Abses subdural dan epidural spinal

Abses subdural dan epidural spinalis adalah akumulasi nanah di ruang subdural atau epidural yang menyebabkan kompresi mekanis sumsum tulang belakang.

Abses subural dan epidural spinal biasanya terjadi di daerah toraks dan lumbar. Biasanya adalah mungkin untuk mengidentifikasi fokus infeksi. Ini bisa berada di kejauhan (misalnya, endokarditis, furuncle, abses gigi) atau di dekatnya (misalnya osteomyelitis tulang belakang, ulkus tekanan, abses retroperitoneal). Hal ini dapat terjadi secara spontan, menyebar secara hematogenik, seringkali merupakan konsekuensi dari infeksi saluran kemih, yang menyebar ke ruang epidural melalui jalinan Butson. Paling sering, abses epidural terjadi setelah tindakan instrumental pada sumsum tulang belakang, termasuk operasi pembedahan dan blokade saraf epidural. Literatur menunjukkan bahwa pengenalan steroid ke dalam ruang epidural menyebabkan penekanan kekebalan dan peningkatan kejadian abses epidural. Terlepas dari kemungkinan teoritis, statistik (mengingat bahwa ribuan suntikan epidural dilakukan di AS setiap hari) meninggalkan pendapat ini dalam keraguan. Sekitar 1/3 kasus, alasannya tidak dapat ditetapkan. Abses subdural dan abidural spinal yang paling umum disebabkan oleh Staphylococcus aureus, diikuti oleh E. Coli dan flora anaerobik campuran. Jarang, penyebabnya bisa berupa abses tuberkulosis dari daerah toraks (penyakit Pott). Bisa terjadi di bagian manapun dari tulang belakang dan tengkorak.

Gejala dimulai dengan nyeri lokal atau radikuler, nyeri punggung, nyeri dengan perkusi, yang secara bertahap menempatkan lebih jelas demam biasanya hadir dapat mengembangkan kompresi sumsum tulang belakang, akar cauda equina, menyebabkan paresis dari ekstremitas bawah (cauda equina syndrome). Defisit neurologis bisa berkembang berjam-jam dan berhari-hari. Suhu subfebrile dan gejala umum, termasuk malaise dan kurang nafsu makan, berlanjut hingga sepsis berat disertai demam tinggi, kekakuan dan kedinginan. Pada titik ini, pasien memiliki motor, defisit sensorik, gejala kandung kemih dan usus akibat kompresi saraf. Saat abses menyebar, suplai darah ke daerah yang terkena sumsum tulang belakang terganggu, yang menyebabkan iskemia dan, jika tidak ada pengobatan, serangan jantung dan defisit neurologis ireversibel.

Diagnosis ditegakkan secara klinis dengan nyeri di punggung, lebih buruk pada posisi telentang, paresis pada kaki, disfungsi rektum dan kandung kemih, terutama bila dikombinasikan dengan demam dan infeksi. Hal ini didiagnosis dengan cara MRI. Hal ini diperlukan untuk mempelajari budaya bakteri dari darah dan fokus inflamasi. Tusukan lumbal dikontraindikasikan, karena bisa menyebabkan abses dengan peningkatan kompresi sumsum tulang belakang. Radiografi rutin diindikasikan, namun ini menunjukkan osteomielitis hanya 1/3 dari pasien.

Semua pasien dengan abses epidural yang dicurigai harus menjalani tes laboratorium, termasuk tes darah umum, ESR, biokimia darah. Juga, pada semua pasien dengan abses pra-epidural, diperlukan kultur darah dan kencing untuk segera memulai terapi antibiotik sampai pemeriksaan selesai. Hal ini diperlukan untuk menodai Gram dan mendapatkan kultur, namun jangan menunda pengobatan dengan antibiotik sampai hasil ini didapat.

Awal pengobatan yang cepat sangat penting untuk mencegah konsekuensi seperti defisit neurologis ireversibel atau kematian. Pengobatan abses epidural memiliki dua tujuan: mengobati infeksi dengan antibiotik dan menguras abses untuk mengurangi kompresi struktur saraf. Karena kebanyakan kasus abses epidural disebabkan oleh Staphylococcus aureus, pengobatan dengan antibiotik, seperti vankomisin, yang mempengaruhi infeksi stafilokokus, harus dimulai segera setelah kultur darah dan urine diambil. Terapi antibiotik dapat dikoreksi dengan mempertimbangkan hasil budaya dan kepekaan. Seperti disebutkan, jangan menunda onset terapi antibiotik sampai diagnosis akhir dilakukan jika abses epidural diperlakukan sebagai diagnosis banding.

Pemberian antibiotik jarang efektif, bahkan jika diagnosis dilakukan pada saat timbulnya penyakit; Untuk pemulihan yang efektif diperlukan drainase abses. Drainase abses epidural biasanya dilakukan dengan dekompresi laminektomi dan evakuasi isinya. Baru-baru ini, ahli bedah-ahli radiologi telah berhasil menguras abses epidural secara perkutan, menggunakan kateter drainase di bawah kendali CT dan MRI. Seri CT dan MRI berguna di masa depan saat menyelesaikan proses; Pemindaian harus segera diulang pada tanda pertama penurunan status neurologis pasien.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Diagnosis banding

Diagnosis abses epidural harus dicurigai dan dikesampingkan pada semua pasien dengan nyeri punggung dan demam, terutama jika pasien menjalani operasi pada tulang belakang atau blokade epidural untuk anestesi bedah atau kontrol nyeri. Kondisi patologis lainnya yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial meliputi kabel yang tepat tulang belakang (penyakit demielinasi, syringomyelia) penyakit, dan proses lainnya yang dapat menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang dan tempat-tempat akar saraf keluaran (tumor metastatik, Paget dan penyakit neurofibromatosis). Aturan umumnya adalah bahwa, tanpa infeksi bersamaan, tidak satu pun penyakit ini biasanya disertai demam, hanya nyeri di punggung.

Kegagalan untuk mendiagnosis dan mengobati parep epidural dengan cepat dan menyeluruh dapat menyebabkan malapetaka bagi dokter dan pasien.

Timbul asimtomatik defisit neurologis yang terkait dengan abses epidural dapat mengilhami seorang dokter dengan rasa aman, yang pada gilirannya dapat menyebabkan kerusakan ireversibel pada pasien. Jika Anda menduga adanya abses atau penyebab kompresi sumsum tulang belakang lainnya, Anda harus mengikuti algoritma berikut ini:

• Segera koleksi darah dan air seni untuk kultur
• Segera inisiasi pengobatan dengan antibiotik dosis tinggi, yang spektrum kerjanya ditutupi oleh Staphylococcus aureus.
• Segera penugasan teknik pencitraan yang tersedia (MRI, CT, myelography) yang dapat mengkonfirmasi adanya kompresi sumsum tulang belakang (tumor, abses)
• Dengan tidak adanya salah satu tindakan di atas, pasien harus segera dipindahkan ke pusat yang sangat khusus
• Pengulangan penelitian dan konsultasi bedah dengan kemunduran status neurologis pasien

Penundaan dalam membuat diagnosis membuat pasien dan dokter berisiko besar mengalami hasil yang tidak menguntungkan. Dokter harus memperhatikan semua pasien dengan nyeri punggung dan demam untuk mendiagnosis abses epidural sampai diagnosis lain dikonfirmasi dan diobati dengan tepat. Kelebihan keyakinan dalam satu hasil negatif atau hasil analisis visual yang diragukan adalah sebuah kesalahan. Seri CT dan MRI ditunjukkan dengan kemunduran status neurologis pasien.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]