Protokol pengobatan sepsis

Perlakuan sepsis relevan selama seluruh periode studi kondisi patologis ini. Jumlah metode yang digunakan untuk merawatnya sangat besar. Sebagian, ini bisa dijelaskan dengan sifat heterogen proses septik.

Pergeseran yang menentukan dalam teknik pengobatan terjadi setelah definisi sepsis yang konsisten, sepsis berat dan syok septik diterima. Hal ini memungkinkan peneliti yang berbeda untuk berbicara dalam bahasa yang sama menggunakan konsep dan istilah yang sama. Faktor terpenting kedua adalah pengenalan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti ke dalam praktik klinis. Dua dari keadaan ini memungkinkan untuk mengembangkan rekomendasi berbasis ilmiah untuk pengobatan sepsis, yang diterbitkan pada tahun 2003 dan disebut "Deklarasi Barcelona". Ini mengumumkan pembentukan program internasional yang dikenal sebagai "Gerakan untuk pengobatan sepsis yang efektif" (Surviving sepsis campaign).

Rekomendasi metodologi yang diusulkan didasarkan pada analisis hasil studi klinis yang dilakukan oleh para ahli dari 11 asosiasi profesional dunia terdepan dan didistribusikan sesuai dengan tingkat bukti mereka.

Sesuai dengan pedomannya, kegiatan berikut diusulkan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Pemeriksaan mikrobiologis

Semua sampel untuk pemeriksaan mikrobiologi diambil segera setelah pasien dirawat, sebelum perawatan antibiotik dimulai. Setidaknya ada dua sampel darah yang harus diambil. Satu sampel darah diambil melalui tusukan vena perifer, dan yang kedua - dari kateter vena sentral (jika dipasang sebelumnya). Tes mikrobiologi juga mengirimkan sampel cairan fisiologis (air kencing, jika ada kateter urin yang terpasang atau ada alasan bagus untuk mengecualikan kemungkinan infeksi pada sistem saluran kemih), rahasia pohon bronkial, luka yang dapat dilepas dan sampel lainnya sesuai dengan gambaran klinis patologi terdepan.

Perawatan intensif primer

Apakah diarahkan pada pencapaian pada perawatan intensif 6 jam pertama (tindakan mulai dilakukan segera setelah diagnosis) dari parameter parameter berikut:

• CVP 8-12 mmHg;
• berarti BP> 65 mmHg;
• jumlah output urin> 0,5 ml / (kghh);
• saturasi darah vena campuran> 70%.

Jika transfusi berbagai media infus gagal mencapai elevasi CVP dan tingkat saturasi darah vena campuran ke angka yang ditunjukkan, disarankan agar:

• Transfusi eritroma ke tingkat hematokrit sebesar 30%;
• infus dobutamin dalam dosis 20 mcg / kg per menit.

Penerapan serangkaian tindakan ini memungkinkan untuk mengurangi tingkat kematian dari 49,2 menjadi 33,3%.

Pengobatan antibakteri

Pengobatan dengan antibiotik spektrum luas dimulai pada jam pertama setelah diagnosis. Pilihan obat antibakteri didasarkan pada data pemeriksaan pasien dengan penilaian patogen yang mungkin terjadi dan dengan mempertimbangkan data pemantauan mikroflora rumah sakit setempat (departemen).

Bergantung pada hasil studi mikrobiologi yang diperoleh setelah 48-72 jam, skema obat antibakteri yang digunakan direvisi untuk memilih pengobatan yang lebih sempit dan lebih terarah.

[13], [14], [15], [16], [17],

Mengontrol sumber infeksi

Setiap pasien dengan tanda-tanda sepsis berat harus diperiksa secara hati-hati untuk mendeteksi sumber proses infeksius dan untuk melakukan tindakan pengendalian sumber yang tepat, yang terdiri dari tiga kelompok intervensi bedah:

1. Drainase rongga abses. Abses terbentuk oleh inisiasi kaskade inflamasi dan pembentukan kapsul fibrin yang mengelilingi substrat cair yang terdiri dari jaringan nekrotik, leukosit polimorfonuklear dan mikroorganisme dan dikenal oleh dokter sebagai pus. Drainase abses adalah prosedur wajib dalam perawatan, namun teknik pengerjaannya mengalami evolusi tertentu. Tren utama dalam beberapa tahun terakhir adalah drainase abses menggunakan peralatan ultrasound atau CT, dan juga dengan bantuan intervensi endovideosurgical. Penggunaan teknologi navigasi modern secara signifikan mengurangi risiko operasi karena pengurangan trauma jaringan.
2. Perawatan bedah sekunder (necrotomy). Penghapusan jaringan yang berubah nekrotik yang terlibat dalam proses infeksi merupakan salah satu tugas utama dalam mencapai kontrol atas sumbernya. Hanya setelah melakukan perawatan bedah penuh, adalah mungkin untuk mencapai kontrol atas proses infeksi lokal, dan akibatnya, untuk mengurangi tingkat keparahan reaksi sistemik. Terlepas dari kenyataan bahwa manifestasi efek dari "badai sitokin" dapat diekspresikan secara luas, dan terkadang menentukan hasil yang tidak menguntungkan, operasi untuk menghilangkan jaringan nekrotik yang terinfeksi harus dianggap sebagai tugas prioritas. Pertanyaannya masih belum jelas tentang tingkat necrectomy tanpa adanya proses infeksi pada jaringan yang menyimpang. Perluasan lingkup intervensi operasi dikontraindikasikan tanpa adanya demarkasi.
3. Penghapusan benda asing yang mendukung (inisiat) proses menular. Dalam operasi rekonstruktif dan penggantian modern, berbagai implan digunakan secara luas: katup jantung buatan, alat pacu jantung, endoprostheses, struktur logam, implan gigi, dll. Hal ini membuktikan bahwa dengan adanya benda asing, bilangan mikroba kritis yang penting untuk pengembangan proses infeksi berkurang secara signifikan. Di permukaan benda asing sejumlah mikroorganisme membentuk biofilm (koloni varietas staphylococci tertentu), yang secara tajam mengurangi keefektifan antibiotik. Indikasi untuk pengangkatan benda asing semacam itu yang terlibat dalam proses infeksi saat ini harus diformulasikan dengan mempertimbangkan sisi positif dari intervensi bedah (penghilangan sumber infeksi) dan yang negatif - trauma operasi kedua (misalnya untuk menghilangkan jenis alat pacu jantung tertentu memerlukan operasi jantung terbuka) dan Kurangnya fungsi prostetik (kadang-kadang, misalnya, dengan endokarditis katup buatan, manipulasi semacam itu mengancam jiwa).

Studi yang dilakukan, berdasarkan prinsip-prinsip pengobatan berbasis bukti, menunjukkan bahwa algoritma untuk mengobati dua bentuk infeksi bedah dapat dianggap terbukti.

Hal ini membuktikan bahwa melakukan operasi dengan fasciitis nekrosis setelah 24 jam atau lebih setelah diagnosis mengakibatkan penurunan angka kematian hingga 70%, dan operasi hingga 24 jam - penurunan angka kematian sampai 13%. Poin mendasar adalah kebutuhan untuk menstabilkan indikator hemodinamik (bukan normalisasi!). Perlu dicatat bahwa intervensi bedah untuk menghilangkan zona nekrosis mengacu pada tindakan resusitasi, dan operasi sebelumnya dilakukan, semakin besar kemungkinan pasien. Intervensi operasional yang dilakukan pada akhir periode dengan adanya gambaran rinci tentang ICE dan kegagalan multi organ, tidak menyebabkan penurunan angka kematian.

Hal ini juga membuktikan bahwa operasi awal dengan nekrosis pankreas berat tidak menyebabkan peningkatan hasil pengobatan. Indikasi untuk operasi dirumuskan pada akhir minggu kedua sejak timbulnya penyakit (kecuali adalah bentuk obstruktif pankreonekrosis, penyumbatan choledoch dari genesis manapun di wilayah puting elang) tanpa tanda-tanda infeksi kelenjar. Dua metode telah menjadi standar dalam diagnosis proses infeksi di jaringan nekrotik pankreas. Yang pertama adalah biopsi jarum tipis di bawah pengawasan ultrasound atau CT dengan pewarnaan Gram berikutnya. Metode kedua, yang menjadi lebih luas dan memiliki dasar pembuktian, adalah evaluasi dinamis terhadap tingkat procalcitonin. Metode semiquantitative ini cukup sederhana dan, mungkin, akan mengambil tempat yang layak dalam kerja praktek bedah rumah sakit dalam waktu dekat. Saat ini, ia berpura-pura menjadi "standar emas" karena spesifisitas dan kepekaan yang tinggi, rendahnya trauma (1 ml serum atau plasma cukup) dan keterwakilan tinggi.

Area pengobatan utama untuk sepsis dan syok septik, yang mendapat bukti dasar dan tercermin dalam dokumen "Gerakan untuk pengobatan sepsis yang efektif," meliputi:

• pengobatan infus;
• penggunaan vasopressor;
• perawatan inotropik;
• penggunaan steroid dosis kecil;
• penggunaan protein aktif rekombinan C;
• pengobatan transfusi;
• Algoritma ALV untuk cedera paru akut / sindrom gangguan pernapasan dewasa (SAD / ARDS);
• protokol sedasi dan analgesia pada pasien dengan sepsis berat;
• protokol kontrol glikemik;
• protokol pengobatan arthritis;
• protokol untuk penggunaan bikarbonat;
• pencegahan trombosis vena dalam;
• pencegahan stress ulcers;
• kesimpulan.

Pada akhir abad XX. Tiga masalah, mewakili selama berabad-abad masalah yang tidak terpecahkan untuk dokter, dan pertama dari semua ahli bedah, meniadakan banyak operasi cemerlang di berbagai penyakit, luka dan luka - peradangan, infeksi dan sepsis - disajikan sebagai sistem yang lengkap. Gagasan modern tentang patogenesis peradangan memungkinkan kita untuk menyatakan bahwa reaksi ini seragam untuk semua jenis kerusakan dan, terlebih lagi, diperlukan untuk pemulihan organisme setelah operasi atau trauma sebelumnya. Ini jelas ditunjukkan oleh berbagai percobaan yang, dalam satu atau lain cara, respons inflamasi terhadap luka yang tidak signifikan dari jaringan lunak pada hewan percobaan terputus. Jika pada kelompok kontrol semua subjek mampu secara mandiri mengatasi konsekuensi cedera, maka pada kelompok eksperimen semua hewan mati.

Dalam gagasan modern tentang proses menular, masih belum ada kejelasan akhir hari ini. Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran luka mengarah ke kontaminasi mikroba, tetapi banyak penelitian selama Perang Dunia Kedua, berbagai konflik lokal, pengalaman dokter bedah masa damai berpendapat bahwa mikroflora, mencemari luka, menjajah itu (vegetans pada luka) dan menyebabkan proses infeksi - tiga yang berbeda konsep. Hanya dosis yang sangat tinggi dari mikroorganisme ketika jumlah mereka lebih besar dari 10 ⁶ per 1 g jaringan yang berada dalam luka selama infeksi eksperimental atau, misalnya, dalam praktek klinis pada luka meninggalkan setengah dari usus besar, dapat segera mengatasi hambatan pelindung mikroorganisme. Untungnya, kasus seperti itu jarang diamati dalam praktik. Kebutuhan untuk diferensiasi kontaminasi mikroba, mikroflora luka dan mikroflora, yang disebabkan oleh proses infeksi harus terutama jelas menyadari ketika menganalisis data dari studi mikrobiologi dari luka, serta analisis penyebab komplikasi infeksi.

Dengan pendekatan modern untuk memahami patogenesis sepsis, ini didefinisikan sebagai respons inflamasi sistemik terhadap proses infeksi. Penafsiran ini menyebabkan sejumlah kasus menjadi reaksi yang ambigu. Faktanya, setiap lesi disertai peradangan pada tingkat lokal dan sistemik (tanda radang sistemik).

Peradangan merupakan komponen penting regenerasi reparatif, tanpanya proses penyembuhan tidak mungkin dilakukan. Namun, menurut semua kanon perawatan modern sepsis, harus dipertimbangkan sebagai proses patologis yang harus diperangi. Tabrakan ini dipahami dengan baik oleh semua spesialis terkemuka di sepsis, jadi pada tahun 2001 sebuah usaha dilakukan untuk mengembangkan pendekatan baru terhadap pengobatan sepsis, yang pada intinya terus berlanjut dan mengembangkan teori R. Bon. Pendekatan ini disebut "konsep PIRO" (hasil respons infeksi PIRO - predisposisi). Huruf P menunjukkan predisposisi (faktor genetik yang mendahului penyakit kronis, dll.), DAN - infeksi (jenis mikroorganisme, lokalisasi proses, dll.), Hasil P (hasil proses) dan respon O (sifat respon dari sistem yang berbeda organisme untuk infeksi). Penafsiran ini tampaknya sangat menjanjikan, bagaimanapun, kompleksitasnya, heterogenitas proses dan tingkat manifestasi klinis yang ekstrem tidak memungkinkan untuk menyatukan dan memformalkan fitur ini sampai saat ini. Menyadari semua keterbatasan penafsiran yang diajukan oleh R. Bon, ini banyak digunakan berdasarkan dua konsep.

Pertama, tidak diragukan lagi, sepsis berat adalah hasil interaksi mikroorganisme dan makroorganisme, yang mengakibatkan pelanggaran fungsi satu atau lebih sistem pendukung kehidupan terdepan, yang diakui oleh semua ilmuwan yang terlibat dalam masalah ini.

Kedua, kesederhanaan dan kenyamanan pendekatan yang digunakan dalam diagnosis sepsis berat (kriteria reaksi inflamasi sistemik, proses infeksi, kriteria untuk mendiagnosis kelainan organ) memungkinkan untuk mengisolasi lebih banyak kelompok homogen pasien.

Penggunaan pendekatan semacam itu telah memungkinkan untuk menyingkirkan konsep ambigu yang didefinisikan sebagai "septikemia", "septikkemia", "chroniosepsis", "syok septik refrakter".

Prestasi yang paling penting dari implementasi praktis dari pendekatan untuk memahami sepsis, yang diusulkan oleh R. Bong, adalah untuk mendapatkan data obyektif tentang epidemiologi sepsis, untuk pertama kalinya menunjukkan bahwa kejadian sepsis berat melebihi kejadian infark miokard dan kematian pada sepsis berat melebihi angka kematian dari infark miokard.

Tidak kurang, dan mungkin yang lebih penting, hasil praktis penerapan pendekatan ini adalah pengembangan metode pengobatan berbasis ilmiah untuk mengobati sepsis berat berdasarkan prinsip epidemiologi klinis dan obat berbasis bukti. Deklarasi Barcelona, yang secara obyektif menentukan algoritma pengobatan untuk pasien dengan sepsis berat, yang sebagian besar membantu mengimbangi banyak spekulasi mengenai penggunaan berbagai metode untuk pengobatan sepsis. Jadi, khususnya, banyak metode imunisasi yang diusulkan, yang sangat banyak digunakan dalam praktik medis Rusia, belum dikonfirmasi. Satu-satunya metode yang menerima justifikasi teoritis untuk imunokoreksi pada sepsis adalah pengobatan pengganti imuno-substitusi pasif. Dilakukan uji klinis terungkap

• data tidak konsisten saat menggunakan IgG, yang tidak memungkinkan kami merekomendasikan g
• persiapannya untuk tujuan ini. Satu-satunya yang menerima bukti dasar
• metode - penggunaan imunoglobulin yang diperkaya, mengandung IgG, IgM, IgA.

Penggunaan metode hemocorrection extracorporal (hemodialisis atau hemofiltrasi lanjutan), tersebar luas di Rusia, hanya ditunjukkan pada pengobatan gagal ginjal akut.

Deklarasi Barcelona tentang pengurangan angka kematian pada sepsis berat sekitar 25% selama 5 tahun sebagai akibat pengenalan prinsip pengobatan berbasis bukti sangat menggembirakan. Upaya spesialis harus ditujukan untuk meningkatkan efektivitas pengobatan untuk kategori pasien yang sangat parah ini. Hari ini, ini mungkin terjadi jika usaha para ilmuwan dari berbagai spesialisasi digabungkan berdasarkan keputusan Konferensi Konsiliasi dan teori patogenesis sepsis dikembangkan atas dasar mereka. Namun, masih banyak masalah yang belum terselesaikan terkait dengan diagnosis dini dan pemantauan sepsis, kemungkinan prediksi awalnya dan efektif.

Sebagai salah satu tren penting dalam pengembangan tren positif dalam pengobatan sepsis berat, kita dapat menyebutkan pendekatan imunofisiologis, yang berfokus pada interaksi mediator yang ditentukan secara genetis dari respons inflamasi sistemik individual.

Ini bukan keseimbangan yang diverifikasi secara matematis dari sitokin antiinflamasi proinflamasi dan kompensasi, namun interaksi dalam satu proses mediator yang melakukan tindakan stimulasi, penghambatan, ligan, adjuvant, dan kadang-kadang determinatif. Di sini, mungkin, tepat untuk mengingat kembali penghakiman yang kita terima dari abad terakhir bahwa hidup adalah "sebuah simfoni yang dilakukan oleh orkestra alat bantu-mediator." Setiap instrumen dalam skor memiliki bagian musik tersendiri, dan bersama-sama mereka menciptakan suara polifonik sinkron. Kemudian sebuah keajaiban lahir, menggabungkan awal kreatif komposer, interpretasi kreatif konduktor dan persepsi individu kreatif pendengar. Reaksi inflamasi sistemik diberikan pada bagian puncak dari "simfoni kehidupan", apotheosisnya. Mungkin perbandingan simile semacam itu akan memfasilitasi pemahaman tentang imunofisiologi peradangan menular sistemik individual, di satu sisi, dan patogenesis sepsis, di sisi lain.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],