Penyakit jantung iskemik: pengobatan

Pertama-tama, perlu dijelaskan kepada pasien esensi penyakitnya, pengaruh tindakan medis utama, terutama pentingnya mengubah cara hidup.

Sebaiknya menyusun rencana kegiatan yang jelas: berhenti merokok, menurunkan berat badan dan memulai latihan fisik.

Bersamaan dengan normalisasi gaya hidup, pengobatan faktor risiko bersamaan dan penghapusan penyakit yang meningkatkan kebutuhan miokardium dalam oksigen dilakukan: hipertensi arterial, anemia, hipertiroidisme, penyakit menular, dll. Telah terbukti bahwa menurunkan kolesterol 4,5-5 mmol / l atau 30% dari tingkat asli stenosis disertai dengan penurunan (dengan mengurangi besarnya plak aterosklerotik), mengurangi frekuensi angina dan infark miokard dan pasien dengan penurunan angka kematian PJK.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Pengobatan penyakit jantung iskemik

Obat antianginal utama meliputi nitrat, beta-blocker dan antagonis kalsium.

Nitrat Efektivitas nitrat sangat dikenal dalam pengelolaan serangan angina dan pencegahan pra-olahraga. Namun, dengan asupan nitrat konstan, misalnya, setiap hari 3-4 kali sehari, ada toleransi terhadap nitrat dengan penurunan atau penghilangan tindakan anti-iskemik. Untuk mencegah berkembangnya toleransi, disarankan untuk beristirahat kurang dari 10-12 jam di siang hari, mis. Beri resep nitrat, terutama di siang hari, atau hanya dalam semalam (tergantung pada situasi spesifik), dan untuk pemakaian biasa gunakan obat dari kelompok lain.

Harus diingat bahwa penggunaan nitrat tidak memperbaiki prognosis, tapi hanya menghilangkan angina, yaitu. Adalah gejala.

Beta-blocker beta-blocker adalah alat pilihan dalam pengobatan angina pectoris. Selain efek antianginal, tanda blokade beta yang cukup adalah penurunan denyut jantung kurang dari 60 menit dan tidak ada takikardia signifikan dengan olahraga. Pada awalnya dinyatakan bradikardia, misalnya pada denyut jantung kurang dari 50 per menit, beta-blocker dengan aktivitas simpatomimetik intrinsik (beta-blocker dengan BCA), misalnya pindolol (vecin) digunakan.

Antagonis kalsium Antagonis kalsium merupakan alat pilihan untuk angina pektoris spontan ("vasospastik"). Dengan angina pectoris, antagonis kalsium seperti verapamil dan diltiazem hampir sama efektifnya dengan beta-blocker. Harus diingat bahwa penggunaan bentuk short-acting nifedipine saat ini tidak disarankan. Preferensi harus diberikan pada verapamil, diltiazem dan antagonis kalsium dihidropiridin berkepanjangan (amlodipine, felodipine).

Pengangkatan obat lain dibenarkan dengan terapi "standar" refrakter, adanya kontraindikasi terhadap pengangkatan sekelompok obat antianginal atau intoleransi mereka. Misalnya, jika ada kontraindikasi beta-blocker dan verapamil, Anda bisa mencoba menggunakan cordarone.

Ada laporan efek antianginal dari euphyllin: penggunaan euphyllin mengurangi manifestasi iskemia dalam sampel dengan beban. Mekanisme tindakan antisenter euphyllin dijelaskan oleh yang disebut. "Efek Robin Hood" - mengurangi vasodilatasi arteri koroner yang tidak terpengaruh (antagonisme dengan adenosin) dan redistribusi aliran darah yang mendukung daerah iskemik miokardium (sebuah fenomena yang berlawanan dengan "fenomena pencurian"). Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada laporan bahwa penambahan obat anti-angina pada persiapan tindakan sitoprotektif mildronate atau trimetasidium dapat meningkatkan efek antiischemic obat antianginal. Apalagi obat ini memiliki tindakan anti-iskemik sendiri.

Untuk mencegah terjadinya infark miokard dan kematian mendadak, semua pasien diberi aspirin 75-100 mg / hari, dan jika tidak toleran atau jika ada kontraindikasi - clopidogrel. Banyak ahli percaya bahwa pengangkatan statin juga diindikasikan untuk semua penderita IHD, bahkan dengan kadar kolesterol normal.

Obat antianginal

Obatnya	Rata-rata dosis harian (mg)	Frekuensi penerimaan
Nitrat
Nitrogliserin	Menurut kebutuhan
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Salep dengan nirogliserin	1-4 sentimeter	1-2
Isoket (kartu-kartu) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (monokrom, etoks)	20-50	1-2
Plester nitroderm	25-50	1
Molsidomine (bertenaga, ventilator)	8-16	1-2
Beta-blocker
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (Viscous)	15-30	3-4
Nololol	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Konser)	5-10 mg	1
Carvedil	50-100 mg	1-2
Nebivolol (non-tiket)	5 mg	1
Antagonis kalsium
Verapamil (isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipine GITS (Ottoman-halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipin (norvask)	5-10 mg	1
Obat tambahan
Kucing	200 mg	1
Aminofilin	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimetazidine (?)	60 mg	3

Fitur perawatan berbagai varian angina pektoris

Angina Stres

Kegiatan yang relatif rendah pada pasien dengan angina cukup parah, terutama dalam administrasi tua, sering cukup untuk merekomendasikan nitrogliserin ketika serangan itu tidak lulus secara spontan setelah beban pemutusan selama 2-3 menit, dan / atau profilaksis isosorbid dinitrat ke beban, misalnya, 10 mg nitrosorbid (di bawah lidah atau di dalam) atau isosorbid-5-mononitrat 20-40 mg secara oral.

Dengan angina exertional yang lebih parah, beta-blocker ditambahkan ke pengobatan. Dosis beta-blocker dipilih tidak hanya untuk efek antianginal, tapi juga efeknya pada denyut jantung. Denyut jantung harus sekitar 50 per menit.

Dengan adanya kontraindikasi untuk beta-blocker, atau dengan efektivitas pengobatan yang tidak mencukupi dengan beta-blocker, antagonis kalsium atau nitrat dari tindakan berkepanjangan digunakan. Selain itu, amiodarone dapat digunakan sebagai pengganti beta-blocker. Dengan stenokard III-IV FC, kombinasi 2-3 obat sering digunakan, misalnya asupan konstan beta-blocker dan antagonis kalsium dan penerimaan profilaksifikasi nitrat berkepanjangan sebelum beban.

Salah satu kesalahan paling umum dalam menentukan obat antianginal adalah penggunaannya dalam dosis yang tidak mencukupi. Sebelum mengganti atau menambahkan obat, perlu dilakukan evaluasi efek masing-masing obat dalam dosis yang dapat ditoleransi maksimum. Kesalahan lain adalah pengangkatan asupan nitrat permanen. Nitrat harus diresepkan hanya sebelum beban yang direncanakan, yang menyebabkan angina pektoris. Asupan nitrat konstan tidak berguna atau bahkan berbahaya, karena menyebabkan perkembangan toleransi yang cepat - pengurangan progresif atau penghilangan lengkap tindakan antianginal. Efektivitas obat terus dipantau untuk meningkatkan toleransi aktivitas fisik.

Pasien dengan angina pectoris berat yang bertahan (FCIII-IV), walaupun mendapat perawatan medis, ditunjukkan untuk melakukan angiografi koroner untuk mengklarifikasi sifat dan tingkat penyakit arteri koroner dan untuk menilai kemungkinan operasi pembedahan - koronaroangioplasti balon atau penyambungan bypass arteri koroner.

Fitur pengobatan pasien dengan sindrom X. Syndrome X disebut angina pectoris pada pasien dengan arteri koroner normal (diagnosis ditetapkan setelah angiografi koroner). Penyebab sindrom X adalah penurunan kemampuan vasodilatasi arteri koroner kecil - "angina mikrovaskuler".

Pada pasien dengan sindrom X, perawatan bedah tidak mungkin dilakukan. Farmakoterapi untuk sindrom X juga kurang efektif dibandingkan pada pasien dengan stenosis arteri koroner. Refractory terhadap nitrat sering diperhatikan. Efek antianginal diamati pada sekitar setengah dari pasien. Pengobatan obat dipilih oleh trial and error, pertama-tama, efektivitas antagonis nitrat dan kalsium. Pada pasien dengan kecenderungan takikardia, pengobatan dimulai dengan beta-blocker, dan pada pasien dengan bradikardia, efek positif dapat diamati dari penunjukan eufillin. Selain obat antianginal dengan sindrom X, a-1-blocker, misalnya doxazosin, bisa efektif. Selain itu, obat-obatan seperti mildronate atau trimetazidine digunakan. Mengingat bahwa prognosis yang sangat baik pada pasien dengan sindrom X, alasan untuk intervensi terapeutik adalah psikoterapi rasional - sebuah penjelasan tentang keamanan penyakit ini. Penambahan imipramine ke obat antianginal (50 mg / hari) meningkatkan efektivitas pengobatan.

Angina spontan

Untuk menghilangkan serangan angina spontan, pemberian nitrogliserin secara sublingual terutama digunakan. Jika tidak ada efek, nifedipin digunakan (tablet dikunyah).

Untuk mencegah terjadinya serangan spontan angina spontan, pilihannya dibuat oleh antagonis kalsium. Antagonis kalsium efektif pada sekitar 90% pasien. Namun, seringkali diperlukan penggunaan antagonis kalsium dosis maksimal atau kombinasi beberapa obat dari kelompok ini secara bersamaan, sampai penggunaan ketiga sub kelompok tersebut secara bersamaan: verapamil + diltiazem + nifedipine. Jika efeknya tidak mencukupi, nitrat berkepanjangan ditambahkan ke pengobatan. Dalam beberapa bulan, kebanyakan pasien mengalami peningkatan yang berarti atau remisi lengkap. Terutama sering hilangnya kecenderungan yang cepat terhadap reaksi kejang dan remisi yang berkepanjangan diamati pada pasien dengan angina spontan yang terisolasi, tanpa angina bersamaan dengan aktivitas (pada pasien dengan arteri koroner normal atau sedang).

Beta-blocker dapat meningkatkan kecenderungan reaksi vasospastik arteri koroner. Namun, jika serangan angina spontan terjadi pada pasien dengan angina berat, antagonis kalsium digunakan dalam kombinasi dengan beta-blocker. Penggunaan nibivolol yang paling tepat. Ada laporan tentang tingginya kadar cordarone. Beberapa pasien secara efektif ditentukan doxazosin, clonidine atau nicodendil.

Angina malam

Ada tiga pilihan: angina stres minimum (angina terjadi dalam posisi terlentang - «angina dekubitus» dan angina selama bermimpi dengan peningkatan denyut jantung dan BP), angina pectoris karena insufisiensi sirkulasi dan angina spontan. Dalam dua kasus pertama, angina setara dengan dyspnea nokturnal paroksismal. Dalam semua 3 varian, pemberian nitrat pada tindakan yang berkepanjangan di malam hari (bentuk yang berkepanjangan dari isosorbide dinitrate dan mononitrate, patch nitroderm, salep nitrogliserin) mungkin efektif. Pada dugaan diagnosis stenokardia strain kecil - disarankan untuk mengevaluasi efek beta-blocker. Dengan angina spontan, antagonis kalsium paling efektif. Dengan kegagalan peredaran darah, nitrat dan inhibitor ACE ditentukan. Secara konsisten mengevaluasi keefektifan penunjukan berbagai obat dan kombinasi mereka, pilih pilihan pengobatan yang paling tepat.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Metode pembedahan pengobatan IHD

Indikasi utama untuk perawatan bedah IHD adalah pelestarian angina pectoris berat (FC III-IV), meskipun pengobatan intensif (angina refrakter). Kehadiran angina III-IV FC berarti farmakoterapi tidak cukup efektif. Indikasi dan sifat perawatan bedah disesuaikan berdasarkan hasil angiografi koroner, tergantung pada tingkat, prevalensi dan karakteristik lesi arteri koroner.

Ada 2 cara utama perawatan bedah IHD: balloon coronaroangioplasty (CAP) dan coronary artery bypass graft (CABG).

Indikasi absolut untuk CABG adalah stenosis dari arteri arteri koroner kiri atau lesi tiga pembuluh, terutama jika fraksi ejeksi berkurang. Selain dua indikasi ini, CABG berguna pada pasien dengan lesi dua pembuluh, jika ada stenosis proksimal cabang anterior kiri bawah. Melaksanakan CABG pada pasien dengan stenosis pada batang arteri koroner kiri meningkatkan harapan hidup pasien dibandingkan dengan pengobatan obat (bertahan hidup selama 5 tahun setelah CABG 90%, dalam kasus perawatan medis - 60%). Hal ini agak kurang efektif untuk melakukan CABG pada lesi tiga pembuluh dalam kombinasi dengan disfungsi ventrikel kiri.

Coronaroangioplasti adalah metode yang disebut. Invasif (atau intervensi) kardiologi. Saat melakukan coronaroangioplasti, sebagai aturan, stent dimasukkan ke dalam arteri koroner - prostesis endovaskular logam atau plastik. Dengan latar belakang penggunaan stent, terjadi penurunan kejadian reoklusi dan restenosis arteri koroner sebesar 20-30%. Jika tidak ada restenosis setelah CAP selama 1 tahun - perkiraan untuk 3-4 tahun ke depan sangat baik.

Hasil jangka panjang KAP tidak cukup dipelajari. Bagaimanapun, efek simtomatik - hilangnya angina pektoris - dicatat pada kebanyakan pasien.