Patogenesis gagal ginjal kronis

Telah ditetapkan bahwa pada sebagian besar pasien dengan SCF sekitar 25 ml/menit dan di bawahnya, gagal ginjal kronis terminal pasti terjadi, terlepas dari sifat penyakitnya. Ada respons adaptif hemodinamik intrarenal terhadap hilangnya massa nefron yang berfungsi: penurunan resistensi pada arteriol aferen (lebih jelas) dan eferen nefron yang berfungsi, yang mengarah pada peningkatan laju aliran plasma intraglomerulus, yaitu hiperperfusi glomerulus dan peningkatan tekanan hidrolik di kapilernya. Hal ini menyebabkan hiperfiltrasi, dan selanjutnya - glomerulosklerosis. Disfungsi epitel tubulus (terutama proksimal) terkait erat dengan perkembangan fibrosis tubulointerstitial. Epitel tubulus mampu mensintesis berbagai macam sitokin dan faktor pertumbuhan. Sebagai respons terhadap cedera atau kelebihan beban, ia meningkatkan ekspresi molekul adhesi, sintesis endotelin dan sitokin lain yang meningkatkan peradangan dan sklerosis tubulointerstitial. Pada hipertensi arteri bersamaan dalam kondisi gangguan autoregulasi hemodinamik intrarenal, tekanan arteri sistemik mempengaruhi kapiler glomerulus, memperburuk hiperperfusi dan meningkatkan tekanan hidrolik intraglomerulus. Ketegangan dinding kapiler menyebabkan terganggunya integritas dan permeabilitas membran dasar, dan selanjutnya menyebabkan ekstravasasi molekul protein ke dalam mesangium. Cedera mekanis disertai dengan disfungsi sel glomerulus dengan pelepasan sitokin dan faktor pertumbuhan, yang tindakannya merangsang proliferasi mesangium, sintesis dan perluasan matriks mesangial dan, akhirnya, menyebabkan glomerulosklerosis. Setiap kerusakan pada dinding pembuluh darah merangsang agregasi trombosit dengan pelepasan tromboksan, vasokonstriktor kuat yang memainkan peran integral dalam perkembangan hipertensi arteri. Peningkatan reaktivitas dan agregasi trombosit dirangsang oleh hiperlipidemia, yang kombinasinya dengan hipertensi arteri disertai dengan perubahan yang lebih nyata pada glomerulus.

Substrat morfologis gagal ginjal kronis adalah glomerulosklerosis, yang ditandai, terlepas dari patologi ginjal primer, oleh penipisan glomerulus, sklerosis mesangial, dan perluasan matriks ekstraseluler, yang meliputi laminin, fibronektin, proteoglikan heparan sulfat, kolagen tipe IV, dan kolagen interstisial (biasanya tidak ada dalam glomerulus). Peningkatan matriks ekstraseluler yang menggantikan jaringan yang aktif secara fungsional merupakan proses kompleks yang melibatkan berbagai faktor pertumbuhan, sitokin, dan protein syok panas.

Faktor-faktor yang menyebabkan perkembangan gagal ginjal kronis: hipertensi arteri, penurunan massa nefron yang berfungsi lebih dari 50%, pembentukan fibrin di glomerulus, hiperlipidemia, sindrom nefrotik persisten. Pada gagal ginjal kronis, terjadi pelanggaran regulasi osmo dan volume, komposisi ionik darah, keseimbangan asam-basa. Pada saat yang sama, ekskresi produk akhir metabolisme nitrogen, zat asing, metabolisme protein, karbohidrat dan lipid terganggu dan sekresi zat organik berlebih dan zat aktif biologis meningkat.

Penurunan filtrasi glomerulus pada gagal ginjal kronis hingga 30-20 ml/menit menyebabkan terganggunya asidoammoniogenesis dan menipisnya cadangan basa. Akibat penurunan pelepasan ion hidrogen dalam bentuk amonium dalam kondisi kemampuan mengasamkan urin tetap terjaga, terjadi asidosis dan terganggunya proses reabsorpsi bikarbonat di aparatus tubulus ginjal. Perubahan keseimbangan asam-basa berkontribusi terhadap perkembangan osteopati, hiperkalemia, dan anoreksia. Penurunan fungsi ginjal disertai dengan hiperfosfatemia dan hipokalsemia, peningkatan aktivitas alkali fosfatase, dan hipersekresi hormon paratiroid oleh kelenjar paratiroid.

Ketika fungsi ginjal memburuk, produksi metabolit aktif vitamin D menurun. Akibatnya, penyerapan kalsium di usus dan penyerapan kembali di ginjal menurun, yang menyebabkan perkembangan hipokalsemia. Korelasi langsung telah dicatat antara penurunan fungsi ginjal dan penurunan konsentrasi 1,25(OH) ₂ vitamin D3 _dalam darah.

Dalam konsentrasi tinggi, fosfat bertindak sebagai toksin uremik, yang menentukan prognosis yang tidak baik. Hiperfosfatemia juga berkontribusi terhadap perkembangan hipokalsemia, hiperparatiroidisme sekunder, osteoporosis, hipertensi arteri, dan aterosklerosis. Hiperparatiroidisme yang dikombinasikan dengan gangguan produksi metabolit aktif vitamin D [1,25(OH) ₂ vitamin D3 _] berkontribusi terhadap peningkatan aktivitas osteoklas dalam tulang, yang menyebabkan pencucian kalsium dari tulang dan perkembangan osteodistrofi ginjal.

Ginjal merupakan sumber eritropoietin endogen (sekitar 90%), sehingga gagal ginjal kronis menyebabkan defisiensi eritropoietin ginjal yang signifikan secara patogenetik. Dalam kasus ini, pembentukan eritroblas dan sintesis globin terganggu, dan anemia berkembang. Hubungan langsung telah ditemukan antara tingkat kreatinin dan hemoglobin dalam darah. Pada orang dewasa, anemia terjadi pada tahap akhir gagal ginjal kronis dibandingkan pada anak-anak. Selain itu, anak-anak sering mengalami retardasi pertumbuhan, dan semakin dini gagal ginjal kronis terjadi, semakin parah kondisinya. Penyimpangan paling signifikan dalam perkembangan fisik diamati pada anak-anak dengan patologi bawaan sistem kemih.

Patogenesis gangguan pertumbuhan belum sepenuhnya dipahami. Kemungkinan penyebabnya pada gagal ginjal kronis:

• endogen (penyakit atau sindrom ginjal);
• kekurangan protein atau menurunnya nilai energi makanan;
• ketidakseimbangan air-elektrolit;
• asidosis;
• osteodistrofi ginjal;
• anemia ginjal;
• gangguan hormonal.

Telah terbukti bahwa retardasi pertumbuhan pada gagal ginjal kronis pada anak-anak tidak terkait dengan penurunan sekresi hormon pertumbuhan atau defisiensi faktor pertumbuhan mirip insulin-1. Diduga hal ini disebabkan oleh peningkatan kandungan protein yang mengikat faktor pertumbuhan mirip insulin-1 akibat penurunan filtrasi glomerulus, yang selanjutnya menyebabkan penurunan aktivitas biologis faktor pertumbuhan mirip insulin-1.

Pubertas tertunda dan hipogonadisme ditemukan pada 50% dari semua anak usia pubertas dengan gagal ginjal kronis. Uremia yang terjadi sebelum dan selama pubertas menyebabkan perubahan yang lebih nyata pada fungsi eksokrin testis daripada gagal ginjal kronis yang berkembang setelah pematangan gonad.

Gizi anak yang tidak sehat dengan cepat menyebabkan perkembangan kekurangan energi protein, yang biasanya dikombinasikan dengan tanda-tanda osteodistrofi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]