Komplikasi infeksi pada pasien kanker

Komplikasi infeksi merupakan alasan paling umum pasien kanker dirawat di unit perawatan intensif. Baik tumor itu sendiri maupun pengobatannya (kemoterapi, terapi radiasi, pembedahan) mengubah spektrum patogen yang dominan (patogen oportunistik, atipikal), gambaran klinis infeksi umum (tidak adanya atau perubahan gejala yang umum), tingkat keparahan proses infeksi (sepsis fulminan), dll. Artikel ini menjelaskan perbedaan utama dalam diagnosis dan pengobatan infeksi pada pasien kanker. Sebaiknya melibatkan spesialis yang melakukan pengobatan antitumor dalam diagnosis diferensial.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Situasi klinis khusus

Bakteremia

Risiko berkembangnya bakteremia pada pasien kanker secara langsung bergantung pada keberadaan dan durasi neutropenia. Deteksi bakteremia dalam sebagian besar kasus merupakan alasan untuk memodifikasi terapi awal. Deteksi stafilokokus koagulase-negatif dan korinebakteri dalam kultur darah sering kali disebabkan oleh kontaminasi. Namun, pada pasien dengan imunosupresi (terutama pada pasien dengan kateter vena sentral), saprofit kulit ini dapat menyebabkan bakteremia. Ketika stafilokokus koagulase-negatif dikultur jika ada keraguan (bakteremia atau kontaminasi), keputusan untuk mengubah terapi antibiotik pada pasien yang stabil secara klinis dapat ditunda hingga hasil studi ulang diperoleh, yang disebabkan oleh virulensi patogen yang rendah. Di sisi lain, korinebakteri dan Staphylococcus aureus adalah mikroorganisme yang sangat patogen, dan memperoleh pertumbuhan patogen bahkan dari sampel darah tunggal memerlukan penambahan vankomisin ke terapi antibiotik awal.

Jika patogen gram negatif terdeteksi, keputusan dibuat tergantung pada situasi klinis. Jika patogen diisolasi dari sampel darah yang diperoleh sebelum dimulainya terapi antibakteri empiris, rejimen terapi awal digunakan hingga data tentang sensitivitas patogen diperoleh selama kondisi pasien tetap stabil secara klinis. Jika memburuk atau patogen gram negatif diisolasi dari darah saat terapi antibakteri empiris sedang berlangsung, perubahan segera dalam terapi antibiotik diperlukan.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pasien dengan kateter vaskular

Sebagian besar infeksi pada lokasi pemasangan kateter dapat disembuhkan tanpa harus melepas kateter dengan antibiotik. Vankomisin merupakan obat pilihan hingga data kerentanan antibiotik tersedia. Pada infeksi terowongan, selain antibiotik, pelepasan kateter juga diperlukan. Bakteremia terkait kateter diobati dengan antibiotik; pelepasan kateter yang tidak dapat ditanam pada pasien yang secara klinis stabil diserahkan kepada kebijaksanaan dokter. Kateter yang dapat ditanam dapat dibiarkan terpasang sementara antibiotik diberikan dan kultur darah dilakukan setiap hari. Pelepasan diindikasikan jika bakteremia berlanjut selama lebih dari tiga hari atau jika bakteremia akibat patogen yang sama kambuh. Kateter juga harus dilepas dari semua pasien dengan tanda-tanda syok septik jika patogen yang sangat resistan (jamur, Bacillus, dll.) atau tromboflebitis septik terdeteksi.

Radang dlm selaput lendir

Pada pasien imunokompeten, patogen bakteri pernapasan biasanya bertanggung jawab atas perkembangan sinusitis. Pada pasien dengan neutropenia atau jenis imunosupresi lainnya, patogen gram negatif dan jamur lebih umum. Dalam kasus sinusitis pada pasien dengan neutropenia, perlu untuk meresepkan obat lini pertama untuk pengobatan infeksi neutropenia. Jika tidak ada perbaikan dalam 3 hari, aspirasi terapeutik dan diagnostik dari isi sinus dianjurkan. Jika patogen jamur terdeteksi, terapi dilakukan dengan amfoterisin B dosis tinggi pada 1-1,5 mg / (kg x hari). Jika aspirasi tidak memungkinkan, terapi diresepkan secara empiris. Sanitasi bedah diperlukan, karena dengan latar belakang neutropenia, terapi obat saja jarang mengarah pada penyembuhan.

Infiltrat paru

Infiltrat paru pada pasien imunosupresi diklasifikasikan sebagai fokal awal, fokal refrakter, fokal akhir, dan difus interstisial.

Infiltrat fokal dini. Infiltrat dini adalah infiltrat yang muncul selama episode pertama demam neutropenia. Infeksi ini paling sering disebabkan oleh bakteri patogen seperti Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Bila fokus muncul, setidaknya dua kultur darah, urin, dan dahak harus dilakukan.

Infiltrat fokal refrakter disebabkan oleh patogen atipikal Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia, dan Mycobacterum, serta patogen virus dan jamur. Dalam banyak kasus, prosedur invasif (BAL, aspirasi jarum, biopsi paru terbuka) diperlukan untuk menegakkan diagnosis.

Infiltrat fokal lanjut terjadi pada atau setelah hari ketujuh terapi empiris pada pasien dengan neutropenia persisten. Patogen yang paling umum menyebabkan infiltrat lanjut dalam kondisi neutropenia persisten adalah Aspergillus. Seperti pada pneumonia refrakter, infiltrat lanjut disebabkan oleh infeksi (atau superinfeksi) dengan bakteri, virus, dan protozoa yang resistan terhadap pengobatan awal.

Infiltrat difus interstisial disebabkan oleh sejumlah besar patogen. Proses difus merupakan cerminan perkembangan infeksi bakteri (Mycobacterium tuberculosis, mikobakteri atipikal) atau yang sifatnya lain (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). BAL direkomendasikan untuk diagnosis, yang sangat informatif pada lesi paru infiltratif yang disebabkan oleh patogen seperti Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii, dan virus pernapasan. Dengan fokus lebih dari 2 cm diameternya, patogen dapat dideteksi pada 50-80% kasus, sedangkan pada fokus yang lebih kecil - hanya pada 15%. Metode diagnostik yang paling akurat adalah biopsi paru terbuka.

Enterokolitis neutropenia

Pasien dengan neutropenia berkepanjangan memiliki risiko tinggi terkena enterokolitis neutropenia. Penyakit ini disebabkan oleh penetrasi besar-besaran mikroflora usus melalui mukosa yang rusak ke dinding usus dan selanjutnya ke aliran darah sistemik. Gambaran klinisnya sering kali mirip dengan abdomen akut (demam, nyeri perut, gejala peritoneum, diare dengan darah atau ileus paralitik). Nyeri dan ketegangan sering kali terlokalisasi dalam proyeksi sekum, tetapi bisa juga menyebar. Infeksi sistemik pada enterokolitis neutropenia sering kali ditandai dengan perjalanan penyakit yang fulminan, karena disebabkan oleh mikroorganisme gram negatif yang sangat patogen (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Terkadang tanda-tanda pertama berkembangnya enterokolitis adalah penurunan kondisi pasien yang cepat dan syok septik. Perawatan bedah dalam banyak kasus hanya memperburuk kondisi pasien, oleh karena itu pasien dengan gejala abdomen akut dengan latar belakang neutropenia harus diperiksa oleh dokter bedah yang paling berpengalaman. Peluang pasien untuk bertahan hidup sangat bergantung pada ketepatan waktu dan ketepatan diagnosis. Tanda utama yang memungkinkan diagnosis perkembangan enterokolitis neutropenia adalah penebalan dinding usus yang signifikan (bagian terminal ileum, sekum, atau kolon asendens) menurut data USG atau CT. Selain itu, sejumlah sedang cairan bebas terkadang diamati di rongga perut yang berdekatan dengan usus yang terkena dan pembentukan konglomerat inflamasi di daerah ileum. Karena kelangkaan relatif patologi ini, dokter harus memfokuskan perhatian radiolog pada area yang diinginkan dan mengukur ketebalan dinding usus.

Pengobatan enterokolitis neutropenia sebagian besar bersifat konservatif. Karena beratnya kondisi pasien, sering kali tidak ada peluang untuk "percobaan kedua", dan terapi antibiotik empiris harus memengaruhi seluruh spektrum patogen potensial, imipenem + cilastatin, atau kombinasi meropenem atau cefepime dengan metronidazole paling sering digunakan dalam situasi ini. Pada kondisi pasien yang parah, dengan gambaran syok septik, amikasin 15 mg / kg per hari dan vankomisin 1 g 2 kali sehari ditambahkan ke terapi ini. Dalam perkembangan ileus paralitik, intubasi nasogastrik diperlukan untuk dekompresi. Sangat diinginkan untuk meresepkan sitokin (faktor perangsang koloni G-CSF), karena pada enterokolitis neutropenia, pemulihan kadar neutrofil normal penting untuk hasil yang baik.

Perawatan bedah saat ini hanya diindikasikan untuk sekelompok kecil pasien:

• Perdarahan gastrointestinal berlanjut setelah resolusi neutropenia, trombositopenia, dan koreksi sistem koagulasi.
• Adanya tanda-tanda perforasi usus ke dalam rongga perut bebas.
• Adanya sepsis yang tidak terkontrol.
• Perkembangan suatu proses yang, tanpa adanya neutropenia, memerlukan intervensi bedah (radang usus buntu, peritonitis difus).

Pada pasien yang relatif stabil, dianjurkan untuk menunda perawatan bedah hingga neutropenia sembuh, bahkan dalam kasus peritonitis lokal terbatas, efusi perisekal, atau dugaan perforasi tersumbat. Jika perlu, intervensi bedah meliputi reseksi usus nekrotik (paling sering hemikolektomi kanan) atau ileostomi dekompresif.

Infeksi anorektal

Infeksi anorektal pada pasien dengan neoplasma ganas dapat mengancam jiwa. Pada pasien yang menerima kemoterapi intensif (faktor risiko utama), infeksi anorektal parah terjadi pada sekitar 5% kasus.

Dalam hal ini, perlu dilakukan pemeriksaan yang konsisten pada area anorektal. Adanya fokus besar pelunakan, maserasi kulit merupakan alasan untuk segera meresepkan terapi dengan aktivitas antianaerobik wajib (ceftazidime + metronidazole atau monoterapi dengan karbapenem). Pemeriksaan colok dubur pasien tidak dilakukan, karena menimbulkan risiko tambahan penyebaran infeksi dan pendarahan. Pemeriksaan CT berguna jika ada kecurigaan penyebaran infeksi ke struktur panggul. Indikasi untuk perawatan bedah adalah perkembangan infeksi meskipun terapi antibiotik yang memadai, nekrosis jaringan yang jelas atau munculnya fluktuasi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostik

Riwayat digunakan untuk mengidentifikasi faktor risiko dengan cepat untuk mengembangkan infeksi tertentu. Adanya komplikasi infeksi selama terapi serupa sebelumnya memprediksi risiko perkembangannya selama rawat inap tertentu. Misalnya, riwayat kolitis klostridial harus mendorong pengujian tambahan (tes tinja untuk toksin Clostridium difficile) jika terjadi demam dan diare. Kandidiasis invasif atau aspergillosis sebelumnya dapat memprediksi kekambuhan infeksi selama periode neutropenia berikutnya.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pemeriksaan fisik

Selain pemeriksaan standar (auskultasi, palpasi abdomen, dll.), pemeriksaan menyeluruh tambahan pada semua area tubuh juga diperlukan. Rongga mulut dan faring (cacat ulseratif pada stomatitis, infeksi odontogenik, abses pada tumor kepala dan leher), area biopsi yang dilakukan sebelumnya dan manipulasi invasif lainnya, perineum (paraproctitis, abses), area lempeng kuku dan jaringan yang berdekatan (panaritium) harus diperiksa. Harus diingat bahwa dengan latar belakang imunosupresi, tanda-tanda khas infeksi (kemerahan, indurasi, edema, dll.) diekspresikan dengan lemah bahkan dalam kasus kerusakan jaringan yang signifikan (phlegmon).

Penelitian laboratorium

Diagnostik minimum yang diperlukan, terlepas dari tes yang dilakukan untuk indikasi lain:

• hitung darah lengkap dengan jumlah sel darah putih,
• tes darah biokimia (glukosa dan protein total, bilirubin dan kreatinin, urea, enzim hati),
• kultur urin sebelum meresepkan terapi antibakteri,
• kultur darah sebelum meresepkan terapi antibakteri (sampel darah harus diambil dari setidaknya dua titik dari setiap lumen CBC, jika ada, dan dari vena perifer),
• penaburan eksudat patologis (dahak, nanah) dan bahan dari fokus yang berpotensi terinfeksi (aspirasi dari area selulitis subkutan).

Penelitian instrumental

Rontgen dada. Jika terdapat gejala kerusakan paru, CT lebih baik dilakukan, karena dapat mendeteksi pneumonia pada 50% pasien yang tidak mengalami perubahan pada rontgen standar.

Ultrasonografi organ perut dengan adanya keluhan dan data anamnesis (diare, nyeri perut).

Fitur diagnosis dan pengobatan infeksi dalam berbagai situasi klinis

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pasien tanpa neutropenia berat

Pada pasien tanpa neutropenia berat (neutrofil> 0,5x109 ^/ l) yang tidak menerima terapi antitumor konservatif dan sitostatik:

• tingkat imunosupresi rendah,
• tingkat keparahan komplikasi infeksi normal atau sedikit meningkat,
• spektrum patogen yang biasa, yang tergantung pada lokasi tumor dan intervensi bedah,
• gambaran klinis proses infeksinya normal,
• taktik pengobatan dan pemeriksaan adalah hal yang umum,
• Faktor risiko infeksi meliputi penyumbatan organ berongga dan terganggunya integritas jaringan penghalang.

Pasien dengan neutropenia

Derajat imunosupresi pada pasien neutropenia bergantung pada tingkat neutrofil dalam darah:

• <1,0x109 ^/ l - meningkat,
• <0,5x109 ^/ l - tinggi,
• <0,1U109 ^/ l - sangat tinggi.

Yang paling berbahaya adalah neutropenia <0,1x109 ^/ l yang berlangsung lebih dari 10 hari. Pasien mengalami komplikasi infeksi yang lebih parah, penyebaran patogen yang lebih cepat (bakteremia, fungemia lebih sering terjadi), dan konsekuensi dari infeksi "biasa" dapat menjadi bencana besar, misalnya, dengan infeksi gram negatif, keterlambatan dua hari dalam meresepkan antibiotik menyebabkan kematian >50% pasien. Agen infeksi paling sering adalah bakteri, terutama gram positif, jamur, dengan neutropenia yang berkepanjangan, proporsi patogen jamur meningkat.

Gambaran klinis proses infeksi tidak khas, kabur karena tidak adanya batuk, dahak, dan perubahan radiografi pada pneumonia, tidak adanya piuria pada infeksi saluran kemih dan pleositosis pada meningitis, dahak masif tanpa pengerasan dan kemerahan yang nyata, dll. Satu-satunya gejala infeksi yang diamati sesering pada pasien tanpa neutropenia adalah demam. Dalam hal ini, pada neutropenia, demam demam merupakan dasar yang cukup untuk meresepkan antibiotik.

Pada neutropenia demam, kadar neutrofil <0,5x109 ^/ l atau <1,0x109 ^/ l dengan kecenderungan menurun dengan cepat. Taktik pengobatan dan pemeriksaan terkait erat dengan ciri-ciri yang dijelaskan di atas (lihat anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium/instrumental).

Pengobatan infeksi dengan latar belakang neutropenia memerlukan pemberian obat antibakteri spektrum luas yang wajib, yang memiliki efek bakterisida terhadap patogen yang paling berbahaya. Pasien afebris dengan neutropenia yang memiliki tanda atau gejala yang mirip dengan infeksi juga menerima terapi antibakteri.

Perbedaan utama dalam taktik pengobatan dengan dan tanpa neutropenia

Bukti infeksi	Tanpa neutropenia	Dengan neutropenia
Terdokumentasi secara bakteriologis (patogen teridentifikasi)	Terapi antibiotik sesuai dengan spektrum sensitivitas patogen	Antibiotik spektrum luas dengan aktivitas wajib terhadap Pseudomonas acidovorans + terapi antibiotik yang ditujukan pada patogen yang resistan
Terdokumentasi secara klinis (fokus infeksi teridentifikasi)	Terapi antibiotik ditujukan pada patogen yang paling mungkin	Antibiotik spektrum luas dengan aktivitas wajib terhadap Pseudomonas acidovorans +/- terapi antibiotik yang ditujukan pada patogen yang paling mungkin resistan
Demam yang tidak diketahui asalnya (sumber dan patogennya tidak teridentifikasi)	Pemberian terapi antibiotik hanya bila terdapat konfirmasi klinis atau bakteriologis infeksi atau pada kondisi pasien yang sangat serius	Terapi antibiotik spektrum luas empiris dengan aktivitas wajib terhadap Pseudomonas acidovorans

Jika terjadi proses infeksi yang disebabkan oleh flora gram negatif yang resistan, kombinasi obat dasar dengan aminoglikosida (amikasin 15 mg/kg sekali sehari secara intravena) dapat dilakukan. Jika terjadi kerusakan parah pada selaput lendir atau dugaan sepsis kateter, vankomisin diresepkan 1 g dua kali sehari secara intravena. Modifikasi lebih lanjut dari terapi antibakteri sebaiknya dilakukan dengan bekerja sama dengan spesialis yang melakukan pengobatan antitumor.

Algoritma tindakan dalam situasi klinis yang paling sering ditemui

Situasi klinis	Pemeriksaan dan pengobatan
Demam neutropenia yang menetap meskipun telah diberikan terapi antibiotik spektrum luas (3-7 hari) tanpa adanya fokus infeksi yang teridentifikasi	Pemeriksaan Ulang Penambahan terapi antijamur empiris (amfoterisin B 0,5-0,6 mg/kg per hari atau flukonazol 400 mg per hari) Bila sebelumnya sudah pernah menggunakan flukonazol maka harus diganti dengan amfoterisin B
Kembalinya demam setelah 14 hari atau lebih terapi awalnya efektif (tanpa sumber infeksi yang teridentifikasi)	Sangat mencurigakan infeksi jamur Berikan terapi empiris dengan amfoterisin B 0,5-0,6 mg/kg per hari Lakukan CT Jika dicurigai infeksi jamur, BAL dan biopsi diresepkan Jika diagnosis dikonfirmasi, amfoterisin B dalam dosis tinggi (1,0-1,5 mg/kg per hari)
Demam yang terus-menerus atau berulang tanpa fokus yang jelas dengan latar belakang pemulihan tingkat neutrofil	Kemungkinan kandidiasis hepatosplenik. Lakukan USG dan/atau CT pada organ perut. Jika fokus terdeteksi, biopsi jarum perkutan dengan pemeriksaan bakteriologis diindikasikan.
Mikroorganisme gram positif dalam darah yang diperoleh sebelum dimulainya terapi antibiotik empiris	Tambahkan Vankomisin
Mikroorganisme gram negatif dalam darah yang diperoleh sebelum dimulainya terapi antibiotik empiris	Jika kondisi pasien stabil, terapi antibiotik awal perlu dilanjutkan; jika terjadi ketidakstabilan klinis, perlu mengganti seftazidim (jika digunakan pada awalnya) dengan karbapenem dan menambahkan aminoglikosida. Modifikasi rejimen sesuai dengan spektrum sensitivitas patogen harus dilakukan setelah menerima data dari laboratorium bakteriologis.
Mikroorganisme gram positif dalam darah yang diperoleh selama terapi antibiotik empiris	Tambahkan Vankomisin
Mikroorganisme gram negatif dalam darah yang diperoleh selama terapi antibiotik empiris	Dugaan adanya patogen yang resistan (tergantung pada regimen antibiotik yang digunakan) Jika awalnya digunakan ceftazidime, ganti dengan karbapenem dan tambahkan aminoglikosida Jika awalnya digunakan karbapenem, maka patogen yang paling mungkin adalah Pseudomonas Ciprofloxacin dan trimethoprim harus diresepkan Modifikasi terapi lebih lanjut dilakukan berdasarkan data kerentanan
Gingivitis nekrotik	Jika ceftazidime atau cefepime digunakan dalam terapi awal, ada kemungkinan besar patogen anaerobik . Penggantian dengan karbapenem atau penambahan metronidazol diperlukan untuk memengaruhi patogen anaerobik potensial.
Tanda-tanda sinusitis	Drainase sinus untuk tujuan diagnostik dan terapi Infeksi gram negatif (Enterobacteriaceae atau Pseudomonas) mungkin terjadi, dengan neutropenia >10 hari, infeksi jamur lebih mungkin terjadi
Infiltrat paru baru setelah resolusi neutropenia	Mungkin ada "manifestasi" respons inflamasi terhadap fokus infeksi lama. Jika pasien tidak memiliki gejala - observasi, jika ada gejala - BAL dan biopsi untuk mengidentifikasi patogen
Infiltrat difus	Bila pasien sedang menerima glukokortikoid - diduga pneumonia disebabkan oleh Pneumocystis carinii Kemungkinan infeksi yang disebabkan oleh virus pernapasan, pneumonia bakteri dan penyebab non infeksi (perdarahan, ARDS, toksisitas obat kemoterapi dan radiasi) Sangat diharapkan untuk melakukan BAL segera
Sakit perut akut	Diagnosis banding mencakup penyakit yang diamati di luar periode neutropenia (kolesistitis, radang usus buntu, dll.) dan enterokolitis neutropenia . Terapi antibiotik diperlukan untuk mengatasi flora usus dan patogen anaerob (monoterapi seftazidim atau sefepim + metronidazol, atau imipenem). Jika perlu, intervensi bedah.
Infeksi perirektal	Terapi antibiotik diperlukan untuk mengatasi flora usus dan patogen anaerobik (ceftazidime atau cefepime + metronidazole, atau monoterapi imipenem). Jika perlu - intervensi bedah
Selulitis di area pemasangan kateter	Kemungkinan besar patogen gram positif - penghuni kulit (mungkin resisten) Vankomisin harus ditambahkan
Infeksi sepanjang kateter (tunnelitis)	Kemungkinan besar patogen gram positif - penghuni kulit (mungkin resisten) Pelepasan kateter dan penambahan vankomisin diperlukan
Supurasi (keluarnya cairan) di sekitar kateter	Bersihkan tepi, buang eksudat Kirim eksudat untuk pemeriksaan bakteriologis Bila perlu - lepas kateter dan terapi antibiotik
Infeksi kateter lokal yang disebabkan oleh Aspergillus atau Mycobacterium	Pelepasan kateter, pengobatan lokal Eksisi jaringan di sekitar terowongan subkutan mungkin diperlukan Terapi anti infeksi tergantung pada patogen
Bakteremia terkait kateter	Tambahkan antibiotik yang diperlukan Lepaskan kateter jika patogen yang sangat resistan (Mycobacterium, Candida albicans) terdeteksi Pelepasan juga diindikasikan jika terjadi resistensi terhadap terapi antibakteri dan/atau ketidakstabilan hemodinamik
Fokus infiltrasi baru selama neutropenia	Kemungkinan bakteri atau jamur yang resistan Jika bahan BAL atau sputum tidak informatif - terapi empiris dengan amfoterisin B dalam dosis tinggi (1-1,5 mg/kg per hari)

Pasien dengan kerusakan selaput lendir

Pasien dengan kerusakan mukosa memiliki tingkat imunosupresi yang rendah, perkembangan neutropenia bersamaan mungkin terjadi, keparahan komplikasi infeksi meningkat, karena mukosa yang rusak merupakan "permukaan luka" besar yang bersentuhan dengan mikroorganisme yang sangat patogen dan lingkungan (sekresi oral, feses, dll.). Spektrum patogen bergantung pada area kerusakan; jika terjadi kerusakan pada mukosa oral, patogen gram positif yang dominan terdeteksi, jika terjadi kerusakan pada mukosa usus - patogen gram negatif dan anaerobik.

Gambaran klinis proses infeksi bersifat umum. Dengan kerusakan parah, perjalanan infeksi sistemik yang fulminan (sindrom streptokokus, syok pada enterokolitis neutropenia) lebih sering diamati, yang disebabkan oleh banyaknya patogen dan racun yang masuk ke dalam darah.

Taktik pengobatan dan pemeriksaan terkait dengan ciri-ciri yang dijelaskan di atas (lihat anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium/instrumental). Jika ada tanda-tanda kerusakan pada selaput lendir rongga mulut, orofaring, esofagus, dan infeksi yang memerlukan perawatan di unit perawatan intensif, vankomisin dapat ditambahkan ke terapi antibakteri lini pertama. Jika terjadi infeksi sistemik yang parah dengan latar belakang kerusakan parah pada mukosa usus, terapi antibakteri yang paling agresif diresepkan: karbapenem + aminoglikosida + vankomisin +/- obat antijamur.

Pasien yang menerima glukokortikoid

Pasien yang menerima glukokortikoid memiliki tingkat imunosupresi yang tinggi, dan komplikasi infeksi sangat parah. Dengan penggunaan obat jangka panjang, bahkan dalam dosis yang relatif kecil (8-16 mg deksametason per hari), kemungkinan timbulnya komplikasi infeksi meningkat secara signifikan. Agen penyebab infeksi paling sering adalah jamur dan ragi.

Ada kemungkinan bahwa suatu proses infeksi kebiasaan mungkin memiliki sedikit gejala; dokter harus waspada dalam hal mendiagnosis infeksi yang “tidak biasa”.

Taktik pengobatan dan pemeriksaan terkait erat dengan ciri-ciri yang dijelaskan di atas (lihat anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium/instrumental). Jika terjadi perkembangan gejala yang tidak biasa dari proses infeksi, sangat diinginkan untuk melibatkan konsultan yang berpengalaman dalam mengobati pasien dengan infeksi atipikal (ahli hematologi, spesialis penyakit menular).

Pasien setelah splenektomi

Pasien yang menjalani splenektomi memiliki tingkat imunosupresi yang tinggi terhadap bakteri yang berkapsul, dan penggunaan penisilin secara profilaksis meningkatkan risiko adanya patogen yang resistan.

Setelah splenektomi, infeksi yang disebabkan oleh patogen yang berkapsul sangat parah dan cepat berakibat fatal.

Taktik pemeriksaan pasien biasa dilakukan, sebaiknya diperoleh data tentang penggunaan penisilin sebagai profilaksis. Obat-obatan yang aktif terhadap bakteri berkapsul diresepkan tanpa gagal: sefalosporin, makrolida, trimetoprim + sulfametoksazol. Penisilin hanya digunakan jika tidak ada terapi profilaksis.

Pasien setelah transplantasi dan kemoterapi

Pasien yang telah menjalani kemoterapi (fludarabine, cladribine, alemtuzumab) dan transplantasi sumsum tulang alogenik memiliki tingkat imunosupresi yang sangat tinggi, terutama yang berkaitan dengan imunitas seluler, yang bertahan selama berbulan-bulan dan bertahun-tahun setelah perawatan. Setelah perawatan, pasien memiliki risiko tinggi terkena infeksi oportunistik yang khas untuk patogen mereka, yang, bagaimanapun, tidak biasa bagi seorang resusitasi.

Selama perawatan dan pemeriksaan, disarankan untuk melibatkan dokter spesialis yang berpengalaman dalam mengobati infeksi oportunistik pada tahap sedini mungkin.