Sindrom antifosfolipid: pengobatan

Dalam literatur dunia, petunjuk utama terapi antiphospholipid berikut ini dijelaskan:

• Glukokortikoid dalam kombinasi dengan antikoagulan dan agen antiplatelet;
• pemberian glukokortikoid bersama dengan asam asetilsalisilat;
• koreksi sistem hemostatik dengan antikoagulan dan agen antiplatelet;
• monoterapi dengan asam asetilsalisilat;
• monoterapi dengan sodium heparin;
• dosis tinggi imunoglobulin intravena.

Menurut beberapa peneliti, penggunaan prednisolon dalam hubungannya dengan asam asetilsalisilat meningkatkan hasil kehamilan pada pasien sindrom antifosfolipid. Penulis lain menunjukkan sejumlah besar komplikasi dari terapi glukokortikoid - tukak steroid, diabetes melitus gestasional, osteoporosis, dll. Perlu dicatat bahwa efek samping di atas diamati dengan penggunaan prednisolon dosis tinggi - sampai 60 mg / hari.

Sebuah studi yang dilakukan oleh F. Cowchock (1992) menunjukkan keefektifan terapi dengan dosis rendah asam asetilsalisilat yang dikombinasikan dengan sodium heparin pada kelompok yang sama, pada kelompok lain dengan prednisolon (40 mg / hari). Persentase anak yang layak kira-kira sama - sekitar 75%, namun pada kelompok yang memakai prednisolone, ada lebih banyak komplikasi.

Telah ditetapkan bahwa antikoagulan dan antiplatelet terapi dengan (heparin natrium pada dosis 10 000 IU / hari + aspirin 75 mg / hari) lebih efektif daripada monoterapi dengan asam asetilsalisilat, - 71 dan 42% dari kelahiran anak yang layak, masing-masing.

Tanpa terapi, kelahiran anak yang layak diamati hanya pada 6% kasus.

Dalam beberapa tahun terakhir, penulis asing telah mencoba untuk membagi pasien dengan sindrom antifosfolipid ke dalam kelompok berdasarkan data anamnestic dan resep pengobatan rejimen selanjutnya.

Dengan demikian, wanita dengan sindrom antifosfolipid klasik dengan trombosis tentu tugas heparin awal kehamilan (karena visualisasi ovum) di bawah kendali tes koagulasi, serta asam asetilsalisilat (81-100 mg / hari) persiapan gabungan yang mengandung kalsium dan colcalciferol.

Jika ada preeklampsia dalam sejarah, selain terapi antikoagulan, antiaggregant, imunoglobulin intravena 400 mg / kg digunakan selama 5 hari setiap bulan (metode di negara kita tidak digunakan).

Ketika hilangnya janin tanpa riwayat trombosis vaskular digunakan antikoagulan dan terapi antiplatelet rendah, dosis pemeliharaan (asetilsalisilat asam 100 mg / hari, heparin natrium pada dosis 10 000 IU / hari, berat molekul rendah heparins dalam dosis profilaksis).

Sirkulasi ACL bahkan pada titer tinggi tanpa trombosis pada anamnesis dan keguguran tidak memerlukan terapi obat, hanya pengamatan yang ditunjukkan.

Skema untuk mengelola pasien dengan sindrom antifosfolipid dikembangkan dan diterapkan.

• Terapi dengan glukokortikoid dalam dosis rendah - 5-15 mg / hari dalam hal prednisolon.
• Koreksi gangguan hemostasis dengan agen antiplatelet dan antikoagulan.
• Profilaksis insufisiensi plasenta.
• Pencegahan reaktivasi infeksi virus pada pembawa virus herpes simpleks tipe II dan sitomegalovirus.
• Pengobatan insufisiensi plasenta.
• Pengobatan plasmaferesis sesuai indikasi.

Saat ini, penggunaan dosis besar glukokortikoid (40-60 mg / hari) tidak dapat dibenarkan karena risiko efek samping yang tinggi. Kami menggunakan terapi glukokortikoid dalam dosis rendah dan sedang (5-15 mg dalam hal prednisolon) selama seluruh kehamilan dan 10-15 hari setelah persalinan, diikuti dengan pembatalan bertahap.

Perhatian khusus harus diberikan pada koreksi hemostasis vascular-platelet, gangguan mikrosirkulasi. Dengan hiperfungsi platelet yang paling dibenarkan secara patogenik adalah penggunaan dipyridamole (75-150 mg setiap hari). Obat ini memperbaiki aliran darah utero-plasenta dan fetoplasenta, gangguan morfofungsional rekursif di plasenta. Selain itu, dipyridamole adalah satu dari sedikit agen antiplatelet yang bisa digunakan pada tahap awal kehamilan. Pengendalian indikator haemostasis dilakukan sekali dalam 2 minggu, selama pemilihan terapi - sesuai indikasi.

Sebagai alternatif, penggunaan asam asetilsalisilat (81-100 mg / hari) dapat diterima.

Dalam kasus dimana aktivitas patologis trombosit dikombinasikan dengan hiperkoagulabilitas pada hubungan plasma dan munculnya marker koagulasi intravaskular, penggunaan dosis natrium heparin dosis awal (5000 ED 2-3 kali sehari secara subkutan) secara patogenetik. Durasi terapi heparin menentukan tingkat keparahan gangguan hemostasis. Pemberian dosis kecil asam asetilsalisilat (81-100 mg / hari) meningkatkan potensi tindakan heparin, mencegah pengembangan hiperkoagulasi. Penggunaan heparins dengan berat molekul rendah tetap menjadi salah satu metode utama pengobatan patogenetik sindrom antifosfolipid.

Bila menggunakan heparins dengan berat molekul rendah, komplikasi yang hebat seperti trombositopenia yang disebabkan oleh heparin yang terkait dengan respons kekebalan terhadap pembentukan kompleks trombosit heparin-anti-heparin cenderung tidak berkembang.

Berat badan dengan berat molekul rendah berkontribusi lebih sedikit terhadap osteoporosis, bahkan dengan penggunaan jangka panjang, yang membuat penggunaannya lebih aman dan dapat dibenarkan selama kehamilan.

Untuk mencegah osteoporosis menunjuk persiapan kalsium - kalsium karbonat 1500 mg / hari dikombinasikan dengan kolokaltsiferolom.

Berat badan dengan berat molekul rendah cenderung menyebabkan komplikasi hemoragik daripada sodium heparin, dan komplikasi ini kurang berbahaya. Infiltrasi dan nyeri, hematoma yang umum terjadi dengan suntikan sodium heparin, jauh lebih sedikit bila menggunakan heparins dengan berat molekul rendah, sehingga pasien mentransfernya lebih mudah, yang memungkinkan penggunaan obat-obatan jangka panjang.

Tidak seperti sodium heparin konvensional, heparin dengan berat molekul rendah, sebagai aturan, tidak merangsang atau meningkatkan agregasi trombosit, namun sebaliknya melemahkannya, yang membuatnya lebih baik menggunakannya untuk pencegahan trombosis.

Berat hepar rendah molekul mempertahankan kualitas positif natrium heparin. Hal ini sangat penting bahwa mereka tidak menembus penghalang plasenta dan dapat digunakan untuk pencegahan dan perawatan pada wanita hamil tanpa konsekuensi negatif bagi janin dan bayi baru lahir.

Obat utama yang digunakan dalam praktik kebidanan adalah sodium enoxaparin, sodium dalteparin, calcium supraparin. Untuk tujuan terapeutik, penggunaan obat 2 kali sehari dibenarkan, karena masa paruh obat ini sampai 4 jam, namun efek obat terus berlanjut hingga satu hari. Penggunaan hepar rendah dengan berat molekul rendah pada dosis rendah tidak memerlukan kontrol hemostasis ketat seperti sodium heparin. Dosis obat:

• natrium enoxaparin - dosis profilaksis 20-40 mg sekali sehari, dosis terapeutik - 1 mg / kg (distribusi dosis harian untuk 1 atau 2 suntikan subkutan);
• natrium dalteparin - 2500-5000 IU 1-2 kali per hari atau 50 IU / kg berat;
• Supraparin kalsium - 0,3-0,6 ml (2850-5700 ME) 1-2 kali vsutki, dosis terapeutik - 0,01 ml (95 IU) / kg 2 kali sehari. Namun, terapi kompleks glukokortikoid, imunoglobulin, antikoagulan dan agen antiplatelet tidak selalu mengarah pada hasil yang diinginkan karena kemungkinan pengembangan intoleransi obat, kemanjuran yang tidak memadai dari dosis yang digunakan, dan juga akibat terjadinya efek samping. Selain itu, ada kategori pasien yang resisten terhadap terapi obat.

Plasmaferesis memiliki sejumlah efek spesifik. Ini berkontribusi pada detoksifikasi, koreksi sifat rheologi darah, imunokoreksi, peningkatan kepekaan terhadap zat endogen dan zat-zat bermanfaat. Ini menciptakan prasyarat untuk penggunaannya pada pasien sindrom antifosfolipid.

Penggunaan plasmaferesis di luar kehamilan dapat mengurangi aktivitas proses autoimun, menormalkan gangguan hemostasis sebelum masa gestasi, karena kehamilan menjadi momen penting untuk perjalanan sindrom antifosfolipid sehubungan dengan perkembangan hiperkoagulabel pada pasien ini.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikasi plasmaferesis selama kehamilan

• aktivitas tinggi proses autoimun;
• hiperkoagulabilitas sebagai manifestasi sindrom kronis koagulasi intravaskular diseminata, tidak sesuai dengan istilah kehamilan dan tidak dapat diperbaiki dengan obat-obatan;
• reaksi alergi terhadap pemberian antikoagulan dan anti agregat;
• aktivasi infeksi bakteri-virus (chorioamnionitis) selama kehamilan sebagai respons terhadap glukokortikoid yang digunakan;
• eksaserbasi gastritis kronis dan / atau ulkus peptik pada perut, ulkus duodenum, yang memerlukan pengurangan dosis glukokortikoid atau penghentian terapi imunosupresif.

Prosedur untuk melakukan plasmapheresis melibatkan exfusi 30% volume plasma sirkulasi dalam satu sesi, yaitu 600-900 ml. Penggantian plasma dilakukan dengan larutan koloid dan kristaloid. Rasio volume plasma yang dibuang dan volume larutan pengganti plasma berada di luar kehamilan 1: 1, dan selama kehamilan 1: 1, gunakan larutan albumin 10% dalam jumlah 100 ml. Plasmapheresis telah menjadi metode yang efektif untuk mengobati pasien dengan sindrom antifosfolipid dan dapat digunakan bersamaan dengan pengobatan lainnya.

Dalam beberapa kasus, terutama di pembawa virus, penggunaan jangka panjang glukokortikoid dapat menyebabkan korioamnionitis, yang merugikan mempengaruhi jalannya kehamilan, menyebabkan infeksi janin. Untuk mencegah aktivasi infeksi kronis menggunakan infus imunoglobulin manusia normal dengan dosis 25 ml tiga kali sehari pada setiap trimester kehamilan, atau larutan 10% dari imunoglobulin (γ-globulin) dengan dosis 5 g dengan interval 1-2 hari, kursus administrasi 2 .

Pemeriksaan dan persiapan pengobatan pasien sindrom antifosfolipid harus dilakukan sebelum awitan kehamilan. Pemeriksaan dimulai dengan pengumpulan anamnesis, memperhatikan hilangnya kehamilan pada usia gestasi yang berbeda, perkembangan gestosis, hipotrofi janin, insufisiensi plasenta, trombosis lokalisasi yang berbeda. Langkah selanjutnya adalah menentukan adanya lupus antikoagulan, ACL dan kontrol hemostasis. Dengan sampel positif untuk antikoagulan lupus dan adanya ACL, penelitian harus diulangi pada interval 6-8 minggu. Selama masa ini, perlu dilakukan survei dan pengobatan infeksi menular seksual, serta pemeriksaan menyeluruh, termasuk profil hormonal, GHA, ultrasound, konseling genetik. Dengan tes positif berulang untuk antikoagulan lupus dan adanya perubahan parameter hemostasiogram, pengobatan harus dimulai di luar kehamilan. Terapi dipilih secara individual tergantung pada aktivitas proses autoimun, dan ini mencakup agen antiplatelet, antikoagulan, glukokortikoid, jika perlu, plasmaferepsi terapeutik di luar kehamilan.

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

Pasien dengan dokter kandungan trombosis memimpin dalam hubungannya dengan bedah vaskuler. Dalam hal trombosis vena dalam pertanyaan postpartum menggantikan antikoagulan langsung (natrium heparin) tidak langsung (antagonis vitamin K - warfarin) dan durasi pengobatan antitrombotik memutuskan bersama dengan seorang ahli bedah vaskular. Dalam kasus trombosis pembuluh otak, gagal hati (hepar trombosis vena - Budd-Chiari syndrome), trombosis pembuluh mesenterika (nekrosis usus, peritonitis), sindrom nefrotik, gagal ginjal, retina trombosis vena harus dikonsultasikan ahli saraf arteri, hepatologi, nephrologist, ahli bedah, rheumatologist , dokter mata, dan lain-lain.

Pengobatan bedah sindrom antifosfolipid

Kebutuhan akan perawatan bedah terjadi dengan trombosis selama kehamilan dan pada masa postpartum. Pertanyaan tentang perlunya perawatan bedah, termasuk pemasangan saringan cava untuk pencegahan emboli paru, dipecahkan bersama dengan ahli bedah vaskular.

Penatalaksanaan kehamilan

• Sejak awal kehamilan dipantau untuk proses autoimun kegiatan yang terdiri penentuan lupus antikoagulan, antibodi antifosfolipid, antibodi cardiolipin kontrol hemostasiological dengan seleksi individual dosis antikoagulan, antiplatelet dan glukokortikoid obat.
• Saat melakukan terapi antikoagulan dalam 3 minggu pertama, tes darah klinis mingguan diperlukan untuk menghitung jumlah trombosit untuk diagnosis trombositopenia yang tepat waktu, setidaknya setidaknya setiap 2 minggu sekali.
• Fetometri ultrasonik dilakukan untuk mengendalikan laju pertumbuhan dan perkembangan janin, dari usia gestasi 16 minggu, fetometri dilakukan pada interval 3- sampai 4 minggu untuk mengendalikan tingkat pertumbuhan janin dan jumlah cairan ketuban.
• Pada trimester kedua kehamilan, pemeriksaan dan pengobatan infeksi menular seksual dilakukan, dan kondisi serviks dipantau.
• Pada trimester II dan III, fungsi hati dan ginjal diperiksa: penilaian terhadap adanya proteinuria, tingkat kreatinin, urea, enzim - alanin aminotransferase, aminotransferase aspartat.
• Ultrasound dopplerometry digunakan untuk diagnosis tepat waktu dan pengobatan insufisiensi plasenta, serta untuk mengevaluasi keefektifan terapi.
• CTG dari minggu 33 sampai 34 kehamilan berfungsi untuk menilai kondisi janin dan waktu dan metode persalinan.
• Dalam persalinan, kontrol kardiotoritor hati-hati diperlukan sehubungan dengan hipoksia janin intrauterin kronis satu derajat atau lainnya dan kemungkinan terkena hipoksia janin intrauterin akut di latar belakangnya, dan juga karena meningkatnya risiko pelepasan plasenta yang biasanya terletak.
• Pantau kondisi puerperas, karena pada periode postpartum risiko komplikasi tromboemboli meningkat. Terapi glukokortikoid dilanjutkan selama 2 minggu setelah melahirkan dengan penarikan bertahap.
• Pengendalian sistem hemostasis dilakukan segera sebelum melahirkan, saat persalinan dan pada hari ke 3-5 setelah melahirkan. Dengan hiperkoagulasi berat, perlu untuk meresepkan sodium heparin 10-15 ribu unit / hari selama 10 hari, asam asetilsalisilat sampai 100 mg / hari selama 1 bulan. Pada pasien yang menerima antiagregan dan antikoagulan, menyusui ditekan. Dengan perubahan jangka pendek pada sistem hemostasis, yang bisa menerima terapi obat, pemberian ASI dapat ditunda selama pengobatan sambil mempertahankan laktasi.

Pelatihan siswa

Jika pasien didiagnosis dengan sindrom antifosfolipid, dia harus diberi tahu tentang perlunya perawatan selama kehamilan dan pemantauan janin. Bila ada tanda-tanda trombosis vena pada pembuluh kaki - kemerahan, bengkak, nyeri di sepanjang pembuluh darah - sangat perlu menemui dokter.

Pengelolaan lebih lanjut pasien

Pasien dengan sindrom antifosfolipid dengan trombosis vaskular memerlukan kontrol hemostasis dan pengawasan ahli bedah vaskular dan rheumatologist dan setelah penghentian kehamilan. Pertanyaan tentang kesesuaian dan durasi terapi dengan antikoagulan dan agen antiplatelet (termasuk asam asetilsalisilat dan warfarin) diputuskan secara terpisah.