Memilih obat untuk mengobati osteoarthritis

Pharmacoeconomics adalah ilmu yang bertujuan untuk menilai secara ekonomis efektivitas biaya dan hasil yang terkait dengan penggunaan obat-obatan. Di Eropa Barat, telah berkembang sejak 60-70an abad XX.

Subjek penelitian pharmacoeconomics adalah:

1. hasil farmakoterapi, jika mungkin, analisis komparatif setidaknya dua rejimen pengobatan (teknologi) yang berbeda,
2. keamanan dan kemanjuran obat baru,
3. biaya ekonomi farmakoterapi dan diagnostik,
4. statistik farmakoepidemiologi yang mencerminkan hubungan antara paparan obat dan indikator manfaat / risikonya selama pengobatan penyakit tertentu pada populasi tertentu setelah pengenalan obat di pasaran,
5. data percobaan klinis acak obat dalam kelompok pasien (populasi),
6. data tentang persediaan obat-obatan pasien, analisis konsumsi dan peramalan kebutuhan akan produk obat,
7. kebutuhan obat-obatan (dihitung secara absolut dan relatif, serta indikator ekonomi).

Objek studi pharmacoeconomics adalah:

1. biaya (dalam parameter biaya) untuk farmakoterapi efektif dengan berbagai teknologi, salah satu teknologi yang terkait dengan farmakoterapi, dan yang lainnya dapat mencakup tindakan terapeutik tambahan,
2. ef siensi farmakoterapi, dinyatakan dalam parameter kesehatan biologis (misalnya, perubahan kadar glukosa darah pada pasien dengan diabetes mellitus, tingkat hiperlipidemia, perpanjangan hidup)
3. keefektifan rejimen pengobatan (ditentukan dengan bantuan studi farmakoepidemiologi, bila diamati, baik khasiat obat dan semua efek samping yang diamati dalam populasi dicatat).

Keseluruhan struktur biaya ekonomi penyakit ini terbagi menjadi langsung, tidak langsung dan tambahan.

1. Biaya langsung meliputi:
   • Biaya untuk diagnosis penyakit.
   • Biaya obat yang dibutuhkan untuk pengobatan.
   • Biaya penelitian laboratorium.
   • Biaya untuk menghilangkan efek samping obat.
   • Biaya tidur hari.
   • Gaji tenaga medis.
   • Biaya pengiriman obat, makanan untuk pasien.
   • Biaya untuk pembayaran bantuan karena cacat (dari dana asuransi sosial).
2. Biaya medis tidak langsung atau tidak langsung - terkait dengan kerusakan ekonomi karena mengurangi waktu kerja pasien, kematiannya yang terlalu dini. Inilah biaya yang terkait dengan ketidakmungkinan seorang warga negara dalam masa penyakit agar bermanfaat bagi masyarakat, ikut serta dalam proses produksi. 
3. Biaya tak berwujud tambahan yang terkait dengan penyakit ini disebabkan oleh pengalaman psiko-emosional pasien dan kemerosotan kualitas hidupnya (karena alasan-alasan ini sulit untuk diukur). 

Biaya ekonomi osteoartritis sangat diminati karena tingginya beban sosial ekonomi dan ekonomi masyarakat karena penyakit ini (bersama dengan rheumatoid arthritis).

Investigasi biaya penyakit pada sistem muskuloskeletal (arthritis) di AS

Tahun	Biaya untuk penderita artritis
	Total, miliar dolar	Langsung,% dari total biaya
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

Catatan: * 59% biaya langsung untuk perawatan sosial pasien dan kunjungan perawat; 15,5% biaya langsung adalah biaya untuk perawatan medis, dan sebagian besar disebabkan oleh penggunaan NSAID.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi pertumbuhan yang intensif dalam penelitian farmakoekonomi, yang disebabkan oleh sejumlah alasan, termasuk: meningkatnya biaya perawatan kesehatan, kebutuhan untuk menangani pengobatan sejumlah penyakit (HIV, kanker), munculnya teknologi baru, peningkatan kualitas hidup, dan kebutuhan mendesak untuk menganalisis rasio biaya / efektivitas.

Metode utama untuk pharmacoeconomics adalah metode berikut untuk analisis farmakoekonomi:

1. "Analisa efektivitas biaya" (CEA) - menilai perubahan pada parameter yang berubah dalam keadaan patofisiologis, misalnya: indikator tekanan darah, serta pengurangan biaya keuangan. 
2. Analisis biaya-manfaat (cost-benefit analysis / CBA) adalah analisis biaya-manfaat ekonomi dimana manfaat yang diperoleh dari penggunaan obat tertentu dinyatakan dalam istilah moneter melalui biaya jika penghematan langsung tidak segera terlihat.
3. Analisis biaya-utilitas (CUA) adalah analisis di mana efek diungkapkan melalui kegunaannya kepada konsumen dan memperkirakan biaya untuk beberapa peningkatan harapan hidup tambahan (misalnya, biaya setahun tambahan untuk kehidupan penuh waktu) atau indikator lain yang memiliki nilai untuk pasien.
4. "Minimalisasi biaya" (minimalisasi biaya) - perkiraan pengurangan biaya pengobatan secara finansial. 
5. Analisis hubungan antara biaya ekonomis pengobatan dan kualitas hidup pasien, yang diestimasi dengan indikator tahun tambahan kualitas standar kehidupan (QALY index - Quality Adjusted Life Years).

Penilaian Pharmacoeconomic dapat digunakan, khususnya, untuk menentukan teknologi (standar) spesifik untuk perawatan, pendaftaran dan pembelian produk obat, penetapan harga, evaluasi hasil uji klinis, dll. Jadi, cukup sering perawatan lengkap dengan biaya obat yang lebih mahal bagi pasien jauh lebih murah daripada menggunakan obat murah, karena manifestasi efek terapi dan pemendekan rawat inap yang cepat dan terus-menerus, karena biaya obat hanya 10-20% dari total biaya rumah sakit.

Melakukan evaluasi ahli terhadap obat meliputi penilaian parameter berikut:

• Efek klinis segera.
• Frekuensi komplikasi.
• Terselamatkan tahun kehidupan.
• Frekuensi ketidakabsahan disampaikan oleh WTEC karena ketidakmampuan untuk bekerja.
• Perubahan kualitas hidup.
• Terselamatkan tahun "kualitas" hidup.
• Kepuasan harapan atau preferensi pasien (40% dianggap sebagai norma).
• Indikator sosial-demografis.
• Biaya anggaran.

Hasilnya ditafsirkan dalam perhitungan yang menjadi dasar pengembangan daftar obat-obatan penting dan pedoman nasional untuk dokter mengenai penggunaan obat-obatan, penyiapan catatan pasien, pengembangan bentuk obat-obatan, penyusunan daftar formular.

Contoh studi farmakoekonomi adalah penilaian ekonomi Inggris terhadap meloksikam dibandingkan dengan diklofenak, piroksikam dan rofeksibib, berdasarkan strategi terapeutik untuk pengobatan osteoarthritis yang telah dimodelkan. Analisis efektivitas biaya dari dua NSAID tradisional dan yang paling sering diresepkan (diclofenax modified release dan piroxicam) dan dua inhibitor COX-2 baru (meloxicam dan rofecoxib), serta penilaian efek obat ini terhadap anggaran sistem kesehatan nasional Inggris, menunjukkan hal berikut.

Dasar untuk penelitian ini adalah prasyarat berikut:

• pasar global untuk NSAID untuk pengobatan osteoartritis dan rheumatoid arthritis adalah $ 12,1 miliar;
• Penyakit rematik adalah salah satu penyebab pengobatan yang paling umum bagi para dokter umum dan mempengaruhi satu dari setiap sepuluh orang di dunia;
• Pada tahun 1998, 33 juta resep dikeluarkan untuk jumlah 254 juta pound sterling untuk gangguan muskuloskeletal;
• Pada tahun 1997, total biaya arthritis (jumlah biaya langsung dan tidak langsung) adalah 733 juta pound sterling;
• osteoarthrosis adalah penyebab kecacatan yang paling penting, yang kedua setelah penyakit kardiovaskular sebagai penyebab kecacatan berat;
• 250.000 orang di Inggris didiagnosis setiap tahun dengan 500-600 kasus baru osteoarthritis;
• prevalensi osteoartritis meningkat dari 2% wanita - sampai usia 45 tahun sampai 30% pada usia 45-64 tahun dan 68% - di atas 65 tahun;
• pada pria, angka ini masing-masing 3,25 dan 58%;
• ditetapkan bahwa sekitar 50% dari semua NSAID yang ditentukan ditujukan untuk pengobatan nyeri akibat osteoartritis, 15% untuk rheumatoid arthritis;
• meloxicam memasuki pasar Inggris pada tahun 1996;
• Dalam penelitian in vitro dan studi farmakologi eksperimental, telah ditetapkan bahwa meloxicam adalah inhibitor selektif COX-2;
• Meloxicam menyebabkan lebih sedikit efek samping dari saluran pencernaan dibandingkan dengan NSAID tradisional, seperti diklofenak;
• khasiat meloxicam dan rofecoxib setara dengan NSAID konvensional;
• penggunaan NSAID dikaitkan dengan efek samping yang berkisar dari dispepsia ringan hingga efek ulkusogenik dan komplikasinya dalam bentuk perforasi dan perdarahan, serta komplikasi dari ginjal, hati dan sistem kardiovaskular pada pasien yang berisiko.

Karena data pada empat NSAID tidak dapat dikumpulkan dalam periode waktu yang sama, 2 periode uji 4 minggu dan 6 bulan diperiksa.

4 minggu masa percobaan. Data untuk meloxicam, piroksikam dan diklofenak (kejadian efek samping dan durasi rawat inap untuk jangka waktu 4 minggu) berdasarkan hasil dari 2 acak, skala besar double-blind yang melibatkan kelompok paralel uji klinis MELISSA dan SELECT (dibandingkan meloxicam 7,5 mg untuk non-selektif NSAID diklofenak MR - 100 mg, dan piroksikam - 20 mg). Kedua tes mencerminkan analisis pengangkatan NSAID. Dalam sebuah penelitian terhadap 4.635 pasien menerima MELISSA meloxicam dan diklofenak-4688, sebuah studi 4320 yang diterima meloxicam SELECT dan 4336 - piroksikam. Termasuk dalam persidangan, pasien berusia 18 tahun atau lebih tua telah didiagnosa dengan osteoarthritis, terutama yang mempengaruhi pinggul, sendi lutut, sendi-sendi ekstremitas atas dan tulang belakang pada fase akut.

Periode pengujian 6 bulan. Data komparatif tentang rofecoxib dikumpulkan untuk periode 6 bulan. Data rofecoxib dan diklofenak diperoleh dari laporan penasihat medis FDA (uji 069, n = 2812). Data selama 6 bulan pada meloxicam didasarkan pada hasil 2 penelitian double-blind dengan menggunakan obat dengan dosis 7,5 mg (n = 169) dan dosis 15 mg (n = 306). Perlu diingat bahwa laporan FDA hanya berisi data tentang efek samping dari saluran pencernaan, sementara dua uji klinis pada data meloxicam pada semua efek samping yang merugikan.

Data komparatif tentang kejadian efek samping (PE) dari saluran pencernaan selama asupan kuat> meloxicam dan diklofenak - (sesuai dengan uji MELISSA)

Indikator	Meloxicam 7.5 mg	Diklofenak 100 mg
Jumlah pasien yang memakai NSAID	35	4688
Jumlah rawat inap akibat efek samping	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Rata-rata rawat inap akibat efek samping	1,7 hari	11,3 hari
Jumlah hari rawat inap akibat efek samping	5	121
Jumlah total hari yang dihabiskan di departemen resusitasi karena PE	0	31

Untuk memodelkan biaya pengobatan untuk setiap NSAID, model digunakan, juga disebut pohon keputusan, dengan mempertimbangkan faktor-faktor berikut:

1. Faktor risiko untuk efek samping dari saluran pencernaan meliputi usia, adanya ulkus peptikum pada anamnesis, penggunaan GCS dan antikoagulan secara bersamaan.
2. Sekitar 25% orang yang memakai NSAID mengalami ulkus endoskopi.
3. Meski efek sampingnya serius (maag, perdarahan, perforasi) relatif jarang, bisa jadi penyebab kematian.
4. Setiap tahun di Amerika Serikat, gastropati yang diinduksi oleh NSAID adalah alasan lebih dari 70.000 orang rawat inap dan menyebabkan lebih dari 7.000 kematian.

Meskipun kejadian perdarahan, borok dan perforasi rendah, biaya yang terkait dengannya bisa sangat signifikan (laparoskopi - 848-1200 pound sterling, endoskopi - 139-200 pound sterling, rawat inap di unit perawatan intensif - 910-2500 pound sterling).

Biaya berbagai NSAID untuk pengobatan yang berlangsung 28 hari

Obatnya	Biaya NSAID untuk perawatan (pound sterling)
Diklofenak MR 100 mg	9.36
Piroksikam 20 mg	3,95
Meloxicam 7.5 mg	9.33
Rofokoksik	21.58

Biaya pengobatan dengan berbagai NSAID per satu pasien

Obatnya	Biaya per pasien (pound sterling)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroksikam 20 mg	35
Meloxicam 7.5 mg	30

Catatan: Biayanya dihitung pada harga tahun 1998.

Hasil penelitian 6 bulan menunjukkan bahwa biaya pengobatan dengan meloxicam lebih rendah (146 pound sterling) dibandingkan dengan rofecoxib (166 pound sterling), yang menyebabkan penghematan 3,33 pound sterling per pasien per bulan. Dengan mempertimbangkan konsumsi tahunan (jumlah resep yang ditulis) dari meloxicam, diklofenak dan piroxicam, penghematan biaya total menggunakan meloxicam lebih dari 25 juta pound sterling per tahun.

Asupan tahunan berbagai NSAID (dihitung berdasarkan jumlah resep yang tertulis)

Obatnya	Jumlah resep yang diresepkan untuk NSAID untuk OA	Pangsa pasar NSAID sesuai dengan jumlah resep,%
Meloxicam	303.900	7.46
Pyroxycam	109 800	2.70
Diklofenak	1,184,900	29.09

Yang sangat menarik adalah data umum analisis farmakoekonomi komparatif Swiss mengenai biaya pengobatan dengan NSAID generik dan bermerek.

Dalam studi lain parameter pharmacoeconomic dianalisis 6 bulan pengobatan dengan pasien celecoxib dengan osteoarthritis dan rheumatoid arthritis dibandingkan dengan terapi skema lainnya: referensi NSAID, inhibitor NSAID + pompa proton, NSAIDs antagonis + H ₂ antagonis reseptor, NSAID + misoprostol, diklofenak / misoprostol. Untuk tujuan ini, mengembangkan model analitis - yang celecoxib Hasil Pengukuran Alat Evaluasi ( COMET), memungkinkan kita untuk memperkirakan dampak relatif dari sejumlah indikator (risiko mengembangkan komplikasi dari saluran pencernaan, efek dosis pada biaya pengobatan dengan celecoxib per hari, biaya komplikasi mengobati, risiko relatif sisi efek dari pengobatan dengan celecoxib dibandingkan dengan NSAID lainnya) pada biaya yang diharapkan dari pengobatan dengan celecoxib.

Rata-rata dosis NSAID individu dan total biaya harian untuk mengobati NSAID

Obatnya	Dosis rata-rata (mg / hari)	Biaya rata-rata (franc Swiss) per hari
NSAID Generik
Diklofenak	116	1.53
Ibuprofen	1206	1,34
Flurbiprofen	193	1,60
Semua NSAID bersifat generik		1,49
NSAID bermerek
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2.03
Aulin (nimesulide)	198	1,24
Felden (pyroxycam)	24.2	1,65
Nitrogen (larythulide)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9.71	2.04
Lodin (etodolac)	636	2.81
Apranaks (naproxen)	996	2,85
Indocid (indometasin)	116	0,93
Ticolyl (tenoxicam)	13.3	1,68
Proxen (naproxen)	760	2.53
Semua NSAID bermerek		1,87

Biaya yang diharapkan dari perawatan 6 bulan dengan celecoxib dan rejimen lainnya

Skema baking	Biaya yang diharapkan (franc Swiss)
	Mutlak	Bedanya dengan celecoxib
Celecoxib	435.06
NFMP	509,94	74.88
Diklofenak / misoprostol	521,95	86.89
NSAID + misoprostol	1033.63	598,57
NSAID + H 2 -PA	1201.09	766.03
NFIP + BPN	1414,72	979.66

Catatan: H ₂ -RA-antagonis reseptor H2, penghambat BPN dari pompa proton.

Analisis biaya yang diharapkan, tergantung pada risiko efek samping dari saluran pencernaan, menunjukkan bahwa pengobatan dengan celecoxib adalah yang paling murah; biaya maksimum yang diharapkan ditemukan dengan menggunakan kombinasi NSAID + misoprostol, NSAID + H _2- P dan NSAID + BPN.

Dengan demikian, dengan perbandingan dengan rejimen lain yang digunakan dalam penelitian ini, selama terapi dengan celecoxib mencatat optimal biaya / efektivitas.

Dari tahun 1992 sampai 1995, total biaya (langsung dan tambahan) meningkat sebesar 27,1%. Dari tahun 1988 sampai 1995, total biaya meningkat sebesar 70,6%.

Dengan demikian, data yang disajikan tentang pharmacoeconomics dengan contoh osteoarthritis memberi kesaksian akan perlunya diperkenalkannya praktik ini di Ukraina. Analisis pendahuluan tentang sikap rheumatologists terhadap masalah ini menunjukkan tidak cukupnya evaluasi terhadap pentingnya pharmacoeconomics dalam kegiatan praktisnya. Menurut hasil survei yang dilakukan di sekolah rheumatologists, 34% dokter untuk pertama kalinya mendengar laporan pharmacoeconomics, 97% responden menggunakan pendekatan pharmacoeconomic saat memilih obat untuk kemampuan finansial pasien dan mempertimbangkan perlu untuk mengenalkan pengalaman yang dikenal di dunia praktik di Ukraina. Namun, 53% percaya bahwa pharmacoeconomics tidak boleh diperhitungkan dalam praktik rheumatologist. Pembentukan lebih lanjut pandangan dokter dalam penggunaan rasional produk obat harus memiliki pendekatan sistematis yang mencakup kegiatan administratif dan pendidikan, dimulai dengan institusi Kementerian Kesehatan dan Akademi Kedokteran Ukraina dan diakhiri dengan dokter praktek. Tidak diragukan lagi, pekerjaan semacam itu harus dilakukan dengan memperhatikan kepentingan pasien.

[1], [2], [3], [4]