Vaksinasi pada orang yang mengalami gangguan kekebalan tubuh

Bagi semua orang dengan defisiensi imun, hanya vaksin hidup yang dapat menyebabkan penyakit yang berbahaya. Diagnosis defisiensi imun bersifat klinis, meskipun memerlukan konfirmasi laboratorium.

Menurut klasifikasi WHO, jenis-jenis imunodefisiensi berikut dibedakan:

• primer (keturunan);
• defisiensi imun yang berhubungan dengan penyakit parah (terutama limfoproliferatif dan onkologis);
• imunosupresi obat dan radiasi;
• penyakit defisiensi imun yang didapat (AIDS).

Defisiensi imun harus dicurigai pada pasien dengan infeksi bakteri, jamur, atau oportunistik berulang yang parah. Pada anak-anak tanpa manifestasi tersebut - hanya berdasarkan infeksi saluran pernapasan akut yang sering, astenia umum, dll., diagnosis defisiensi imun tidak berdasar, anak-anak tersebut divaksinasi seperti biasa. Istilah "defisiensi imun sekunder", "reaktivitas berkurang", dll., yang telah menyebar luas di Rusia dan biasanya menyiratkan kondisi setelah infeksi, tidak dapat dianggap setara dengan keadaan defisiensi imun; "diagnosis" seperti itu tidak dapat dijadikan alasan pengecualian dari vaksinasi.

Konfirmasi laboratorium atas diagnosis "imunodefisiensi" didasarkan pada identifikasi parameter imunologi di luar kisaran normal (yang cukup lebar). Pada anak yang tidak memiliki gambaran klinis yang sesuai, penyimpangan dalam "parameter status imun" biasanya terdeteksi yang tidak mencapai tingkat karakteristik keadaan imunodefisiensi tertentu. Perubahan tersebut sendiri tidak dapat dijadikan alasan untuk menolak vaksinasi. Fluktuasi kadar imunoglobulin dan jumlah sel T, perubahan rasio subpopulasi limfosit, aktivitas fagositosis, dll. secara alami terjadi pada berbagai penyakit dan kondisi, tanpa mencapai tingkat ambang batas dan tanpa manifestasi klinis. Signifikansi patologisnya dipertanyakan; mereka paling sering mencerminkan fluktuasi siklus dalam parameter imunologi yang sangat dinamis selama sakit. Pengeluaran besar untuk produksi imunogram pada anak-anak tanpa manifestasi klinis imunodefisiensi tidak dibenarkan, dan kesimpulan "mendalam" berdasarkan hal itu mirip dengan horoskop astrolog.

Aturan umum vaksinasi pada orang dengan defisiensi imun

Pada pasien dengan defisiensi imun, vaksin yang tidak aktif sepenuhnya aman. Vaksin hidup pada prinsipnya dikontraindikasikan, meskipun diberikan kepada pasien yang terinfeksi HIV.

Keadaan imunodefisiensi primer

Peningkatan risiko komplikasi pada pasien ini telah terbukti dengan vaksin hidup. Ini adalah poliomielitis terkait vaksin (VAP) saat menggunakan OPV dan ensefalitis sebagai respons terhadap vaksin campak pada individu dengan a- dan hipogamaglobulinemia, BCG-itis umum dan BCG-osteitis pada anak-anak dengan bentuk gabungan imunodefisiensi, dengan penyakit granulomatosa kronis dan defek pada sistem interferon-y dan interleukin 12. Manifestasi klinis imunodefisiensi tidak ada pada bayi baru lahir saat BCG diberikan, dan paling sering pada usia 3 bulan, saat OPV diberikan (ini karena kompensasi kekurangan imunoglobulin ibu oleh IgG ibu); karena alasan ini, pemeriksaan universal anak-anak pada bulan-bulan pertama untuk mengetahui adanya imunodefisiensi tidak informatif, dan secara praktis tidak realistis.

Imunisasi dengan vaksin hidup pada individu dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah

Jenis imunodefisiensi	Waktu pemberian vaksin hidup
Defisiensi imun primer	Vaksin hidup tidak diberikan, OPV digantikan dengan IPV
Penyakit penekan kekebalan tubuh (tumor, leukemia)	Vaksin hidup diberikan dalam remisi pada waktu-waktu individual
Imunosupresi, terapi radiasi	Tidak lebih awal dari 3 bulan setelah terapi berakhir
Kortikosteroid (dosis diberikan untuk prednisolon)
Oral >2 mg/kg/hari (>20 mg/hari untuk berat badan lebih dari 10 kg) selama lebih dari 14 hari	1 bulan setelah selesainya kursus
Dosis yang sama selama kurang dari 14 hari atau dosis kurang dari 2 mg/kg/hari (<20 mg/hari)	Segera setelah selesainya perawatan
Perawatan suportif	Dengan latar belakang perawatan yang sedang dilakukan
Terapi lokal (tetes mata, tetes hidung, inhalasi, semprotan dan salep, di sendi)	Dengan latar belakang perawatan yang sedang dilakukan
Infeksi HIV
Asimptomatik - tidak adanya tanda-tanda laboratorium defisiensi imun	Campak, gondongan, rubella - dengan pemantauan antibodi setelah 6 bulan dan vaksinasi ulang jika tingkat antibodi rendah
Dengan tanda-tanda defisiensi imun	Perlindungan diberikan oleh imunoglobulin

Kondisi yang meningkatkan kemungkinan terjadinya defisiensi imun primer (pada orang yang akan divaksinasi atau anggota keluarga) adalah:

• penyakit bernanah yang parah, terutama yang berulang;
• paraproctitis, fistula anorektal;
• adanya kandidiasis persisten pada rongga mulut (sariawan), selaput lendir lainnya dan kulit;
• radang paru-paru pneumokokus;
• eksim persisten, termasuk seboroik;
• trombositopenia;
• Kehadiran pasien yang mengalami defisiensi imun dalam keluarga.

Pada anak-anak dengan kondisi seperti itu, perlu untuk menentukan kandungan 3 kelas imunoglobulin; imunodefisiensi mungkin terjadi ketika kadar imunoglobulin setidaknya satu kelas berada di bawah batas bawah norma. Penurunan proporsi y-globulin di bawah 10% dalam fraksi protein darah memungkinkan seseorang untuk mencurigai adanya imunodefisiensi humoral. Tes kulit dengan tuberkulin (pada mereka yang divaksinasi dengan BCG) dan kandidin digunakan untuk menilai keadaan defisiensi sel T; hilangnya tes negatif memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Diagnosis penyakit granulomatosa kronis dikonfirmasi oleh tes dengan tetrazolium biru atau yang serupa.

BCG tidak diberikan kepada bayi baru lahir dalam keluarga di mana terdapat anak-anak dengan tanda-tanda defisiensi imun, atau anak-anak yang meninggal karena patologi yang tidak terdiagnosis.

Untuk melindungi anak-anak dengan defisiensi imun primer dari penyakit campak jika terjadi kontak dengan orang sakit, imunoglobulin manusia digunakan (anak-anak ini biasanya menerima terapi penggantian dengan imunoglobulin, yang melindungi mereka dari infeksi).

Anak-anak dengan defisiensi imun primer divaksinasi dengan semua vaksin yang tidak aktif, termasuk yang diberikan terapi penggantian imunoglobulin. Karena banyak dari mereka menghasilkan respons imun yang berkurang, disarankan untuk menentukan titer antibodi setelah rangkaian vaksinasi primer dan memberikan dosis tambahan jika perlu. Respons terhadap toksoid difteri dan tetanus sama sekali tidak ada pada anak-anak dengan sindrom hiper-IgE dan sindrom defisiensi antibodi.

Efek imunosupresi pada tingkat antibodi

Infeksi	Pelestarian antibodi
	Pasca infeksi	Pasca vaksinasi
Tetanus		Tersimpan
Difteri		Tersimpan
Polio		Tersimpan
Campak		Dikurangi
Pneumokokus		Diawetkan (limfoma)
Cacar air	Dikurangi
Penyakit Hepatitis B	Dikurangi
Flu	Dikurangi

Hipogammaglobulinemia sementara

Yang disebut "awal imunologi yang terlambat" ini biasanya terjadi pada usia 2-4 tahun, anak-anak tersebut dapat divaksinasi dengan vaksin yang dimatikan, dan setelah imunoglobulin kembali normal, mereka dapat divaksinasi terhadap campak, rubella, dan gondongan. Anak-anak ini biasanya mentoleransi BCG.

Imunodefisiensi terkait penyakit dan terapi imunosupresif

Respon imun ditekan pada leukemia, limfogranulomatosis, dan limfoma lainnya, dan pada tingkat yang lebih rendah pada sejumlah tumor padat; ini merupakan kontraindikasi untuk pemberian vaksin hidup, terutama karena anak-anak ini biasanya menerima terapi imunosupresif. Meskipun pemberian vaksin mati kepada mereka pada periode akut tidak dikontraindikasikan, respon imun terhadap sejumlah vaksin sering kali berkurang:

• Respons terhadap toksoid difteri dan tetanus baik (terhadap dosis penguat), lebih buruk terhadap seri primer.
• Vaksin Hib biasanya menghasilkan respons yang baik.
• Respons terhadap Grippol tidak menurun, tetapi pada usia prasekolah diperlukan 2 dosis.
• Vaksin Hepatitis B - respon imun sangat lemah.

Karena alasan ini, sejumlah vaksin direkomendasikan untuk diberikan tidak lebih awal dari 4 minggu setelah akhir terapi (dengan jumlah limfosit lebih dari 1000 dalam 1 μl). Vaksin hidup diberikan secara individual, setidaknya 3 bulan setelah akhir imunosupresi.

Pada anak-anak dengan leukemia limfoblastik akut, ketika terkena cacar air (atau herpes zoster, yang sering memburuk pada tetangga bangsal yang pernah menderita cacar air), perlu untuk menghentikan jalannya kemoterapi, menggunakan asiklovir sebagai profilaksis, dan juga memungkinkan untuk menggunakan imunoglobulin manusia intravena. Perlindungan yang lebih andal dicapai dengan vaksinasi, yang direkomendasikan oleh WHO dan digunakan secara luas di dunia: mencegah penyakit pada 85% pasien, sedangkan pada sisanya infeksinya ringan. Pada mereka yang pernah menderita penyakit ini sebelumnya, vaksinasi, yang bertindak sebagai penguat, mengurangi frekuensi eksaserbasi herpes zoster. Pasien dengan leukemia divaksinasi setelah 1 tahun remisi dengan latar belakang terapi pemeliharaan dengan jumlah limfosit minimal 700 dalam 1 μl dan trombosit lebih dari 100.000 dalam 1 μl. Vaksinasi juga efektif pada penerima transplantasi sumsum tulang dan organ padat.

Pasien leukemia memiliki risiko tinggi terkena hepatitis B karena transfusi darah berulang. Saat ini, pasien tersebut terlindungi dari infeksi hepatitis B dengan pemberian imunoglobulin spesifik, biasanya dikombinasikan dengan imunisasi aktif pada tahap pengobatan selanjutnya.

Pasien dengan limfogranulomatosis divaksinasi sesuai dengan aturan di atas. Mengingat kerentanan khusus mereka terhadap infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme kapsul, mereka juga direkomendasikan untuk diberikan vaksin Hib, dan pada usia lebih dari 2 tahun - vaksin terhadap infeksi pneumokokus dan meningokokus A dan C. Vaksinasi harus dilakukan 10-15 hari sebelum dimulainya terapi berikutnya atau 3 bulan atau lebih setelah selesai. Taktik yang sama digunakan pada anak-anak dengan asplenia dan neutropenia, yang memiliki peningkatan risiko infeksi bakteremia dengan mikroorganisme kapsul.

Imunosupresi mengurangi kadar antibodi, jadi setelah remisi, vaksinasi (atau vaksinasi ulang) diindikasikan terhadap difteri dan tetanus, campak (bahkan setelah 1 atau 2 vaksinasi), rubella dan gondongan, influenza, hepatitis B, dan cacar air.

Anak-anak setelah transplantasi sumsum tulang divaksinasi dengan vaksin yang dimatikan tidak kurang dari 6 bulan kemudian, dengan vaksin hidup - dua kali setelah 2 tahun (interval 1 bulan).

Kelainan imun yang menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi oleh patogen kapsul (pneumococcus, H. influenzae tipe b, meningococcus). Ini termasuk pasien dengan asplenia (kelainan dalam pembentukan antibodi IgM) yang memiliki risiko tinggi pneumonia (insiden 226 per 100.000 pasien, OR 20,5), yang bertahan selama beberapa dekade setelah pengangkatan limpa. Pada anemia sel sabit (asplenia fungsional) pada pasien di bawah usia 5 tahun, insiden infeksi pneumokokus (6,9 per 100 orang-tahun) adalah 30-100 kali lebih tinggi daripada tingkat insiden populasi umum. Pada pasien dengan diabetes, infeksi pneumokokus, meskipun tidak lebih sering terjadi daripada pada orang sehat, bersifat parah, dengan tingkat kematian 17-42%.

Kekambuhan infeksi meningokokus umum terjadi pada individu dengan kekurangan properdin, C3 dan sejumlah komponen pelengkap berikutnya; mereka dianjurkan untuk divaksinasi dengan vaksin polisakarida setiap 3 tahun.

Pemantauan hasil vaksinasi pada individu dengan defisiensi imun dan imunosupresi dengan menentukan titer antibodi yang sesuai adalah wajib.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Terapi kortikosteroid

Steroid hanya menyebabkan imunosupresi yang signifikan jika dosis tinggi digunakan (prednisolon >2 mg/kg/hari atau >20 mg/hari untuk anak >10 kg) selama lebih dari 14 hari. Vaksin inaktif diberikan kepada anak-anak tersebut pada waktu yang biasa setelah pemulihan, vaksin hidup diberikan tidak lebih awal dari 1 bulan setelah akhir pengobatan. Vaksin hidup dan inaktif diberikan dengan cara yang biasa kepada orang yang menerima obat steroid dalam bentuk:

• kursus jangka pendek (hingga 1 minggu) dalam dosis apa pun;
• kursus hingga 2 minggu dalam dosis rendah atau sedang (hingga 1 mg/kg/hari prednisolon);
• jangka panjang dalam dosis pemeliharaan (misalnya, 10 mg prednisolon setiap dua hari);
• terapi substitusi dalam dosis rendah (fisiologis);
• lokal: pada kulit, melalui inhalasi, dalam bentuk tetes mata, di dalam sendi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]