoskopi). Sebagian besar kesalahan dan referensi yang tidak memuaskan tentang metode ini berasal dari kurangnya perhatian pada tahap operasi ini. Jika cermin tidak terpasang dengan benar, tidak ada fiksasi retraktor yang lengkap, kontrol visual yang memadai dan pencahayaan ruang subhepatik, manipulasinya sulit dan berbahaya, ahli bedah mulai menggunakan alat tambahan yang tidak termasuk dalam kit, yang seringkali menghasilkan transisi ke laparotomi tradisional.

Pertama atur dua kait kecil ke arah tegak lurus terhadap sumbu luka. Mari kita panggil mereka "benar" dan "kiri" dalam kaitannya dengan operator. Tugas utama kait ini adalah meregangkan luka pada arah melintang dan memperbaiki retractor annular. Sudut kemiringan kait kanan harus dipilih sedemikian rupa agar tidak mengganggu pemindahan luka ke luka selanjutnya. Kait kiri biasanya ditempatkan pada sudut yang dekat ke kanan. Di ruang subhepatik, sebuah jaringan besar dimasukkan. Kait ketiga yang lebih panjang dimasukkan ke sudut bawah luka pada keadaan yang tidak diobati, dan kemudian, bersamaan dengan tisu, diatur pada posisi yang diinginkan dan tetap. Gerakan kait ini menyerupai fungsi tangan asisten dalam operasi standar dan membuka ruang jabat tangan operator.

Antara kait, serbet bedah dengan ekor panjang ligsan ligsan tebal dipasang. Serbet dimasukkan ke dalam rongga perut sepenuhnya dan ditempatkan di antara cermin seperti pada TCE: kiri - di bawah cuping kiri hati, kiri dan bawah - untuk penculikan perut dan omentum besar, ke kanan dan ke bawah - untuk memperbaiki sudut hati usus besar dan loop usus kecil. Sebagian besar dari ketiga cermin dan serbet di antara keduanya cukup untuk menciptakan zona bedah yang memadai, hampir seluruhnya dibatasi dari rongga perut bagian lainnya. Cermin dengan panduan ringan dipasang di sudut atas luka; Ini sekaligus bertindak sebagai hook hepatic. Dalam kasus lobus kanan "gumpalan" besar hati, diperlukan cermin tambahan untuk pengangkatannya.

Setelah pemasangan sistem kait cermin, serbet dan panduan cahaya yang benar, operator dengan jelas melihat permukaan bawah dari cuping kanan hati, HP, saat dipandu oleh saku Hartman - ligamentum hati-duodenum dan duodenum. Tahapan laparoskopi terbuka bisa dianggap dilakukan.

Isolasi elemen segitiga Kalo (kolesistektomi dari serviks) sesuai dengan teknik eksekusi berbeda dengan TCE hanya dengan kebutuhan operasi "jauh" dan ketidakmampuan memasukkan tangan ke rongga perut. Fitur khusus alat adalah perpindahan sudut bagian kerja mereka relatif terhadap pegangan sehingga tangan ahli bedah tidak menutupi bidang operasi.

Fitur manipulasi ini membutuhkan adaptasi, namun pada umumnya prosedur ini lebih dekat dengan TCE biasa daripada LHE, yang sangat memudahkan pelatihan ahli bedah.

Aturan dasar untuk melakukan kolesistektomi laparoskopi terbuka:

• Saat memisahkan elemen segitiga Kahlo, orang harus melihat dengan jelas dinding duktus hepatik dan LC;
• Struktur tubular yang dialokasikan tidak dapat diikat dan disilangkan sampai mereka benar-benar teridentifikasi;
• Jika dalam 30 menit sejak awitan pelepasan HP dari infiltrasi inflamasi atau jaringan parut, hubungan anatomis tetap tidak jelas, transisi ke kolesistektomi tradisional dianjurkan.

Aturan terakhir, yang dikembangkan oleh penulis berdasarkan studi tentang penyebab komplikasi dan pertobatan, sangat penting. Dalam prakteknya, terutama di siang hari, disarankan untuk mengundang ahli bedah berpengalaman untuk berkonsultasi dan menyelesaikan masalah melanjutkan operasi atau kebutuhan untuk melakukan konversi bersama.

Setelah pemisahan saluran cystic, yang terakhir distal dibalut ulang, dan saat ini, kolangiografi intraoperatif dapat dilakukan melalui duktus vesikular, dimana cannula khusus tersedia dalam kit.

Kemudian saluran kistik disilangkan, dan tunggulnya diligasi dengan dua ligatur. Simpulnya diikat dengan bantuan tongkat Vinogradov: simpul terbentuk di luar rongga perut dan ditarik ke bawah dan diperketat dengan garpu. Penerimaan, dan juga instrumennya sendiri, bukanlah hal baru bagi ahli bedah berpengalaman, karena mereka terbiasa dalam operasi tradisional dalam situasi sulit.

Tahap selanjutnya adalah isolasi, persimpangan dan pembalut arteri vesikel. Untuk pengobatan tunggul arteri vesikel dan duktus kistik, penggunaan kliping mungkin dilakukan.

Tahapan memisahkan HP dari tempat tidur harus dilakukan seakurat mungkin. Seperti dalam operasi klasik, kondisi utama: "masuk ke lapisan" dan, bergerak dari bawah atau dari leher (setelah saluran kandung kemih dan arteri disilangkan, itu tidak penting), untuk secara bertahap memisahkan HP dari tempat tidur. Biasanya, pembagi dan gunting digunakan dengan koagulasi hati-hati (ada electrocoagulator khusus di kit). Kualitas dan keamanan pelaksanaan panggung sangat bergantung pada karakteristik blok listrik.

Melepaskan RP jarak jauh dengan kolesistektomi laparoskopi terbuka dari akses mini tidak akan sulit dilakukan. Operasi diakhiri dengan membawa drainase perforasi silikon ke kotak HP melalui kontrol balik. Luka dinding perut dijahit lapisan demi lapis.

Indikasi untuk kolesistektomi laparoskopi terbuka:

• kolesistitis kalsesif kronik, kolesistolisisitik asimtomatik, poliposis, HP cholesterosis;
• kolesistitis kalsesif akut;
• Cholecystolithiasis, choledocholithiasis, endoskopi yang tidak terselesaikan;
• kesulitan teknis dengan LHE.

Kontraindikasi untuk membuka kolesistektomi laparoskopi:

• kebutuhan untuk revisi rongga perut;
• peritonitis difus;
• Gangguan pembekuan darah yang tidak benar;
• sirosis hati;
• kanker RU. 

Anestesi: anestesi seimbang multikomponen dengan IVL.

Kelebihan kolesistektomi laparoskopi terbuka dari akses mini:

• Cedera minimal pada dinding perut anterior;
• akses yang memadai ke HP, saluran hati yang umum, dan LUS;
• kemungkinan melakukan intervensi pada pasien yang telah menjalani operasi sebelumnya di rongga perut;
• kemungkinan melakukan operasi pada trimester kedua dan ketiga kehamilan;
• operasi traumatis kecil, kekurangan pneumoperitoneum;
• penurunan yang signifikan dalam jumlah komplikasi luka dini dan akhir;
• Tidak adanya gangguan fungsi respirasi luar, paresis usus, penurunan kebutuhan akan analgesik, pemulihan aktivitas motorik dini, pemulihan kapasitas kerja yang cepat;
• Pelatihan singkat dalam kaitannya dengan teknologi operasi, mendekati tradisional;
• biaya peralatan yang relatif rendah.

Mini-laparotomi dengan unsur-unsur "terbuka" laparoskopi dilakukan dengan menggunakan tool kit "Mini-Asisten", memungkinkan tingkat tinggi kehandalan dan keamanan untuk melakukan kolesistektomi hampir semua bentuk klinis calculouse kolesistitis, intraoperatif menerapkan pemeriksaan saluran empedu ekstrahepatik, termasuk:

• inspeksi dan pengukuran diameter luar LCA;
• pengingkaran atas departemen supraduodenal OZHP;
• IOHG melalui saluran cystic;
• IOUZI;
• IOHG melalui saluran cystic.

Dengan adanya indikasi, kemungkinan adanya choledochotomy ingra-operatif, menghilangkan kekhasan.

Jika perlu, choledochoscopy dapat dilakukan, pemeriksaan departemen terminal MDC dengan bougies yang dikalibrasi, melakukan revisi saluran dengan kateter dengan manset yang meningkat,

Ketika dikombinasikan dan choledocholithiasis bagian terminal dari striktur CBD atau fibroduodenoskopii papiler mungkin untuk melakukan selama operasi dan kinerja antegrade endoskopi dikendalikan atau papillosphincterotomy retrograde secara teknis mungkin dan overlay holedohoenteroanastomoza holedohoduodeno-.

Choledocholithotomy dapat diselesaikan dengan jahitan utama duktus, drainase oleh Keru atau Halstead, dll. Dengan kata lain, dalam melaksanakan OLHE dari akses mini, pemulihan aliran air empedu yang memadai dapat direalisasikan pada sebagian besar situasi klinis.

Akumulasi pengalaman operasi sesuai dengan metode yang dijelaskan di atas memungkinkan penulis untuk melakukan operasi berulang dan rekonstruktif pada saluran empedu.

Lebih dari 60% operasi dari akses laparotomi dilakukan pada kaitannya dengan bentuk GAD - cholecystitis obstruktif destruktif akut, choledocholithiasis, sakit kuning mekanis, bilio-pencernaan dan bilio-biliary fistulas.

Terbuka kolesistektomi laparoskopi dengan holedoholitotomiey dan perwujudan berikutnya selesai choledochotomy (dari SD ke overlay las OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) dilakukan di 17% dari pasien yang dioperasi.

Operasi berulang setelah kolesistektomi yang sebelumnya ditransfer (TCE atau LHE), termasuk eksisi residual serviksis dengan calculi, choledocholithotomy, choledochoduodenostomy, dilakukan oleh 74 pasien. Operasi rekonstruktif untuk striktur sikatrik hepatitis choledocha dilakukan pada 20 pasien.

Penilaian komparatif hasil LHE dan OLHE secara langsung dan jangka panjang dari akses mini memungkinkan kita untuk berbicara mengenai perbandingan kedua metode operasi tersebut, baik dari segi tingkat traumatisme dan kualitas hidup pasien yang dioperasi dalam jangka waktu lama. Metode tidak hanya tidak bersaing, tapi juga sangat saling melengkapi: jadi OLKE dapat digunakan jika terjadi kesulitan teknis dengan LHE dan memungkinkan operasi selesai dengan cara yang minimal invasif.

Hampir sama kondisi teknis operasi, tidak termasuk palpasi, kemustahilan pemeriksaan seluruh rongga perut dengan kolesistektomi laparoskopi terbuka, indikasi dekat dan kontraindikasi, memungkinkan kami merekomendasikan algoritma umum untuk pemeriksaan preoperatif pasien dengan SCI untuk operasi akses kecil.

CATATAN Alam Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Ini adalah arah operasi endoskopik yang benar-benar baru, ketika pengenalan endoskopi yang fleksibel ke dalam rongga perut untuk melakukan operasi dilakukan melalui bukaan alam yang diikuti oleh viscerotomi. Pada hewan percobaan, akses melalui perut, rektum, kubah vagina posterior dan kandung kemih digunakan. Ketiadaan lengkap atau penurunan jumlah tusukan di dinding perut anterior memberikan pengurangan operasi traumatis dan efek kosmetik yang tinggi. Gagasan menggunakan endoskopi fleksibel untuk operasi intra-abdomen melalui bukaan alami muncul dari pengalaman ahli bedah Jepang yang menemukan keamanan perforasi dinding perut selama pengangkatan tumor endoskopik. Hal ini menyebabkan konsep baru akses transgastral baru ke organ-organ seperti itu di rongga perut, seperti hati, usus buntu, hati, limpa, saluran tuba, dll. Tanpa sayatan di dinding anterior abdomen. Pada prinsipnya akses ke rongga perut bisa dilakukan melalui bukaan alam - mulut, vagina, anus atau uretra. Baru-baru ini, melalui perforasi dinding lambung dengan jarum pisau, akses overalkrik telah digunakan untuk alat bantu endoskopi yang relatif sederhana, termasuk drainase pseudokista pankreas dan abses. Pemindahan lengkap limpa nekrotik dengan akses endoskopi transgastric dilakukan oleh Siffert pada tahun 2000. Kantsevoy et al. Al. 2006 melaporkan bahwa deskripsi pertama intervensi bedah melalui bukaan alam terjadi pada tahun 2000 selama Pekan Penyakit Pencernaan.

Penggunaan endoskopi fleksibel untuk melakukan operasi transluminal melalui bukaan alam memiliki banyak nama, seperti "operasi tanpa pemotongan", namun istilah yang berlaku umum adalah CATATAN (Rattner dan Kalloo 2006). Istilah ini berarti pengenalan perangkat endoskopi yang fleksibel melalui bukaan alami, diikuti oleh viscerotomi untuk memberi akses ke rongga perut dan melakukan intervensi bedah. Keuntungan prospektif menggunakan teknik operasi ini adalah, pertama-tama, tidak adanya bekas luka di dinding perut, pengurangan kebutuhan akan bantuan nyeri pasca operasi. Ada kemungkinan menggunakan teknik ini pada pasien dengan obesitas morbid dan penyumbatan tumor, karena mereka memiliki akses melalui dinding perut yang sulit dan risiko komplikasi luka sangat tinggi. Ada prospek untuk digunakan dalam operasi pediatrik, terutama terkait tidak adanya kerusakan pada dinding perut.

Di sisi lain, CATATAN membawa risiko banyak komplikasi yang terkait dengan kesulitan pemeriksaan dan manipulasi pada operasi jarak jauh, bahkan lebih terasa daripada teknik video-laparoskopi.

Analisis literatur menunjukkan bahwa, terlepas dari pengalaman operasi yang cukup luas di negara-negara Amerika Selatan, tekniknya sedang dikembangkan, dan keselamatan operasi komparatif masih berada di sisi kolesistektomi laparoskopi.