Striktur uretra pada pria: pengobatan

Indikasi untuk berkonsultasi dengan spesialis lainnya

Terjadi pada pengobatan striktur uretra pada pasien yang memiliki penyakit bawaan yang serius, yang dapat mempengaruhi hasil pengobatan striktur. Ini termasuk diabetes, penyakit sumsum tulang belakang, infeksi sendi berat, dll.

Pengobatan non-obat dan bedah striktur uretra pada pria

Pilihan pengobatan untuk striktur uretra meliputi:

1. observasi;
2. bougie;
3. urethrotomy optik internal;
4. reseksi uretra dan urethrourethanastomosis;
5. reseksi uretra dan plastik anastomik;
6. pengganti urethroplasty

Tiga pendekatan pertama terhadap pengobatan striktur uretra pada pria tidak menyembuhkan. Pengamatan dilakukan pada pasien dengan:

1. tidak ada atau sedikit gejala sakit yang mengganggu;
2. laju alir maksimum urin lebih dari 12 ml / det;
3. jumlah urine residu yang tidak signifikan (<100 ml);
4. tidak ada kekambuhan penyakit menular dari saluran kemih;
5. status normal saluran kemih bagian atas.

Jumlah pasien yang memenuhi kriteria di antara pria dengan striktur adalah sekitar 3-4%; mereka membutuhkan pemantauan seumur hidup tahunan.

Buzhirovanie

Buzhirovanie - metode paliatif tertua pengobatan invasif dari striktur uretra pada pria, dianggap sebagai pengobatan rutin seumur hidup dan, sebagai aturan, seumur hidup. Penghentian bougie memfasilitasi kembalinya gejala dan tanda-tanda obyektif penyakit ini, mis. Perkembangan klinis penyakit ini.

Tahap awal bougie adalah yang paling sulit, karena dilatasi berulang kali berulang kali dari uretra harus tidak berdarah. Munculnya urethrorrhagia adalah tanda yang tidak menguntungkan yang mengindikasikan adanya ruptur baru mukosa.

Indikasi untuk bougienage:

• penyempitan pendek;
• Panjang (sampai 5-6 cm) striktur dengan lumen yang menyempit seragam;
• tidak adanya peradangan akut pada uretra;
• kemungkinan memegang buzha tanpa merusak lendir (urethrorrhagia);
• penolakan pasien dari perawatan bedah striktur uretra pada pria;
• kelemahan somatik pasien dengan risiko komplikasi yang tinggi selama operasi;
• tidak adanya komplikasi dari ginjal dan saluran kemih;
• kepatuhan yang baik; toleransi subyektif dari bougie.

Buzhirovanie membutuhkan kesabaran dan ketepatan dari pasien dan dokter; Pasien bisa diajari self-immolation.

Urethrotomy optik internal Kebanyakan ahli urologi modern menyadari bahwa urethrotomy optik internal sama efektifnya dengan bougie: 50% pasien setelah urethrotomy optik internal dalam waktu 2 tahun memiliki perkembangan gejala yang memerlukan pembedahan terbuka. Itu harus diperhitungkan dan itu. Bahwa setelah urethrotomy optik internal membutuhkan setidaknya 3-6 bulan bougie mulai beberapa kali dalam sehari dan kemudian mengurangi 1-2 kali per minggu. Pengalaman menunjukkan bahwa ketidakefektifan urethrotomy optik internal pertama, yang diwujudkan oleh kambuh dini (2-3 bulan kemudian), sebagai suatu peraturan, juga menginfeksi yang kedua, dan terlebih lagi, uretrarotik optik internal ketiga tidak menjanjikan.

Saat ini, indikasi indikasi umum untuk urethrotomy optik internal meliputi:

1. pendek (<1,5 cm) striktur traumatik bulboznogo departemen uretra;
2. bahkan lebih pendek (<1 cm) striktur penis traumatis dari uretra.

Urethrotomy optik internal dapat berhasil hanya dengan spongiofibrosis minimal. Ketika pembedahan berhasil mencapai jaringan spons normal, dengan spongiofibrosis dalam, kambuh tidak bisa dihindari.

Pembedahan penyempitan dengan pisau dingin atau laser menghasilkan hasil klinis yang identik. Pelepasan kateter dianjurkan dalam 3-5 hari. Seperti yang telah ditunjukkan oleh penelitian, tinggal lebih lama dari kateter di uretra tidak menyebabkan penurunan frekuensi kambuh. Pasien setelah urethrotomy optik internal dan bougie perlu memantau aliran urin (UFM) seumur hidup, karena relaps, maksimum yang terjadi dalam 2 tahun pertama, terjadi setelah periode ini - 5-10 tahun kemudian.

Upaya untuk memperbaiki hasil pembedahan endoskopik striktur uretra dengan penempatan stent tidak menyebabkan keberhasilan yang lebih besar. Stent tidak efektif pada fibrosis spongio dan periurethral yang parah: kecambah jaringan berserat ke dalam ruang internal stent. Bahkan dengan keberhasilan stenting, pasien mengalami gejala stagnasi urine, menggiring bola setelah mengalami micture, dysuria, ejakulasi dan orgasme, tanda-tanda penyakit menular, ketidaknyamanan dan bahkan rasa sakit di daerah stent.
Penting untuk ditekankan bahwa pilihan metode pengobatan striktur uretra pada pria yang mendukung pendekatan paliatif terutama berasal dari pasien dan jarang dilakukan oleh dokter (hanya jika terjadi kelemahan somatik dan harapan hidup pendek pasien).

Pengalaman menunjukkan bahwa urethrotomy optik internal atau bougie dapat direalisasikan sebagai langkah awal dalam pengobatan kuret uretra uretra pada pria pada sekitar 10% pasien.

Reseksi uretra dengan anastomosis terminal dapat dilakukan dengan striktur uretra yang lebih lama (2-4 cm). Jika bagian uretra distal dari striktur memiliki struktur dan elastisitas normal, maka ketegangan uretra pada anastomosis tidak akan terjadi, yang akan menjamin keberhasilan operasi. Namun, jika bagian penis dari uretra dipengaruhi oleh spongiofibrosis atau striktur bulat berulang, retroanastomosis urethro melingkar akan memiliki ketegangan yang berlebihan, yang akan menyebabkan kambuhnya penyempitan. Pada saat bersamaan, mobilisasi bagian penis uretra yang lebih luas untuk mengurangi ketegangan pada anastomosis akan membantu mempersingkat penis atau mengurangi sudut penis (sudut antara sumbu penis dan dinding perut anterior).

Untuk menghindari komplikasi tersebut, setelah reseksi uretra (2-4 cm), sputulate ujungnya dan hubungkan ujung uretra hanya sepanjang setengah lingkaran atau setengah ventrium, setelah itu setengah lingkaran bebas harus diganti dengan flap (bebas atau vaskularisasi). Teknik bedah ini disebut reseksi uretra dan urethroplasty anastomotor

Efektivitas prosedur ini, serta reseksi uretra dengan urethrourethanastomosis. 90-95% bila diamati selama 10 tahun.

Hasil reseksi uretra tergantung pada sejumlah kondisi dari:

1. vaskularisasi jaringan uretra (selaput lendir dan badan spons) setelah eksisi bekas luka;
2. tingkat ketegangan dan akurasi perbandingan jaringan dalam anastomosis (ketegangan yang berlebihan menyebabkan iskemia anastomosis, yang menyebabkan kekambuhan striktur);
3. kepadatan presentasi yang cukup dari zona anastomosis ke jaringan di sekitarnya dari tempat tidur (keruntuhan perimeter menyebabkan perkembangan kekambuhan ketat, dan kepadatan presentasi yang berlebihan - fibrosis uretra dan kompresi uretra);
4. penyembuhan luka perineum;
5. ketelitian hemostasis;
6. keseimbangan antara pertumbuhan granulasi dan laju epitelisasi;
7. keadaan luka (faktor menular berkontribusi pada divergensi tepi uretra dan kekambuhan striktur);
8. keandalan derivasi gelembung urine.

Pemahaman terkini tentang peran kateter uretra pada reseksi uretra didasarkan pada pengakuan bahwa kateter permanen itu sendiri merupakan sumber potensial pembentukan strik penis dan tulang dada karena provokasi penyakit menular, pembengkakan dan fibrosis. Di sisi lain, antara penyembuhan luka uretra dan lamanya tinggal kateter, tidak ada ketergantungan mutlak, yaitu. Durasi kateterisasi tidak mempengaruhi hasil anastomosis terminal.

Dengan demikian, reseksi "ideal" dengan anastomosis terminal mungkin tidak memerlukan kateter uretra. Pengeringan urin yang optimal akan memberikan sistostom selama 10-12 hari; Pada saat ini epitelisasi anastomosis telah selesai. Kateter uretra dapat digunakan sebagai sarana tambahan hemostasis untuk luka uretra; Dalam hal ini, itu akan dihapus setelah satu hari.

Dengan urethroplasty anastomotor, kateter memegang peranan penting dari penstabil flap untuk kontak intim dengan jaringan tempat tidur.
Reseksi uretra dengan penerapan anastomosis adalah cara terbaik untuk mengobati striktur uretra pada pria, namun pada saat yang sama tidak dapat diterima untuk lesi penis, bahkan sangat pendek. Akan dikaitkan dengan shortening dan kelengkungan penis.

[1], [2], [3], [4]

Penggantian urethroplasty

Penggantian urethroplasty adalah operasi yang paling sulit, karena dalam proses implementasinya ada banyak isu kontroversial.

Indikasi untuk pilihan pengganti urethroplasty:

• panjang (> 2 cm) striktur bulboznogo departemen uretra;
• penyempitan bagian penis dari uretra;
• penyempitan kepala uretra.

Tahap pertama perawatan bedah striktur uretra pada pria adalah uretrarotik longitudinal di sepanjang permukaan ventral atau dorsal. Setelah itu mereka memutuskan apakah akan menggunakan "jalan" uretra untuk plastik yang berkerut atau pilihan lain, bila "jalur" harus dipotong, dan kemudian rekonstruksi uretra menjadi melingkar.

Selain itu, pilihan teknik untuk rekonstruksi uretra bergantung pada:

• dari lokalisasi uretra (capitate, penile bulbose);
• dari tingkat penyempitan;
• Dari kondisi kulit sebenarnya pada anggota seksual, skrotum, perineum;
• dari adanya komplikasi yang menyertai striktur (uretritis akut, fistula, infiltrat, batu, dll);
• dari pengalaman ahli urologi.

Penting untuk dicatat bahwa pengobatan striktur uretra pada pria dengan capitate, penis dan striktur panjang pada bagian ulkus uretra memiliki fitur teknis tersendiri.

Struktur urethromeatatus dan fosa skafoid

Struktur urethromeatatus dan fosa skafoid jarang bawaan. Mereka cenderung berhubungan dengan cedera iatrogenik (manipulasi instrumental), tetapi yang paling umum penyebab - xerotica obliterans balanitis, tidak hanya mempengaruhi kulit kulup dan kepala, tapi uretromeatus dengan skafoid fossa, dan bahkan bagian dari uretra penis.

Perlakuan operasi striktur uretra pada pria dilakukan sesuai metode Blandy, Coney, Brannen, Desi dan Devin. Empat metode pertama memberikan hasil fungsional yang baik, namun efek kosmetik yang buruk adalah pencabutan pembukaan luar uretra. Metode Devin memberikan hasil kosmetik yang bagus, namun tidak berlaku untuk kekurangan atrofik sklerotik.

Dengan semua catatan, plastik Jordan dengan penggunaan lipatan vaskularisasi kulit melintang transversal dari kulit penis yang ganas memberikan hasil terbaik, termasuk kosmetik.

Adalah penting itu. Dengan taktik konservatif serviks yang konservatif (bougienage) tidak memberi efek, ini ditunjukkan sedini mungkin plastik terdahulu.

penis striktur

Cara terbaik untuk mengobati striktur uretra pada pria - kulit plastik dengan flap vaskularisasi isocular Orendi - adalah teknik satu langkah yang relatif sederhana dan andal. Bila kulit daerah genital tidak cukup atau sudah sedikit berubah, dimungkinkan untuk menggunakan selubung vagina testikel, dipotong sebagai flap persegi panjang dengan pelestarian basis vaskular.

Efektivitas teknik di atas adalah 85-90% atau lebih tanpa komplikasi. Sejumlah peneliti dalam kasus kekurangan kulit penis merekomendasikan penggunaannya sebagai tutup cangkokan extragenital kutaneous gratis yang diambil dari belakang auricles. Kulit ini mudah didaki. Memiliki lapisan lemak kecil, tipis, yang memungkinkannya sembuh setelah transplantasi. Kelemahannya adalah itu. Bahwa kulit ini tidak selalu cukup untuk plastik.

Dalam dekade terakhir ada ketertarikan pada plastik uretra pada bibir atau pipi lendir sebagai cangkokan bebas. Data literatur yang luas dan pengalaman sendiri menunjukkan bahwa mukosa bukal dapat berhasil digunakan untuk mengganti salah satu dinding uretra dalam plastik tahap tunggal dan multi-tahap. Pada kasus yang terakhir (mukosa bukal uretra) mukosa bukal adalah bahan pilihan.

Operasi dua tahap dilakukan saat "jalur" uretra harus dipotong dan tempatnya dapat diduduki oleh mukosa bukal; Pada tahap kedua, kulit di sekitarnya dilipat ke dalam tabung sesuai dengan Brown. Sayangnya, rekonstruksi melingkar dalam satu tahap dikaitkan dengan tingkat kegagalan yang signifikan (sampai 30%). Itulah sebabnya dua tahap, dan terkadang tiga tahap, operasi plastik empat tahap diperlukan untuk kesuksesan hasil akhir yang dijamin.

Strain bulat panjang

Pengalaman menunjukkan bahwa tidak ada bahan plastik urethroplasty yang lebih baik daripada uretra Anda sendiri. Dalam 5 tahun setelah dermal urethroplasty bulboznogo departemen urethra terjadi sampai 15% restenosis, dan setelah anastomosis terminal - kurang dari 5%. Itu sebabnya disana. Bila memungkinkan dan memungkinkan, perlu dilakukan reseksi dengan anastomosis. Dalam kasus di mana hal ini tidak memungkinkan, disarankan untuk mengganti bagian bulat uretra dengan pulau penis yang melonjak, melintang ke permukaan ventral, atau mukosa bukal yang terletak di posisi dorsal menurut Barbagli (1994).

Strain peradangan kompleks bulboznogo departemen uretra dengan eksisi lengkap direkonstruksi tiga, empat tahap operasi dalam teknik melingkar. Mukosa bukal meningkatkan keberhasilan penyembuhan striktur bulat padat uretra sampai 90% dalam kasus urethroplasty melingkar. Kondisi utamanya adalah fiksasi yang baik dari flap bebas ke jaringan dasar vaskularisasi yang sehat. Dengan demikian, plastik bundar dalam satu tahap di bagian bulatan dimungkinkan dan dengan efek penuh, dan di departemen penis teknik yang sama akan menghasilkan komplikasi yang tak terelakkan.

Biasanya preferensi diberikan untuk menjahit jaringan uretra dengan patch vaskularisasi dengan benang yang dapat diserap terpisah, dan dengan penutup yang longgar dengan jahitan terus menerus. Kateter uretra dengan cangkok vaskularisasi dihilangkan selama 6-7 hari, dan gratis - selama 14-20 hari.

Seringkali muncul pertanyaan: apa yang lebih baik - flap bebas atau vaskularisasi. Dipercaya bahwa secara teoritis lebih baik menggunakan flap vaskularisasi, dalam praktiknya, tingkat operasi dan komplikasi yang tidak berhasil sama bila dibandingkan (15%).

Jika kita membicarakan hal itu. Sebaiknya gunakan kulit, selaput vagina atau mukosa bukal, perlu dicatat bahwa lebih baik memiliki jaringan "lembab" dan elastis, tanpa infeksi dan folikel rambut. Dalam pengertian ini, membran vagina dan mukosa bukal memiliki kelebihan, dan sebagai tambahan, mudah dibawa dan mudah dimanipulasi. Tidak semua penulis merekomendasikan menggunakan kulit skrotum dan membagi cangkokan kulit untuk operasi plastik.

Penegakan panjang dan pengaburan uretra prostat

Penegakan panjang dan pengaburan bagian prostat uretra adalah hasil operasi pada prostat (adenomektomi, TUR, termasuk penggunaan teknologi modern yang tinggi) dan operasi rumit untuk striktur membranatik dari uretra.

Dalam kasus ini, eksisi melingkar endoskopik jaringan parut prostat dan leher kandung kemih dibenarkan, jika hanya secara teknis dimungkinkan.

Dengan pelepasan panjang (> 2 cm), operasi terbuka diperlukan dalam bentuk reseksi dari bekas luka dan urethrocystoanastomosis, bila bagian buluh uretra dengan leher kandung kemih terhubung.

Pada saat operasi ini, pasien sudah, secara umum, terkena leher kandung kemih dan sfingter uretra, jadi setelah eksisi jaringan parut dan urethrocystoanastomosis ada risiko tinggi terjadinya inkontinensia urin pasca operasi.

Untuk mencegahnya, teknik urethrocystoanastomosis asli dikembangkan, yang mengurangi frekuensi inkontinensia menjadi 2-3%. Tak perlu dikatakan lagi bahwa setelah urethrocystoanastomosis, penis tampak disingkat. Tahap selanjutnya dari operasi plastik mengasumsikan pembetulannya dengan gerakan proksimal urethromeatatus, maka plastik melingkar dari bagian penis uretra dilakukan dengan metode yang diketahui.

Perkiraan istilah ketidakmampuan untuk bekerja

Saat melakukan perawatan paliatif pada striktur uretra pada pria, kemampuan pasien untuk bekerja tidak terganggu, bahkan dengan kinerja rawat jalan uretra pada jaringan internal.

Panjang optimal tinggal seorang pasien di rumah sakit dalam proses operasi terbuka di uretra maksimal 9-14 hari.

Cacat sementara setelah keluar dari rumah sakit rata-rata 14-20 hari.

[5], [6], [7],

Manajemen lebih lanjut

Pasien dengan striktur uretra, termasuk setelah operasi terbuka, membutuhkan pemantauan seumur hidup pada ahli urologi karena risiko nyata dari profesi penyakit dan komplikasinya. Yang terpenting adalah periode lima tahun pertama setelah melakukan bedah plastik rekonstruktif. Pada saat ini, pengendalian buang air kecil dan infeksi saluran kemih dan alat kelamin, serta sejumlah pasien untuk fungsi seksual dan kesuburan, diperlukan.