Pengobatan psoriasis: fototerapi, pengobatan lokal dan sistemik

Perawatan untuk psoriasis bervariasi dan meliputi emolien, asam salisilat, sediaan tar, antralin, glukokortikoid, kalsipotriol, tazaroten, metotreksat, retinoid, imunosupresan, agen imunoterapi, dan fototerapi.

Fototerapi

Fototerapi umumnya digunakan untuk mengobati pasien dengan psoriasis yang luas. Mekanisme kerjanya tidak diketahui, meskipun sinar UVB menghambat sintesis DNA. Fototerapi dengan psoralen dan radiasi ultraviolet A, penggunaan methoxypsoralen oral, fotosensitizer disertai paparan gelombang panjang UVA (330-360 nm). Fototerapi memiliki efek antiproliferatif dan membantu menormalkan diferensiasi keratinosit. Dosis awal fototerapi kecil, tetapi dapat ditingkatkan nanti. Overdosis obat atau UVA dapat menyebabkan luka bakar yang parah. Meskipun bentuk pengobatan ini lebih mudah daripada penggunaan agen topikal, remisi jangka panjang mungkin terjadi, tetapi pengobatan berulang dapat menyebabkan kanker kulit. Sinar UV yang lebih sedikit diperlukan dengan retinoid oral. UVB spektrum sempit merupakan pengobatan yang efektif dan tidak memerlukan psoralen. Terapi laser eksimer adalah jenis fototerapi yang menggunakan spektrum gelombang panjang yang sangat sempit.

Fotokemoterapi sistemik (umum) (terapi PUVA). Jika tidak ada kontraindikasi terhadap PTC, sensitivitas kulit pasien terhadap radiasi ultraviolet perlu ditentukan. Untuk ini, biodosis atau MED (dosis eritemal minimum) digunakan, yaitu durasi minimum penyinaran saat kemerahan kulit yang jelas terjadi. Biodosis dinyatakan dalam menit atau dalam jumlah energi per satuan luas: mJ/cm2 ⁽ UV-B), atau J/cm2 ^. Terapi PUVA paling efektif untuk psoriasis vulgaris. Pembersihan kulit dari ruam psoriasis sebesar 75-90% dicatat setelah 15-20 prosedur terapi PUVA.

Fototerapi selektif (SPT). SPT menggunakan sinar ultraviolet gelombang menengah (UV-B) pada panjang gelombang 315-320 nm. Terapi dimulai dengan dosis UV-B 0,05-0,1 J/cm2 ^menggunakan metode penyinaran 4-6 kali per minggu dengan peningkatan dosis UV-B secara bertahap sebesar 0,1 J/cm2 ^untuk setiap prosedur berikutnya. Rangkaian perawatan biasanya mencakup 25-30 prosedur.

Retinoid aromatik (AR). Neotigazon digunakan dengan dosis 0,5 mg per 1 kg berat badan pasien. Jika perlu, dosis obat dapat ditingkatkan menjadi 1 mg per 1 kg berat badan pasien per hari. Lama pengobatan berlangsung 6-8 minggu. Neotigazon memiliki efek terapeutik yang baik dalam pengobatan artritis psoriatis, psoriasis pada telapak tangan dan telapak kaki, serta lesi psoriatis pada lempeng kuku.

Terapi re-PUVA. Metode terapi ini didasarkan pada penggunaan gabungan terapi PUVA dan AR. Dalam kasus ini, dosis UFO dan AR dikurangi secara signifikan (hampir setengah dosis). Terapi re-PUVA memiliki efek terapeutik yang nyata dalam pengobatan eritroderma psoriatis (setelah gejala akut hilang), psoriasis vulgaris yang persisten dan parah, artritis psoriatis.

Obat topikal untuk psoriasis

Pilihan agen terapi psoriasis eksternal sangat luas dan bergantung pada stadium dan bentuk klinis penyakit. Penggunaan sediaan lokal mengurangi peradangan, pengelupasan, dan infiltrasi kulit. Sediaan tersebut meliputi salep dan krim yang mengandung asam salisilat (2%), sulfur (2-10%), urea (10%), digranol (0,25-3%), serta krim glukokortikoid, salep (diprosalik, belosalik, dermovate, lokazalen, dll.) dan losion (untuk lesi kulit kepala) tergantung pada stadium dan perjalanan klinis penyakit. Imunomodulator lokal (elidel, protopik) dan kalsipatriol, aplikasi sitostatika juga efektif.

Emolien meliputi krim, salep, petroleum jelly, parafin, dan minyak sayur. Emolien mengurangi pengelupasan dan paling efektif bila digunakan dua kali sehari atau segera setelah mandi. Lesi mungkin menjadi lebih merah setelah pengelupasan mereda. Emolien aman dan harus digunakan untuk kasus ringan hingga sedang.

Asam salisilat bersifat keratolitik yang melembutkan sisik, membuatnya lebih mudah dihilangkan, dan meningkatkan penyerapan produk lain, terutama bermanfaat saat merawat kulit kepala, karena pengelupasan kulit bisa sangat parah.

Subtipe psoriasis

Subtipe	Keterangan	Pengobatan dan prognosis
Psoriasis gutata	Munculnya plak-plak yang banyak secara tiba-tiba pada tubuh anak-anak dan remaja dengan diameter 0,5 sampai 1,5 cm setelah faringitis streptokokus	Pengobatan: Antibiotik untuk infeksi streptokokus Prognosis: Baik dengan pengobatan yang berkelanjutan
Eritroderma psoriatis	Perkembangan eritema yang meluas secara bertahap atau tiba-tiba dengan atau tanpa pembentukan plak. Paling sering disebabkan oleh penggunaan glukokortikoid topikal atau sistemik atau fototerapi yang tidak tepat.	Pengobatan: obat sistemik yang kuat (misalnya, metotreksat, siklosporin) atau terapi lokal intensif. Tar, antralin, dan fototerapi dapat menyebabkan eksaserbasi. Prognosis: baik jika faktor penyebabnya dihilangkan.
Psoriasis pustular umum	Timbulnya eritema yang meluas secara tiba-tiba dengan pembentukan pustula	Pengobatan: penggunaan retinoid sistemik Prognosis: kemungkinan kematian akibat serangan jantung
Psoriasis pustular pada telapak tangan dan telapak kaki	Timbulnya pustula dalam secara bertahap di telapak tangan dan telapak kaki yang dapat terasa nyeri dan melumpuhkan. Ruam yang khas mungkin tidak muncul.	Pengobatan: penggunaan retinoid sistemik
Psoriasis lipatan besar	Psoriasis pada selangkangan, daerah bokong, ketiak, substernal, daerah retroaurikular, dan penis dengan kulup yang tidak diangkat. Retakan dapat terbentuk di bagian tengah atau sepanjang tepi lesi	Pengobatan: penggunaan glukokortikoid aktif minimal secara topikal. Tar atau antralin dapat menyebabkan iritasi.
Psoriasis kuku	Bercak, bercak, perubahan warna, dan/atau penebalan lempeng kuku dengan atau tanpa pemisahan (onikolisis). Mungkin menyerupai infeksi jamur. Terjadi pada 30-50% pasien dengan bentuk psoriasis lainnya	Pengobatan: berespons baik terhadap terapi sistemik. Kemungkinan pemberian glukokortikoid intralesional Prognosis: biasanya tidak dapat diobati dengan baik
Akrodermatitis Gallopeau	Lesi pada bagian distal anggota badan, kadang hanya satu jari, kemudian terbentuk sisik	Pengobatan: penggunaan retinoid sistemik, kalsipotriol

Salep, larutan, dan sampo yang mengandung tar batubara memiliki efek antiradang dan mengurangi hiperproliferasi keratinosit. Sediaan tar biasanya dioleskan pada malam hari dan dibilas pada pagi hari, dan dapat juga digunakan dalam kombinasi dengan glukokortikoid topikal atau dengan paparan sinar ultraviolet B alami atau buatan (280-320 nm) dengan peningkatan paparan secara bertahap (rejimen Gekkerman).

Anthralin adalah zat topikal dengan aksi antiproliferatif dan antiinflamasi, yang mekanismenya tidak diketahui. Dosis efektifnya adalah krim atau salep 0,1% dengan kandungan zat meningkat hingga 1%. Anthralin dapat menyebabkan iritasi dan pewarnaan pada kulit, jadi kehati-hatian harus dilakukan saat dioleskan ke area intertriginosa. Iritasi dan pewarnaan dapat dihindari jika antralin dihilangkan 20-30 menit setelah aplikasi. Ketidaknyamanan yang jauh lebih sedikit terjadi saat menggunakan antralin liposomal.

Glukokortikoid biasanya digunakan secara topikal tetapi dapat diberikan secara intralesi. Glukokortikoid sistemik dapat mempercepat perkembangan psoriasis pustular dan tidak boleh digunakan dalam bentuk psoriasis apa pun. Glukokortikoid topikal digunakan dua kali sehari, terkadang dengan antralin atau tar batubara, pada waktu tidur. Glukokortikoid paling efektif bila dioleskan pada malam hari dengan balutan oklusif. Krim dioleskan pada siang hari tanpa balutan. Pilihan potensi glukokortikoid ditentukan oleh luasnya lesi. Saat lesi membaik, glukokortikoid harus digunakan lebih jarang atau pada tingkat potensi yang lebih rendah untuk meminimalkan pembentukan striae dan telangiektasia. Idealnya, setelah sekitar 3 minggu, glukokortikoid harus diganti dengan emolien selama 1 hingga 2 minggu. Ini akan membatasi dosis glukokortikoid dan mencegah takifilaksis. Glukokortikoid topikal mahal karena jumlah obat yang lebih besar (sekitar 1 ons, atau 30 gram) diperlukan untuk mengobati seluruh tubuh. Penggunaan glukokortikoid dalam jangka waktu lama pada permukaan tubuh yang luas dapat memperburuk kondisi. Untuk lesi kecil, terinfiltrasi, terlokalisasi, atau meluas, glukokortikoid poten efektif dengan pembalut oklusif yang diaplikasikan pada malam hari dan diganti pada pagi hari. Kekambuhan terjadi lebih cepat setelah penghentian glukokortikoid topikal dibandingkan dengan agen lain.

Kalsipotriol adalah analog vitamin D yang membantu menormalkan proliferasi dan keratinisasi keratinosit. Obat ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan glukokortikoid topikal (misalnya, kalsipotriol dapat digunakan pada hari kerja, dan glukokortikoid pada akhir pekan).

Tazarotene adalah retinoid topikal yang kurang efektif dibandingkan glukokortikoid tetapi berguna sebagai tambahan.

Pengobatan sistemik psoriasis

Metotreksat oral merupakan pengobatan paling efektif untuk psoriasis parah, terutama artritis psoriatis atau eritroderma psoriatis atau psoriasis pustular yang tidak merespons pengobatan topikal atau fototerapi dengan psoralen dan sinar ultraviolet A.

Metotreksat menekan proliferasi sel epidermis. Hitung darah, fungsi ginjal, dan fungsi hati harus terus dipantau. Regimen dosis bervariasi, jadi hanya dokter yang mengkhususkan diri di bidang ini yang dapat meresepkan metotreksat. Metotreksat digunakan secara luas dalam pengobatan kasus psoriasis refrakter yang sangat parah (artropatik, pustular, eritroderma) dan proses limfoproliferatif lainnya. Biasanya diresepkan setiap hari dalam 2 dosis secara oral pada 2,5 mg atau 5 mg sekali sehari secara intramuskular selama 5 hari, diikuti dengan istirahat 3 hari. Menurut skema lain, metotreksat diminum dalam dosis hingga 25 mg secara oral atau 25-30 mg secara intramuskular, atau secara intravena seminggu sekali. Untuk mencapai remisi klinis psoriasis, biasanya dilakukan 4 atau 5 siklus tersebut. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa metotreksat (EBEWE), bersama dengan efek terapeutik yang tinggi, memiliki lebih sedikit efek samping. Untuk menghindari efek samping, disarankan untuk menggabungkannya dengan kalsium folinat.

Penggunaan retinoid sistemik (asitretin, isotretinoin) dapat efektif dalam pengobatan psoriasis vulgaris, psoriasis pustular (yang lebih baik diobati dengan isotretinoin) dan psoriasis palmoplantar. Karena efek teratogenik dan keberadaan acitretin dalam tubuh dalam jangka panjang, obat ini tidak boleh dikonsumsi oleh wanita hamil, dan kehamilan harus dihindari setidaknya selama 2 tahun setelah menghentikan pengobatan. Ada juga pembatasan kehamilan saat menggunakan isotretinoin, tetapi obat ini tidak akan bertahan di dalam tubuh selama lebih dari 1 bulan. Pengobatan jangka panjang dapat menyebabkan hiperostosis rangka idiopatik yang meluas.

Siklosporin adalah imunosupresan yang dapat digunakan untuk mengobati psoriasis berat. Pengobatan dilakukan selama beberapa bulan (kadang-kadang hingga 1 tahun), bergantian dengan jenis terapi lainnya. Efek pada ginjal dan efek jangka panjang pada sistem imun mencegah penggunaan jangka panjang. Siklosporin A (Sandimmune-Neoral) diresepkan secara oral dengan dosis 3-4 mg/kg/hari. Siklosporin diindikasikan untuk pasien dengan psoriasis berat ketika terapi konvensional tidak efektif atau terdapat kontraindikasi terhadap metode pengobatan lainnya.

Imunosupresan lain, seperti asam urat, 6-tioguanin, dan mikofenolat mofetil, tidak sepenuhnya aman dan hanya digunakan untuk psoriasis yang membandel.

Agen imunoterapi meliputi penghambat faktor nekrosis tumor (TNF)-alfa (etanercept dan infliximab), alefacept, dan efalizumab. Penghambat TNF-alfa telah terbukti dapat mengatasi psoriasis, tetapi keamanannya masih dipelajari. Alefacept adalah campuran protein manusia rekombinan yang terdiri dari CD2 yang terikat pada antigen terkait fungsional leukosit (LFA) tipe 3 dan bagian Fc dari IgG manusia _v. Alefacept menekan jumlah sel T memori tanpa mengurangi jumlah sel T dan efektif dalam mencegah pembentukan plak. Efalizumab adalah antibodi monoklonal yang secara kompetitif mengikat CD 11a, suatu subkelompok LFA-1, sehingga menghambat aktivitas sel T.

Glukokortikoid diresepkan untuk psoriasis pustular, artropatik, dan eritroderma psoriatis jika metode terapi sistemik lainnya dikontraindikasikan untuk pasien, terbukti kurang efektif, atau tidak memberikan efek apa pun. Sebaiknya gunakan triamsinolon atau deksametason daripada prednisolon. Dosis hormon ditentukan secara individual, tergantung pada tingkat keparahan dan perjalanan klinis psoriasis. Biasanya, dosis kecil (25-30 mg/hari) atau sedang (40-50 mg/hari) diresepkan.

Dalam beberapa tahun terakhir, kelompok obat yang pada dasarnya baru telah dikembangkan dan diperkenalkan ke dalam praktik klinis, yang disebut agen "biologis", yang secara selektif memengaruhi hubungan tertentu dalam patogenesis penyakit dan, hingga tingkat minimal, fungsi normal sistem imun. Obat infliximab dan etanercept memblokir faktor nekrosis tumor alfa (TNF-a), mengurangi aktivitasnya, dan sebagai hasilnya, proses inflamasi pada lesi berkurang. Obat-obatan ini disetujui untuk pengobatan psoriasis dan artritis psoriatis. Agen "biologis" lainnya - ezfalizumab dan alefacept - adalah antagonis sel-T dan, karenanya, memblokir sel-sel ini. Obat-obatan ini diindikasikan untuk pengobatan psoriasis saja.

Pilihan terapi untuk psoriasis

Pemilihan obat dan kombinasi tertentu memerlukan kerja sama yang erat dengan pasien, dengan mempertimbangkan potensi reaksi yang merugikan. Tidak ada kombinasi tunggal yang ideal, tetapi pengobatan sederhana harus diikuti. Monoterapi lebih disukai, tetapi terapi kombinasi juga merupakan norma. Terapi rotasi terdiri dari penggantian satu pengobatan dengan pengobatan lain setelah 1-2 tahun untuk mengurangi efek samping penggunaan kronis dan untuk mengendalikan resistensi penyakit. Pengobatan berurutan terdiri dari penggunaan agen yang kuat (misalnya, siklosporin) pada awalnya untuk mencapai hasil yang cepat, diikuti oleh agen yang lebih aman.

Psoriasis ringan dapat diobati dengan emolien, keratolitik, tar batubara, glukokortikoid topikal, kalsipotriol dan/atau antralin saja atau dalam kombinasi. Paparan sinar matahari dapat digunakan, tetapi dapat memperburuk kondisi.

Fototerapi atau obat oral harus digunakan untuk mengobati psoriasis plak sedang. Imunosupresan digunakan untuk pengendalian penyakit secara cepat dan jangka pendek serta pada kasus yang parah. Imunoterapi digunakan untuk kasus sedang hingga parah yang tidak merespons pengobatan lain.

Plak kulit kepala sulit diobati dan resistan terhadap terapi sistemik karena rambut mengganggu aplikasi obat dan melindungi kulit dari sinar UV. Larutan asam salisilat 10% dalam minyak mineral dapat digosokkan ke kulit kepala sebelum tidur dengan tangan atau sikat gigi, kemudian ditutup dengan penutup kepala untuk meningkatkan penetrasi dan menghindari kontaminasi, dan dicuci pada pagi hari. Larutan glukokortikoid yang lebih dapat diterima secara kosmetik dapat dioleskan pada siang hari. Pengobatan psoriasis harus dilanjutkan hingga respons tercapai. Jika plak menetap, suntikan intralesional triamcinolone acetonide dalam saline 2,5 atau 5 mg/ml dapat digunakan, tergantung pada ukuran dan tingkat keparahan lesi. Suntikan dapat menyebabkan atrofi lokal, yang biasanya reversibel.