Pengobatan psoriasis: fototerapi, pengobatan lokal dan sistemik

Pengobatan psoriasis adalah beragam dan termasuk emolien, asam salisilat, persiapan tar, anthralin, kortikosteroid, kalsipotriol, tazarotene, methotrexate, retinoid, imunosupresan, agen imunoterapi dan fototerapi.

Fototerapi

Fototerapi biasanya digunakan untuk mengobati pasien dengan psoriasis lanjut. Mekanisme tindakan tidak diketahui, meskipun sinar UVB menghambat sintesis DNA. Fototerapi dengan radiasi psoralen dan ultraviolet spektrum A, penggunaan methoxypsoralen, photosensitizers disertai gelombang UVA (330-360 nm) yang panjang. Fototerapi memiliki efek antiproliferatif dan mendorong normalisasi diferensiasi keratinosit. Dosis awal dengan fototerapi kecil, tapi bisa meningkat di masa depan. Overdosis obat-obatan atau UVA dapat menyebabkan luka bakar yang parah. Meskipun bentuk pengobatan ini lebih mudah daripada menggunakan pengobatan lokal, remisi jangka panjang dapat terjadi, namun pengobatan berulang dapat menyebabkan kanker kulit. Penggunaan oral retinoid membutuhkan lebih sedikit sinar UV. Spektrum UVB yang sempit adalah perawatan yang efektif dan tidak memerlukan psoralen. Terapi laser Excimer adalah jenis fototerapi yang menggunakan spektrum gelombang panjang yang sangat sempit.

Fotokemoterapi sistemik (umum) (terapi PUVA). Dengan tidak adanya kontraindikasi terhadap FTX, sensitivitas kulit pasien terhadap iradiasi ultraviolet harus ditentukan. Untuk melakukan ini, gunakan biodoza, atau MED (dosis eritematosa minimum), yaitu durasi iradiasi minimum, di mana ada kulit yang benar-benar jelas memerah. Biodose dinyatakan dalam hitungan menit atau dalam jumlah energi per satuan luas: mJ / cm ² (UV-B), atau J / cm ². Terapi PUVA paling efektif dalam bentuk psoriasis vulgar. Pemurnian kulit dari ruam psoriatis sebesar 75-90% dicatat setelah 15-20 prosedur terapi PUVA.

Fototerapi selektif (SFT). Pada SFT, sinar ultra violet gelombang menengah (UV-B) digunakan pada panjang gelombang 315-320 nm. Terapi dimulai dengan dosis sinar UV-B sebesar 0,05-0,1 J / cm ² dengan metode 4 eksposur 6 kali per minggu dengan peningkatan bertahap dosis UV-B sebesar 0,1 J / cm ² untuk setiap prosedur selanjutnya. Perjalanan pengobatan biasanya melibatkan 25-30 prosedur.

Aromatik retinoid (AR). Neotigazone digunakan pada tingkat 0,5 mg per 1 kg berat badan pasien. Jika perlu, dosis obat dapat ditingkatkan menjadi 1 mg per 1 kg berat badan pasien per hari. Jalannya pengobatan berlangsung 6-8 minggu. Neotigazone memiliki efek terapeutik yang baik dalam pengobatan arthritis psoriatis, psoriasis telapak tangan dan telapak kaki, dengan lesi psoriasis dari piring kuku.

Terapi Re-PUVA. Metode terapi ini didasarkan pada kombinasi penggunaan terapi PUVA dan AR. Pada saat bersamaan, dosis UFO dan AR menurun secara signifikan (hampir setengah dosis). Terapi Re-PUVA memiliki efek terapeutik yang diucapkan dalam pengobatan eritroderma psoriatis (setelah menghilangkan gejala akut), psoriasis vulgar yang terus-menerus dan parah, radang sendi psoriatis.

Obat topikal untuk psoriasis

Pilihan sarana untuk terapi eksternal psoriasis sangat luas dan tergantung pada stadium dan bentuk klinis penyakit ini. Penggunaan obat lokal mengurangi peradangan, pengelupasan dan infiltrasi kulit. Persiapan tersebut meliputi salep dan krim yang mengandung asam salisilat (2%), sulfur (2-10%), urea (10%), digranol (0,25-3%), dan krim glukokortikoid, salep (Diprosalik, belosalik , dermoveit, lokazalen, dll.) dan lotion (dengan kerusakan pada kulit kepala), tergantung pada tahap dan perjalanan klinis penyakit ini. Imunomodulator lokal (elidel, protopic) dan calcipatriol, aplikasi sitostatika juga efektif.

Emolien termasuk krim, salep, vaseline, parafin, dan minyak nabati. Mereka mengurangi pengelupasan dan paling efektif bila digunakan 2 kali sehari atau segera setelah mandi. Fokusnya bisa menjadi lebih merah setelah menghilangkan pengelupasan. Emolien aman dan harus digunakan dalam bentuk penyakit ringan sampai sedang.

Asam salisilat adalah keratolitik yang melembutkan timbangan, memudahkan pengangkatannya, dan meningkatkan penyerapan obat lain, terutama membantu penanganan kulit kepala, karena pengelupasan kulit bisa sangat kuat.

Subtipe psoriasis

Subtipe	Deskripsi	Pengobatan dan prognosis
Teardrop psoriasis	Tampilan tajam banyak plak pada batang pada anak-anak dan remaja dengan diameter 0,5 sampai 1,5 cm setelah faringitis streptokokus.	Pengobatan: antibiotik untuk infeksi streptokokus Prognosis: bagus dengan pengobatan konstan
Psoriatic Erythroderma	Secara bertahap atau tiba-tiba pembentukan eritema umum dengan / tanpa pembentukan plak. Paling sering terjadi karena penggunaan glukokortikoid lokal atau sistemik atau fototerapi yang tidak tepat	Pengobatan: obat sistemik yang manjur (misalnya: metotreksat, siklosporin) atau terapi lokal intensif. Tar, anthralin dan fototerapi dapat menyebabkan eksaserbasi. Ramalan: bagus bila menghilangkan faktor penyebab
Psoriasis pustular umum	Tiba-tiba terjadinya eritema umum dengan pustula	Pengobatan: penggunaan retinoid sistemik Ramalan: kemungkinan hasil fatal akibat serangan jantung
Psoriasis pustular pada telapak tangan dan kaki	Berangsur-angsur dimulai dengan terbentuknya pustula dalam pada telapak tangan dan telapak kaki, yang bisa terasa nyeri, dan menyebabkan kecacatan. Ruam tipikal mungkin tidak ada	Pengobatan: penggunaan retinoid sistemik
Psoriasis lipatan besar	Psoriasis daerah inguinal, gluteal, axillae, podkridinnoy, daerah belakang telinga dan penis dengan daging yang tidak terlihat. Celah dapat berkembang di tengah atau di sepanjang tepi lesi	Pengobatan: aplikasi topikal glukokortikoid aktivitas minimal. Tar atau antralin bisa menyebabkan iritasi
Psoriasis kuku	Pembentukan lubang, granularitas, bintik, perubahan warna dan / atau pemadatan pelat kuku dengan / tanpa detasemen (onycholysis). Bisa menyerupai infeksi jamur. Terjadi pada 30-50% pasien dengan bentuk psoriasis lainnya	Pengobatan: baik menjalani terapi sistemik. Kemungkinan suntikan glukokortikoid ke dalam lesi Prognosis: biasanya sulit diobati
Akrodermatit Gallopo	Kekalahan dari bagian distal anggota badan, terkadang hanya satu jari, diikuti oleh pembentukan timbangan	Pengobatan: penggunaan retinoid sistemik, kalsipotriol

Salep, larutan dan shampo yang mengandung tar batubara memiliki efek antiinflamasi dan mengurangi hiperproliferasi keratinosit. Biasanya, tar yang digunakan pada malam hari dan dicuci di pagi hari, juga memungkinkan untuk menggunakannya dalam kombinasi dengan aplikasi topikal glukokortikoid atau di bawah pengaruh sinar ultraviolet alami atau buatan pada pita B (280-320 nm) dengan peningkatan eksposur secara bertahap (rezim Heckerman).

Antralin - substansi aplikasi topikal, memiliki efek anti-proliferatif dan anti-inflamasi, mekanisme yang tidak diketahui. Dosis efektif adalah krim 0,1% atau salep dengan kenaikan zat sampai 1%. Antralin dapat menyebabkan iritasi dan pewarnaan pada kulit, sehingga Anda harus berhati-hati saat digunakan di daerah intertriginoznyh. Iritasi dan pewarnaan dapat dihindari dengan membuang anthralin setelah 20-30 menit setelah aplikasi. Saat menggunakan anthralin liposomal, ada sedikit ketidaknyamanan.

Glukokortikoid biasanya digunakan secara eksternal, namun bisa disuntikkan secara internal. Glukokortikoid sistemik dapat mempercepat pengembangan psoriasis pustular, seharusnya tidak digunakan dalam bentuk psoriasis apapun. Glukokortikoid aplikasi topikal digunakan 2 kali sehari, kadangkala dengan anthralin atau coal tar, diterapkan sebelum waktu tidur. Glukokortikoid paling efektif bila dioleskan semalam dengan penggunaan dressing oklusif. Krim digunakan sepanjang hari tanpa menggunakan perban. Pilihan glukokortikoid menurut kelas aktivitas ditentukan berdasarkan tingkat lesi. Seiring kondisi foci membaik, glukokortikoid harus digunakan lebih jarang atau dengan aktivitas lebih rendah untuk meminimalkan pembentukan striae dan telangiectasia. Idealnya, setelah sekitar 3 minggu, ganti glukokortikoid dengan emolien selama 1-2 minggu. Ini akan membatasi dosis glukokortikoid dan mencegah tachyphylaxis. Aplikasi glukokortikoid eksternal menjadi mahal karena kebutuhan akan jumlah obat yang lebih banyak (kira-kira 1 ons, atau 30 g) saat merawat seluruh tubuh. Penggunaan glukokortikoid untuk jangka waktu yang lama pada permukaan tubuh yang besar dapat memperparah kondisi. Dengan lesi kecil, infiltrasi, terbatas atau umum, penggunaan glukokortikoid kuat dengan penggunaan dressing oklusif pada malam hari dengan penggantian di pagi hari efektif. Kambuh setelah penghentian penggunaan topikal glukokortikoid terjadi lebih awal dari pada saat menggunakan cara lain.

Calcipotriol adalah analog vitamin D, yang mempromosikan normalisasi proliferasi dan keratinosit keratinosit. Dapat digunakan dalam kombinasi dengan glukokortikoid topikal (misalnya, kalsipotriol dapat digunakan pada hari kerja, dan glukokortikoid pada akhir pekan).

Tazarotene adalah retinoid topikal, kurang efektif daripada glukokortikoid, namun berguna sebagai obat tambahan.

Pengobatan sistemik psoriasis

Oral metotreksat - perawatan yang paling efektif dari bentuk parah psoriasis, arthritis terutama psoriatik, atau eritroderma psoriatik, pustular psoriasis, atau yang tidak dapat diobati oleh agen lokal atau fototerapi dengan psoralen dan ultraviolet spektrum radiasi dari A.

Metotreksat menghambat proliferasi sel epidermis. Anda harus terus memantau formula darah, fungsi ginjal, dan hati. Dosis rejimen beragam, oleh karena itu hanya dokter yang mengkhususkan diri dalam bidang ini yang bisa meresepkan metotreksat. Metotreksat banyak digunakan dalam pengobatan kasus psoriasis refrakter yang sangat parah (arthropathic, pustular, eritroderma) dan proses limfoproliferatif lainnya. Biasanya diresepkan setiap hari dalam 2 dosis terbagi 2,5 mg atau 5 mg sekali sehari secara intramuskular selama 5 hari diikuti dengan istirahat 3 hari. Dalam skema lain, metotreksat diminum dalam dosis sampai 25 mg secara oral atau 25-30 mg secara intramuskular, atau intravena seminggu sekali. Untuk mencapai remisi klinis psoriasis, biasanya 4 atau 5 siklus tersebut dilakukan. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa methotrexate (EBEWE), bersama dengan efek terapeutik yang tinggi, memiliki efek samping yang kurang. Untuk menghindari efek samping, disarankan untuk mengkombinasikannya dengan kalsium folinate.

Penggunaan retinoid sistemik (acitretin, isotretinoin) dapat efektif dalam psoriasis vulgar yang terus-menerus, psoriasis pustular (dalam pengobatan yang lebih baik menggunakan isotretinoin) dan psoriasis palmar-plantar. Karena efek teratogenik dan kehadiran acitretin yang berkepanjangan di dalam tubuh, tidak dapat dikonsumsi oleh ibu hamil, dan kehamilan harus dihindari paling sedikit 2 tahun setelah penghentian pengobatan. Pembatasan kehamilan juga ada saat menggunakan isotretinoin, tapi tidak tinggal di dalam tubuh selama lebih dari 1 bulan. Pengobatan jangka panjang dapat menyebabkan hyperostosis kerangka idiopatik luas.

Ciclosporin adalah imunosupresan yang dapat digunakan untuk mengobati bentuk psoriasis parah. Proses pengobatan dilakukan selama beberapa bulan (kadang sampai 1 tahun), bergantian dengan jenis terapi lainnya. Dampak pada ginjal dan kontak yang terlalu lama dengan sistem kekebalan tubuh mengganggu penggunaan jangka panjang. Ciclosporin A (sandimmun-neoral)> diberikan secara oral dengan dosis 3-4 mg / kg / hari. Cyclosporine diindikasikan untuk pasien dengan bentuk psoriasis parah, bila terapi konvensional tidak efektif atau ada kontraindikasi terhadap metode pengobatan lain.

Pemberian imunosupresan lainnya, seperti asam urat, 6-thioguanine dan mycophenolate mofetil, tidak sepenuhnya aman dan hanya digunakan pada psoriasis persisten.

Obat imunoterapi meliputi penghambat faktor nekrosis tumor (TNF) -alpha (etanercept dan infliximab), alefacept dan ehlalizumab. Penghambat TNF-alpha menyebabkan resolusi psoriasis, namun keamanannya masih terus dipelajari. Alefacept - campuran rekombinan protein manusia yang terdiri dari CD2, terkait dengan leukosit fungsi-terkait antigen (LFA) 3 jenis dan Fc-fragmen IgG manusia _v alefacept menghambat jumlah memori T-sel, tanpa membahayakan sel-sel T kuantitas sendiri dan efektif mencegah terbentuknya plak. Ephalizumab adalah antibodi monoklonal yang secara kompetitif mengikat CD 11a, subkelompok LFA-1, sehingga menghalangi aktivitas sel T.

Glukokortikoid diresepkan untuk psoriasis pustular, arthropathic dan eritroderma psoriatis, bila metode terapi sistemik lainnya dikontraindikasikan kepada pasien, kurang efektif atau tidak ada efeknya. Dianjurkan untuk menggunakan triamcinalone atau dexamethasone, bukan prednisolone. Dosis hormon ditentukan secara individual tergantung pada tingkat keparahan dan klinis psoriasis. Biasanya, dosis kecil (25-30 mg / hari) atau medium (40-50 mg / hari) sudah ditentukan.

Dalam beberapa tahun terakhir, pada dasarnya kelompok obat baru telah dikembangkan dan diperkenalkan ke dalam praktik klinis, yang disebut agen "biologis", yang secara selektif mempengaruhi hubungan tertentu dalam patogenesis penyakit dan, sampai tingkat minimal, fungsi normal dari sistem kekebalan tubuh. Persiapan infliximab dan etanercept menghalangi faktor nekrosis tumor alpha (TNF-a), mengurangi aktivitasnya, dan akibatnya, proses inflamasi dalam wabah menurun. Obat ini disetujui dalam terapi psoriasis dan psoriatis arthritis. Agen "biologis" lainnya - zalizumab dan alefacept - adalah antagonis sel T dan sesuai dengan blok sel ini. Mereka diindikasikan untuk pengobatan psoriasis saja.

Pilihan terapi untuk psoriasis

Pilihan obat dan kombinasi spesifik memerlukan kerja sama yang erat dengan pasien, mengingat kemungkinan reaksi yang merugikan. Tidak ada kombinasi ideal yang terpisah, namun metode pengobatan sederhana harus diikuti. Lebih baik menggunakan monoterapi, tapi terapi kombinasi juga merupakan norma. Terapi rotasi terdiri dari mengganti satu jenis pengobatan dengan yang lain setelah 1-2 tahun untuk mengurangi efek buruk penggunaan kronis dan mengendalikan resistensi penyakit ini. Pengobatan berturut-turut terdiri dari penggunaan awal agen yang hebat (misalnya siklosporin) untuk segera mencapai hasilnya, diikuti dengan penggunaan cara yang lebih aman.

Untuk pengobatan psoriasis ringan, emolien, keratolitik, tar, glukokortikoid lokal, kalsipotriol dan / atau anthralin saja atau dalam kombinasi dapat digunakan. Mungkin penggunaan sinar matahari, tapi ini bisa menyebabkan eksaserbasi penyakit.

Saat merawat bentuk psoriasis sedang-berat dengan pembentukan plak, fototerapi atau obat oral harus digunakan. Imunosupresan digunakan untuk pengendalian penyakit jangka pendek yang cepat dan untuk bentuk penyakit yang parah. Imunoterapi digunakan untuk bentuk penyakit sedang dan berat, tanpa respons terhadap metode pengobatan lain.

Plak pada kulit kepala kulit kepala sulit diobati, tahan terhadap terapi sistemik, karena rambut mengganggu penerapan obat-obatan dan melindungi kulit dari sinar UV. Larutan asam salisilat 10% dalam minyak mineral dapat digosokkan ke kulit kepala sebelum tidur secara manual atau dengan sikat gigi, lalu taruh di tutup shower untuk meningkatkan penetrasi dan hindari kontaminasi dan cuci di pagi hari. Solusi glukokortikoid yang dapat diterima secara kosmetik dapat diterapkan sepanjang hari. Pengobatan psoriasis harus berlanjut sampai efeknya tercapai. Dengan pelestarian plak yang stabil, dimungkinkan untuk menggunakan pengunyahan intramum triamcinolone acetonide dalam garam fisiologis 2,5 atau 5 mg / ml, tergantung pada ukuran dan tingkat keparahan lesi. Suntikan dapat menyebabkan atrofi lokal, yang biasanya reversibel.