Tes Obstruksi Usus: Tes dan Metode Pencitraan Apa yang Benar-Benar Dibutuhkan?

Obstruksi usus adalah suatu kondisi di mana pergerakan isi usus terganggu parah atau berhenti sepenuhnya. Gejala utamanya meliputi nyeri perut kram, kembung, mual, muntah, sembelit, dan inkontinensia gas. Sejak awal, dokter harus menentukan tiga hal: apakah ada obstruksi, lokasi penyumbatan, dan tanda-tanda iskemia, perforasi, atau peritonitis. [1]

Evaluasi tidak dapat dibatasi hanya pada satu tes atau tes pencitraan. Radiografi dapat dengan cepat menunjukkan loop yang melebar dan kadar cairan, tetapi seringkali tidak mengungkapkan penyebab pastinya. Pemindaian CT biasanya lebih akurat mengidentifikasi tingkat, penyebab, zona transisi, dan komplikasi. Tes darah membantu menilai dehidrasi, peradangan, fungsi ginjal, dan kemungkinan iskemia, tetapi sendiri tidak dapat mengkonfirmasi atau menyingkirkan blok mekanis. [2]

Diagnosis modern didasarkan pada risiko komplikasi. Jika pasien stabil dan tidak ada nyeri terus-menerus, peritonitis, syok, atau tanda-tanda iskemia, beberapa penyebab, terutama obstruksi usus halus adhesif, dapat dievaluasi dan diobati secara konservatif di bawah observasi. Jika terdapat tanda-tanda strangulasi, loop tertutup, iskemia, cairan bebas dalam konteks berbahaya, perforasi, atau peritonitis, evaluasi harus segera mengarah pada keputusan pembedahan. [3]

Penting untuk memahami bahwa "pemeriksaan obstruksi usus" bukan hanya tentang menemukan penyumbatan. Dokter juga mencari penyebab yang mendasarinya: adhesi pasca operasi, hernia strangulasi, tumor, volvulus, penyakit Crohn dengan striktur, impaksi feses, obstruksi batu empedu, intususepsi pada anak-anak, ileus pasca operasi, atau pseudo-obstruksi. Penyebab yang mendasarinya menentukan pengobatan: observasi, dekompresi, studi kontras, endoskopi, pemasangan stent, drainase, pembedahan, atau perawatan intensif. [4]

Kesalahan paling berbahaya adalah menunggu "efek pencahar" atau hanya mengandalkan fakta bahwa perut berbunyi atau feses tertahan sebagian. Dengan obstruksi parsial, feses dan gas mungkin masih keluar, sedangkan dengan loop tertutup atau iskemia, tanda-tanda klasik mungkin tidak lengkap. Oleh karena itu, pemeriksaan harus mempertimbangkan dinamika: apakah nyeri meningkat, apakah kembung meningkat, apakah muntah berulang, apakah produksi urin menurun, apakah demam, takikardia, atau ketegangan otot perut berkembang? [5]

Tujuan survei	Apa yang perlu diklarifikasi	Metode mana yang paling bermanfaat?
Konfirmasi hambatan	Apakah ada masalah dengan perulangan yang terlalu panjang dan alur konten?	Pemeriksaan, radiografi, tomografi komputer
Temukan level blok	Usus kecil, usus besar, duodenum, rektum	Tomografi terkomputasi, metode kontras
Temukan alasannya	Perlengketan, hernia, tumor, volvulus, striktur, impaksi feses	Tomografi komputer, endoskopi sesuai indikasi.
Menilai komplikasi	Iskemia, loop tertutup, perforasi, peritonitis	Tomografi komputer dengan kontras, tes laboratorium
Menilai tingkat keparahannya	Dehidrasi, elektrolit, ginjal, peradangan, syok	Tes darah, tes urine, pemantauan tekanan darah dan denyut nadi.
Pilih pengobatan	Observasi, pemeriksaan, kontras, pembedahan, endoskopi	Penilaian bersama oleh seorang ahli bedah, ahli gastroenterologi, dan ahli radiologi.

Sumber untuk tabel: rekomendasi dari American College of Radiology, MSD Manual dan World Society of Emergency Surgery. [6] [7] [8]

Langkah Pertama: Pemeriksaan, Riwayat Medis, dan Tanda-Tanda Peringatan

Pemeriksaan awal tidak dimulai dengan CT scan, tetapi dengan penilaian klinis. Dokter akan menentukan kapan nyeri dimulai, lokasinya, apakah nyeri bersifat intermiten atau konstan, apakah ada muntah, apakah ada gas yang keluar, apakah ada buang air besar, apakah ada kembung, demam, darah dalam tinja, penurunan berat badan, hernia, operasi perut, kanker, penyakit Crohn, atau episode obstruksi sebelumnya. Temuan-temuan ini seringkali langsung mengarahkan diagnosis ke arah adhesi, hernia, tumor, volvulus, striktur inflamasi, atau ileus fungsional. [9]

Pemeriksaan perut meliputi penilaian distensi, asimetri, nyeri tekan, ketegangan otot, bekas luka pasca operasi, dan protrusi hernia. Dokter juga mendengarkan bunyi usus: pada obstruksi mekanik dini, bunyi usus mungkin bernada tinggi dan keras, sedangkan pada tahap lanjut, ileus, iskemia, atau peritonitis, bunyi usus mungkin melemah atau tidak ada. Namun, bunyi usus saja tidak dapat memastikan diagnosis, karena bunyi usus bervariasi dari waktu ke waktu dan bergantung pada tahap proses. [10]

Tanda bahaya lebih penting daripada gejala individual. Nyeri hebat yang terus-menerus, nyeri tekan perut, demam, denyut nadi cepat, tekanan darah menurun, kebingungan, keringat dingin, darah dalam tinja, penurunan produksi urin, dan tanda-tanda dehidrasi dapat mengindikasikan iskemia, perforasi, peritonitis, atau syok. Dalam kasus ini, evaluasi harus dilakukan segera dan bukan rutin. [11]

Adhesi sangat signifikan pada pasien pasca operasi. Pedoman Bologna dari World Society for Emergency Surgery menekankan bahwa obstruksi usus halus akibat adhesi merupakan keadaan darurat bedah yang umum dan berhubungan dengan morbiditas yang tinggi. Oleh karena itu, pada pasien dengan riwayat operasi perut, nyeri, muntah, kembung, dan retensi gas harus segera menimbulkan kecurigaan adanya adhesi. [12]

Pemeriksaan juga membantu mendeteksi kondisi yang secara superfisial menyerupai obstruksi. Impaksi feses, konstipasi berat, ileus pasca operasi, pankreatitis akut, peritonitis, iskemia mesenterika, kolik ginjal, penyebab nyeri ginekologis, torsi testis pada pria, dan penyakit infeksi semuanya dapat menyebabkan nyeri, muntah, atau kembung. Oleh karena itu, pemeriksaan klinis diperlukan tidak hanya untuk memastikan penyebab usus tetapi juga untuk menyingkirkan alternatif yang berbahaya. [13]

Apa yang dokter klarifikasi?	Mengapa ini penting?
Operasi perut di masa lalu	Meningkatkan kemungkinan terjadinya penyumbatan perekat.
Hernia yang nyeri atau tidak dapat dikembalikan ke posisi semula.	Dapat mengindikasikan strangulasi usus
Muntah dan kekurangan gas	Mendukung kecurigaan adanya penyumbatan mekanis.
Nyeri terus-menerus, bukan kontraksi.	Dapat mengindikasikan iskemia atau peritonitis
Darah dalam tinja	Iskemia, tumor, dan peradangan mungkin terjadi.
Penurunan berat badan dan anemia	Membutuhkan pengecualian proses tumor.
Penyakit Crohn	Penyempitan akibat peradangan atau jaringan parut mungkin terjadi.

Sumber untuk tabel: Manual MSD, tinjauan teknik pencitraan obstruksi usus dan pedoman Bologna. [14] [15] [16]

Tes darah dan urine: apa yang ditunjukkan dan apa yang tidak ditunjukkan

Tes darah tidak secara langsung mengungkapkan adanya adhesi, tumor, atau volvulus, tetapi tes darah membantu menilai tingkat keparahan kondisi tersebut. Pada obstruksi usus, seseorang dapat kehilangan cairan melalui muntah, cairan dapat terperangkap di lumen usus di atas penyumbatan, dan dehidrasi dapat mengganggu fungsi ginjal. Oleh karena itu, hitung darah lengkap, elektrolit, kreatinin, urea, glukosa, keseimbangan asam-basa, dan penanda inflamasi biasanya dinilai. [17]

Pemeriksaan darah lengkap (CBC) dapat mendeteksi leukositosis, anemia, dan tanda-tanda respons inflamasi. Leukositosis tidak membuktikan iskemia, tetapi jika dikombinasikan dengan nyeri terus-menerus, demam, takikardia, nyeri tekan perut, dan hasil CT scan yang tidak menguntungkan, maka hal ini meningkatkan kekhawatiran. Anemia dapat menjadi petunjuk penting adanya tumor usus besar atau perdarahan kronis. [18]

Elektrolit sangat penting selama muntah berulang dan dekompresi nasogastrik. Kehilangan cairan dan garam dapat menyebabkan penurunan kadar kalium, natrium, dan klorida, serta ketidakseimbangan asam-basa. Perubahan ini tidak hanya mencerminkan tingkat keparahan dehidrasi tetapi juga mengganggu fungsi otot usus, memperburuk komponen fungsional ileus. [19]

Laktat dan keseimbangan asam-basa digunakan ketika iskemia atau syok dicurigai. Peningkatan laktat dapat menjadi tanda peringatan suplai darah jaringan yang tidak memadai, tetapi kadar laktat normal pada tahap awal tidak mengesampingkan iskemia usus. Oleh karena itu, data laboratorium selalu dibandingkan dengan pemeriksaan klinis dan CT scan, dan tidak digunakan sebagai satu-satunya filter untuk keputusan pembedahan. [20]

Analisis urin dan pemantauan keluaran urin membantu menilai dehidrasi dan fungsi ginjal. Keluaran urin yang rendah dapat mengindikasikan defisit cairan yang parah, syok, atau gangguan perfusi ginjal. Pada obstruksi berat, pemantauan keluaran urin menjadi bagian dari penilaian keseluruhan, terutama sebelum pemindaian CT dengan kontras dan kemungkinan pembedahan. [21]

Analisis atau indikator	Apa yang membantu dalam mengevaluasi?	Hal penting yang perlu diingat
Hitung darah lengkap	Leukositosis, anemia, reaksi inflamasi	Tidak mengkonfirmasi alasan pemblokiran tersebut.
Protein C-reaktif	Tingkat peradangan	Tidak spesifik
Natrium, kalium, klorida	Kehilangan cairan akibat muntah dan dehidrasi	Gangguan dapat memperburuk ileus.
Kreatinin dan urea	Fungsi ginjal dan dehidrasi	Penting sebelum membandingkan
Laktat	Kemungkinan hipoperfusi jaringan	Hasil normal tidak mengesampingkan iskemia dini.
Keseimbangan asam-basa	Tingkat keparahan gangguan metabolisme	Sangat penting terutama dalam situasi syok.
Diuresis	Perfusi ginjal dan volume cairan	Jumlah urine yang sedikit merupakan tanda yang mengkhawatirkan.

Sumber untuk tabel: Manual MSD, Mayo Clinic, dan tinjauan sistematis fitur tomografi komputer dari obstruksi yang rumit. [22] [23] [24]

Rontgen perut: Kapan bermanfaat dan mengapa itu tidak cukup

Radiografi abdomen merupakan metode cepat dan mudah diakses yang dapat menunjukkan pelebaran lengkung usus, kadar cairan dan gas, tidak adanya gas di bawah dugaan penyumbatan, dan gas bebas jika terjadi perforasi. Dalam diagnosis klasik obstruksi usus, radiografi tetap menjadi panduan penting, terutama jika diperlukan untuk menentukan dengan cepat apakah ada pelebaran usus yang besar. [25]

Pada obstruksi usus halus, gambaran radiografi dapat menunjukkan pelebaran lengkung usus halus yang terletak di tengah, banyak level cairan dan gas, susunan lengkung yang bertingkat, dan penurunan gas di usus besar. Pada obstruksi usus besar, usus besar di atas sumbatan paling sering mengalami pelebaran, dan diameter sekum menjadi parameter penting, karena pelebaran yang parah meningkatkan risiko perforasi. [26]

Namun, radiografi seringkali gagal menjawab pertanyaan kunci: apa sebenarnya penyebab obstruksi. Adhesi biasanya tidak terlihat secara langsung, tumor mungkin tidak dapat dibedakan, loop tertutup mungkin tidak jelas, dan loop yang berisi cairan tanpa gas mungkin sulit dilihat. Oleh karena itu, radiografi normal atau meragukan tidak dapat menyingkirkan kemungkinan obstruksi usus jika terdapat gambaran klinis yang meyakinkan. [27]

Kriteria kesesuaian American College of Radiology menyatakan bahwa, dalam kasus dugaan obstruksi usus halus akut, CT scan abdomen dan panggul dengan kontras intravena biasanya merupakan modalitas pencitraan awal yang tepat, sedangkan radiografi memiliki peran yang lebih terbatas. Hal ini mencerminkan pergeseran kontemporer: radiografi dapat menjadi titik awal, tetapi tidak selalu cukup untuk pemilihan pengobatan. [28]

Radiografi sangat penting untuk deteksi cepat gas bebas subdiafragma, dugaan perforasi, dilatasi kolon yang parah, volvulus, atau retensi yang parah. Namun, jika pasien tidak stabil, mengalami nyeri terus-menerus, peritonitis, demam, takikardia, atau dugaan iskemia, pemeriksaan harus segera dilanjutkan dengan pemindaian CT dan evaluasi bedah. [29]

tanda sinar-X	Kemungkinan arti	Keterbatasan
Lengkungan usus halus yang melebar	Kemungkinan obstruksi usus halus	Alasannya tidak selalu terlihat
Beberapa tingkat cairan dan gas	Stagnasi di atas blok	Kemungkinan juga terjadi pada ileus.
Sedikit gas di rektum	Kemungkinan blok distal	Tanda tersebut tidak mutlak.
Kolon yang melebar	Obstruksi atau pseudo-obstruksi usus besar	Diperlukan penilaian terhadap penyebabnya.
Bensin gratis	Kemungkinan perforasi	Volume kecil lebih mudah terlihat pada tomografi.
sekum yang sangat melebar	Risiko perforasi	Membutuhkan penilaian mendesak.
Gambar yang kurang meyakinkan dengan gejala klinis yang parah.	Kemungkinan adanya hambatan tidak dapat dikesampingkan.	Pemindaian CT diperlukan.

Sumber untuk tabel: Manual MSD, tinjauan obstruksi kolon dan tinjauan teknik pencitraan. [30] [31] [32]

Tomografi terkomputasi

Computed tomography (CT) abdomen dan pelvis dengan kontras intravena merupakan metode utama untuk mendeteksi dugaan obstruksi usus pada orang dewasa. CT tidak hanya menunjukkan loop usus yang melebar tetapi juga zona transisi: area di mana usus yang melebar di atas sumbatan menyatu dengan usus yang kolaps di bawahnya. Hal ini membantu membedakan obstruksi mekanik dari ileus difus. [33]

Pemindaian tomografi komputer (CT) dapat membantu mengidentifikasi penyebab penyumbatan: hernia, tumor, volvulus, striktur inflamasi, intususepsi, obstruksi batu empedu, hernia internal, adhesi berdasarkan tanda-tanda tidak langsung, atau komplikasi pasca operasi. Pemindaian ini juga mengungkapkan adanya cairan bebas, edema mesenterika, loop tertutup, penebalan dinding usus, penurunan peningkatan kontras, dan tanda-tanda lain yang mungkin mengindikasikan iskemia atau strangulasi. [34]

Ketika obstruksi usus halus dicurigai, American College of Radiology menganggap computed tomography dengan kontras intravena sebagai modalitas pencitraan awal yang umumnya tepat dalam kondisi akut. Kontras intravena sangat penting untuk menilai suplai darah dinding usus: apakah terjadi peningkatan normal dan apakah ada tanda-tanda iskemia, nekrosis, atau komplikasi inflamasi. [35]

Computed tomography tanpa kontras intravena dapat digunakan ketika kontras dikontraindikasikan, seperti pada riwayat reaksi alergi berat atau jenis gagal ginjal tertentu. Namun, tanpa kontras, lebih sulit untuk menilai perfusi dinding usus dan komplikasi vaskular tertentu. Oleh karena itu, keputusan untuk menggunakan kontras dibuat berdasarkan pertimbangan risiko-manfaat, bukan secara otomatis. [36]

Jika diduga terjadi obstruksi usus besar, pemindaian tomografi komputer (CT) juga penting karena membantu menentukan tingkat penyumbatan, penyebabnya, diameter sekum, tanda-tanda iskemia, dan risiko perforasi. Tinjauan tentang obstruksi usus besar menekankan bahwa pemindaian CT memberikan informasi tentang etiologi dan lokasi penyumbatan, serta tanda-tanda iskemia dan perforasi. [37]

Apa yang dievaluasi oleh CT scan?	Mengapa ini penting?
Pelebaran usus di atas penyumbatan	Memastikan pelanggaran terhadap pasal tersebut
Zona transisi	Menunjukkan tingkat hambatan mekanis.
Usus kolaps di bawah penyumbatan	Mendukung diagnosis obstruksi mekanis.
Hernia, tumor, volvulus, peradangan	Membantu memilih pengobatan
Sistem tertutup	Risiko tinggi iskemia dan operasi
Peningkatan kontras pada dinding	Evaluasi suplai darah usus
Cairan atau gas bebas	Kemungkinan komplikasi

Sumber untuk tabel: American College of Radiology, Review of Imaging Methods dan Review of Colonic Obstruction. [38] [39] [40]

Pemeriksaan kontras: kapan diperlukan dan bagaimana perbedaannya dengan tomografi

Media kontras yang larut dalam air dapat berperan dalam diagnosis dan prognosis obstruksi usus halus akibat adhesi. Jika media kontras mencapai usus besar dalam waktu yang ditentukan, biasanya 24 jam, kemungkinan obstruksi adhesi dapat diatasi tanpa pembedahan lebih tinggi. Jika media kontras tidak menembus lebih jauh, risiko kegagalan penanganan konservatif meningkat. [41]

Pedoman Bologna dari World Society of Emergency Surgery menganggap kontras larut air sebagai alat penting untuk obstruksi usus halus adhesif pada pasien tanpa tanda-tanda peritonitis, strangulasi, atau iskemia. Namun, ini bukan pencahar rumahan atau metode universal: ini digunakan di lingkungan rumah sakit setelah penilaian risiko selesai, tanda-tanda operasi darurat telah dikesampingkan, dan observasi telah dipilih. [42]

Pemeriksaan aliran usus halus, atau enteroklisis, dapat digunakan untuk obstruksi ringan, intermiten, atau kronis, ketika gejala kambuh tetapi tidak ada kejadian akut yang parah. Metode ini membantu menilai aliran kontras melalui usus halus dan mengidentifikasi stenosis, obstruksi, atau penyumbatan sebagian. Namun, pada kasus akut dan parah, CT scan biasanya lebih informatif dan lebih cepat. [43]

Enema kontras mungkin berguna dalam kasus dugaan obstruksi kolon, volvulus sigmoid, pseudo-obstruksi, atau beberapa penyebab blok distal pada anak. Pada neonatus, enema kontras dapat membantu dalam diagnosis ileus mekonium, penyakit Hirschsprung, sindrom sumbatan mekonium, dan atresia kolon.[44]

Metode kontras memiliki keterbatasan. Jika diduga terjadi perforasi, preparat barium berbahaya, sehingga digunakan agen kontras yang larut dalam air. Jika terdapat risiko aspirasi yang tinggi, muntah hebat, syok, atau kebutuhan operasi darurat, studi kontras dapat ditunda atau diganti dengan CT. Prinsip utamanya: studi kontras tidak boleh menunda operasi jika terdapat tanda-tanda iskemia, peritonitis, atau loop tertutup. [45]

Metode kontras	Kapan hal itu berguna?	Keterbatasan utama
Kontras larut air pada obstruksi adhesif	Prognosis kesembuhan tanpa pembedahan	Jangan digunakan jika terdapat tanda-tanda iskemia atau peritonitis.
saluran usus kecil	Gejala ringan atau muncul secara berkala	Lebih lambat daripada tomografi
Enteroklisis	Penilaian rinci terhadap usus halus	Tidak cocok untuk pasien yang kondisinya tidak stabil.
Enema kontras	Penyumbatan usus besar, volvulus, penyebab distal pada anak-anak	Harus berhati-hati saat melakukan perforasi.
Kontras yang larut dalam air sebagai pengganti barium.	Jika ada risiko perforasi	Bisa jadi kurang detail.
Kontras di rumah sakit	Di bawah pengawasan dan dengan rencana tindakan.	Ini bukan pengobatan rumahan.

Sumber untuk tabel: Pedoman Bologna, American College of Radiology dan parameter praktik American College of Radiology dan Society for Pediatric Radiology. [46] [47] [48]

Ultrasonografi, resonansi magnetik

Ultrasonografi mungkin berguna dalam situasi tertentu, terutama pada anak-anak, wanita hamil, pasien kurus, dan ketika diduga terdapat hernia, intususepsi, cairan bebas, atau batu empedu. Ultrasonografi tidak melibatkan paparan radiasi, tetapi dalam kasus gas dan kembung yang signifikan, kemampuannya terbatas karena gas mengganggu transmisi gelombang ultrasonografi. [49]

Pada anak-anak, USG sangat penting jika diduga terjadi intususepsi. Kondisi ini terjadi ketika satu bagian usus menonjol ke bagian lain, menyebabkan nyeri, muntah, lesu, dan terkadang darah dalam tinja. USG dapat mengungkapkan tanda "target" yang khas, setelah itu, pada anak yang stabil, kontras terapeutik atau reduksi udara di bawah pengawasan spesialis mungkin dapat dilakukan. [50]

Enterografi resonansi magnetik dan pencitraan resonansi magnetik (MRI) dapat bermanfaat untuk gejala kronis, ringan, atau berulang, khususnya pada penyakit Crohn, dugaan striktur, dan kebutuhan untuk mengurangi paparan radiasi. Namun, pada obstruksi akut yang parah, MRI biasanya kurang mudah diakses, membutuhkan waktu lebih lama, dan tidak selalu sesuai untuk pasien yang tidak stabil. [51]

Endoskopi kapsul tidak digunakan jika diduga terjadi obstruksi usus tanpa terlebih dahulu menilai patensi. Jika terdapat penyempitan, kapsul dapat tersangkut. Oleh karena itu, pada kasus penyakit Crohn atau dugaan striktur, teknik pencitraan digunakan terlebih dahulu, dan terkadang tes kapsul paten digunakan untuk mengurangi risiko retensi alat. [52]

Endoskopi memiliki peran penting namun terbatas. Kolonoskopi mungkin diperlukan jika ada kecurigaan kanker usus besar, penyakit radang usus, striktur, volvulus sigmoid, atau kebutuhan dekompresi karena pseudo-obstruksi. Namun, dalam kasus obstruksi akut lengkap, peritonitis, atau ancaman perforasi, endoskopi dapat berbahaya dan tidak boleh menggantikan evaluasi bedah. [53]

Metode	Saat hal itu sangat berguna	Ketika terbatas
Pemeriksaan ultrasonografi	Anak-anak, kehamilan, hernia, intususepsi, cairan bebas	Gas dan kembung mengganggu jarak pandang.
Enterografi resonansi magnetik	Penyakit Crohn, penyempitan kronis, gejala berulang	Bukan metode terbaik untuk mengatasi syok dan bencana akut.
Kolonoskopi	Tumor, striktur, volvulus, pseudo-obstruksi sesuai indikasi.	Berbahaya dalam kasus peritonitis dan risiko perforasi
Endoskopi kapsul	Evaluasi mukosa usus halus setelah menyingkirkan kemungkinan adanya striktur.	Risiko terjebak saat jalan menyempit
Angiografi tomografi terkomputasi	Diduga terjadi iskemia mesenterika	Membutuhkan kontras dan ketersediaan segera.
Visualisasi ulang	Memantau dinamika selama observasi	Pembedahan tidak boleh ditunda jika kondisinya memburuk.

Sumber untuk tabel: American College of Radiology, tinjauan obstruksi kolon dan MSD Manual tentang penyakit radang usus. [54] [55] [56]

Pemeriksaan untuk dugaan obstruksi usus besar

Obstruksi usus besar memerlukan pendekatan terpisah karena penyebab dan risikonya berbeda dengan obstruksi usus kecil. Penyebab umum meliputi kanker kolorektal, volvulus, divertikulitis dengan striktur, stenosis inflamasi, hernia, dan impaksi feses. Gejala utamanya adalah kembung, retensi feses dan gas, nyeri, mual, dan muntah, yang terkadang muncul lebih lambat daripada obstruksi usus kecil. [57]

Pemindaian tomografi komputer (CT) pada obstruksi usus besar membantu menentukan tingkat obstruksi, penyebabnya, derajat dilatasi kolon, keterlibatan usus kecil, dan tanda-tanda iskemia dan perforasi. Tinjauan obstruksi usus besar menekankan bahwa pemindaian CT memberikan informasi tentang lokasi dan etiologi obstruksi dan membantu menilai komplikasi. [58]

Diameter sekum sangat penting. Jika sekum mengalami distensi yang parah, risiko perforasi meningkat. Tinjauan obstruksi kolon menunjukkan bahwa sekum dengan diameter lebih dari 12 sentimeter dikaitkan dengan peningkatan risiko perforasi dan memerlukan evaluasi aktif sejak dini. [59]

Kolonoskopi dapat digunakan untuk mendiagnosis tumor, melakukan biopsi, dekompresi jenis volvulus sigmoid tertentu, atau menempatkan stent logam yang dapat mengembang sendiri untuk obstruksi ganas pada pasien terpilih. Namun, dalam kasus peritonitis, perforasi, iskemia berat, atau instabilitas berat, penanganan bedah menjadi prioritas. [60]

Jika diduga terjadi blok tumor, evaluasi pasca-stabilisasi dapat mencakup kolonoskopi, biopsi, CT scan dada, perut, dan panggul untuk penentuan stadium, serta evaluasi laboratorium anemia dan kondisi umum. Namun, pada fase akut, tujuan utama bukanlah penentuan stadium onkologis lengkap, melainkan eliminasi obstruksi berbahaya dan pencegahan perforasi. [61]

Situasi	Pemeriksaan prioritas	Untuk apa
Diduga tumor usus besar	Pemindaian CT, kemudian kolonoskopi dengan biopsi jika diperlukan.	Temukan tingkat penyumbatan dan konfirmasikan diagnosisnya.
Volvulus kolon sigmoid	Radiografi, tomografi komputer, endoskopi sesuai indikasi.	Konfirmasikan torsi dan nilai dekompresi.
Dilatasi sekum yang parah	Pemeriksaan CT scan dan evaluasi bedah mendesak.	Hilangkan risiko perforasi
Divertikulitis dengan penyempitan	Tomografi terkomputasi	Bedakan antara peradangan, abses, dan tumor.
Impaksi tinja	Pemeriksaan, pemeriksaan rektal, visualisasi sesuai indikasi.	Bedakan antara penyumbatan dan blok tumor.
Obstruksi semu	Tomografi komputer dan penyingkiran kemungkinan adanya sumbatan mekanis.	Jangan disamakan dengan penyumbatan sebenarnya

Sumber untuk tabel: tinjauan obstruksi kolon dan Pedoman Medscape. [62] [63]

Pemeriksaan anak-anak, bayi baru lahir, dan wanita hamil.

Pada anak-anak, strategi diagnosis bergantung pada usia. Pada bayi baru lahir dengan muntah berwarna hijau dan mengandung empedu, obstruksi usus dianggap mungkin terjadi sampai terbukti sebaliknya. Rumah Sakit Anak Kerajaan secara khusus menyatakan bahwa muntah berwarna hijau dan mengandung empedu memerlukan rujukan bedah segera, dan penghentian muntah setelah pemberian antiemetik tidak mengesampingkan penyebab serius. [64]

Pada bayi di hari-hari pertama kehidupan, radiografi abdomen dapat membantu mengidentifikasi pola gas: "gelembung ganda," obstruksi distal, sejumlah kecil gas di bawah sumbatan, atau gambaran normal jika kecurigaan tetap ada. American College of Radiology menekankan bahwa evaluasi lebih lanjut bergantung pada usia, sifat muntah, keberadaan empedu, dan tampilan radiografi. [65]

Pada neonatus dengan obstruksi distal, enema kontras membantu mengidentifikasi penyakit Hirschsprung, ileus mekonium, sindrom sumbatan mekonium, atresia, dan penyebab lainnya. Panduan praktik American College of Radiology dan Society for Pediatric Radiology menjelaskan enema kontras sebagai metode diagnostik untuk penyakit bawaan dan didapat pada usus besar dan usus distal pada anak-anak. [66]

Pada anak yang lebih besar, intususepsi, hernia, adhesi pasca operasi, penyakit Crohn, volvulus, dan apendisitis, yang dapat menyerupai masalah usus, merupakan pertimbangan penting. Jika intususepsi dicurigai, biasanya dilakukan pemindaian ultrasonografi, dan pada anak yang stabil, enema terapeutik dapat diberikan di bawah pengawasan spesialis. [67]

Pada wanita hamil, diagnosis memerlukan keseimbangan antara keselamatan ibu dan janin. Jika obstruksi usus sangat dicurigai, pencitraan yang diperlukan tidak boleh diabaikan, karena diagnosis yang terlambat berbahaya bagi keduanya. Ultrasonografi dan pencitraan resonansi magnetik paling sering digunakan, tetapi dalam situasi yang mengancam jiwa, pemindaian CT dapat dibenarkan setelah menilai risiko dan manfaatnya. [68]

Kelompok pasien	Fitur-fitur pemeriksaan	Tujuan utama
Bayi Baru Lahir	Radiografi, metode kontras, USG sesuai kebutuhan.	Singkirkan kemungkinan obstruksi kongenital dan volvulus.
Bayi muntah berwarna hijau	Evaluasi bedah mendesak	Jangan lewatkan malrotasi dan volvulus.
Anak-anak yang mengalami serangan nyeri	Pemeriksaan USG untuk dugaan intususepsi	Konfirmasi dan tangani dengan cepat.
Anak-anak setelah operasi	Pemeriksaan pencitraan untuk nyeri, muntah, dan kembung.	Hilangkan perlengketan
Wanita hamil	Ultrasonografi, pencitraan resonansi magnetik, tomografi dalam kasus kondisi yang mengancam jiwa.	Kurangi risiko, tetapi jangan abaikan kondisi berbahaya.
Remaja	Pertimbangkan penyebab nyeri yang berkaitan dengan ginekologi dan urologi.	Jangan salah mengartikan sumber gejalanya.

Sumber untuk tabel: Royal Children's Hospital, American College of Radiology dan Society for Pediatric Radiology. [69] [70] [71]

Kodekan sesuai dengan ICD 10 dan ICD 11

Dalam Klasifikasi Penyakit Internasional, revisi ke-10, obstruksi usus tanpa hernia biasanya diklasifikasikan dalam kategori K56 - "ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa hernia." Dalam kategori ini, terdapat varian yang lebih tepat: K56.0 untuk ileus paralitik, K56.1 untuk intususepsi, K56.2 untuk volvulus, K56.3 untuk obstruksi batu empedu, K56.4 untuk obstruksi usus lainnya, K56.5 untuk adhesi usus dengan obstruksi, K56.6 untuk obstruksi usus lainnya dan tidak spesifik, K56.7 untuk ileus tidak spesifik. [72]

Selama pemeriksaan, kode tidak boleh menggantikan formulasi klinis. Jika ditemukan hernia, tumor, iskemia vaskular, komplikasi pasca operasi, atau penyebab bawaan, kategori lain atau kode tambahan dapat digunakan. Oleh karena itu, dalam dokumentasi medis, penting untuk menunjukkan tidak hanya "obstruksi usus," tetapi juga tingkat, penyebab, obstruksi parsial atau lengkap, adanya iskemia, peritonitis, perforasi, dan metode konfirmasi yang digunakan. [73]

Klasifikasi Penyakit Internasional, revisi ke-11, menggunakan sistem yang lebih rinci dan fleksibel. Untuk usus halus, terdapat kategori DA91, "obstruksi usus halus," yang menggambarkan obstruksi pada lewatnya isi dan memungkinkan spesifikasi obstruksi parsial atau lengkap, penyebab internal dan eksternal, serta bentuk sederhana atau strangulasi. Untuk ileus paralitik, digunakan DA93.0. [74] [75]

Kode Klasifikasi Penyakit Internasional Revisi ke-11 individual memungkinkan identifikasi mekanisme yang lebih tepat. Misalnya, DA91.2 menggambarkan adhesi atau pita usus halus dengan obstruksi, sedangkan DA91.3 mengacu pada ileus obstruktif usus halus karena impaksi, termasuk ileus batu empedu dan enterolit. Hal ini berguna karena pengujian tidak hanya "melihat penyumbatan" tetapi juga menentukan mekanismenya. [76] [77]

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa untuk penggunaan Klasifikasi Penyakit Internasional revisi ke-11 yang benar, harus digunakan peramban dan alat pengkodean resmi. Dalam praktiknya, ini berarti bahwa kode akhir harus sesuai dengan rumusan dokter setelah pemeriksaan, dan bukan dengan dugaan awal di kantor penerimaan pasien. [78]

Formulasi klinis	Klasifikasi Penyakit Internasional, revisi ke-10	Klasifikasi Penyakit Internasional, revisi ke-11	Komentar
Ileus paralitik	K56.0	DA93.0	Henti motorik fungsional
Intususepsi	K56.1	Kode tersebut bergantung pada lokalisasi dan mekanisme.	Sangat penting terutama untuk anak-anak
Volvulus	K56.2	Kode tersebut bergantung pada bagian usus.	Risiko tercekik yang tinggi
Obstruksi batu empedu	K56.3	DA91.30 untuk usus kecil	Penyumbatan batu
Obstruksi usus lainnya	K56.4	DA91.3 atau klarifikasi lainnya	Sebagai contoh, blok feses atau enterolitik.
Perlengketan dengan obstruksi	K56.5	DA91.2 untuk usus kecil	Seringkali setelah operasi
Hambatan lain atau yang tidak ditentukan	K56.6	DA91.Z untuk usus kecil	Digunakan ketika detail yang diberikan tidak mencukupi.
Ileus, tidak spesifik	K56.7	DA93.0 atau kode yang ditentukan	Membutuhkan spesifikasi klinis

Sumber untuk tabel: WHO ICD-10, portal kode resmi Jerman dan ICD-11 MMS. [79] [80] [81]

Bagaimana pemeriksaan membantu memilih pengobatan

Jika pemeriksaan menunjukkan obstruksi usus halus adhesif parsial tanpa peritonitis, strangulasi, atau iskemia, pengobatan konservatif sering kali dimulai: adhesi oral, cairan intravena, penggantian elektrolit, dekompresi nasogastrik untuk muntah, dan observasi. Kontras larut air dapat membantu menilai kemungkinan resolusi nonoperatif.[82]

Jika CT scan menunjukkan loop tertutup, penurunan peningkatan dinding usus, tanda-tanda iskemia, gas bebas, perforasi, atau peritonitis, pendekatannya berubah. Dalam situasi seperti itu, menunggu bisa berbahaya, dan pasien memerlukan evaluasi bedah segera. Pemeriksaan ini tidak hanya mengkonfirmasi diagnosis tetapi juga menentukan kecepatan dan luasnya intervensi. [83]

Dalam kasus obstruksi tumor kolon, pemeriksaan menentukan apakah dekompresi endoskopi atau pemasangan stent dimungkinkan, apakah operasi darurat diperlukan, apakah ada perforasi, seberapa lebar sekum, dan apakah pengobatan onkologi dapat direncanakan setelah stabilisasi. Oleh karena itu, tomografi komputer dan evaluasi endoskopi, sebagaimana diindikasikan, merupakan bagian dari keputusan antara manajemen darurat dan bertahap. [84]

Pada ileus fungsional, investigasi diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya penyumbatan mekanis dan mengidentifikasi penyebab mendasar dari obstruksi usus: pembedahan, peradangan, infeksi, ketidakseimbangan elektrolit, obat-obatan (terutama opioid), atau kondisi umum yang parah. Pengobatan dalam kasus ini bertujuan untuk memberikan dukungan, memperbaiki penyebab mendasar, dan dekompresi pada kasus muntah yang parah, bukan untuk menghilangkan obstruksi mekanis. [85]

Setelah tahap awal, pemeriksaan dapat diulang. Jika pasien diobati secara konservatif, dokter memantau nyeri, kembung, muntah, jumlah drainase melalui kateter, feses, gas, suhu, denyut nadi, tes laboratorium, dan terkadang pencitraan ulang. Tidak adanya perbaikan atau memburuknya kondisi merupakan alasan untuk mempertimbangkan kembali diagnosis dan rencana pengobatan. [86]

Hasil ujian	Taktik yang mungkin
Obstruksi adhesi parsial tanpa tanda bahaya	Perawatan konservatif di bawah pengawasan.
Zat kontras tersebut masuk ke dalam usus besar.	Peluang kesembuhan lebih tinggi tanpa operasi.
Kontrasnya tidak berfungsi	Risiko kegagalan observasi yang lebih tinggi
Sistem tertutup	Evaluasi bedah mendesak
Tanda-tanda iskemia	Pembedahan atau terapi vaskular darurat karena
Blok tumor usus besar	Endoskopi, pemasangan stent, atau pembedahan sesuai indikasi.
Ileus difus tanpa blok	Perawatan suportif dan pencarian penyebabnya

Sumber untuk tabel: Pedoman Bologna, tinjauan obstruksi kolon dan Manual MSD. [87] [88] [89]

Pertanyaan yang sering diajukan

Dapatkah obstruksi usus didiagnosis hanya berdasarkan gejala saja? Meskipun gambaran klinis terkadang sangat meyakinkan, pencitraan biasanya diperlukan untuk menentukan pengobatan. Gejala membantu mencurigai adanya obstruksi, sedangkan radiografi, CT scan, atau metode kontras membantu mengkonfirmasi tingkat, penyebab, dan risiko komplikasi. [90]

Apa pemeriksaan terpenting pada orang dewasa dengan dugaan obstruksi usus halus akut? Pada sebagian besar situasi akut, modalitas pencitraan utama adalah computed tomography abdomen dan pelvis dengan kontras intravena, kecuali jika ada kontraindikasi. American College of Radiology menganggap modalitas ini umumnya tepat untuk pencitraan awal dalam pengaturan klinis akut. [91]

Mengapa melakukan rontgen jika bisa dilakukan CT scan? Rontgen lebih cepat dan lebih mudah diakses, dan dapat menunjukkan loop dilatasi, kadar cairan, dan gas bebas, tetapi kurang mampu mengidentifikasi penyebab, zona transisi, dan iskemia. Oleh karena itu, rontgen berguna sebagai panduan, tetapi jika gambarannya parah atau tidak jelas, CT scan seringkali diperlukan. [92]

Tes darah apa yang diperlukan untuk obstruksi usus? Biasanya, hitung darah lengkap, elektrolit, kreatinin, urea, penanda inflamasi, keseimbangan asam-basa, dan laktat dinilai jika iskemia dicurigai. Tes-tes ini menunjukkan tingkat keparahan kondisi tetapi tidak menggantikan pencitraan. [93]

Apakah adhesi dapat dilihat pada CT scan? Adhesi seringkali tidak terlihat secara langsung, namun CT dapat mengungkapkan pola mekanis: usus yang melebar di atas blok, zona transisi, bagian yang kolaps di bawah blok, dan tidak adanya penyebab lain yang jelas. Riwayat operasi meningkatkan kemungkinan sifat adhesi. [94]

Kapan kontras larut air diperlukan? Kontras ini sangat berguna untuk obstruksi usus halus adhesif tanpa tanda-tanda peritonitis, strangulasi, atau iskemia. Jika kontras mencapai usus besar dalam waktu 24 jam, kemungkinan resolusi tanpa pembedahan lebih tinggi. [95]

Kapan Anda tidak boleh menunggu hasil observasi? Anda tidak boleh menunggu hasil observasi jika Anda mengalami nyeri hebat yang terus-menerus, perut kembung, demam, takikardia, penurunan tekanan darah, darah dalam feses, gas bebas, loop tertutup, atau tanda-tanda iskemia atau peritonitis. Tanda-tanda ini memerlukan evaluasi bedah segera. [96]

Tes apa yang diperlukan jika diduga terjadi obstruksi usus besar? Computed tomography (CT) biasanya membantu karena membantu menentukan tingkat dan penyebab penyumbatan, menilai dilatasi sekum, dan tanda-tanda komplikasi. Kolonoskopi, biopsi, pemasangan stent, atau dekompresi dipertimbangkan berdasarkan indikasi dan penilaian risiko. [97]

Mengapa muntah berwarna hijau dianggap berbahaya pada anak-anak? Muntah berwarna hijau dan mengandung empedu pada anak dianggap sebagai obstruksi gastrointestinal sampai terbukti sebaliknya dan memerlukan rujukan bedah segera. Bahkan menghentikan muntah setelah pemberian obat tidak mengesampingkan penyebab serius. [98]

Apakah setiap pasien dengan obstruksi usus memerlukan kolonoskopi? Tidak. Dalam kasus obstruksi akut lengkap, peritonitis, atau ancaman perforasi, kolonoskopi dapat berbahaya. Kolonoskopi digunakan bila diindikasikan, seperti ketika dicurigai adanya tumor usus besar, volvulus, atau pseudo-obstruksi, bila aman dan berdampak pada pengobatan. [99]

Apakah endoskopi kapsul dapat dilakukan jika diduga terjadi obstruksi? Hal ini tidak mungkin dilakukan tanpa penilaian awal mengenai patensi, karena kapsul dapat tersangkut di area yang menyempit. Jika diduga terjadi striktur, tomografi komputer (CT) atau enterografi resonansi magnetik (MRI) dan metode yang lebih aman lainnya digunakan terlebih dahulu. [100]

Mana yang lebih penting: tes darah atau CT scan? Keduanya memiliki tujuan yang berbeda. Tes darah mengungkapkan tingkat keparahan dehidrasi, peradangan, disfungsi ginjal, dan kemungkinan iskemia, sedangkan CT scan mengungkapkan tingkat, penyebab, dan komplikasi dari blok tersebut. Dalam kasus yang serius, keduanya saling melengkapi. [101]

Poin-poin penting dari para ahli

Kevin J. Chang, MD, seorang ahli radiologi, adalah penulis utama Kriteria Kesesuaian American College of Radiology untuk Dugaan Obstruksi Usus Kecil. Pesan utama panel ahlinya: Pada dugaan obstruksi usus kecil akut, pemindaian CT abdomen dan panggul dengan kontras intravena biasanya merupakan modalitas pencitraan awal yang tepat karena membantu mengevaluasi penyumbatan, zona transisi, dan komplikasi. [102] [103]

Richard PG ten Broek, MD, PhD, ahli bedah, adalah salah satu penulis utama Pedoman Bologna dari Perhimpunan Bedah Darurat Dunia untuk Obstruksi Usus Kecil Adhesif. Tesis praktis utama dari pedoman ini adalah bahwa manajemen konservatif dapat diterima pada banyak pasien dengan obstruksi adhesif, tetapi dikontraindikasikan jika terdapat peritonitis, strangulasi, dan iskemia; oleh karena itu, investigasi harus segera dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda ini. [104]

Fausto Catena, MD, seorang ahli bedah, adalah salah satu penulis pedoman World Society of Emergency Surgery. Pedoman Bologna menekankan dua keseimbangan penting: tidak mengoperasi semua pasien secara tidak perlu, tetapi juga tidak menunda operasi jika ada tanda-tanda gangguan usus. Oleh karena itu, computed tomography, kontras larut air, dan penilaian klinis dinamis sangat penting. [105]

Tracy A. Jaffe, MD, profesor radiologi di Universitas Duke dan ahli pencitraan abdomen, telah menekankan bahwa pemindaian CT tidak hanya membantu mengkonfirmasi obstruksi tetapi juga menentukan penyebab, lokasi, dan tanda-tanda iskemia atau perforasi, yang sangat penting dalam blok tumor dan volvulus. [106]

Adina L. Alazraki, MD, seorang ahli radiologi anak, adalah salah satu penulis Kriteria Kesesuaian American College of Radiology untuk Muntah pada Bayi. Pernyataan praktik dokumen ini adalah bahwa pilihan pencitraan pada bayi dengan muntah bergantung pada usia, waktu timbulnya, sifat muntah, dan tampilan radiografi, dan muntah empedu memerlukan kecurigaan khusus terhadap obstruksi usus.[107][108]

Hasil

Investigasi untuk obstruksi usus harus menjawab empat pertanyaan: apakah ada obstruksi, di mana letak penyumbatan, apa penyebabnya, dan apakah ada komplikasi? Pemeriksaan, pengujian, dan radiografi penting, tetapi dalam sebagian besar situasi akut, tomografi komputer dengan kontras intravena adalah metode definitif karena menunjukkan zona transisi, penyebab, loop tertutup, cairan bebas, iskemia, dan perforasi. [109]

Prinsip praktis utama: pemeriksaan tidak boleh menunda pengobatan jika terdapat tanda bahaya. Nyeri hebat yang terus-menerus, peritonitis, syok, demam, takikardia, darah dalam feses, gas bebas, tanda-tanda iskemia, atau tanda-tanda loop tertutup memerlukan evaluasi bedah segera. Pada obstruksi adhesi stabil tanpa tanda-tanda tersebut, observasi, dekompresi, kontras larut air, dan evaluasi dinamis dimungkinkan, tetapi hanya di bawah pengawasan medis. [110]