Vasodilator: nitrogliserin dan natrium nitroprusside

Nitrovazodilatatory - sekelompok obat yang memiliki efek vasodilatasi dan berbeda di antara mereka sendiri dalam struktur kimia dan lokasi utama tindakan. Mereka disatukan oleh mekanisme tindakan: dengan penggunaan semua nitrovazodilator di dalam tubuh, nitrogen oksida terbentuk, yang menentukan aktivitas farmakologis dari obat ini. Dalam praktik anestesi, dua obat dari kelompok ini secara tradisional digunakan: nitrogliserin dan natrium nitroprusside. Nitrovazodilator lainnya (isosorbid dinitrat, isosorbida mononitrat, molsidomin) temukan aplikasi dalam praktik terapeutik.

Nitrogliserin adalah ester palsu gliserol dan asam nitrat. Sebenarnya, istilah "nitrogliserin" tidak sepenuhnya benar, karena zat ini bukan senyawa nitro yang benar (dengan struktur dasar C-N02), namun nitrat, mis. Glyceryl trinitrate Persiapan ini, yang disintesis sejauh 1846 oleh Sobrero, telah menyebar luas dalam praktik klinis untuk menghilangkan serangan angina dan baru saja digunakan untuk memperbaiki hipertensi.

Sodium nitroprusside digunakan sebagai alat untuk pemantauan jangka pendek terhadap reaksi hipertensi berat sejak pertengahan 1950-an, meskipun natrium nitroprusside disintesis sejauh tahun 1850.

Nitrogliserin dan natrium nitroprusside: tempat terapi

Nitrogliserin banyak digunakan dalam praktek anestesi selama operasi CABG dan pada periode pasca operasi untuk koreksi hipertensi, hipotensi terkontrol, dalam pengobatan sindrom SV small-bovine pada pasien IHD, untuk memperbaiki iskemia miokard selama CABG.

Untuk memperbaiki tekanan darah tinggi selama anestesi, nitrogliserin digunakan sebagai larutan 1% di bawah lidah (1-4 tetes, 0,15-0,6 mg) atau infus intravena pada dosis 1-2 mg / jam (17-33 μg / min) atau 1-3 μg / kg / menit. Durasi tindakan dengan sublingual masuk sekitar 9 menit, dengan IV / 11-13 menit. Penggunaan nitrogliserin dalam dosis 1-4 tetes di bawah lidah atau di hidung awalnya disertai dengan kenaikan tekanan darah jangka pendek sebesar 17 ± 5 mmHg. Seni. Kemudian terjadi penurunan SBP, yang pada menit ke-3 adalah 17%; DBP menurun sebesar 8% dan berarti BP - sebesar 16% dari nilai awal. Pada saat yang sama, ada penurunan 29% VO dan MOS, kerja ventrikel kiri (LVH) sebesar 36%, CVP sebesar 37%, dan tekanan arteri pulmonalis (DPA). Pada menit ke-9, parameter hemodinamik dikembalikan ke nilai aslinya. Efek hipotensi yang lebih jelas memiliki injeksi IV atau infus satu kali dengan dosis 2 mg / jam (33 μg / menit). Pengurangan SBP sekitar 26%, berarti BP - 22% dari nilai awal. Bersamaan dengan penurunan tekanan darah, terjadi penurunan CVP yang signifikan (sekitar 37%), resistansi vaskular pulmonal berkurang sebesar 36%, dan LVH sebesar 44%. Pada menit ke-11-13 setelah akhir infus, parameter hemodinamika tidak berbeda dari yang asli, dan tidak seperti sodium nitroprusside, tidak ada kecenderungan peningkatan tekanan darah yang jelas. Internal "phlebotomy" dengan infus nitrogliserin dengan dosis 17 μg / min adalah 437 ± 128 ml. Hal ini dapat menjelaskan efek positif nitrogliserin pada beberapa pasien dalam pengobatan kegagalan ventrikel kiri akut dengan edema paru.

Infus dosis kecil nitrogliserin (2-5 μg / menit) dengan infus dopamin simultan (200 μg / menit) dan penggantian bcc adalah metode yang agak efektif untuk mengobati sindroma asma small-bovine pada pasien IHD. Dinamika fungsi miokard sangat ditentukan oleh keadaan awalnya, intensitas dyskinesia, mis. Keadaan kontraktilitas. Pada pasien miokardium persisten atau dyskinesia yang tidak dapat dijelaskan, pemberian nitrogliserin tidak menyebabkan perubahan fungsi yang signifikan. Pada saat yang sama, pada pasien dengan moderate-intensity dyskinesia, dan juga dengan penurunan fungsi kontraktil miokardium yang kontraktil, penggunaan nitrogliserin dapat menyebabkan kemunduran parameter kontraktilitas dan hemodinamika yang lebih besar lagi. Oleh karena itu, jika ada kecurigaan adanya pelanggaran kontraktilitas miokardium, dengan syok kardiogenik akibat infark miokard, nitrogliserin harus digunakan dengan hati-hati atau benar-benar ditinggalkan penggunaannya. Penggunaan nitrogliserin yang preventif selama operasi tidak memberikan tindakan anti-iskemik yang protektif.

Penggunaan nitrogliserin pada pasien dengan hipovolemia (dalam operasi pada pembuluh utama besar) menyebabkan penurunan CB yang signifikan. Untuk menjaga viemia, infus cairan dalam jumlah besar diperlukan, akibatnya, pada periode pasca operasi dengan latar belakang pemulihan nada vena, pengembangan hipervolemia berat dan komplikasi terkait dimungkinkan.

Dalam sejumlah situasi (dengan menghancurkan aorta toraks, dengan kesadaran dan ekstubasi), penggunaan nitrogliserin untuk mengurangi tekanan darah seringkali tidak efektif dan ahli anestesi harus menggunakan obat antihipertensi lainnya (natrium nitroprusside, nimodipine, dll.).

Sodium nitroprusside adalah obat antihipertensi yang kuat dan efektif yang banyak digunakan untuk memperbaiki hipertensi selama anestesi dan pembedahan, kebangkitan dan ekstubasi pasien, dan juga pada periode pasca operasi. Sodium nitroprusside juga dapat digunakan dalam pengobatan gagal jantung akut, terutama dengan tanda awal edema paru, hipertensi yang dipersulit oleh gagal jantung akut. Awal yang sangat cepat (dalam waktu 1 - 1,5 menit) dan durasi tindakan yang pendek memastikan pengendalian obat yang baik. Infus natrium nitroprusside dengan dosis 1-6 μg / kg / menit menyebabkan penurunan tekanan darah yang cepat (dalam 1 sampai 3 menit) sebesar 22-24%, OPS - 20-25% dari nilai awal (dibandingkan dengan penurunan 12-13% , diamati saat menggunakan NG). Juga DLA menurun (sekitar 30%), konsumsi oksigen miokard (sebesar 27%), dan MOS dan UO (sampai nilai awal). Obat tersebut dengan cepat menormalkan tekanan darah, VO, MOS dan OPS tanpa perubahan signifikan pada kontraktilitas miokard, dp / dt (tingkat maksimum penumpukan tekanan aorta) dan Q (rasio durasi periode pengusiran (LVET) dan pra-injeksi (PEP)). Setelah efek maksimal diperlukan, pengenalan sodium nitroprusside berhenti atau mengurangi dosis, mengatur laju infus untuk mempertahankan tekanan darah pada tingkat yang diinginkan.

Dibandingkan dengan nitrogliserin, natrium nitroprusside adalah obat yang lebih efektif dan lebih disukai untuk memperbaiki tekanan darah selama pengerasan dari aorta toraks selama operasi untuk aneurisma aorta turun. Sodium nitroprusside dianggap sebagai obat pilihan untuk stabilisasi tekanan darah pada pasien dengan aneurisma split aorta toraks. Dalam kasus ini, dosis sodium nitroprusside dipilih untuk menstabilkan SBP pada tingkat 100-120 mmHg. Seni. Dengan tujuan mencegah diseksi lebih lanjut dari aorta selama persiapan pasien untuk operasi. Karena LS menyebabkan peningkatan laju ejeksi LV (shortening LVET) dan seringkali perkembangan takikardia, sering digunakan dalam kombinasi dengan beta-blocker (propranolol IV, dimulai pada 0,5 mg dan kemudian 1 mg setiap 5 menit, sampai tekanan nadi adalah menurun menjadi 60 mmHg, esmolol, labetalol), dan juga dengan antagonis kalsium (nifedipin, nimodipin).

Mekanisme kerja dan efek farmakologis

Tidak seperti antagonis kalsium dan beta-adrenoblocker, di mana permukaan membran sel adalah situs aplikasi, nitrat organik bertindak secara intraselular. Mekanisme kerja semua nitrovazodilator adalah untuk meningkatkan kandungan sel otot polos oksida nitrat. Oksida nitrat memiliki efek vasodilatasi yang manjur (faktor relaksasi endotel). Durasi tindakannya yang pendek (T1 / 2 kurang dari 5 detik) menyebabkan durasi tindakan nitrovazodilator yang pendek. Di dalam sel, oksida nitrat mengaktifkan guanylate cyclase, enzim yang menyediakan sintesis cGMP. Enzim ini mengendalikan fosforilasi sejumlah protein yang terlibat dalam regulasi fraksi kalsium intraselular bebas dan kontraksi otot polos.

Nitrogliserin, berbeda dengan natrium nitroprusside, yang merupakan vasodilator campuran, memiliki efek venodilator yang dominan. Perbedaan ini disebabkan oleh fakta bahwa pembelahan nitrogliserin dengan pembentukan komponen aktif, oksida nitrat, dilakukan secara enzimatik. Pembelahan natrium nitroprusside dengan pembentukan nitrogen oksida terjadi spontan Di beberapa bagian dari tempat tidur pembuluh darah, terutama di arteri distal dan arteriol, adalah jumlah yang relatif kecil dari enzim yang diperlukan untuk pembelahan nitrogliserin, sehingga aksi nitrogliserin di tempat tidur arteriol secara signifikan kurang menonjol dibandingkan dengan natrium nitroprusside dan ditampilkan di penggunaan dosis besar. Ketika konsentrasi nitrogliserin dalam plasma adalah sekitar 1-2 ng / ml, hal itu menyebabkan venodilatatsiyu, dan pada konsentrasi 3 ng / ml - ekspansi kedua vena dan arteri tidur.

Efek terapeutik utama nitrogliserin adalah karena relaksasi otot polos pembuluh darah yang didominasi. Ini juga memiliki efek relaksasi pada otot polos bronkus, rahim, kandung kemih, usus dan saluran empedu.

Nitrogliserin memiliki tindakan antianginum (antiischemic) yang jelas, dan dalam dosis besar itu bersifat antihipertensi.

Diketahui bahwa pada pasien dengan penyakit arteri koroner, setiap peningkatan konsumsi oksigen oleh miokardium (aktivitas fisik, reaksi emosional) pasti mengarah pada hipoksia miokard dan dengan demikian merupakan perkembangan serangan angina pektoris. Gangguan suplai darah ke miokardium pada gilirannya menyebabkan penurunan kontraktilitasnya. Dalam kasus ini, sebagai suatu peraturan, ada peningkatan tekanan diastolik akhir dari arteri ventrikel kiri (CPLD) karena peningkatan volume residu darah di rongga LV pada akhir sistol. Volume ini meningkat secara signifikan pada akhir diastol karena aliran darah masuk. Dengan peningkatan CLD, tekanan pada dinding LV meningkat, yang selanjutnya mengganggu nutrisi otot jantung dengan meremas arteriol. Dan resistensi pada arteri koroner semakin meningkat dari epikardium ke endokardium. Kurangnya suplai darah lapisan subendokard miokardium menyebabkan perkembangan asidosis metabolik dan mengurangi kontraktilitas. Melalui baroreseptor, tubuh mencoba memperbaiki situasi dengan meningkatkan nada sistem saraf simpatik, yang menyebabkan perkembangan takikardia dan meningkatnya kontraktilitas, walaupun hanya di lapisan luar miokardium, persediaan darah di dalamnya tetap sedikit banyak memadai. Hal ini menyebabkan penurunan yang tidak merata pada lapisan miokardium endokard dan epikardial, yang selanjutnya melemahkan kontraktilitasnya. Dengan demikian, lingkaran setan aneh berkembang.

Nitrogliserin menyebabkan pengendapan darah di pembuluh kapas kapas besar, yang mengurangi kembalinya vena dan preload pada jantung. Dalam kasus ini, ada penurunan CTDL yang lebih nyata dibandingkan dengan tekanan diastolik di aorta. Penurunan CTDL menyebabkan penurunan kompresi pembuluh koroner oleh zona subendokardial miokardium, yang disertai dengan penurunan konsumsi oksigen miokard dan peningkatan aliran darah zona subendokard miokardium. Mekanisme inilah yang menjelaskan efek antiangnya dalam pengembangan serangan angina pektoris.

Nitrogliserin dapat meningkatkan pengiriman oksigen ke daerah iskemia miokard akibat perluasan arteri koroner dan jaminan penghapusan kejang arteri koroner. Studi pada arteri koroner terisolasi menunjukkan bahwa dalam kontras dengan adenosine (a arteri vasodilator kuat) nitrogliserin pada dosis tinggi (8-32 mg / kg) menyebabkan relaksasi otot polos arteri koroner utama (tapi arteriol tidak koroner), menekan autoregulasi koroner, sebagaimana dibuktikan oleh peningkatan aliran darah koroner dan saturasi oksigen hemoglobin dalam darah sinus koroner. Setelah berhenti infus nitrogliserin dalam darah dan mengurangi konsentrasi pengurangan nitrat dalam aliran darah koroner diamati di bawah tingkat awal dan normalisasi saturasi hemoglobin darah sinus koroner. Namun, penurunan volume intravaskular pada pasien dengan KDDLZH normal atau sedikit meningkat, pengurangan berlebihan tekanan darah dan CO dapat mengurangi tekanan perfusi koroner dan memperburuk iskemia miokard, aliran darah miokard sebagai lebih tergantung pada tekanan perfusi.

Nitrogliserin melebarkan pembuluh darah paru dan menyebabkan peningkatan shunting darah di paru-paru dengan penurunan Pa02 sebesar 30% dari nilai awal.

Nitrogliserin melebarkan pembuluh otak dan mengganggu autoregulasi aliran darah serebral. Peningkatan volume intrakranial dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.

Semua nitrovasodilator menghambat ADP dan agregasi trombosit yang diinduksi adrenalin dan penurunan faktor platelet 4.

Sodium nitroprusside memiliki efek langsung pada otot-otot halus pembuluh darah, menyebabkan ekspansi arteri dan vena. Tidak seperti nitrogliserin, natrium nitroprusside tidak memiliki efek antianginum. Ini mengurangi suplai miokardium dengan oksigen, dapat menyebabkan penurunan aliran darah miokard di zona iskemia miokard pada pasien dengan IHD dan peningkatan segmen ST pada pasien dengan infark miokard.

Sodium nitroprusside menyebabkan perluasan pembuluh otak, mengganggu autoregulasi aliran darah serebral dan meningkatkan tekanan intrakranial dan tekanan cairan serebrospinal, bahkan lebih merusak perfusi sumsum tulang belakang. Seperti nitrogliserin, ini menyebabkan perluasan pembuluh darah paru dan mengeluarkan shunting intrapulmoner darah dengan penurunan Pa02 sebesar 30-40% dari nilai awal. Oleh karena itu, bila natrium nitroprussid digunakan, terutama pada pasien dengan gagal jantung, untuk mencegah penurunan PaO2 yang signifikan, persentase oksigen dalam campuran inhalasi harus ditingkatkan dan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) diterapkan dalam 5-8 mm kolom air.

Dalam beberapa kasus, asupan nitrat dapat dikaitkan dengan pengembangan toleransi, yaitu. Melemah, dan terkadang hilangnya efek klinisnya. Mekanisme pengembangan toleransi masih belum jelas. Untuk sebagian besar, fenomena ini memiliki signifikansi klinis dengan terapi nitrat reguler. Rata-rata, kecanduan nitrat lebih terasa, semakin lama dan terus konsentrasi obat dalam darah dipertahankan. Pada beberapa pasien, kecanduan nitrat dapat berkembang dengan sangat cepat - selama beberapa hari atau bahkan berjam-jam. Misalnya, seringkali dengan injeksi nitrat IV di unit perawatan intensif, tanda-tanda awal melemahnya efek tampak bahkan 10-12 jam setelah dimulainya injeksi.

Beradaptasi dengan nitrat adalah fenomena yang kurang lebih reversibel. Jika kecanduan telah berkembang menjadi nitrat, maka setelah penarikan obat tersebut, kepekaan terhadapnya biasanya pulih dalam beberapa hari.

Hal ini menunjukkan bahwa jika dalam satu hari periode bebas dari aksi nitrat adalah 6-8 jam, risiko pengembangan kecanduan relatif kecil. Prinsip ini didasarkan pada prinsip mencegah pengembangan kecanduan nitrat - metode penggunaan intermitennya.

Farmakokinetik

Saat menelan nitrogliserin cepat diserap dari saluran pencernaan, sebagian besar sudah membelah pada bagian pertama melalui hati dan hanya sejumlah kecil yang memasuki aliran darah tidak berubah. Nitrogliserin tidak berikatan dengan protein plasma. Seperti ester asam nitrat organik lainnya, nitrogliserin mengalami nitrogenasi di bawah aksi glutathione nitrat reduktase, terutama di hati dan eritrosit. Dinnitit dan mononitrit yang dihasilkan dalam bentuk glukuronida sebagian diekskresikan dari tubuh oleh ginjal atau selanjutnya dilemahkan untuk membentuk gliserol. Dinitonit memiliki tindakan vasodilatasi yang jauh lebih lemah daripada nitrogliserin. T1 / 2 NG hanya beberapa menit (2 menit setelah pengenalan IV dan 4,4 menit dengan pemberian oral).

Sodium nitroprusside adalah senyawa yang tidak stabil, yang, untuk mendapatkan efek klinis, harus diberikan dengan metode infus infus konstan. Molekul natrium nitroprusside secara spontan terurai menjadi 5 ion sianida (CN-) dan kelompok nitroso aktif (N = O). Ion sianida masuk ke dalam tiga jenis reaksi: mereka berikatan dengan methemoglobin dengan pembentukan sianomhemoglobin; Di bawah pengaruh rhodanase di hati dan ginjal, mereka mengikat tiosulfat dengan pembentukan tiosianat; masuk ke dalam senyawa dengan sitokrom oksidase, mencegah oksidasi jaringan. Tiosianat secara perlahan diekskresikan oleh ginjal. Pada pasien dengan fungsi ginjal normal, T1 / 2 adalah 3 hari, pada pasien dengan insufisiensi ginjal - secara signifikan lebih banyak.

Kontraindikasi

Obat golongan ini tidak boleh digunakan pada pasien anemia dan hipovolemia berat karena kemungkinan timbulnya hipotensi dan memperparah iskemia miokard.

Pengenalan NIP dikontraindikasikan pada pasien dengan tekanan intrakranial tinggi, atrofi optik. Ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien lansia, dan juga penderita hipotiroidisme, gangguan fungsi ginjal. Hal ini tidak dianjurkan untuk memberikan obat kepada anak-anak dan ibu hamil.

Toleransi dan efek samping

Dengan penggunaan jangka panjang dari efek samping yang umum, nitrogliserin adalah terjadinya sakit kepala (karena perluasan pembuluh otak dan peregangan jaringan sensitif yang mengelilingi arteri meningeal). Dalam anestesi, ini tidak signifikan, karena obat digunakan pada pasien selama anestesi.

Efek samping yang terjadi dengan pemberian nitrogliserin dan NNT jangka pendek, terutama disebabkan oleh vasodilatasi berlebihan, yang menyebabkan hipotensi. Jika terjadi overdosis atau hipersensitivitas terhadap obat ini, serta hipovolemia, setelah minum nitrat, pasien harus mengambil posisi horizontal dengan mengangkat kaki dari tempat tidur untuk memastikan kembalinya darah ke jantung.

Hipotensi yang disebabkan oleh natrium nitroprusside kadang disertai dengan takikardia kompensasi (peningkatan denyut jantung sekitar 20%) dan peningkatan aktivitas renin.

Plasma. Efek ini lebih sering diamati pada kondisi bersamaan dengan hipovolemia. Natrium nitroprusside menyebabkan perkembangan sindrom pencurian aliran darah koroner.

Sebagai nitrogliserin dan nitroprusside natrium dalam operasi pada aorta thoracoabdominal dapat menyebabkan pengembangan mencuri syndrome, cedera tulang belakang, sumsum tulang belakang menurunkan tekanan perfusi bawah klem aorta dan iskemia yang mempromosikan, meningkatkan frekuensi gangguan neurologis. Oleh karena itu, obat ini tidak digunakan untuk koreksi tekanan darah selama operasi tersebut. Preferensi diberikan kepada anestesi inhalasi (isoflurane, halotan) dalam kombinasi dengan antagonis kalsium (nifedipin, nimodipin).

Peningkatan kadar renin dan katekolamin dalam plasma dengan natrium nitroprusside adalah penyebab peningkatan tekanan darah yang ditandai setelah penghentian infusnya. Kombinasi penggunaan beta-blocker short-acting, seperti esmolol, memungkinkan memperbaiki takikardia yang berkembang dengan penggunaannya, untuk mengurangi dosisnya dan untuk mengurangi risiko hipertensi setelah menghentikan infus natrium nitroprusside.

Efek yang tidak diinginkan secara signifikan kurang sering disebabkan oleh akumulasi dalam darah produk metabolik natrium nitroprusside: sianida dan tiosianat. Hal ini dapat menyebabkan infus obat jangka panjang (lebih dari 24 jam), penggunaannya dalam dosis besar atau pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Keadaan keracunan diwujudkan dengan perkembangan asidosis metabolik, aritmia dan peningkatan oksigen dalam darah vena (akibat ketidakmampuan jaringan menyerap oksigen). Tanda awal keracunan adalah tachyphylaxis (kebutuhan untuk terus meningkatkan dosis obat untuk mencapai efek antihipertensi yang diperlukan).

Pengobatan keracunan sianida terdiri dari ventilasi dengan oksigen murni, dalam / dalam pemberian natrium tiosulfat (150 mg / kg selama 15 menit), yang mengoksidasi hemoglobin menjadi methaemoglobin. Thiosulphate sodium dan methemoglobin, secara aktif mengikat sianida, mengurangi jumlahnya dalam darah, tersedia untuk interaksi dengan sitokrom oksidase. Dalam kasus keracunan sianida, oxycobalamine juga digunakan, yang bereaksi dengan sianida bebas untuk membentuk sianokobalamin (vitamin B12). Oksikobalamin (0,1 g dalam 100 ml larutan glukosa 5%) diberikan iv, kemudian larutan natrium tiosulfat (12,5 g dalam 50 ml larutan glukosa 5%) ditambahkan perlahan ke / in.

Untuk pengobatan methemoglobinemia, yang berkembang dengan pemberian nitrovazodilator dosis besar, larutan metilen biru 1% (1-2 mg / kg 5 menit) digunakan, mengembalikan methemoglobin ke hemoglobin.

Interaksi

Tingkat anestesi yang dalam, penggunaan awal neuroleptik, agen antihipertensi lainnya, obat anti reergik, penghambat Ca2 +, benzodiazepin dapat secara signifikan mempotensiasi efek hipotensi dan vasodilatasi nitrogliserin dan natrium nitroprusside.

Sodium nitroprusside tidak berinteraksi langsung dengan relaksan otot, namun penurunan aliran darah otot pada hipotensi arteri yang disebabkannya secara tidak langsung memperlambat perkembangan SML dan meningkatkan durasinya. Penghambat fosfodiesterase eufillin meningkatkan peningkatan konsentrasi cGMP, sehingga memperkuat efek hipotensi natrium nitroprusside.

Peringatan

Penggunaan nitrogliserin menyebabkan penurunan RaO2 rata-rata sebesar 17% dari nilai awal. Oleh karena itu, pada pasien dengan gangguan oksigenasi paru-paru, gagal jantung, untuk mencegah penurunan Pa02 yang signifikan, perlu untuk meningkatkan persentase oksigen dalam campuran yang terhirup dan menerapkan PEEP dalam 5-8 mm kolom air. Perhatian harus diberikan pada nitrogliserin kepada pasien dengan dugaan pelanggaran kontraktilitas miokard, pasien dengan tekanan darah rendah, infark miokard, syok kardiogenik, hipovolemia, dan sejenisnya.

Infus obat harus dilakukan secara langsung (invasif) mengendalikan tekanan darah karena kemungkinan penurunan tajam tekanan darah. Dalam kasus penurunan tekanan darah yang tajam pada ahli anestesi di tangan harus bersifat vazopressori.

[1], [2]