Pengobatan infeksi HIV / AIDS

Tujuan pengobatan infeksi HIV adalah untuk memperpanjang hidup pasien semaksimal mungkin dan mempertahankan kualitas hidupnya. Harapan hidup tanpa pengobatan pada anak-anak kurang dari 6 bulan pada 30% kasus; dengan terapi, 75% anak bertahan hidup hingga 6 tahun dan 50% - hingga 9 tahun.

Perlu dilakukan terapi yang kompleks dan sangat individual bagi pasien dengan infeksi HIV, dengan pemilihan obat antiretroviral yang cermat, pengobatan penyakit sekunder yang tepat waktu. Rencana perawatan dibuat dengan mempertimbangkan tahap proses patologis dan usia pasien.

Perawatan dilakukan dalam tiga arah:

• pengaruh terhadap virus dengan bantuan obat antiretroviral (etiotropik);
• kemoprofilaksis infeksi oportunistik;
• pengobatan penyakit sekunder.

Dasar pemberian obat antiretroviral adalah dampaknya terhadap mekanisme replikasi HIV, yang berhubungan langsung dengan periode aktivitas kehidupan virus.

Terdapat empat golongan obat antiretroviral yang menghambat replikasi virus pada berbagai tahap siklus hidupnya. Dua golongan pertama meliputi penghambat transkriptase balik nukleosida dan non-nukleosida. Obat-obatan ini mengganggu kerja enzim virus, transkriptase balik, yang mengubah RNA HIV menjadi DNA. Golongan ketiga meliputi penghambat protease, yang bekerja pada tahap perakitan partikel virus baru, mencegah pembentukan virion lengkap yang mampu menginfeksi sel inang lainnya. Terakhir, golongan keempat meliputi obat-obatan yang mencegah perlekatan virus ke sel target - penghambat fusi, interferon, penginduksi interferon - sikloferon (meglumine akridonasetat).

Monoterapi hanya digunakan sebagai kemoprofilaksis penularan virus dari ibu ke anak dalam 6 minggu pertama kehidupan. Dalam kasus ini, kemoprofilaksis anak yang lahir dari wanita yang terinfeksi HIV dimulai dalam 8-12 jam pertama kehidupan dan dilakukan dengan azidotimidin. Obat dalam bentuk sirup diberikan secara oral dengan dosis 2 mg/kg setiap 6 jam. Jika tidak memungkinkan untuk diminum, azidotimidin diberikan secara intravena dengan kecepatan 1,6 mg/kg setiap 6 jam. Kemoprofilaksis juga dapat dilakukan dengan nevirapine dalam bentuk sirup selama 72 jam pertama kehidupan dengan kecepatan 2 mg/kg (jika ibu tidak menerima kemoprofilaksis selama kehamilan dan/atau persalinan - sejak hari pertama).

Dalam semua kasus lainnya, kombinasi obat antiretroviral dari kelas yang berbeda harus digunakan dalam pengobatan anak-anak yang terinfeksi HIV. Prioritas diberikan pada terapi gabungan yang sangat aktif (agresif) dengan tiga obat, termasuk berbagai kombinasi penghambat transkriptase balik dan penghambat protease.

Terapi antiretroviral dimulai pada infeksi HIV akut dalam bentuk nyata, serta pada manifestasi klinis infeksi HIV (kategori B, C menurut CDC), tanpa memandang usia dan beban virus.

Selain perkembangan gejala klinis, kadar RNA HIV yang tinggi atau meningkat dan penurunan cepat persentase limfosit T CD4+ ke tingkat yang sesuai dengan imunosupresi sedang (kategori imun 2, CDC) dapat menjadi indikasi untuk terapi. Namun, kadar RNA HIV yang dapat dianggap sebagai indikasi mutlak untuk pengobatan pada anak kecil belum ditentukan.

Kriteria efektivitas terapi adalah peningkatan limfosit T CD4+ paling sedikit 30% dari tingkat awal setelah 4 bulan sejak dimulainya terapi pada pasien yang sebelumnya tidak menerima obat antiretroviral, dan penurunan viral load 10 kali lipat setelah 1-2 bulan pengobatan. Pada 4 bulan, viral load harus menurun paling sedikit 1000 kali lipat dan pada 6 bulan - ke tingkat yang tidak terdeteksi. Mengenai kriteria klinis untuk efektivitas pengobatan, karena dinamika infeksi HIV yang lambat, perkembangan penyakit atau munculnya penyakit sekunder selama 4-8 minggu pertama terapi tidak selalu merupakan tanda ketidakcukupannya dan tidak dapat cukup objektif.

Tugas yang sama pentingnya dalam mengobati pasien yang terinfeksi HIV adalah menekan flora oportunistik yang mempersulit perjalanan penyakit yang mendasarinya dan mengancam nyawa pasien. Obat antibakteri, termasuk berbagai antibiotik, sulfonamid, dll., banyak digunakan untuk tujuan ini.

Terapi antiretroviral khusus digunakan untuk mengobati infeksi HIV. Sasaran terapi antiretroviral (HAART) gabungan (sangat aktif) untuk infeksi HIV adalah penekanan replikasi virus secara maksimal hingga ke tingkat yang tidak terdeteksi selama periode yang paling lama, pemeliharaan atau pemulihan fungsi sistem imun, dan pencegahan perkembangan penyakit serta perkembangan komplikasi infeksi HIV (infeksi oportunistik).

Regimen pengobatan pertama yang dipilih dengan benar memberikan efek terbaik, dan anak dapat menjalani pengobatan tersebut selama bertahun-tahun. Jika obat-obatan dipilih secara salah, terapi perlu diubah. Dengan setiap perubahan obat berikutnya, efektivitas terapi antiretroviral berkurang hingga 20-30%.

Hal ini sangat penting dalam perawatan anak-anak yang terinfeksi HIV, karena jumlah obat antiretroviral dalam praktik pediatrik terbatas.

Saat ini, rekomendasi utama berikut untuk pengobatan anak-anak dengan infeksi HIV ada di seluruh dunia:

• “Rekomendasi untuk Terapi Antivirus untuk Infeksi HIV pada Anak-anak” AS, Atlanta, CDC 24/03/2005;
• "Rekomendasi untuk terapi antivirus untuk infeksi HIV pada anak-anak" PENTA, 2004 - Rekomendasi Eropa;
• “Protokol WHO untuk Negara-negara CIS tentang Penyediaan Perawatan dan Pengobatan untuk Infeksi HIV dan AIDS”, Maret 2004.

Berdasarkan pengalaman, rekomendasi Amerika dianggap sebagai yang paling progresif, berdasarkan hasil studi klinis terkini. Rekomendasi Eropa merangkum pengalaman penanganan infeksi HIV pada anak-anak yang terkumpul di negara-negara Eropa. Pendekatan terhadap taktik penanganan infeksi HIV dalam rekomendasi Amerika dan Eropa sangat mirip.

Indikasi mutlak untuk memulai HAART adalah manifestasi klinis infeksi HIV dan/atau defisiensi imun berat.

Saat memutuskan penggunaan terapi tertentu, dokter harus mempertimbangkan bahwa HAART diresepkan kepada anak seumur hidup (pengobatan berkelanjutan), mencakup setidaknya tiga obat dengan rejimen 2-3 kali sehari. Oleh karena itu, HAART harus diresepkan hanya sesuai indikasi, dengan mempertimbangkan karakteristik individu setiap anak dan perjalanan infeksi HIV pada setiap kasus individu.

Oleh karena itu, HAART harus diresepkan oleh dokter spesialis yang berkualifikasi hanya untuk indikasi mutlak, saat keluarga anak siap untuk memulai terapi. Kunci keberhasilan terapi antiretroviral adalah keinginan orang tua untuk merawat anak mereka dan kepatuhan mereka yang ketat terhadap perintah dokter.

Resep HAART yang tidak dapat dibenarkan dapat mengurangi kualitas hidup anak secara signifikan.

Pada anak-anak usia satu tahun, kriteria utama untuk meresepkan terapi adalah tingkat imunosupresi. Tingkat viral load pada bayi bukan merupakan indikasi untuk meresepkan HAART.

Jumlah RNA HIV pada bayi jauh lebih tinggi daripada pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa, dan manifestasi klinis infeksi HIV bisa sangat sedikit. Tingkat viral load HIV bukanlah kriteria prognostik untuk perjalanan penyakit pada anak-anak di tahun pertama kehidupan.

Pada saat yang sama, defisiensi imun yang parah, berapa pun tingkat muatan virusnya, merupakan tanda yang secara prognosis tidak menguntungkan dan merupakan indikasi untuk penunjukan HAART.

Indikasi HAART pada anak di bawah usia 12 bulan (Pedoman Terapi Antiretroviral untuk Infeksi HIV pada Anak, CDC 2005)

Kategori klinis	Limfosit CD4	Beban virus	Rekomendasi
Adanya gejala (kategori klinis A, B atau C)	< 25% (kategori imunologi 2 dan pi 3)	Setiap	Merawat
Tahap asimtomatik (kategori I)	> 25% (kategori imunologi 1)	Setiap	Kemungkinan terapi sedang dipertimbangkan

Indikasi untuk memulai HAART pada anak > 1 tahun

Kategori: Cina	Limfosit CD4	Beban virus	Rekomendasi
AIDS (kategori klinis C)	< 15% (kategori imunologi 2 atau 3)	Setiap	Merawat
Adanya gejala (kategori klinis A, B atau C)	15%-25% (kategori imunologi 2)	> 100.000 eksemplar/ml	Kemungkinan terapi sedang dipertimbangkan
Tahap asimtomatik (kategori N)	> 25% (kategori imunologi I)	< 100.000 salinan/ml	Tidak perlu terapi

Pada anak-anak di atas usia 1 tahun, saat meresepkan HAART, selain tingkat imunosupresi, kadar viral load juga diperhitungkan. Menurut data dari AS dan Eropa, risiko terkena AIDS dan kematian dalam setahun pada kelompok usia ini meningkat tajam dengan kadar viral load lebih dari 100.000 kopi/ml.

Terapi antivirus kombinasi untuk anak-anak dengan HIV telah diberikan sejak tahun 1997.

Terapi obat untuk infeksi HIV meliputi terapi dasar (yang ditentukan oleh stadium penyakit dan tingkat limfosit CD4), serta terapi untuk penyakit sekunder dan penyakit penyerta.

Saat ini, komponen utama pengobatan HIV adalah terapi antiretroviral, yang dapat membantu mencapai perjalanan penyakit yang terkendali, yaitu suatu kondisi di mana, meskipun tidak mungkin disembuhkan sepenuhnya, perkembangan penyakit dapat dihentikan. Terapi antiretroviral harus dilakukan seumur hidup, secara berkesinambungan.

Kondisi untuk meresepkan HAART (Pedoman PENTA untuk terapi antiretroviral, 2004)

Bayi

1. Klinis
   • Mulailah pada semua bayi dalam stadium CDC B atau C (AIDS)
2. Penanda pengganti
   • Mulailah semua bayi dengan CD4 < 25-35%
   • Disarankan untuk memulai dengan viral load > 1 juta kopi/ml

Anak usia 1-3 tahun

1. Klinis
   • Mulailah semua anak pada stadium C (AIDS)
2. Penanda pengganti
   • Mulailah semua anak dengan CD4 < 20%
   • Disarankan untuk memulai dengan viral load > 250.000 kopi/ml

Anak usia 4-8 tahun

1. Klinis
   • Mulailah semua anak pada stadium C (AIDS)
2. Penanda pengganti
   • Mulailah semua anak dengan CD4 < 15%
   • Disarankan untuk memulai dengan viral load > 250.000 kopi/ml

Anak usia 9-12 tahun

1. Klinis
   • Mulailah semua anak pada tahap C (AIDS)
2. Penanda pengganti
   • Mulailah semua anak dengan CD4 < 15%
   • Disarankan untuk memulai dengan viral load > 250.000 kopi/ml

Remaja berusia 13-17 tahun

1. Klinis
   • Mulailah semua anak pada stadium C (AIDS)
2. Penanda pengganti
   • Mulailah untuk semua remaja dengan jumlah sel CD4 abs. 200-350 sel/ ^mm3

Selama pengobatan, pemeriksaan dilakukan untuk memantau efektivitas dan keamanannya. Pemeriksaan ini rutin dilakukan 4 dan 12 minggu setelah dimulainya pengobatan, dan selanjutnya setiap 12 minggu.

Kelompok obat antiretroviral berikut digunakan:

1. Obat yang menghambat proses transkripsi balik (sintesis DNA virus pada matriks RNA virus) adalah inhibitor transkriptase balik. Di antara obat-obatan tersebut, ada dua kelompok obat yang dibedakan:
   • analog nukleosida (NRTI) molekul nukleosida yang dimodifikasi) yang dimasukkan ke dalam rantai DNA yang disintesis dan menghentikan perakitan lebih lanjut: azidotimidin (AZT), fosfazida (F-AZT), stavudin (d4T), didazonin (ddl), zalcitabin (ddC), lamivudin (ZTC), abzcavir (ABC), kombivir;
   • analog non-nukleosida (NNRTI) yang memblokir enzim virus yang diperlukan untuk transkripsi balik - transkriptase balik: efavirenz (EFV), nevirapine (NVP).
2. Obat yang menghalangi proses pembentukan protein HIV lengkap dan, akhirnya, perakitan virus baru - inhibitor protease HIV (PI): saquinavir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir/ritonavir (LPV/RTV).
3. Obat yang bekerja pada reseptor yang digunakan virus untuk menembus sel inang disebut penghambat fusi.

Banyak obat-obatan ini digunakan dalam berbagai bentuk sediaan (termasuk yang ditujukan untuk pengobatan anak kecil). Selain itu, obat kombinasi yang mengandung dua atau lebih obat dalam satu tablet (kapsul) telah terdaftar.

Kombinasi dua obat NRTI merupakan dasar dari berbagai rejimen terapi antiretroviral.

Untuk anak-anak, regimen yang mencakup 2 NRTI dan 1 PI atau 2 NRTI dan 1 NNRT direkomendasikan.

Ketika memilih rejimen pengobatan yang optimal untuk pasien tertentu, hal-hal berikut diperhitungkan: efektivitas dan toksisitas obat-obatan, kemungkinan menggabungkan obat-obatan tersebut satu sama lain, toleransi pasien terhadap obat-obatan, kenyamanan mengonsumsi obat-obatan - singkatnya dosis, kombinasi obat antiretroviral dengan obat-obatan yang digunakan (atau dapat digunakan) untuk mengobati penyakit sekunder dan penyakit penyerta pasien.

Kriteria klinis dan laboratorium digunakan untuk menilai efektivitas HAART.

Dari kriteria laboratorium untuk menilai efektivitas pengobatan, yang paling informatif adalah tingkat limfosit CD4 dan konsentrasi RNA HIV.

Dengan HAART yang dipilih dengan tepat, penurunan kadar RNA HIV diperkirakan sekitar 10 kali lipat dalam 4-3 minggu setelah dimulainya pengobatan, dan di bawah tingkat deteksi (di bawah 400 atau 50 salinan per ml) dalam 12-24 minggu pengobatan. Jumlah limfosit CD4 juga meningkat dalam 12-24 minggu sejak dimulainya HAART.

Di masa mendatang, dengan HAART yang efektif, kadar RNA HIV seharusnya berada di bawah kadar deteksi, tetapi peningkatan tidak melebihi 1000 kopi/ml mungkin terjadi. Seiring dengan peningkatan kadar limfosit CD4, penyakit sekunder akan menurun.

Jika HAART tidak efektif dan ini bukan disebabkan oleh pelanggaran aturan minum obat, mengonsumsi obat antagonis, dan sebagainya, disarankan untuk melakukan uji resistensi obat terhadap virus dan meresepkan aturan minum obat baru berdasarkan hasil uji ini.

Ramalan

Sangat parah. Dalam bentuk yang terekspresikan secara klinis, angka kematian sekitar 50%. Dari diagnosis hingga kematian, dibutuhkan waktu 2-3 bulan hingga 2 tahun atau lebih. Dalam kasus apa pun, fungsi kekebalan tubuh yang normal tidak dipulihkan secara spontan atau di bawah pengaruh pengobatan. Di antara pasien yang diidentifikasi sebelum tahun 1982, sekitar 90% telah meninggal saat ini. Namun, baru-baru ini ada laporan tentang prognosis yang lebih baik, terutama dalam kasus infeksi HIV tipe 2. Pasien dengan sarkoma Kaposi memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan infeksi oportunistik. Dipercayai bahwa pasien dengan sarkoma Kaposi memiliki lebih sedikit kerusakan pada sistem kekebalan tubuh.

Prognosis pada anak-anak lebih serius daripada pada orang dewasa. Anak-anak meninggal karena infeksi oportunistik dan jarang karena sarkoma Kaposi dan blastomatosis lainnya.