Trombosis Vena Dalam Ekstremitas Bawah: Pengobatan

Pengobatan trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah terutama ditujukan untuk mencegah emboli paru, dan kedua untuk mengurangi gejala, mencegah insufisiensi vena kronis dan sindrom pascaflebitis. Pengobatan trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah dan atas pada umumnya sama.

Semua pasien diberikan antikoagulan, awalnya heparin suntik (berat molekul rendah atau tidak terfraksinasi), kemudian warfarin (dalam 24-48 jam pertama). Terapi antikoagulan yang tidak mencukupi dalam 24 jam pertama dapat meningkatkan risiko emboli paru. Trombosis vena dalam akut dapat diobati secara rawat jalan jika tidak ada kecurigaan emboli paru, gejala berat (dalam hal ini analgesik parenteral diindikasikan), nuansa lain yang mencegah perawatan rawat jalan yang aman, dan beberapa faktor spesifik (misalnya, disfungsi, aspek sosial ekonomi). Tindakan umum termasuk menghilangkan rasa sakit dengan analgesik (kecuali aspirin dan NSAID karena sifat antiplateletnya) dan elevasi kaki selama periode istirahat (dengan bantal atau permukaan lembut lainnya di bawah kaki untuk menghindari kompresi vena). Pembatasan aktivitas fisik tidak diindikasikan karena tidak ada bukti bahwa aktivitas dini meningkatkan risiko terlepasnya trombus dan emboli paru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Antikoagulan

Heparin berat molekul rendah (misalnya, enoxaparin sodium, dalteparin sodium, reviparin, tinzaparin) merupakan terapi awal pilihan karena dapat diberikan sebagai pasien rawat jalan. LMWH sama efektifnya dengan heparin tak terfraksi (UFH) dalam mengurangi risiko trombosis vena dalam berulang, penyebaran trombus, dan kematian akibat emboli paru. Seperti UFH, LMWH meningkatkan aktivitas antitrombin III (yang menghambat protease faktor koagulasi), yang menyebabkan inaktivasi faktor koagulasi Xa dan (pada tingkat yang lebih rendah) Na. LMWH juga memiliki beberapa sifat antiinflamasi yang dimediasi oleh antitrombin III yang meningkatkan pengaturan trombus dan resolusi gejala serta inflamasi.

LMWH diberikan secara subkutan dengan dosis standar tergantung pada berat badan (misalnya, enoxaparin sodium 1,5 mg/kg secara subkutan sekali sehari atau 1 mg/kg secara subkutan setiap 2 jam hingga dosis maksimum 200 mg per hari atau dalteparin sodium 200 U/kg secara subkutan sekali sehari). Dosis yang lebih tinggi mungkin diperlukan pada pasien obesitas, dan dosis yang lebih rendah mungkin diperlukan pada cachexia. UFH lebih efektif pada pasien dengan gagal ginjal. Pemantauan sistem koagulasi tidak diperlukan karena LMWH tidak memperpanjang waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) secara signifikan, reaksinya dapat diprediksi, dan tidak ada hubungan yang dapat diandalkan antara overdosis LMWH dan perdarahan. Pengobatan dilanjutkan hingga efek antikoagulan penuh dari warfarin tercapai. Namun, pengalaman sebelumnya menunjukkan bahwa LMWH efektif untuk pengobatan jangka panjang trombosis vena dalam pada pasien berisiko tinggi, sehingga LMWH mungkin merupakan alternatif yang dapat diterima untuk warfarin dalam beberapa kasus, meskipun warfarin kemungkinan merupakan obat pilihan karena biayanya yang rendah dan kemudahan pemberiannya.

UFH dapat diresepkan sebagai pengganti LMWH pada pasien rawat inap dan pasien dengan gagal ginjal (klirens kreatinin 10-50 ml/menit), karena UFH tidak diekskresikan oleh ginjal. UFH diresepkan secara bolus dan infus (lihat Tabel 50-3 pada hlm. 419) untuk mencapai hipokoagulasi yang adekuat, yang didefinisikan sebagai peningkatan APTT sebanyak 1,5-2,5 kali dibandingkan dengan nilai referensi (atau jumlah serum heparin minimum 0,2-0,4 U/ml, ditentukan oleh uji titrasi protamin sulfat). UFH pada 3,5-5 ribu U secara subkutan setiap 8-12 jam dapat menggantikan pemberian UFH parenteral dan dengan demikian meningkatkan aktivitas motorik pasien. Dosis dapat dipilih berdasarkan APTT yang ditentukan sebelum pemberian obat. Pengobatan dilanjutkan sampai hipokoagulasi yang adekuat tercapai saat mengonsumsi warfarin.

Komplikasi terapi heparin meliputi perdarahan, trombositopenia (kadang-kadang dengan LMWH), urtikaria, dan, yang lebih jarang, trombosis dan anafilaksis. Penggunaan UFH jangka panjang menyebabkan hipokalemia, peningkatan tes fungsi hati, dan osteoporosis. Kadang-kadang, UFH yang diberikan secara subkutan menyebabkan nekrosis kulit. Pasien rawat inap dan mungkin pasien rawat jalan harus diskrining untuk perdarahan (jumlah darah serial dan tes tinja untuk darah samar). Perdarahan karena heparinisasi berlebihan dapat dikontrol dengan protamin sulfat. Dosisnya adalah 1 mg protamin sulfat untuk setiap miligram LMWH, diberikan sebagai 1 mg protamin sulfat dalam 20 mL salin normal, diberikan perlahan secara intravena selama 10 hingga 20 menit atau lebih lama. Jika dosis kedua diperlukan, dosisnya harus setengah dari yang pertama. Namun, dosis pastinya tidak ditentukan karena protamin sulfat hanya menetralkan sebagian inaktivasi faktor Xa oleh heparin berat molekul rendah. Selama semua infus, pasien harus dipantau terhadap kemungkinan hipotensi arteri dan reaksi seperti anafilaksis.

Warfarin adalah obat pilihan untuk terapi antikoagulan jangka panjang untuk semua pasien kecuali wanita hamil (yang memerlukan terapi heparin) dan pasien yang baru mengalami tromboemboli vena atau yang memburuk selama terapi warfarin (pasien tersebut mungkin menjadi kandidat untuk pemasangan filter cava). Warfarin 5-10 mg dapat diberikan bersamaan dengan sediaan heparin, kecuali untuk pasien dengan defisiensi protein C yang telah mencapai hipokoagulasi yang adekuat dengan heparin (APTT 1,5-2,5 kali nilai referensi) sebelum memulai terapi warfarin. Pasien lanjut usia dan pasien dengan gangguan fungsi hati biasanya memerlukan dosis warfarin yang lebih rendah. Sasaran terapi adalah untuk mencapai INR 2,0-3,0. INR dipantau setiap minggu selama 1-2 bulan pertama terapi warfarin, kemudian setiap bulan. Dosis ditingkatkan atau diturunkan sebesar 0,5 hingga 3 mg untuk mempertahankan INR dalam kisaran ini. Pasien yang mengonsumsi warfarin harus diberi tahu tentang potensi interaksi obat, termasuk interaksi dengan obat herbal yang dijual bebas.

Pasien dengan faktor risiko sementara untuk trombosis vena dalam (seperti imobilisasi atau pembedahan) dapat menghentikan warfarin setelah 3 hingga 6 bulan. Pasien dengan faktor risiko permanen (misalnya, hiperkoagulabilitas), trombosis vena dalam spontan tanpa faktor risiko yang diketahui, trombosis vena dalam berulang, dan pasien dengan riwayat emboli paru harus melanjutkan warfarin setidaknya selama 6 bulan dan mungkin seumur hidup jika tidak ada komplikasi dari terapi. Pada pasien berisiko rendah, warfarin dosis rendah (untuk mempertahankan INR 1,5 hingga 2,0) mungkin aman dan efektif setidaknya selama 2 hingga 4 tahun, tetapi pengobatan tersebut memerlukan bukti keamanan lebih lanjut sebelum dapat direkomendasikan secara luas.

Perdarahan merupakan komplikasi yang paling umum. Faktor risiko untuk perdarahan mayor (didefinisikan sebagai perdarahan yang mengancam jiwa atau kehilangan > 2 unit volume darah dalam < 7 hari) adalah sebagai berikut:

• usia 65 tahun ke atas;
• riwayat pendarahan gastrointestinal atau stroke sebelumnya;
• infark miokard akut baru-baru ini;
• anemia bersamaan (Ht < 30%), gagal ginjal [konsentrasi kreatinin serum > 132,5 μmol/L (1,5 mg/dL)] atau diabetes melitus.

Efek antikoagulan dapat sepenuhnya dibalikkan dengan menadion natrium bisulfit (vitamin K). Dosisnya adalah 1-4 mg setiap hari jika INR 5-9; 5 mg setiap hari jika INR >9; 10 mg intravena (diberikan perlahan untuk menghindari anafilaksis) jika terjadi perdarahan. Pada perdarahan hebat, faktor koagulasi, plasma beku segar, atau konsentrat kompleks protrombin ditransfusikan. Hipokoagulasi berlebihan (IN >3-4) tanpa perdarahan dapat diperbaiki dengan melewatkan beberapa dosis antikoagulan sambil memantau INR lebih sering, dan kemudian meresepkan warfarin dengan dosis yang lebih rendah. Warfarin terkadang menyebabkan nekrosis kulit pada pasien dengan defisiensi protein C atau S.

Antikoagulan lain, seperti penghambat trombin langsung (misalnya, hirudin subkutan, lepirudin, bivalirudin, desirudin, argatroban, ximelagatran) dan penghambat faktor Xa selektif (misalnya, fondaparinox), sedang dipelajari untuk digunakan dalam pengobatan DVT akut. Ximelagatran adalah obat oral yang dimetabolisme menjadi melegetran (penghambat trombin langsung yang sulit digunakan); ximelagatran tidak memerlukan pemantauan pasien dan tampaknya memiliki efikasi yang sebanding dengan LMWH dan warfarin.

Filter vena cava inferior (filter vena cava)

Filter vena cava inferior (IVCF) dapat membantu mencegah emboli paru pada pasien dengan trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah dan kontraindikasi terhadap antikoagulasi atau dengan trombosis vena dalam berulang (atau emboli) meskipun antikoagulasi adekuat. IVCF ditempatkan di vena cava inferior di bawah vena renalis dengan kateterisasi vena jugularis interna atau vena femoralis. IVCF mengurangi risiko komplikasi trombotik akut dan subakut tetapi memiliki komplikasi yang tertunda (misalnya, kolateral vena dapat berkembang, menyediakan rute untuk emboli yang melewati IVCF). Selain itu, IVCF dapat bermigrasi. Dengan demikian, pasien dengan trombosis vena dalam berulang atau faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi untuk trombosis vena dalam mungkin memerlukan antikoagulasi. NPV memberikan perlindungan sampai kontraindikasi untuk pengobatan antikoagulan berkurang atau hilang. Meskipun penggunaan NPV meluas, efektivitasnya dalam mencegah PE belum dipelajari atau dibuktikan.

[ 8 ], [ 9 ]

Obat trombolitik

Streptokinase, urokinase, dan alteplase melarutkan trombus dan mungkin lebih efektif dalam mencegah sindrom pascaflebitis daripada natrium heparin saja, tetapi risiko perdarahan lebih tinggi. Penggunaannya masih dalam penelitian. Trombolitik dapat digunakan untuk trombus proksimal yang besar, terutama pada vena iliaka dan femoralis, dan untuk gangren vena putih atau gangren biru yang bersifat sirkulasi. Pemberian lokal menggunakan kateter indwelling lebih disukai daripada pemberian intravena.

Perawatan bedah trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah

Perawatan bedah jarang diindikasikan. Namun, trombektomi, fasiotomi, atau keduanya wajib dilakukan untuk flegmasia putih atau biru yang resistan terhadap terapi trombolitik guna mencegah perkembangan gangren pada anggota tubuh.