Protokol pengobatan sepsis

Penanganan sepsis telah menjadi hal yang relevan sepanjang periode studi kondisi patologis ini. Jumlah metode yang digunakan untuk penanganannya sangat banyak. Hal ini sebagian dapat dijelaskan oleh sifat heterogen dari proses septik.

Perubahan penting dalam metode pengobatan terjadi setelah diadopsinya definisi sepsis, sepsis berat, dan syok septik yang disepakati. Hal ini memungkinkan berbagai peneliti untuk berbicara dalam bahasa yang sama, menggunakan konsep dan istilah yang sama. Faktor terpenting kedua adalah diperkenalkannya prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti ke dalam praktik klinis. Kedua keadaan ini memungkinkan pengembangan rekomendasi berbasis bukti untuk pengobatan sepsis, yang diterbitkan pada tahun 2003 dan disebut Deklarasi Barcelona. Deklarasi ini mengumumkan pembentukan program internasional yang dikenal sebagai Surviving Sepsis Campaign.

Rekomendasi metodologi yang diusulkan didasarkan pada analisis hasil studi klinis yang dilakukan oleh para ahli dari 11 asosiasi spesialis global terkemuka dan didistribusikan sesuai dengan tingkat bukti.

Sesuai dengan rekomendasi metodologis, kegiatan-kegiatan berikut diusulkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Penelitian mikrobiologi

Semua sampel untuk pengujian mikrobiologi diambil segera setelah pasien masuk, sebelum dimulainya pengobatan antibakteri. Setidaknya dua sampel darah harus diambil untuk pengujian. Satu sampel darah diambil melalui tusukan vena perifer, dan yang kedua - dari kateter vena sentral (jika sebelumnya sudah dipasang). Sampel cairan fisiologis (urin, jika kateter urin dipasang atau ada alasan kuat untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi saluran kemih), sekresi bronkial, cairan luka, dan sampel lain sesuai dengan gambaran klinis patologi yang mendasarinya juga dikirim untuk pengujian mikrobiologi.

Perawatan intensif primer

Ditujukan untuk mencapai nilai parameter berikut dalam 6 jam pertama perawatan intensif (aktivitas dimulai segera setelah diagnosis):

• CVP 8-12 mmHg;
• tekanan darah rata-rata >65 mmHg;
• jumlah urin yang dikeluarkan >0,5 ml/(kg jam);
• saturasi darah vena campuran >70%.

Jika transfusi berbagai media infus gagal mencapai peningkatan tekanan vena sentral dan tingkat saturasi darah vena campuran ke angka yang ditunjukkan, maka hal berikut direkomendasikan:

• transfusi sel darah merah sampai kadar hematokrit mencapai 30%;
• infus dobutamin dengan dosis 20 mcg/kg per menit.

Penerapan serangkaian tindakan tertentu memungkinkan kita mengurangi angka kematian dari 49,2 menjadi 33,3%.

Pengobatan antibakteri

Pengobatan dengan antibiotik spektrum luas dimulai dalam satu jam pertama setelah diagnosis. Pemilihan obat antibakteri didasarkan pada data pemeriksaan pasien dengan penilaian patogen yang mungkin dan dengan mempertimbangkan data pemantauan lokal mikroflora rumah sakit (departemen).

Bergantung pada hasil penelitian mikrobiologi, setelah 48-72 jam, regimen obat antibakteri yang digunakan direvisi untuk memilih pengobatan yang lebih sempit dan lebih terarah.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pengendalian sumber infeksi

Setiap pasien dengan tanda-tanda sepsis berat harus diperiksa secara cermat untuk mengidentifikasi sumber proses infeksi dan menerapkan tindakan pengendalian sumber yang tepat, yang mencakup tiga kelompok intervensi bedah:

1. Drainase rongga abses. Abses terbentuk sebagai akibat dari kaskade inflamasi dan pembentukan kapsul fibrin yang mengelilingi substrat cairan yang terdiri dari jaringan nekrotik, leukosit polimorfonuklear, dan mikroorganisme, yang dikenal oleh dokter sebagai nanah. Drainase abses merupakan prosedur wajib dalam perawatan, tetapi teknik pelaksanaannya mengalami evolusi tertentu. Tren utama dalam beberapa tahun terakhir adalah drainase abses menggunakan peralatan ultrasonografi atau CT, serta intervensi endovideosurgical. Penggunaan teknologi navigasi modern secara signifikan mengurangi risiko pembedahan karena berkurangnya trauma jaringan.
2. Perawatan bedah sekunder (nekrektomi). Pengangkatan jaringan nekrotik yang terlibat dalam proses infeksi merupakan salah satu tugas utama dalam mencapai pengendalian sumber. Hanya dengan melakukan perawatan bedah penuh, seseorang dapat mencapai pengendalian atas proses infeksi lokal dan, akibatnya, mengurangi keparahan reaksi sistemik. Terlepas dari kenyataan bahwa manifestasi konsekuensi dari "badai sitokin" dapat diekspresikan hingga tingkat yang signifikan, dan terkadang menentukan hasil yang tidak menguntungkan, pembedahan untuk mengangkat jaringan nekrotik yang terinfeksi harus dianggap sebagai tugas prioritas. Pertanyaan tentang sejauh mana nekrektomi tanpa adanya proses infeksi pada jaringan yang mengalami devitalisasi masih belum jelas. Memperluas cakupan intervensi bedah dikontraindikasikan jika tidak ada demarkasi.
3. Pengangkatan benda asing yang mendukung (memulai) proses infeksi. Dalam bedah rekonstruksi dan penggantian modern, berbagai implan banyak digunakan: katup jantung buatan, alat pacu jantung, endoprostesis, struktur logam, implan gigi, dll. Telah terbukti bahwa keberadaan benda asing secara signifikan mengurangi jumlah mikroba kritis yang diperlukan untuk pengembangan proses infeksi. Pada permukaan benda asing, sejumlah mikroorganisme membentuk biofilm (koloni beberapa jenis stafilokokus), yang secara tajam mengurangi efektivitas antibiotik. Indikasi untuk pengangkatan benda asing tersebut yang terlibat dalam proses infeksi saat ini harus dirumuskan dengan mempertimbangkan sisi positif dari intervensi bedah (penghapusan sumber infeksi) dan sisi negatif - trauma operasi berulang (misalnya, operasi jantung terbuka diperlukan untuk mengangkat beberapa jenis alat pacu jantung) dan kekurangan fungsi prostetik (kadang-kadang, misalnya, dengan endokarditis katup buatan, manipulasi semacam itu mengancam jiwa).

Penelitian yang dilakukan, berdasarkan prinsip kedokteran berbasis bukti, menunjukkan bahwa algoritma untuk mengobati dua bentuk infeksi bedah dapat dianggap terbukti.

Telah terbukti bahwa melakukan pembedahan untuk necrotizing fasciitis 24 jam atau lebih setelah diagnosis mengurangi mortalitas hingga 70%, dan melakukan pembedahan dalam waktu 24 jam mengurangi mortalitas hingga 13%. Hal yang sangat penting adalah perlunya menstabilkan parameter hemodinamik (bukan menormalkan!). Perlu dicatat bahwa intervensi bedah untuk menghilangkan zona nekrosis mengacu pada tindakan resusitasi, dan semakin dini pembedahan dilakukan, semakin besar peluang pasien. Intervensi bedah yang dilakukan pada periode akhir dengan adanya gambaran komprehensif DIC dan kegagalan banyak organ tidak menyebabkan penurunan mortalitas.

Telah terbukti pula bahwa pembedahan dini untuk nekrosis pankreas berat tidak meningkatkan hasil pengobatan. Indikasi pembedahan dirumuskan pada akhir minggu kedua sejak timbulnya penyakit (kecuali untuk nekrosis pankreas obstruktif, penyumbatan saluran empedu umum dari setiap genesis di area papila Vater) tanpa adanya tanda-tanda infeksi kelenjar. Dua metode telah menjadi standar dalam mendiagnosis proses infeksi pada jaringan nekrotik pankreas. Yang pertama adalah biopsi jarum halus di bawah kendali ultrasonografi atau CT dengan pewarnaan Gram berikutnya. Metode kedua, yang semakin meluas dan memiliki basis bukti, adalah penilaian dinamis tingkat prokalsitonin. Metode semi-kuantitatif ini cukup sederhana dan kemungkinan akan mengambil tempat yang layak dalam pekerjaan praktis rumah sakit bedah dalam waktu dekat. Saat ini, ia mengklaim sebagai "standar emas" karena spesifisitas dan sensitivitasnya yang tinggi, trauma rendah (1 ml serum atau plasma sudah cukup) dan keterwakilan yang tinggi.

Bidang utama pengobatan sepsis dan syok septik, yang telah mendapatkan basis bukti dan tercermin dalam dokumen “Gerakan untuk Pengobatan Sepsis yang Efektif”, meliputi:

• perawatan infus;
• penggunaan vasopresor;
• pengobatan inotropik;
• penggunaan steroid dosis rendah;
• penggunaan protein C aktif rekombinan;
• perawatan transfusi;
• algoritma untuk ventilasi mekanis pada sindrom cedera paru akut/sindrom gangguan pernapasan dewasa (ALIS/ARDS);
• protokol untuk sedasi dan analgesia pada pasien dengan sepsis berat;
• protokol kontrol glikemik;
• protokol untuk pengobatan gagal ginjal akut;
• protokol penggunaan bikarbonat;
• pencegahan trombosis vena dalam;
• pencegahan ulkus stres;
• kesimpulan.

Pada akhir abad ke-20, tiga masalah yang selama berabad-abad menjadi tugas yang tidak dapat dipecahkan oleh dokter, dan khususnya dokter bedah, yang telah membuat banyak operasi brilian untuk berbagai penyakit, luka, dan cedera menjadi sia-sia - peradangan, infeksi, dan sepsis - disajikan sebagai suatu sistem holistik. Gagasan modern tentang patogenesis peradangan memungkinkan kita untuk menegaskan bahwa reaksi ini sama untuk semua jenis kerusakan dan, terlebih lagi, diperlukan untuk pemulihan tubuh setelah operasi atau cedera. Hal ini ditunjukkan dengan jelas oleh berbagai percobaan di mana respons peradangan terhadap luka kecil jaringan lunak pada hewan percobaan dimatikan dengan satu atau lain cara. Jika dalam kelompok kontrol semua subjek mampu mengatasi konsekuensi luka itu sendiri, maka dalam kelompok eksperimen semua hewan mati.

Masih belum ada kejelasan akhir dalam konsep modern tentang proses infeksi. Penetrasi mikroorganisme ke dalam saluran luka menyebabkan kontaminasi mikroba, tetapi banyak penelitian selama Perang Patriotik Hebat, berbagai konflik lokal, dan pengalaman dokter bedah masa damai membuktikan bahwa mikroflora yang mencemari luka, menjajahnya (bervegetasi di luka) dan menyebabkan proses infeksi adalah tiga konsep yang berbeda. Hanya mikroorganisme dosis sangat tinggi, ketika jumlahnya melebihi 106 ^per 1 g jaringan, yang memasuki luka selama infeksi eksperimental atau, misalnya, dalam praktik klinis dengan luka di bagian kiri usus besar, yang mampu segera mengatasi penghalang pelindung makroorganisme. Untungnya, kasus seperti itu sangat jarang terjadi dalam praktik. Kebutuhan untuk membedakan kontaminasi mikroba, mikroflora luka, dan mikroflora yang menyebabkan proses infeksi harus dipahami dengan jelas terutama ketika menganalisis data studi mikrobiologi dari keluarnya cairan luka, serta ketika menganalisis penyebab perkembangan komplikasi infeksi.

Dalam pendekatan modern untuk memahami patogenesis sepsis, sepsis didefinisikan sebagai respons peradangan sistemik terhadap proses infeksi. Penafsiran ini menyebabkan reaksi ambigu dalam sejumlah kasus. Faktanya, setiap cedera disertai dengan peradangan pada tingkat lokal dan sistemik (tanda-tanda peradangan sistemik).

Peradangan merupakan komponen penting dari regenerasi reparatif, yang tanpanya proses penyembuhan tidak mungkin terjadi. Namun, menurut semua kaidah interpretasi modern tentang sepsis, hal itu harus dianggap sebagai proses patologis yang harus diperangi. Benturan ini dipahami dengan baik oleh semua spesialis sepsis terkemuka, sehingga pada tahun 2001 dilakukan upaya untuk mengembangkan pendekatan baru terhadap pengobatan sepsis, yang pada dasarnya melanjutkan dan mengembangkan teori R. Bon. Pendekatan ini disebut "konsep PIRO" (PIRO - predisposisi, respons infeksi, hasil). Huruf P menunjukkan predisposisi (faktor genetik, penyakit kronis sebelumnya, dll.), I - infeksi (jenis mikroorganisme, lokalisasi proses, dll.), R - hasil (hasil proses) dan O - respons (sifat respons berbagai sistem tubuh terhadap infeksi). Interpretasi seperti itu tampaknya sangat menjanjikan, tetapi kompleksitas, heterogenitas proses, dan luasnya manifestasi klinis yang ekstrem belum memungkinkan untuk menyatukan dan memformalkan tanda-tanda ini hingga saat ini. Memahami keterbatasan interpretasi yang diajukan oleh R. Bon, ia banyak digunakan berdasarkan dua gagasan.

Pertama, sepsis berat tidak diragukan lagi merupakan hasil interaksi mikroorganisme dan makroorganisme, yang menyebabkan terganggunya fungsi satu atau lebih sistem pendukung kehidupan utama, yang diakui oleh semua ilmuwan yang mempelajari masalah ini.

Kedua, kesederhanaan dan kenyamanan pendekatan yang digunakan dalam mendiagnosis sepsis berat (kriteria respons inflamasi sistemik, proses infeksi, kriteria untuk mendiagnosis gangguan organ) memungkinkan untuk mengidentifikasi kelompok pasien yang lebih atau kurang homogen.

Penggunaan pendekatan ini memungkinkan untuk menyingkirkan konsep-konsep yang didefinisikan secara ambigu seperti “septikemia”, “septikopiemia”, “kroniosepsis”, dan “syok septik refrakter”.

Pencapaian terpenting dalam implementasi praktis pendekatan untuk memahami sepsis yang diusulkan oleh R. Bon adalah perolehan data objektif tentang epidemiologi sepsis, yang untuk pertama kalinya menunjukkan bahwa frekuensi sepsis berat melebihi frekuensi infark miokard, dan bahwa mortalitas pada sepsis berat melebihi mortalitas akibat infark miokard.

Hasil praktis yang tidak kalah pentingnya, dan mungkin lebih penting dari penerapan pendekatan ini adalah pengembangan metode berbasis ilmiah untuk mengobati sepsis berat berdasarkan prinsip epidemiologi klinis dan pengobatan berbasis bukti. Deklarasi Barcelona, yang secara objektif mendefinisikan algoritma untuk mengobati pasien dengan sepsis berat, memungkinkan untuk menetralkan banyak spekulasi tentang penggunaan berbagai metode untuk mengobati sepsis. Jadi, khususnya, banyak metode imunokoreksi yang diusulkan, yang sangat banyak digunakan dalam praktik medis rumah tangga, belum dikonfirmasi. Satu-satunya metode yang telah menerima justifikasi teoritis untuk imunokoreksi pada sepsis adalah terapi imunoreplacement pasif. Uji klinis mengungkapkan

• data yang bertentangan saat menggunakan IgG, yang tidak memungkinkan g direkomendasikan
• persiapannya untuk tujuan ini. Satu-satunya yang telah menerima basis bukti
• metode - penggunaan imunoglobulin yang diperkaya mengandung IgG, IgM, IgA.

Penggunaan metode hemokoreksi ekstrakorporeal (hemodialisis atau hemofiltrasi kontinyu) yang banyak digunakan di Rusia hanya diindikasikan dalam pengobatan gagal ginjal akut.

Data Deklarasi Barcelona tentang penurunan angka kematian akibat sepsis berat hingga 25% selama 5 tahun sebagai hasil dari penerapan prinsip-prinsip pengobatan yang telah mendapatkan basis bukti cukup menggembirakan. Upaya para spesialis harus ditujukan untuk meningkatkan efektivitas pengobatan kategori pasien yang sangat berat ini. Saat ini, hal ini mungkin dilakukan asalkan upaya para ilmuwan dari berbagai spesialisasi digabungkan berdasarkan keputusan Konferensi Konsensus dan teori patogenesis sepsis yang dikembangkan atas dasar tersebut. Pada saat yang sama, masih banyak masalah yang belum terselesaikan terkait dengan diagnosis dini dan pemantauan sepsis, kemungkinan prediksi dini dan efektifnya.

Salah satu arah penting untuk pengembangan tren positif dalam pengobatan sepsis berat adalah pendekatan imunofisiologis, yang difokuskan pada interaksi mediator yang ditentukan secara genetik dari respons inflamasi sistemik individu.

Kita tidak berbicara tentang keseimbangan sitokin pro-inflamasi dan anti-inflamasi kompensasi yang diverifikasi secara matematis, tetapi tentang interaksi dalam satu proses mediator yang menghasilkan efek stimulasi, penghambatan, ligan, adjuvan, dan terkadang efek penentu. Di sini, mungkin, tepat untuk mengingat penilaian yang diwarisi dari abad terakhir bahwa hidup adalah "simfoni yang dimainkan oleh orkestra instrumen mediator." Setiap instrumen dalam skor memiliki bagian musiknya sendiri, dan bersama-sama mereka menciptakan suara polifonik yang sinkron. Kemudian sebuah keajaiban lahir, menggabungkan kreativitas komposer, interpretasi kreatif konduktor, dan persepsi individu yang kreatif dari pendengar. Reaksi inflamasi sistemik diberikan puncak dari "simfoni kehidupan", pendewaannya. Mungkin perbandingan kiasan seperti itu akan memudahkan pemahaman imunofisiologi peradangan infeksi sistemik individu, di satu sisi, dan patogenesis sepsis, di sisi lain.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]