Abses subdural dan epidural tulang belakang

Abses subdural dan epidural spinal adalah kumpulan nanah dalam ruang subdural atau epidural yang menyebabkan kompresi mekanis pada sumsum tulang belakang.

Abses subdural dan epidural spinal biasanya terjadi di daerah toraks dan lumbar. Titik fokus infeksi biasanya dapat diidentifikasi. Bisa jauh (misalnya, endokarditis, furunkel, abses gigi) atau proksimal (misalnya, osteomielitis vertebra, ulkus dekubitus, abses retroperitoneal). Abses ini dapat terjadi secara spontan, menyebar secara hematogen, dan sering kali sekunder akibat infeksi saluran kemih yang meluas ke ruang epidural melalui pleksus Batson. Abses epidural paling sering terjadi setelah instrumentasi sumsum tulang belakang, termasuk pembedahan dan blok saraf epidural. Literatur menunjukkan bahwa injeksi steroid ke dalam ruang epidural menyebabkan imunosupresi dan peningkatan insiden abses epidural. Meskipun secara teoritis masuk akal, bukti statistik (mengingat ribuan injeksi epidural dilakukan di Amerika Serikat setiap hari) mempertanyakan pendapat ini. Pada sekitar 1/3 kasus, penyebabnya tidak dapat ditentukan. Penyebab paling umum abses subdural dan epidural spinal adalah Staphylococcus aureus, diikuti oleh Escherichia coli dan flora anaerobik campuran. Dalam kasus yang jarang terjadi, penyebabnya mungkin abses tuberkulosis di daerah toraks (penyakit Pott). Kondisi ini dapat terjadi di bagian tulang belakang dan tengkorak mana pun.

Gejalanya dimulai dengan nyeri punggung lokal atau radikuler, nyeri tekan perkusi, yang secara bertahap menjadi lebih jelas. Demam biasanya terjadi. Kompresi sumsum tulang belakang dan akar kuda dapat terjadi, menyebabkan paresis pada ekstremitas bawah (sindrom cauda equina). Defisit neurologis dapat berkembang selama berjam-jam dan berhari-hari. Suhu subfebris dan gejala umum, termasuk malaise dan kehilangan nafsu makan, berkembang menjadi sepsis berat dengan demam tinggi, kekakuan dan menggigil. Pada titik ini, pasien mengalami defisit motorik, sensorik, gejala kerusakan kandung kemih dan usus sebagai akibat dari kompresi saraf. Saat abses menyebar, suplai darah ke area sumsum tulang belakang yang terkena terganggu, yang menyebabkan iskemia dan, jika tidak diobati, menjadi infark dan defisit neurologis ireversibel.

Diagnosis dipastikan secara klinis dengan adanya nyeri punggung yang bertambah pada posisi berbaring, paresis tungkai, disfungsi rektum dan kandung kemih, terutama bila disertai demam dan infeksi. Diagnosis dilakukan dengan MRI. Perlu dilakukan pemeriksaan kultur bakteri dari darah dan fokus inflamasi. Pungsi lumbal dikontraindikasikan, karena dapat menyebabkan herniasi abses dengan peningkatan kompresi sumsum tulang belakang. Radiografi rutin diindikasikan, tetapi hanya 1/3 pasien yang menunjukkan osteomielitis.

Semua pasien yang diduga mengalami abses epidural harus menjalani tes laboratorium termasuk hitung darah lengkap, laju sedimentasi eritrosit, dan kimia darah. Selain itu, semua pasien dengan abses epidural pre-positif harus menjalani kultur darah dan urine untuk segera memulai terapi antibiotik saat pemeriksaan sedang berlangsung. Pewarnaan Gram dan kultur diperlukan, tetapi terapi antibiotik tidak boleh ditunda hingga hasil ini tersedia.

Inisiasi pengobatan yang cepat sangat penting untuk mencegah gejala sisa seperti defisit neurologis yang ireversibel atau kematian. Sasaran pengobatan abses epidural ada dua: mengobati infeksi dengan antibiotik dan menguras abses untuk mengurangi tekanan pada struktur saraf. Karena sebagian besar kasus abses epidural disebabkan oleh Staphylococcus aureus, terapi antibiotik seperti vankomisin, yang efektif melawan staph, harus dimulai segera setelah kultur darah dan urin diperoleh. Terapi antibiotik dapat disesuaikan berdasarkan hasil kultur dan sensitivitas. Seperti yang telah disebutkan, terapi antibiotik tidak boleh ditunda hingga diagnosis definitif dibuat jika abses epidural dipertimbangkan dalam diagnosis banding.

Antibiotik saja jarang efektif, bahkan ketika diagnosis dibuat pada tahap awal penyakit; drainase abses diperlukan untuk pemulihan yang efektif. Drainase abses epidural biasanya dilakukan dengan laminektomi dekompresif dan evakuasi isinya. Baru-baru ini, ahli radiologi bedah telah berhasil mengeringkan abses epidural secara perkutan menggunakan kateter drainase dengan panduan CT dan MRI. CT dan MRI serial berguna dalam resolusi selanjutnya; pemindaian harus segera diulang pada tanda pertama penurunan neurologis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosis diferensial

Diagnosis abses epidural harus dicurigai dan disingkirkan pada semua pasien dengan nyeri punggung dan demam, terutama jika pasien telah menjalani operasi tulang belakang atau blok epidural untuk anestesi bedah atau pengendalian nyeri. Kondisi patologis lain yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding meliputi penyakit sumsum tulang belakang itu sendiri (penyakit demielinasi, siringomielia) dan proses lain yang dapat menekan sumsum tulang belakang dan lokasi akar saraf (tumor metastasis, penyakit Paget, dan neurofibromatosis). Aturan umumnya adalah bahwa tanpa infeksi yang menyertai, tidak satu pun dari penyakit ini biasanya menyebabkan demam, hanya nyeri punggung.

Kegagalan mendiagnosis dan mengobati abses epidural secara cepat dan menyeluruh dapat berakibat bencana bagi dokter maupun pasien.

Timbulnya defisit neurologis yang asimtomatik yang terkait dengan abses epidural dapat membuat dokter merasa aman yang dapat menyebabkan kerusakan permanen pada pasien. Jika diduga ada abses atau penyebab lain dari kompresi sumsum tulang belakang, algoritme berikut harus diikuti:

• Pengumpulan darah dan urin segera untuk kultur
• Inisiasi segera terapi antibiotik dosis tinggi yang mencakup Staphylococcus aureus
• Segera gunakan teknik pencitraan yang tersedia (MRI, CT, mielografi) yang dapat memastikan adanya kompresi sumsum tulang belakang (tumor, abses)
• Bila salah satu tindakan di atas tidak dilakukan, pasien harus segera dipindahkan ke pusat perawatan yang sangat terspesialisasi.
• Pemeriksaan ulang dan konsultasi bedah apabila terjadi penurunan status neurologis pasien

Keterlambatan diagnosis menempatkan pasien dan dokter pada risiko tinggi untuk hasil yang buruk. Dokter harus mempertimbangkan abses epidural pada semua pasien dengan nyeri punggung dan demam sampai diagnosis lain dipastikan dan mengobatinya dengan tepat. Ketergantungan berlebihan pada satu hasil pencitraan negatif atau samar-samar adalah suatu kesalahan. CT dan MRI serial diindikasikan untuk setiap penurunan status neurologis pasien.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]