Tatalaksana manajemen kehamilan dan taktik pengiriman kembali pada pasien dengan katup jantung prostetik

Dalam dua dekade terakhir telah terjadi kecenderungan peningkatan jumlah wanita hamil dengan katup jantung palsu. Dokter kandungan, terapis, ahli kardiologi memiliki masalah dalam mengelola pasien ini, yang disebabkan oleh karakteristik fisiologis kehamilan (kecenderungan hiperkoagulasi), kemungkinan pengembangan pendarahan uterus saat melahirkan, sulitnya mengoreksi terapi antikoagulan terhadap operasi caesar. Pasien dengan katup jantung prostetik memiliki risiko komplikasi tromboemboli, endokarditis bakteri, disfungsi prostesis karena pembentukan fistula di sekitar prostesis akibat ketidakcukupan jahitan atau trombosis katup buatan. Menurut statistik dunia, angka kematian ibu pada wanita dengan katup jantung buatan adalah 2,9%.

Untuk waktu yang lama tidak ada standar seragam atau rekomendasi klinis untuk pengelolaan wanita hamil dengan katup jantung buatan. Pada tahun 2003, rekomendasi American College of Cardiology dan American Heart Association mengenai pengelolaan pasien dengan penyakit jantung yang didapat direvisi pada tahun 2006 dan 2008, di mana ada bab terpisah mengenai pengelolaan wanita hamil dan rekomendasi dari Masyarakat Kardiologi Eropa mengenai pengobatan penyakit kardiovaskular pada wanita hamil. Pada tahun 2010 di negara kita ada rekomendasi nasional "Diagnosis dan pengobatan penyakit kardiovaskular pada kehamilan", yang dikembangkan oleh panitia ahli Allianian Scientific Society of Cardiology. Rekomendasi ini merinci kemungkinan protokol untuk mengelola wanita hamil dengan katup jantung palsu, tergantung pada jenis katup yang terpasang, posisinya dan faktor risiko tambahan, seperti tromboemboli sebelumnya atau aritmia jantung, manfaat dan kemungkinan komplikasi dalam penggunaan protokol referensi.

Literatur tentang masalah pengelolaan kehamilan dengan katup jantung buatan menekankan perlunya perencanaan kehamilan, penjelasan rinci tentang alternatif untuk mengelola seorang wanita dan pasangannya, dan memberikan informasi tentang manfaat dan risiko dari masing-masing protokol terapi antikoagulan untuk ibu dan janin.

Resiko kehamilan dengan katup jantung buatan bergantung pada jenis prostesis dan posisinya, serta adanya patologi bersamaan. Dengan demikian, kehamilan dengan prostat katup aorta menimbulkan risiko trombogenik yang lebih sedikit dibandingkan dengan katup mitral, pulmonal atau trikuspid prostetik atau dengan prostetik multivalip. Trombogenisitas awal prostesis bergantung pada jenisnya. Prostheses seperti Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals memiliki trombogenisitas rendah, sedangkan prostesis Starr-Edwards sangat trombogenik. Resiko komplikasi selama kehamilan juga meningkat jika ada riwayat tromboemboli sebelumnya, atrial fibrillation, stenosis mitral, hiperkoagulasi. Sampai saat ini, banyak pertanyaan masih kontroversial. Tidak ada konsensus mengenai jenis katup yang paling disukai saat perlu memasangnya pada wanita yang merencanakan kehamilan. Bioprostheses memiliki risiko trombogenik rendah, namun dengan cepat merosot. Katup mekanis tahan lama, namun memerlukan terapi antikoagulan seumur hidup dan memiliki peningkatan risiko komplikasi trombotik dan hemoragik. Pertanyaan pemilihan katup harus diputuskan secara individual pada masing-masing kasus.

Saat ini, untuk terapi antikoagulan dengan katup jantung buatan, warfarin dan antagonis vitamin K lainnya, heparins (heparins dengan berat molekul rendah dan tidak terfraksinasi) digunakan. Penggunaan warfarin menyediakan antikoagulan yang andal, namun sering menyebabkan komplikasi dari janin (seperti embriopati, aborsi spontan pada awal kehidupan dan kelahiran prematur). Risiko total embolioparin kumarin adalah sekitar 5-10% pada pasien yang memakai warfarin pada usia gestasi 5-12 minggu. Kemungkinan hubungan antara frekuensi embriopati dan dosis obat diindikasikan. Jadi dosis warfarin lebih dari 5 mg per hari menyebabkan perkembangan embriopati pada hampir 50% kasus. Pengendalian sistem koagulasi darah saat mengambil warfarin dikendalikan oleh INR (tingkat target 2,0-3,5, tergantung pada posisi prostesis katup).

Heparin tidak menimbulkan risiko pada janin, namun tidak efektif untuk antikoagulan. Kejadian komplikasi thromboemboli dengan heparin selama seluruh kehamilan adalah 33% (dibandingkan dengan 3,9% bila menggunakan warfarin). Tetapi ada komplikasi serius penggunaan heparin dari sisi ibu - perdarahan, osteoporosis, heparin yang menginduksi trombositopenia, komplikasi tromboemboli, yang membatasi penggunaannya dalam praktik kebidanan. Melakukan wanita hamil dengan heparin tak terfragmentasi adalah masalah, karena sulit untuk terus memantau APTTV dan mempertahankan tingkat konstannya. Penggunaan hepar dalam berat molekul rendah dalam kasus semacam itu tetap menjadi isu kontroversial - penggunaannya selama kehamilan dengan katup jantung buatan prostetik masih belum cukup dipelajari.

Ada beberapa protokol untuk pengelolaan kehamilan dengan katup jantung buatan: sebuah alternatif untuk mengelola warfarin adalah penarikan warfarin sebelum pembuahan, dengan penggantian heparin dengan berat molekul rendah atau tidak sampai 125 minggu untuk mengurangi risiko embriopati. Kemudian warfarin diberi resep lagi sampai usia kehamilan 34 minggu dengan transfer pasien berikutnya ke heparin dengan berat molekul tak terfragmentasi atau rendah sebelum melahirkan. Hal ini juga memungkinkan untuk mengganti warfarin dengan heparin tak terfragmentasi dari 5 sampai 12 minggu, dilanjutkan dengan dimulainya kembali warfarin sampai 35 minggu. Dari 36 minggu sampai kelahiran, warfarin diganti dengan heparin. Ada protokol pemeliharaan dengan dosis terapeutik heparin dengan berat molekul rendah selama seluruh kehamilan di bawah kendali anti-Xa (disarankan agar nilai anti-HA maksimum yang disarankan direkomendasikan oleh pabrikan 4 jam setelah injeksi subkutan). Akhirnya, adalah mungkin untuk mempertahankan seluruh kehamilan pada heparin tak terfragmentasi, mempertahankan tingkat APTTV pada tingkat 1,5-2 kali lebih tinggi dari nilai normalnya (biasanya 24-34 detik). 8 jam sebelum operasi seksio sesarea, heparin dibatalkan dengan dimulainya kembali setelah kelahiran dalam sehari bersamaan dengan warfarin sampai level INR 2.0 tercapai. Lalu heparin dibatalkan.

Jika terjadi situasi kebidanan yang memerlukan persalinan darurat saat mengkonsumsi warfarin, diperlukan plasma beku segar untuk mengurangi kehilangan darah, karena efek vitamin K dicapai hanya dalam waktu 24 jam. Keputusan tentang terapi antikoagulan selama kehamilan harus mencakup penilaian risiko tromboemboli, termasuk jenis dan posisi katup, riwayat gangguan tromboemboli, dan preferensi pasien juga harus mempengaruhi pilihan terapi.

Dalam literatur ada deskripsi tentang persalinan pada pasien dengan katup jantung buatan. Di GAZU RKB MZ RT sejak tahun 1981, pengiriman dilakukan pada 13 pasien dengan katup jantung buatan. Namun, dalam literatur yang tersedia bagi kita, kita belum menemukan deskripsi pengiriman berulang pada pasien dengan katup jantung prostetik. Mengingat relevansi dan pengetahuan yang buruk tentang masalah ini, kami memberikan pengamatan klinis kami sendiri.

Pada bulan Oktober 2007, seorang wanita hamil berusia 24 tahun memasuki Department of Pathology of Pregnant GASU RKB MH RT dengan diagnosis: kehamilan 37-38 minggu, kondisi setelah penggantian katup aorta untuk insufisiensi aorta berat dengan katup aorta bikuspid pada tahun 1996, gangguan irama jantung pada anamnesis (takikardia ventrikel), perluasan aorta asenden, CHF0, FK1.

Dari anamnesis: pada tahun 1996 dia dioperasi pada insufisiensi katup aorta dengan katup aorta bikuspid (prostetik katup aorta dengan prostesis Carbomedics). Pada periode pascaoperasi, saya mengkonsumsi phenylin 1,5 tablet per hari, sambil mempertahankan tingkat PTI 63-65%. Selama kehamilan (2007), ia mengambil phenilin sampai 14-15 minggu, kemudian dipindahkan ke warfarin 2,5 mg. (penyesuaian dosis di bawah kendali INR pada level 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Jalannya kehamilan: trimester pertama dan ketiga tanpa fitur. Pada trimester kedua untuk ultrasound, terjadi pelanggaran aliran darah fetoplasental pada derajat IA. Pengobatan dilakukan untuk memperbaiki aliran darah fetoplasental di rumah sakit sehari. Di Echocs: Fungsi prostesis AK normal. Dimensi rongga jantung berada dalam batas normal. Perluasan aorta menaik. Regurgitasi mitral dan trikuspid sedang. Katup arteri pulmonalis tanpa tanda insufisiensi.

Mengingat patologi ekstragenital, diputuskan untuk menyelesaikan kehamilan dengan operasi operasi caesar secara terencana.

Warfarin diresepkan 2,5 mg. 1 kali per hari, dengan penyesuaian dosis untuk menjaga level INR target di kisaran 2.0-3.0 dan PTI di kisaran 50-70% (normalnya 80-100%). 9 hari sebelum pengiriman warfarin, heparin dihentikan pada dosis 5000 ED secara subkutan 3 kali sehari di bawah kendali APTTV (tingkat target 45 detik). Pada masa kehamilan 38-39 minggu, pasien menjalani operasi yang direncanakan dengan operasi caesar, seorang gadis dengan berat 2890 diambil, dengan 8-9 poin pada skala Apgar. Durasi operasi adalah 51 menit. Kehilangan darah adalah 700 ml. Operasi berjalan tanpa komplikasi. Terapi antibakteri dimulai secara intraoperatif (setelah menjepit tali pusar) dan dilanjutkan pada periode pasca operasi. 10 jam setelah operasi, heparin 5.000 unit disuntikkan secara subkutan 3 kali sehari di bawah kendali APTT untuk mencapai tingkat target APTT. Pada hari ketiga setelah melahirkan, warfarin masing-masing diminum 2,5 mg. 1 kali per hari Pada saat yang sama, dosis heparin dikurangi menjadi 2.500 unit 3 kali sehari. Pada hari ke 5 setelah melahirkan, pemberian heparin dihentikan. Selama dua hari, dosis warfarin disesuaikan dengan pemantauan harian MNO dan PTI. Masa pascapartum berlalu tanpa komplikasi. Pada hari ke 12 setelah operasi dengan latar belakang mengambil warfarin dalam dosis 5 mg. Per hari dalam koagulogram stabil.

Pasien dipulangkan pada hari ke 13 setelah melahirkan dalam kondisi memuaskan di bawah pengawasan ahli jantung. Kontrol yang dianjurkan PTI dan INR di minggu pertama 3 kali, di minggu kedua 2 kali, di minggu ketiga 1 kali, dalam minggu-minggu berikutnya 1 kali dalam 2 minggu. Pada akhir masa postpartum, komplikasi dari ibu dan anak tidak diamati. Saat ini gadis berusia 4 tahun, tumbuh dan berkembang secara normal. Dari rekan-rekan dalam pembangunan tidak ketinggalan.

Pada bulan Februari 2011, dengan latar belakang mengambil dosis warfarin dosis tinggi (5 mg per hari), kehamilan kedua yang tidak direncanakan terjadi, menghasilkan aborsi spontan yang menyeluruh pada 11 minggu. Pada bulan Agustus tahun yang sama, pada usia 29, ada kehamilan ketiga, juga tidak terencana, yang diputuskan pasien untuk dipelihara.

Pada bulan Mei 2012, masuk Departemen Patologi GASU RKB MZ RT Hamil dengan diagnosis: kehamilan 36 minggu, bekas luka di rahim; kondisi setelah penggantian katup aorta pada tahun 1996 karena kegagalan katup aorta yang diucapkan dengan katup aorta bikuspid, perluasan moderat aorta menaik. CHF 0. FC 1. Kelainan kromosom janin (menurut ultrasound). Bentuk asimetris retardasi pertumbuhan intrauterine. Membebani anamnesis keluarga.

Jalannya kehamilan ini: kehamilan terjadi tidak terencana dengan dosis warfarin 5 mg. Per hari Setelah mengungkapkan fakta kehamilan, dosis warfarin dikurangi menjadi 3,125 mg. (target INR 2.5-3.5) untuk mengurangi efek teratogenik obat pada janin. Pada trimester kedua untuk USG terungkap adanya pelanggaran aliran darah fetoplasental IA st., Pengobatan dilakukan untuk memperbaiki aliran darah fetoplasenta. Pada periode 33 minggu kehamilan dengan ultrasound, penanda kelainan kromosom - ventrikulomegali, pemendekan tulang tubular (asimetris ZVUR) ditemukan. Riwayat keluarga terbebani - suami kedua pasien memiliki hypochondroplasia, jenis warisan autosomal dominan dengan risiko untuk keturunan 50%. Wanita hamil itu menolak kordosentesis yang ditawarkan kepadanya.

Pada malam pengiriman, ultrasound janin dilakukan, kepala janin berukuran 37-38 minggu, perut 35-36 minggu, tulang tubular 31-32 minggu, ventrikel lateral 7 mm. Berat buah 2620 g. Tali tunggal di sekitar leher janin. Myometrium dalam proyeksi bekas luka adalah 3,4-3,8 mm.

Selama Echo CS, tidak ada kelainan pada fungsi prostesis katup aorta. Perluasan moderat aorta asenden dicatat.

Pengobatan: dosis warfarin dikurangi menjadi 2,5 mg. Per hari 9 hari sebelum persalinan, wanita hamil dipindahkan ke heparin 5000 ED 3 kali sehari, maka dosis heparin meningkat menjadi 5000 ED 4 kali sehari di bawah kontrol APTT setelah setiap injeksi. 8 jam sebelum persalinan, heparin dibatalkan.

Pada usia kehamilan 38 minggu, operasi caesar yang direncanakan dilakukan, seorang wanita hidup dengan berat 2450 gram, tinggi 47 cm, dirampas hingga 8-9 poin pada skala Apgar. Durasi operasi adalah 40 menit. Kehilangan darah 500 ml. Komplikasi tidak. Untuk mencegah endokarditis bakteri intraoperatif dan pada periode pasca operasi, terapi antibakteri diresepkan. Anak tersebut diperiksa oleh seorang neonatologis, diagnosisnya dibuat: hipotrofi intrauterine pada tingkat 1. Tidak ada patologi lain yang diidentifikasi.

Pemberian heparin dilanjutkan 12 jam setelah melahirkan 5.000 unit 3 kali sehari. Suatu hari setelah operasi caesar, heparin dibatalkan, dan 0,6 mg fractiparin diberikan. 2 kali sehari, secara subkutan (di bawah kontrol D-dimer), pada hari yang sama, penggunaan warfarin dalam dosis 2,5 mg dilanjutkan. Dengan koreksi berikutnya dosis sampai 5 mg dan selanjutnya menjadi 6,5 mg (untuk mencapai INR target). Pada hari ke 5 setelah operasi, INR 2.3; PTI 50%. Masa pascapersalinan tanpa komplikasi.

Pasien dipulangkan pada hari ke 9 setelah operasi dengan anak dalam kondisi memuaskan di bawah pengawasan ahli jantung untuk memperbaiki dosis terapi antikoagulan di bawah kendali parameter sistem koagulasi darah.

Menurut literatur, onset dan perpanjangan kehamilan pada wanita dengan katup jantung buatan tidak dianjurkan. Minat pengamatan klinis terletak pada kenyataan bahwa pasien dengan katup jantung prostetik dikirim lagi dengan hasil yang baik dengan terapi antikoagulan yang cukup dipilih.

Kandidat Ilmu Kesehatan, Asisten Departemen Obstetri dan Ginekologi Nigmatullina Nigina Amonovna. Penatalaksanaan kehamilan dan taktik pengulangan berulang pada pasien dengan katup jantung palsu // Pengobatan praktis. 8 (64) Desember 2012 / volume 1

[1], [2], [3], [4], [5]