Terapi antibiotik yang rasional: pengobatan dan taktik

Infeksi - salah satu masalah utama ICU (mungkin menjadi alasan utama rawat inap pasien di ICU atau komplikasi penyakit lainnya), ukuran prediktif yang paling penting untuk pasien. Pasien berbasis komunitas yang memerlukan rawat inap di ICU dan infeksi di rumah sakit adalah faktor independen mortalitas. Mereka mengarah pada perluasan perawatan rawat inap. Berdasarkan hal tersebut di atas, untuk memperbaiki prognosis pasien, penting untuk mengembangkan strategi terapi antibiotik.

Kompleksitas pengobatan infeksi bakteri di ICU disebabkan oleh banyak faktor, namun yang paling penting:

• tingkat ketahanan patogen yang tinggi terhadap antibiotik tradisional dan perkembangan resistensi yang cepat selama pengobatan,
• biasanya sifat polymicrobial dari penyakit ini,
• Tingkat keparahan kondisi pasien,
• Isolasi sering disebut mikroorganisme masalah,
• sering kambuh atau superinfeksi selama dan setelah akhir terapi antibiotik

Selain itu, penggunaan antibiotik yang tidak benar, tidak beraturan menyebabkan seleksi cepat dan penyebaran strain mikroorganisme resisten yang resisten.

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan infeksi pada pasien di ICU:

• Penyakit utamanya.
• Tingkat keparahan kondisi pasien pada skala penilaian perubahan fungsional akut dan kronis APACHE II> 15.
• Usia di atas 60 tahun.
• Prosedur invasif diagnostik dan kuratif:
  • intubasi,
  • ivl,
  • kateterisasi kandung kemih,
  • kateterisasi vena sentral
• Penggunaan antasida dan penghambat H2-receptor.
• Lama menginap di ICU.

Penggunaan antibiotik pencegahan yang tidak ilmiah atau meluas. Sumber infeksi bisa bersifat endogen (kolonisasi orofaring atau aspirasi) atau eksogen (peralatan pernafasan, kateter, petugas medis, pasien lain).

Sehubungan dengan tingkat keparahan kondisi pasien dan bahaya komplikasi infeksi pada mereka, terapi antibiotik harus segera dimulai pada tanda-tanda awal penyakit (tanpa menunggu hasil penelitian bakteriologis), karena penundaan dapat mengancam dengan konsekuensi berbahaya. Dalam praktik sehari-hari di rumah sakit, dokter menghadapi dua kelompok penyakit menular:

• out-of-hospital - muncul di luar rumah sakit, yang menyebabkan rawat inap,
• Rumah Sakit (nosokomial) - dikembangkan pada pasien di rumah sakit.

Perbedaan utama antara kelompok ini adalah jenis patogen dan resistensi antibiotiknya. Untuk infeksi di luar rumah sakit, komposisi patogen patogen yang terbatas dan cukup stabil, tergantung pada lokalisasi prosesnya, adalah karakteristik. Spektrum patogen infeksi di rumah sakit, secara umum, kurang dapat diprediksi. Agen penyebab infeksi di rumah sakit lebih tahan terhadap antibiotik ani daripada patogen infeksi yang didapat oleh masyarakat. Perbedaan ini penting untuk pemilihan terapi empiris yang rasional.

Di rumah sakit, dan terutama di ICU, kondisi yang menguntungkan telah diciptakan untuk pertukaran mikroorganisme dengan kontak dekat antara pasien dan personil. Sejajar dengan latar belakang perawatan intensif, seleksi mereka berlangsung. Akibatnya, terjadi situasi mikroekologi dengan dominasi strain tertentu (kebanyakan resisten terhadap antibiotik). Mereka disebut rumah sakit. Kriteria yang jelas yang memungkinkan untuk mengenali satu atau strain lain karena rumah sakit tidak ada (resistensi antibiotik penting, tapi tidak perlu).

Saat memasuki rumah sakit, pasien pasti kontak bakteri strain rumah sakit. Seiring lama tinggal di rumah sakit meningkat, kemungkinan mengganti mikroflora pasien dengan rumah sakit semakin meningkat - risiko pengembangan infeksi yang disebabkan olehnya meningkat. Cukup sulit menentukan waktu yang tepat untuk kolonisasi pasien terhadap mikroflora rumah sakit pasien, karena ini bergantung pada banyak faktor (usia, tetap berada di unit perawatan intensif, tingkat keparahan patologi, terapi antibiotik atau profilaksis bersamaan). Hal ini juga sulit untuk menetapkan interval waktu ketika infeksi yang dihasilkan harus dipertimbangkan di rumah sakit. Pada kebanyakan kasus, infeksi ini dianggap sebagai rumah sakit jika gejala tersebut menampakkan gejala lebih dari 48 jam setelah waktu rawat inap.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologi dan penyebab infeksi

Untuk memperkirakan frekuensi infeksi rumah sakit di negara kita sulit karena kurangnya pendaftaran resmi penyakit tersebut. Di ICU, risiko komplikasi infeksi pada pasien 5-10 kali lebih tinggi daripada di departemen umum. Seperempat jumlah infeksi rumah sakit terjadi di unit perawatan intensif. Menurut penelitian multisenter internasional, rata-rata prevalensi infeksi rumah sakit di rumah sakit adalah 5-10%, dan di ICU mencapai 25-49%. Karya ilmiah yang dikhususkan untuk mempelajari etiologi merefleksikan situasi di rumah sakit yang disurvei, sehingga hasilnya diekstrapolasikan ke institusi lain dengan kesopanan yang tinggi. Bahkan penelitian multisenter tidak dianggap tuntas, meski paling representatif.

Struktur dan etiologi infeksi di ICU paling banyak dipelajari. Menurut sebuah studi EPIC multi-center yang dilakukan pada suatu hari di 1417 kantor di 17 negara Eropa (dengan jangkauan lebih dari 10.000 pasien), 44,8% memiliki infeksi, dan tingkat pasien terkait ICU adalah 20,6%. Yang paling sering di ICU adalah pneumonia (46,9%), infeksi saluran pernapasan bagian bawah (17,8%) dan saluran kemih (17,6%), angiogenik (12%). Struktur etiologi didominasi oleh bakteri gram negatif famili Enterobacteriaceae (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), staphylococci koagulase-negatif (19,1%), jamur (17,1%). Banyak dari mikroorganisme etiologi yang signifikan menunjukkan resistensi terhadap antibiotik tradisional, khususnya, prevalensi staphylococci yang resisten methicillin adalah 60%, pada 46% P aeruginosa resisten terhadap gentamisin.

Hasil yang serupa pada struktur etiologi infeksi diperoleh pada penelitian lain. Hasilnya juga menegaskan bahwa antibiotik diresepkan untuk sebagian besar pasien di ICU (72,9%) dengan tujuan penyembuhan atau profilaksis. Dan yang paling sering - aminoglikosida (37,2%), karbapenem (31,4%), glikopeptida (23,3%), sefalosporin (18,0%). Daftar obat secara tidak langsung menegaskan tingginya resistensi antibiotik patogen di ICU. Analisis hasil sistem pengendalian infeksi di rumah sakit AS pada tahun 1992-1997 menunjukkan prevalensi infeksi saluran kemih (31%), pneumonia (27%), infeksi angiogenik primer (19%) di ICU. Dan 87% infeksi angiogenik primer dikaitkan dengan kateter vena sentral, 86% pneumonia dengan ventilasi, dan 95% infeksi saluran kemih dengan kateter urin. Agen penyebab utama pneumonia yang terkait dengan ventilasi adalah Enterobacteriaceae (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), staphylococci negatif koagulase (36%), enterococci (16% ), S. Aureus (13%), jamur (12%) Infeksi kencing didominasi oleh jamur dan Enterobacteriaceae.

Berdasarkan lokalisasi primer dari fokus infeksi, seseorang dapat menilai dugaan etiologi penyakit ini, yang pastinya merupakan panduan yang dapat diandalkan untuk memilih rezim terapi antibiotik empiris.

[6], [7], [8], [9], [10],

Prinsip perencanaan terapi antibiotik untuk infeksi

Mengingat kompleksitas pengobatan infeksi di rumah sakit (tingkat keparahan kondisi pasien, seringkali sifat polimikroba mereka, kemungkinan mengisolasi patogen dengan beberapa resistensi terhadap agen antibakteri pada infeksi nosokomial), prinsip berikut untuk penggunaan antibiotik rasional di ICU harus dipilih:

• Terapi antibiotik dimulai segera setelah deteksi infeksi, tanpa menunggu hasil penelitian bakteriologis.
• Pilihan memulai rejimen pengobatan empiris harus diprogram, dengan mempertimbangkan kemungkinan spektrum patogen dan kemungkinan resistensinya (data dari pemantauan resistensi antibiotik lokal).
• Evaluasi awal efektivitas terapi dilakukan 48-72 jam setelah dimulai, mengurangi keparahan demam dan keracunan. Jika tidak ada efek positif pada waktu yang ditentukan, maka rejimen pengobatan dikoreksi.
• Tidak masuk akal dan tidak diinginkan untuk menggunakan antibiotik profilaksis pada periode pasca operasi atau selama ventilasi (jika tidak ada tanda klinis infeksi).
• Pemberian antibiotik dilakukan sesuai dengan instruksi resmi. Rute utama pemberian intravena, intramuskular, oral. Jalur lain (intraarterial, endolymphatic, intra-abdominal, endotrakeal, dll.) Tidak memiliki keunggulan yang terbukti dibanding yang tradisional.

Pilihan obat antibakteri dapat dilakukan berdasarkan etiologi penyakit yang ada dan kerentanan agen penyebab terapi antibiotik - etiotropik. Dalam situasi dimana agen penyebabnya tidak diketahui, obat diberikan berdasarkan pendekatan empiris. Dalam kasus terakhir, antibiotik dipilih berdasarkan daftar mikroorganisme yang diketahui yang menyebabkan infeksi lokalisasi spesifik, dan pengetahuan tentang kecenderungan utama resistensi antibiotik dari patogen yang paling mungkin. Jelas bahwa dalam praktik klinis paling sering sebelum spesifikasi etiologi penyakit, dokter dipaksa untuk menggunakan pendekatan empiris.

Pada infeksi berat, seseorang harus mematuhi prinsip terapi empiris maksimal - pemberian obat yang bekerja pada jumlah maksimum agen penyebab potensial dari penyakit lokalisasi ini. Untuk mematuhi prinsip ini sangat diperlukan dalam pengobatan NPIVL, peritonitis, sepsis berat. Karena ditetapkan bahwa jika terapi awal yang tidak memadai, risiko hasil mematikan meningkat secara signifikan (misalnya, untuk NPIVL meningkat 3 kali).

Di bawah terapi antibakteri empiris yang memadai dipahami:

• Pada mode yang dipilih ada pengaruh pada semua patogen potensial,
• Saat memilih obat antibakteri, risiko resistensi multidrug patogen diperhitungkan,
• Regimen pengobatan tidak boleh mempromosikan seleksi dalam pemisahan strain resisten.

Terapi antibakteri etiotropik empiris dan terarah

Melakukan terapi antibakteri rasional terhadap infeksi rumah sakit di ICU tidak mungkin dilakukan tanpa pengetahuan modern tentang struktur etiologi penyakit dan resistensi antibiotik dari patogen mereka. Dalam prakteknya, ini berarti kebutuhan untuk mengidentifikasi patogen dengan metode mikrobiologi, menentukan sensitivitas antibiotiknya. Diskusikan pilihan obat antibakteri yang optimal hanya bisa setelah penelitian di atas.

Namun, dalam pengobatan praktis, situasinya tidak begitu sederhana, dan bahkan metode mikrobiologi paling modern pun sering gagal memberi jawaban cepat kepada dokter atau bahkan memperjelas agen penyebab penyakit ini. Dalam kasus seperti itu, pengetahuan diberikan pada bantuan patogen yang paling mungkin untuk bentuk infeksi rumah sakit tertentu, spektrum aktivitas antibiotik alami dan tingkat resistensi yang didapat terhadap mereka di wilayah tertentu dan di rumah sakit tertentu. Kondisi terakhir paling penting saat merencanakan terapi antibiotik infeksi di rumah sakit di ICU, dimana tingkat resistensi yang didapat paling tinggi. Karena peralatan laboratorium mikrobiologi yang tidak mencukupi dan standarisasi studi yang rendah mengenai penilaian kerentanan antibiotik tidak memungkinkan untuk membentuk gambaran nyata dari situasi epidemiologi di institusi medis dan untuk mengembangkan rekomendasi bobot untuk pengobatan.

Etiologi penyakit menular merupakan faktor utama yang menentukan strategi dan taktik terapi antibiotik. Sehubungan dengan kemustahilan diagnosis cepat infeksi bakteri dan evaluasi kerentanan antibiotik patogen mereka, penunjukan terapi antibiotik dalam perawatan intensif biasanya terjadi secara empiris.

Meskipun ada sejumlah besar agen infeksius di unit perawatan intensif, hanya sejumlah kecil spesies bakteri yang memainkan peran utama dalam etiologi mereka. Dengan dasar sifat umum spektrum sensitivitas alami terhadap obat antibakteri dan mekanisme resistensi mereka, mereka dapat dikelompokkan menjadi empat kelompok:

1. S. Aureus dan subkelompok takonomis heterogen staphylococci koagulase-negatif,
2. Enterococcus spp. (terutama E. Faecalis),
3. perwakilan keluarga Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Patogen yang terdaftar adalah sumber lebih dari 80% kasus infeksi saluran kemih dan saluran pernapasan, intervensi intra-abdomen dan bedah, dan infeksi angiogenik. Untuk infeksi lokalisasi yang berbeda, beberapa fitur etiologi bersifat khas. Misalnya, infeksi angiogenik paling sering disebabkan oleh stafilokokus, dan saluran kemih disebabkan oleh mikroorganisme gram negatif, enterococci secara praktis tidak mempengaruhi saluran pernapasan. Untuk infeksi intra-abdomen dan luka, keragaman etiologi terbesar adalah karakteristik.

Data yang diberikan bisa menjadi referensi pertama untuk pemilihan terapi antibiotik empiris. Sangat sederhana dan, dalam beberapa kasus, penelitian yang sangat berguna adalah mikroskop smear dari fokus infeksi. Sayangnya, metode sederhana di kebanyakan institusi ini sangat sedikit diperhatikan, terlepas dari fakta bahwa informasi tentang prevalensi flora gram positif atau gram negatif sangat penting untuk pilihan terapi antibiotik.

Informasi yang lebih penting lagi dapat diperoleh satu hari setelah mengambil bahan patologis dan budaya utamanya. Dengan laboratorium yang mapan, hubungannya dengan klinik, dokter dapat menerima jawaban atas pertanyaan "Apakah stafilokokus, enterococci, enterobacteria atau P. Aeruginosa berpartisipasi dalam proses infeksi?". Mengetahui spektrum sensitivitas alami dari kelompok mikroorganisme ini dan ciri khas dari penyebaran resistensi pada institusi tertentu, adalah mungkin untuk menyesuaikan terapi antibakteri dan, dengan tingkat probabilitas yang tinggi, memastikan kecukupannya.

Koreksi terapi antibakteri yang paling akurat adalah mungkin setelah mendapatkan hasil akhir identifikasi patogen dan evaluasi kerentanan antibiotika.

Berikut adalah data spektrum sensitivitas alami kelompok utama patogen infeksi di ICU dan obat pilihan untuk pengobatan penyakit etiologi yang diketahui.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Pilihan antibiotik dalam pengobatan infeksi etiologi yang diketahui

Bagian ini berfokus pada sarana pilihan untuk pengobatan infeksi parah dan rumah sakit. Untuk pengobatan bentuk yang didapat masyarakat dan ringan, obat antibakteri lainnya dapat digunakan.

Streptococcus pyogenes

Obat pilihannya adalah benzylpenicillin. Aminopenisilin yang sama efektifnya, ß-laktam lainnya tidak memiliki kelebihan. Diperoleh ketahanan terhadap ß-laktam tidak dijelaskan.

Preparat alternatif dari makrolida dan lincosamida (ditunjukkan saat alergi terhadap ß-laktam).

Prevalensi keberlanjutan yang diakuisisi bervariasi di berbagai wilayah geografis.

Streptococcus pneumoniae

Persiapan untuk pemilihan benzilpenisilin (parenteral), amoksisilin (per os) ß-laktam lainnya.

Prevalensi keberlanjutan yang diakuisisi bervariasi di berbagai wilayah geografis. Dengan pneumonia yang disebabkan oleh pneumococci resisten penisilin, benzilpenisilin dan amoksisilin efektif, dengan meningitis - kegagalan adalah mungkin.

Obat alternatif - sefalosporin generasi III-IV (sefotaksim, ceftriaxone, sefepime), karbapenem (dengan meningitis - meropenem), antipnevmokokkovye fluoroquinolones. Dengan meningitis yang disebabkan oleh pneumococci resisten penisilin, penggunaan glikopeptida

Streptococcus agalactiae

Persiapan untuk pemilihan benzilpenisilin, ampisilin, disarankan untuk digabungkan dengan aminoglikosida (gentamisin). Akuisisi stabilitas adalah kejadian langka.

Persiapan alternatif sefalosporin generasi ketiga, karbapenem.

Greenening streptococci

Persiapan untuk pemilihan benzilpenisilin, ampisilin. Dengan endokarditis dan infeksi generalisata yang parah - dalam kombinasi dengan aminoglikosida (gentamisin). Akuisisi stabilitas adalah kejadian langka.

Persiapan alternatif sefalosporin generasi ketiga, karbapenem. Bila alergi terhadap ß-laktam, glikopeptida dapat digunakan.

Enterococcus faecalis

Obat pilihan - benzilpenisilin atau ampisilin dalam kombinasi dengan gentamisin atau streptomisin - endokarditis dan infeksi generalisata parah, ampisilin, nitrofuran atau fluoroquinolones - infeksi saluran kemih.

Resistensi yang didapat ditemui pada penisilin, seringkali untuk aminoglikosida.

Preparat alternatif glikopeptida (disarankan untuk digabungkan dengan aminoglikosida), oksazolidinon.

Memperoleh resistensi terhadap glikopeptida di antara strain yang digambarkan di Rusia adalah kelangkaan.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Enterococcus faecium

Persiapan untuk pemilihan glikopeptida (lebih baik - dalam kombinasi dengan aminoglikosida). Namun, kegagalan dalam perawatan adalah mungkin.

Memperoleh resistensi terhadap glikopeptida di antara strain yang digambarkan di Rusia adalah kelangkaan.

Preparat alternatif dari oksazolidinon

[23], [24], [25], [26]

Stafilokokus yang peka metafisik

Persiapan untuk pilihan oxacillin, aminopenicillin terlindungi, sefalosporin pada generasi pertama.

Resistensi yang didapat dengan sensitivitas terhadap oksasilin tidak resisten simultan terhadap ß-laktam yang tercantum di atas.

Preparat alternatif fluoroquinolones dengan peningkatan aktivitas melawan mikroorganisme gram positif (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), oxazolidinones. Pada infeksi berat dan alergi tipe langsung, adalah mungkin untuk menggunakan glikopeptida untuk ß-laktam, namun keefektifannya lebih rendah.

Staphylococci yang resisten terhadap metamfetill

Persiapan untuk pemilihan glikopeptida. Resistensi yang didapat mengidentifikasi strain resisten tunggal.

Preparat alternatif dari oksazolidinon. Terkadang fluoroquinolones, asam fusidic, rifampisin, kotrimoksazol, fosfomisin efektif. Namun, rejimen pengobatan tidak didefinisikan secara tepat.

Corynebacterium diphtheriae

Persiapan pemilihan makrolida dan lincosamida. Prevalensi resistensi yang didapat belum cukup diteliti.

Preparat alternatif benzilpenisilin, rifampisin, tetrasiklin.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumjeikeium

Persiapan untuk pemilihan glikopeptida. Prevalensi resistensi yang didapat belum cukup diteliti.

Obat alternatif tidak didefinisikan.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Listeria monocytogenes

Obat untuk memilih ampisilin, lebih baik dikombinasikan dengan gentamisin. Sefalosporin tidak efektif Prevalensi resistensi yang didapat belum cukup diteliti.

Obat alternatif adalah kotrimoksazol. Signifikansi klinis sensitivitas in vitro terhadap makrolides, tetrasiklin dan kloramfenikol tidak didefinisikan.

Bacillus anthracis

Persiapan untuk pemilihan benzilpenisilin, ampisilin. Sefalosporin tidak terlalu efektif

Resistensi yang didapat menerbitkan satu laporan tentang deteksi strain resisten.

Preparat alternatif fluoroquinolones, tetrasiklin, makrolida, kloramfenikol.

[40], [41], [42]

Bacillus cereus

Obat untuk pemilihan clindamycin, vankomisin. Stabilitas yang diperoleh belum cukup diteliti. Preparat alternatif gentamisin, ciprofloxacin.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Nocardia asteroid

Obat pilihan adalah kotrimoksazol. Stabilitas yang diperoleh belum cukup diteliti.

Preparat alternatif imipenem + glikopeptida, amikasin + sefalosporin, minocycline (penggunaannya tidak cukup dibenarkan).

Neisseria meningitidis

Obat pilihannya adalah benzylpenicillin. Resistensi yang didapat menerbitkan satu laporan tentang deteksi strain resisten.

Persiapan alternatif sefalosporin generasi ketiga, kloramfenikol.

Haemophilus spp.

Persiapan untuk pilihan aminopenicillin. Resistensi yang didapat di beberapa daerah adalah strain resisten luas yang memproduksi β-laktamase (bagiannya di Rusia kurang dari 5-6%).

Persiapan alternatif sefalosporin generasi ketiga, kloramfenikol. Dengan infeksi lokal - sefalosporin generasi kedua, penisilin terlindungi, fluoroquinolones.

Legionella spp.

Obat untuk pemilihan eritromisin, azitromisin atau klaritromisin (lebih baik dikombinasikan dengan rifampisin). Resistensi yang didapat tidak ada. Sediaan alternatif fluoroquinolones, doksisiklin, ko-trimoksazol.

Vibrio cholerae

Obat untuk pemilihan fluoroquinolones. Resistensi yang didapat menggambarkan kasus tunggal.

Obat-obatan alternatif doksisiklin, co-trimoxazole.

Enterobacteriaceae

Obat pilihan dalam pengobatan infeksi berat yang disebabkan oleh mikroorganisme keluarga Enterobacteriaceae adalah antibiotik β-laktam. Namun, tergantung pada sensitivitas alami dari spesies tertentu, obat yang berbeda harus digunakan. Penggunaan aminoglikosida dan fluoroquinolones juga dibenarkan. Pilihan obat spesifik berdasarkan data lokalisasi dan tingkat keparahan infeksi, penyebaran resistensi.

[51], [52], [53]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Persiapan aminopenicillin pilihan terlindungi, sefalosporin generasi II-III. Resistensi yang didapat tersebar luas.

Obat alternatif - fluoroquinolones, aminoglikosida, sefalosporin generasi IV, cefoperazone + sulbaktam, karbapenem (berbagai kombinasinya). Untuk semua obat alternatif, pembentukan resistensi adalah mungkin. Namun, yang paling tidak mungkin - untuk amikasin, karbapenem (resistensi terhadap mereka - fenomena yang sangat langka).

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter yang berbeda

Obat pilihan aminopenicillin yang dilindungi, sefalosporin generasi II-III. Resistensi yang didapat tersebar luas.

Preparat alternatif fluoroquinolones, aminoglikosida, cefoperazone + sulbaktam, sefalosporin generasi IV, karbapenem (berbagai kombinasinya).

Untuk semua obat alternatif, pembentukan resistensi adalah mungkin. Namun, yang paling tidak mungkin - untuk amikasin, karbapenem (resistensi terhadap mereka - fenomena yang sangat langka).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Persiapan untuk pemilihan generasi sefalosporin III-IV. Resistensi yang didapat tersebar luas.

Preparat alternatif fluoroquinolones, aminoglikosida, cefoperazone + sulbaktam, sefalosporin generasi IV, karbapenem (berbagai kombinasinya).

Untuk semua obat alternatif, pembentukan resistensi adalah mungkin. Namun, yang paling mungkin - untuk amikasin, karbapenem (ada laporan terisolasi dari strain resisten).

[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

Obat untuk pemilihan fluoroquinolones. Akumulasi stabilitas - kasus terisolasi.

Preparat alternatif co-trimoxazole, ampicillin Salmonella spp., Termasuk S. Typhi (infeksi umum).

Persiapan untuk pemilihan fluoroquinolones, sefalosporin generasi ketiga (sefotaksim, ceftriakson). Akumulasi stabilitas - kasus terisolasi.

Obat alternatif adalah chloramphenicol, co-trimoxazole, ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

Persiapan untuk pilihan ceftazidime + aminoglikosida. Resistensi yang didapat tersebar luas.

Preparat alternatif melindungi penisilin antipseudomonadal (hanya digunakan dalam kombinasi dengan aminoglikosida), ciprofloxacin, sefalosporin dari generasi IV, karbapenem, polymyxin B.

Mungkin perkembangan resistensi terhadap semua obat alternatif.

Burkholderia cepacia

Obat untuk pemilihan karbapenem, ciprofloxacin, ceftazidime dan cefoperazone, ureidopenicillin (termasuk yang terlindungi), co-trimoxazole dan chloramphenicol. Namun, rejimen pengobatan tidak ditemukan dengan baik.

Resistensi yang didapat cukup umum. Pada fibrosis kistik, strain yang resisten terhadap semua obat ini sangat umum terjadi.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotrophomonas maltophilia

Obat pilihan adalah kotrimoksazol. Resistensi yang didapat adalah fenomena yang relatif langka.

Obat alternatif ticarcillin + asam klavulanat, doksisiklin dan minocycline, kloramfenikol. Mereka mungkin memiliki aktivitas yang cukup, namun rejim penggunaannya tidak cukup dibuktikan.

Seringkali cukup untuk memenuhi strain yang resistan terhadap obat alternatif.

Acinetobacter spp.

Obat pilihan sehubungan dengan variasi sensitivitas strain yang ekstrem, pembenaran rezim terapi empiris sulit dilakukan. Kombinasi yang paling umum adalah carbapenem atau ceftazidime dengan aminoglikosida (terutama dengan amikasin), serta fluoroquinolones dengan aminoglikosida. Mungkin efektif untuk meresepkan ampicillin atau cefoperazone dengan sulbactam (karena aktivitas antibakteri yang terakhir).

Diperolehnya resistansi terhadap semua obat yang digunakan tersebar luas.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

Clostridium petfringens

Persiapan untuk pemilihan benzilpenisilin, kemungkinan dikombinasikan dengan klindamisin. Stabilitas yang diperoleh belum cukup diteliti.

Obat-obatan alternatif hampir semua β-laktam, kloramfenikol, metronidazol.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Clostridium difficile

Obat pilihan adalah metronidazol. Resistensi yang didapat tidak dijelaskan. Obat alternatif adalah vankomisin.

[89], [90], [91], [92], [93]

Actinomyces israelii dan aktinomisetes anaerob lainnya

Persiapan untuk pemilihan benzilpenisilin, aminopenisilin. Resistensi yang didapat tidak dijelaskan. Persiapan alternatif sefalosporin generasi ketiga, eritromisin dan klindamisin, doksisiklin.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Peptostreptococcus

Obat pilihannya adalah benzylpenicillin. Resistensi yang didapat tidak meluas.

Obat alternatif lainnya ß-laktam, klindamisin metronidazol, eritromisin, doksisiklin.

Bakteroidesfragilis

Obat pilihan adalah metronidazol. Akuisisi stabilitas sangat jarang terjadi.

Obat alternatif clindamycin, carbapenems, cefoxitin, penisilin yang terlindungi.

[105], [106], [107], [108], [109], [110],

Staphylococcus spp.

34 jenis stafilokokus saat ini dideskripsikan. Mereka mampu menghasilkan sejumlah besar faktor virulensi yang beragam. "Kumpulan" paling lengkap ditemukan pada strain S. Aureus. Isolasi bakteri dari bahan patologis (dengan gambaran klinis yang tepat) hampir selalu menunjukkan signifikansi etiologisnya.

Dalam identifikasi spesies yang tepat dari stafilokokus spesies lain, digabungkan dalam kelompok "koagulase-negatif", dalam praktiknya, seringkali tidak diperlukan. Informasi semacam itu penting untuk pemantauan epidemiologi, dan juga untuk infeksi serius. Isolasi staphylococcus koagulase-negatif dari daerah non-steril pada tubuh manusia biasanya mengindikasikan kolonisasi atau kontaminasi dengan bahan patologis. Masalah pengucilan kontaminasi muncul bahkan ketika mikroorganisme semacam itu diisolasi dari media steril (darah, minuman keras).

Spektrum kepekaan alami Staphylococcus spp. Dan memperoleh perlawanan. Staphylococci ditandai dengan sensitivitas alami yang tinggi untuk mayoritas obat antibakteri (beta-laktam, aminoglikosida, fluoroquinolones, makrolid, lincosamides, tetrasiklin, glikopeptida, kotrimoksazol, kloramfenikol, asam fusidic, dan rifampisin). Namun, meski dengan peluang besar untuk memilih antibiotik dalam beberapa kasus, pengobatan infeksi stafilokokus merupakan masalah serius, yang dikaitkan dengan pembentukan resistensi antibiotik pada mikroorganisme.

Antibiotik β-Laktam

Di antara semua obat antibakteri, mereka paling aktif melawan stafilokokus, namun karena penyebaran bakteri yang luas dari kemampuan menghasilkan β-laktamase, penisilin alami dan semisintetik sama sekali tidak memiliki signifikansi klinis. Meskipun ada beberapa perbedaan dalam tingkat aktivitas mikrobiologis, oxacillin, penisilin terlindungi, sefalosporin generasi I-IV (kecuali ceftazidime dan cefoperazone) dan karbapenem memiliki khasiat yang hampir sama. Pilihan obat tertentu tergantung pada kemudahan penggunaan, biaya dan kemungkinan proses infeksi yang beragam (partisipasi bakteri gram negatif).

Namun, penggunaan antibiotik β-laktam hanya mungkin jika tidak ada staphylococcus mekanisme resistensi lain - protein pengikat penisilin tambahan. Penanda mekanisme ini adalah ketahanan terhadap oksasilin. Menurut tradisi historis, S. Aureus dengan mekanisme perlawanan serupa mempertahankan nama Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA), terlepas dari fakta bahwa methicillin telah lama dikeluarkan dari praktik medis.

Dengan identifikasi resistensi terhadap oksasilin, pengobatan infeksi stafilokokus dengan β-laktam dihentikan.

Pengecualian adalah antibiotik ceftobiprol sefalosporin. Hal ini dapat menekan aktivitas protein pengikat penisilin dari stafilokokus.

Fitur penting MRSA adalah tingginya frekuensi resistansi terkait terhadap obat antibakteri kelompok lain (makrolida dan lincosamida, aminoglikosida, tetrasiklin dan fluoroquinolon).

Untuk waktu yang lama, MRSA dianggap secara eksklusif patogen patogen negara (frekuensi penyebarannya di banyak ICU Rusia lebih dari 60%). Namun, baru-baru ini situasinya telah berubah karena mikroorganisme yang lebih buruk semakin menyebabkan infeksi di luar rumah yang parah pada kulit dan jaringan lunak, serta pneumonia yang merusak.

Antibiotik Glycopeptide (vancomycin, teicoplanin dan sejumlah obat lain pada tahap perkembangan yang berbeda) dianggap sebagai alat pilihan untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh MRSA. Namun, glikopeptida yang tersedia saat ini (vankomisin dan teicoplanin) hanya menunjukkan tindakan bakteriostatik terhadap stafilokokus (kerugian yang signifikan dibandingkan dengan β-laktam). Dalam kasus di mana glikopeptida karena berbagai alasan diresepkan untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh stafilokokus yang rentan methicillin, keefektifan klinisnya lebih rendah daripada pada β-laktam. Fakta ini memungkinkan kita untuk mempertimbangkan kelompok antibiotik ini sebagai suboptimal untuk pengobatan infeksi stafilokokus.

Ketahanan terhadap glikopeptida di antara MRSA belum terdeteksi untuk waktu yang lama, namun, sejak paruh kedua tahun 1990an, laporan tentang strain dengan tingkat kepekaan yang berkurang terhadapnya mulai dipublikasikan. Mekanisme stabilitas tidak diuraikan. Sulit untuk memperkirakan frekuensi penyebaran strain semacam itu karena kesulitan metodologis dalam pendeteksiannya, namun jelas bahwa dengan infeksi yang mereka timbulkan, keefektifan vankomisin secara dramatis berkurang. Ada juga laporan terisolasi mengenai isolasi MRSA dengan tingkat resistensi yang tinggi terhadap vankomisin (transfer gen resistensi dari enterococci).

Oxazolidinones

Satu-satunya obat golongan adalah linezolid. Ini memiliki aktivitas tinggi dan efektif terhadap semua stafilokokus, terlepas dari resistensi terhadap antibiotik lainnya. Hal ini dianggap sebagai alternatif yang serius untuk glikopeptida dalam pengobatan infeksi yang disebabkan oleh MRSA. Linezolid bisa menjadi alat pilihan untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh strain stafilokokus dengan sensitivitas rendah terhadap glikopeptida.

Fluoroquinolones

Persiapan kelompok ini memiliki aktivitas yang berbeda terhadap staphylococci ciprofloxacin dan ofloxacin - yang relatif rendah, namun secara klinis signifikan, levofloxacin, moxifloxacin, hemifloxacin dan fluoroquinolones baru lainnya - lebih banyak lagi. Efikasi klinis dan bakteriologis levofloksasin pada infeksi stafilokokus sudah mapan. Namun, seperti yang ditunjukkan di atas, di MRSA, mereka sering dikaitkan dengan resistensi.

Persiapan kelompok lain

Efektif melawan staphylococcus juga asam fusidat, co-trimoxazole dan rifampisin. Namun, uji klinis rinci untuk otsekke mereka tidak dilakukan. Sehubungan dengan fakta bahwa semua obat yang terdaftar dengan cepat mengembangkan resistensi, mereka dianjurkan untuk menggabungkan (misalnya, kotrimoksazol dan rifampisin). Kombinasi semacam itu sangat menjanjikan dalam pengobatan infeksi ringan yang disebabkan oleh MRSA.

Dengan fakta ini, jelas bahwa ketika mengembangkan taktik untuk terapi empiris infeksi stafilokokus di setiap kompartemen tertentu, orang harus mempertimbangkan frekuensi penyebaran MRSA.

[111], [112], [113]

Enterococcus spp.

Enterococci diisolasi dari genus streptococcus pada tahun 1984. Dalam genus Enterococcus, lebih dari 10 spesies diisolasi, kebanyakan dari mereka sangat jarang menyebabkan penyakit manusia. Diantara isolat klinis, 80-90% berada dalam faecalis E dan 5-10% pada faecium E, spesies lain memainkan peran terbatas. Dalam praktik ICU, infeksi angiogenik enterokonversi, yang sering dikaitkan dengan kateter, paling penting. Dengan infeksi luka, enterococci, sebagai suatu peraturan, adalah bagian dari asosiasi mikroba dan tidak memainkan peran independen yang signifikan. Signifikansi mereka dalam patogenesis infeksi intra-abdomen tidak ditetapkan secara tepat, namun terapi anti-enterococcal spesifik tidak memperbaiki hasil pengobatan. Infeksi saluran kemih enterococcal biasanya berhubungan dengan kateter dan dilewati setelah dikeluarkan baik secara spontan atau dengan penggunaan obat spektrum sempit.

Spektrum sensitivitas alami Enterococcus spp. Dan memperoleh perlawanan. Dari obat-obatan yang diketahui, beberapa ß-laktam, glikopeptida, rifampisin, makrolida, kloramfenikol, tetrasiklin (doksisiklin), nitrofurantoin, dan fluoroquinolones diketahui memiliki aktivitas anti-enterococcal. Namun, signifikansi klinis rifampisin, makrooksida dan kloramfenikol dalam pengobatan infeksi tidak pasti. Tetracyclines, nitrofurantoin dan fluoroquinolones hanya digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih enterococcal.

[114], [115], [116], [117], [118]

Antibiotik ß-laktam

Diantaranya, benzylpenicillin, aminopenicillins, ureidopenicillins (pengalaman terbesar diakumulasikan untuk piperacillin) dan karbapenem memiliki aktivitas anti-enterococcal. Semua sefalosporin tidak memiliki itu. Penting untuk dicatat bahwa kepekaan alami terhadap ß-laktam pada dua spesies utama enterococci berbeda E. Faecalis biasanya sensitif, dan E. Faecium stabil. Baik ureidopenicillins maupun carbapenems memiliki kelebihan dibanding ampisilin. Persiapan kelompok ini hanya memiliki aktivitas bakteriostatik terhadap enterococci, mereka harus dikombinasikan dengan aminoglikosida untuk mencapai efek bakterisida.

Glikopeptida

Antibiotik glikopeptida (vancomycin dan teicoplanin) secara tradisional dianggap sebagai obat pilihan dalam pengobatan infeksi enterococcal yang disebabkan oleh strain yang resisten terhadap antibiotik ß-laktam. Namun, glikopeptida, dan juga ß-laktam, hanya memiliki tindakan bakteriostatik terhadap enterococci. Untuk mencapai efek bakterisidal, glikopeptida harus dikombinasikan dengan aminoglikosida.

Ketahanan terhadap glikopeptida di antara enterococci mulai dicatat sejak pertengahan 80an abad yang lalu, dalam beberapa tahun terakhir, strain semacam itu telah muncul di Rusia.

Oxazolidinones

Linezolid adalah satu-satunya obat yang tersedia di Rusia untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh enterococcus resisten vankomisin (VRE).

[119], [120], [121], [122], [123], [124],

Keluarga enterobacteriaceae

Keluarga enterobakteria mencakup lebih dari tiga puluh genera dan beberapa ratus spesies mikroorganisme. Pentingnya klinis utama adalah bakteri genus Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Ada banyak data yang mengkonfirmasikan signifikansi etiologis dari mikroorganisme ini. Dalam setiap kasus, isolasi mereka dari area tubuh manusia yang tidak steril terutama untuk menilai signifikansinya harus didekati dengan segala keseriusan.

Spektrum kerentanan antibiotika enterobacteria dan resistensi yang didapat. Sensitivitas alami terhadap antibiotik anggota keluarga masing-masing berbeda. Namun, dasar pengobatan - ß-laktam, fluoroquinolones dan aminoglikosida.

ß-Laktamы

Bergantung pada spektrum kepekaan alami terhadapnya, enterobacteria dibagi menjadi beberapa kelompok:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis memiliki ketahanan terhadap semua antibiotik ß-laktam, kecuali penisilin resisten penisilinase alami dan semi-sintetis. Namun, di ICU, penisilin semisintetik (amino, karboksi - dan ureidopenicillin) dan sefalosporin pada generasi pertama tidak banyak menggunakan kaitannya dengan penyebaran resistensi yang luas terhadap mereka. Dengan demikian, tergantung pada tingkat keparahan dan sifat infeksi (rumah sakit atau komunitas yang didapat), obat pilihan untuk pengobatan empiris terhadap infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme kelompok yang dipertimbangkan adalah obat penangkal kanker yang dilindungi atau sefalosporin pada generasi II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus memiliki spektrum kepekaan alami yang sempit. Virus ini terbatas pada sefalosporin generasi II-IV, obat penicillins dan karbapenem yang dilindungi inhibitor.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii adalah patogen khas rumah sakit, salah satu kelompok yang paling kompleks untuk pengobatan dengan antibiotik ß-laktam. Spektrum kepekaan alami mereka dibatasi oleh sefalosporin generasi III-IV, karbapenem dan obat-obatan seperti asam ticarcillin + clavulanic dan piperacillin + tazobactam.

Dasar untuk pengobatan infeksi enterobacter di ICU adalah sefalosporin generasi III-IV. Untuk waktu yang lama diyakini bahwa karbapenem, penisilin terlindungi dan sefalosporin (cefoperazone + sulbactam) adalah obat cadangan, namun pendekatan ini sekarang harus direvisi. Karena penyebaran virus di Rusia yang sangat luas dari mekanisme resistensi dalam bentuk ß-laktamase dari spektrum yang diperluas (BIRS), yang menghancurkan semua sefalosporin, keefektifan obat tersebut dalam pengobatan infeksi di ICU berkurang secara drastis.

Efektivitas maksimum infeksi dengan enterobacteria yang menghasilkan BIRS, karbapenem (imipenem, meropenem dan ertapenem), cefoperazone + sulbaktam lebih kecil. Saat ini, kemampuan untuk mensintesis ESBL tersebar luas, terutama di antara patogen infeksi di rumah sakit. Selain itu, tidak mungkin untuk memprediksi prevalensinya di institusi tertentu atau bahkan departemen tanpa penelitian mikrobiologi khusus.

Dasar untuk taktik terapi empiris terhadap infeksi yang disebabkan oleh produsen BLBC adalah pengetahuan tentang prevalensi mereka di institusi tertentu, serta pemisahan yang jelas antara patologi masyarakat dan rumah sakit.

• Dengan infeksi di luar rumah sakit bahkan sangat parah, sefalosporin generasi III-IV cenderung cukup efektif.
• Dalam kasus infeksi di rumah sakit, penggunaan sefalosporin dimungkinkan pada insiden BLDS rendah di institusi tersebut, dan juga pada pasien tanpa faktor risiko berikut, rawat inap yang berkepanjangan, terapi antibiotik sebelumnya, penyakit bersamaan.
• Untuk infeksi rumah sakit di institusi dengan prevalensi LDRD tinggi, terutama pada pasien dengan faktor risiko di atas, obat pilihan adalah carbapenems atau cefoperazone + sulbactam.

Persiapan kelompok lain

Aminoglikosida dan fluoroquinolones pada efektivitas pengobatan infeksi di ICU secara signifikan lebih rendah daripada ß-laktam.

Pertama-tama, perlu dicatat bahwa penggunaan aminoglikosida sebagai monoterapi tidak masuk akal. Selain itu, pada saat ini tidak ada data yang mengkonfirmasikan kebutuhan penggunaannya dalam kombinasi dengan ß-lactams. Karena efektivitas kombinasi tersebut tidak lebih tinggi daripada monoterapi dengan ß-lactam.

Monoterapi infeksi enterobacter di ICU dengan fluoroquinolones sangat mungkin dilakukan, walaupun penggunaannya lebih buruk daripada ß-lactam. Perlu dicatat bahwa 'baru' fluoroquinolones (levofloxacin, moksifloksasin, gemifloxacin) untuk aktivitas antimikroba terhadap enterobacteria dan efisiensi tidak unggul obat konvensional dalam kelompok ini (ciprofloxacin dan ofloxacin). Untuk semua fluoroquinolones, hampir total resistensi silang diamati. Seringkali, fluoroquinolones digunakan dalam kombinasi dengan ß-lactam, namun keabsahan kombinasi tersebut juga tidak mencukupi. Keterbatasan signifikan untuk penggunaan fluoroquinolones - kestabilan frekuensi yang sangat tinggi yang terkait dengan ß-laktam 50-70% dari strain Enterobacteriaceae memproduksi ESBL, dan menunjukkan ketahanan terhadap fluoroquinolones.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa adalah bagian dari genus Pseudomonas. Dia, bersama dengan genera Burkholderia, Comamonasu oleh beberapa orang lain, pada gilirannya adalah bagian dari keluarga Pseudomonadaceae. Perwakilan dari kelompok taksonomi ini adalah tongkat gram negatif bebas-hidup yang tidak sesuai dengan kondisi budidaya. Mereka disebut sebagai bakteri non-fermentasi (tidak mampu memfermentasi glukosa). Mikroorganisme "fermentasi" termasuk famili Enterobacteriaceae (E. Coli, dll.). Pseudomonadaceae ditandai dengan metabolisme oksidatif.

Spektrum sensitivitas antibiotik

Beberapa ß-laktam, aminoglikosida, fluoroquinolon, serta polymyxin B, memiliki aktivitas antipseudomonas yang signifikan secara klinis.

ß-Laktamы

Yang paling aktif melawan R. Aeruginosa adalah antibiotik karbapenem (meropenem in vitro agak lebih aktif daripada imipenem, dan ertapenem tidak aktif). Berikutnya dalam urutan kegiatan diikuti IV sefalosporin generasi (sefepim) aztreonam, sefalosporin generasi III (ceftazidime, ceftazidime) ureidopenitsilliny (terutama - piperacillin), karbenisilin dan tikarsilin. Perlu ditekankan bahwa sefalosporin umum (sefotaksim dan ceftriakson) hampir tidak memiliki aktivitas anti-pseudomonas.

Memperoleh ketahanan terhadap ß-lactams - fenomena yang sangat umum di antara P. Aeruginosa. Mekanisme utamanya adalah hiperproduksi kromosom intrinsik β-laktamase, pengembangan metode yang memastikan penghilangan antibiotik dari lingkungan internal sel bakteri, dan penurunan permeabilitas struktur luar sebagai akibat hilangnya protein porin secara lengkap atau sebagian. Di antara P. Aeruginosa, β-laktamase yang diperoleh dari berbagai kelompok (kelompok OXA yang paling sering) juga umum terjadi.

Berbagai mekanisme resistensi menyebabkan beragam fenotipe yang signifikan. Mayoritas strain yang beredar di ICU sekarang resisten terhadap karbenisilin dan piperasilin, yang hampir sepenuhnya menghilangkan obat ini dengan signifikansi apapun. Seringkali, P. Aeruginosa mempertahankan sensitivitas terhadap kombinasi piperacillin + tazobactam.

Saat ini, ceftazidime dan cefepime dianggap sebagai preparat antipseudomonas utama. Di antara mereka ada resistensi silang yang tidak lengkap. Ada strain yang resisten terhadap salah satu antibiotik ini, namun sensitif terhadap antibiotik lain. Diantara pseudomonad, resistensi terhadap karbapenem adalah yang paling tidak umum, dan juga tidak ada resistensi silang yang lengkap antara imipenem dan meropenem. Ada kasus ketika mikroorganisme tidak peka terhadap karbapenem, namun penggunaan ceftazidime atau cefepime efektif. Dalam situasi seperti ini, perencanaan terapi empiris untuk infeksi pseudomonasif hanya dimungkinkan berdasarkan data lokal mengenai karakteristik resistensi antibiotik mikroorganisme pada institusi tertentu.

Namun, yang paling mengancam seluruh sistem terapi antibakteri adalah kemampuan pseudomonad yang relatif baru untuk mensintesis logam-ß-laktamase (strain serupa cukup umum di Rusia). Fitur dari enzim ini adalah kemampuan untuk menghidrolisis hampir semua β-laktam, termasuk karbapenem. Dalam kasus seperti itu, kadang-kadang mempertahankan aktivitas terhadap aztreonam.

[125], [126], [127], [128], [129]

Aminoglikosida

Semua aminoglikosida yang tersedia di Rusia (gentamisin, tobramycin, netilmicin, dan amikasin) menunjukkan aktivitas yang sama terhadap P. Aeruginosa. MIC amikasin sedikit lebih tinggi daripada anggota kelompok lainnya, namun, dosisnya dan, karena itu, konsentrasi serum juga lebih tinggi. Pada strain R. Aeruginosa yang umum terjadi di Rusia, resistensi terhadap gentamisin dan tobramycin paling sering dijumpai, dan jarang terjadi amikasin. Pola resistensi silang terhadap aminoglikosida cukup kompleks dan hampir semua varian dapat ditemukan dalam praktik. Memiliki data sensitivitas mikroorganisme terhadap tiga aminoglikosida, tidak mungkin memprediksi dengan kepastian kepekaan terhadap yang keempat.

Aminoglikosida tidak digunakan sebagai agen monoterapi untuk infeksi pseudomonasal. Namun, tidak seperti penyakit enterobacter, dengan infeksi yang disebabkan oleh P. Aeruginosa, penggunaan kombinasi ß-laktam dan aminoglikosida cukup luas dan cukup dibenarkan (terutama terhadap neutropenia).

Fluoroquinolones

Di antara semua fluoroquinolones yang tersedia, ciprofloxacin paling aktif melawan P. Aeruginosa. Namun, perhitungan farmakodinamik menunjukkan bahwa untuk mendapatkan efek klinis yang andal, dosis hariannya harus lebih dari 2,0 g, yang lebih tinggi dari nilai yang diijinkan.

[130]

Beberapa stabilitas

Masalah yang sangat kompleks untuk terapi antibakteri adalah strain yang disebut pan-resistant dari P. Aeruginosa. Mereka resisten terhadap semua ß-laktam, aminoglikosida dan fluoroquinolones. Strain semacam itu cenderung mempertahankan sensitivitas hanya pada polymyxin B. Salah satu pendekatan yang mungkin untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme semacam itu dapat menjadi penilaian sensitivitas kuantitatif dan pilihan kombinasi dua atau lebih antibiotik yang menunjukkan nilai MIC terendah, namun efektivitas pendekatan semacam itu di klinik kurang dipelajari.

Durasi terapi antibiotik

Terapi antibakteri dilakukan sampai perubahan positif yang stabil pada kondisi pasien dan hilangnya gejala utama infeksi. Sehubungan dengan tidak adanya tanda infeksi bakteri patologis, kriteria absolut untuk penghentiannya sulit dilakukan. Biasanya, masalah menghentikan terapi antibiotik dipecahkan secara terpisah berdasarkan penilaian menyeluruh terhadap perubahan kondisi pasien. Namun, kriteria umum untuk kecukupan terapi antibiotik adalah sebagai berikut:

• hilangnya atau pengurangan jumlah mikroorganisme dalam bahan yang diperoleh dengan metode invasif dari fokus utama infeksi,
• Hasil negatif penentuan kultur darah,
• tidak adanya tanda-tanda respons inflamasi sistemik dan disfungsi terkait organ yang disebabkan oleh infeksi,
• dinamika positif dari gejala utama infeksi,
• Normalisasi suhu tubuh yang terus-menerus (maksimum setiap hari <37,5 ° C).

Menyimpan salah satu tanda infeksi bakteri (demam atau leukositosis) tidak dianggap indikasi mutlak untuk kelanjutan terapi antibiotik. Karena penelitian telah menunjukkan bahwa selama masa tinggal pasien di ICU pada ventilasi buatan, suhu normal, hilangnya leukositosis dan sterilisasi selaput lendir trakea tidak mungkin terjadi bahkan dengan latar belakang terapi antibiotik yang memadai. Suhu tubuh subfebra terisolasi (maksimum setiap hari <37,9 ° C) tanpa menggigil dan perubahan pada darah tepi mungkin merupakan manifestasi asthenia pasca-infeksi atau peradangan bakteri setelah operasi, polytrauma, yang tidak memerlukan kelanjutan terapi antibakteri. Demikian pula, melestarikan leukositosis sedang (9-12x10 ⁹ / L) tanpa menggeser formula leukosit ke kiri dan tanda infeksi bakteri lainnya juga dipertimbangkan.

Istilah biasa terapi antibakteri infeksi rumah sakit lokalisasi berbeda - 5-10 hari. Masa yang lebih lama tidak diinginkan karena pengembangan kemungkinan komplikasi pengobatan, risiko pemilihan strain resisten dan pengembangan superinfeksi. Dengan tidak adanya tanggapan klinis dan laboratorium yang gigih terhadap terapi antibakteri yang memadai selama 5-7 hari, pemeriksaan tambahan (USG, CT, dll.) Diperlukan untuk menemukan komplikasi atau sarang infeksi lokalisasi lain.

Diperlukan terapi antibiotik yang lebih lama untuk infeksi organ dan jaringan di mana konsentrasi obat terapeutik sulit dicapai, maka ada risiko lebih tinggi untuk bertahannya patogen dan kambuh. Infeksi tersebut meliputi, pertama-tama, osteomielitis, endokarditis infektif, meningitis purulen sekunder. Selain itu, terapi antibiotik yang lebih lama (2-3 minggu) biasanya dianjurkan untuk infeksi yang disebabkan oleh S. Aureus.