Adenoma adrenal

Adenoma adrenal adalah tumor jinak yang berkembang di kelenjar adrenal, organ berpasangan yang terletak di atas ginjal.

Kelenjar adrenal, yang terletak di atas ginjal, menghasilkan hormon. Mereka terdiri dari jaringan meduler dan kortikal. Jaringan medula adrenal, yang membentuk sekitar 15% massa adrenal, merespons sirkulasi dopamin selama situasi stres dengan memproduksi dan melepaskan katekolamin sebagai bagian dari respons simpatik terhadap stres. [1]Korteks adrenal dapat dibagi menjadi beberapa area berbeda yang dikenal sebagai zona meduler, zona bundel, dan zona retikuler. Setiap zona bertanggung jawab untuk produksi hormon tertentu, yaitu mineralokortikoid, glukokortikoid, dan androgen.

Adenoma penghasil androgen sangat jarang terjadi dan lebih sering dikombinasikan dengan karsinoma adrenokortikal. [2], [3]Produksi kortisol berlebih dapat dikategorikan berdasarkan jumlah hormon yang diproduksi dan gejala yang terkait. Adenoma yang menghasilkan kortisol yang berhubungan dengan gejala sistemik dianggap sebagai manifestasi khas sindrom Cushing. Di sisi lain, adenoma yang menghasilkan kortisol dalam jumlah lebih kecil, tanpa tanda-tanda hiperkortisolisme yang jelas, disebut tumor sekresi kortisol otonom ringan (MACS).

Berikut informasi lebih lanjut mengenai penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan dan prognosis secara terpisah:

Alasan:

• Penyebab adenoma adrenal bisa bermacam-macam, namun penyebab pastinya seringkali masih belum diketahui. Dalam beberapa kasus, adenoma adrenal mungkin disebabkan oleh mutasi genetik atau faktor keturunan.
• Penting untuk dicatat bahwa dalam beberapa kasus, adenoma adrenal dapat bersifat fungsional, artinya menghasilkan hormon berlebih, yang menyebabkan berkembangnya gejala dan penyakit terkait.

Gejala:

• Gejala adenoma adrenal mungkin bergantung pada jenis hormon yang diproduksi dan jumlah hormon yang berlebihan. Misalnya, gejalanya bisa berupa tekanan darah tinggi (hipertensi), berat badan berlebih, kelemahan otot, penurunan massa tulang (osteoporosis), ketidakteraturan menstruasi pada wanita, bertambahnya rambut di wajah dan tubuh (hirsutisme), dan lain-lain.

Diagnosa:

• Diagnosis adenoma adrenal mungkin mencakup berbagai metode seperti pemindaian tomografi komputer (CT), pencitraan resonansi magnetik (MRI), dan tes darah untuk menentukan kadar hormon.
• Diagnosis yang akurat menentukan jenis tumor dan aktivitas fungsionalnya.

Perlakuan:

• Perawatan untuk adenoma adrenal mungkin termasuk operasi pengangkatan tumor (adenomektomi), terutama jika tumornya besar, fungsional, atau menyebabkan gejala yang parah. Pembedahan dapat dilakukan dengan menggunakan teknik laparoskopi, yang biasanya memungkinkan masa pemulihan lebih singkat.
• Dalam beberapa kasus, jika tumor tidak berfungsi dan tidak menimbulkan ancaman serius, dokter mungkin memutuskan untuk memantaunya saja.

Ramalan:

• Prognosisnya bergantung pada banyak faktor, termasuk ukuran dan jenis tumor, adanya gejala, keberhasilan pembedahan, dan faktor lainnya. Dalam kebanyakan kasus, jika adenoma adrenal terdeteksi sejak dini dan berhasil diangkat, prognosisnya biasanya baik.
• Namun, penting untuk memantau kondisi Anda setelah perawatan dan memeriksakan diri ke dokter secara teratur untuk mencari kekambuhan atau masalah lainnya.

Epidemiologi

Meningkatnya penggunaan computerized tomography (CT) telah menyebabkan peningkatan laporan kejadian adenoma adrenal. Prevalensi insidentaloma adrenal yang dilaporkan bervariasi tergantung pada kriteria yang digunakan. Berdasarkan CT scan, penelitian melaporkan prevalensi insidentaloma adrenal berkisar antara 0,35% hingga 1,9%. Namun, serangkaian otopsi menunjukkan prevalensi yang sedikit lebih tinggi yaitu 2,3%.[4]

Adenoma adrenal mencakup sekitar 54% hingga 75% insidentaloma adrenal. [5]Meskipun sebagian besar penelitian menunjukkan prevalensi adenoma adrenal yang lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria, [6]terdapat [7]beberapa kasus yang dominan pada pria, terutama dalam penelitian besar di Korea. [8]Usia rata-rata saat didiagnosis adalah 57 tahun, dengan kasus yang dilaporkan mencakup rentang usia yang luas antara 16 hingga 83 tahun.

Sekitar 15% kasus insidentaloma adrenal mengalami hipersekresi hormon. Prevalensi hiperkortisme yang dilaporkan berkisar antara 1% hingga 29%, hiperaldosteronisme dari 1,5% hingga 3,3%, dan feokromositoma dari 1,5% hingga 11%.[9]

Penyebab Adenoma adrenal

Penyebab adenoma adrenal bisa bermacam-macam dan mungkin termasuk:

1. Predisposisi genetik: Mutasi genetik tertentu berhubungan dengan adenoma adrenal yang aktif secara hormonal dan tidak aktif secara hormonal. Namun, mekanisme pasti yang mendasari patogenesisnya masih belum jelas. [10]Beberapa kasus adenoma adrenal mungkin dikaitkan dengan adanya mutasi genetik yang diturunkan atau riwayat penyakit dalam keluarga. Misalnya, sindrom hiperplasia adrenal herediter seperti sindrom Mendelson dapat meningkatkan risiko terjadinya adenoma.[11]

Mutasi pada gen CTNNB1, yang memberikan instruksi untuk produksi beta-catenin (jalur Wnt/beta-catenin), berhubungan dengan perkembangan adenoma korteks adrenal yang lebih besar dan tidak mensekresi.[12]

Mutasi yang terkait dengan nodul adrenal makronodular penghasil kortisol termasuk PRKACA (terkait dengan adenoma penghasil kortisol), [13]GNAS1 [14](terkait dengan sindrom McCune-Albright), [15]MENIN (terkait dengan neoplasia endokrin multipel tipe 1)., ARMC5 (berhubungan dengan hiperplasia adrenal makronodular bilateral primer), APC (berhubungan dengan hiperplasia adrenal makronodular bilateral primer), dan FH (berhubungan dengan hiperplasia adrenal makronodular bilateral primer). [16]Hiperplasia adrenal mikronodular yang menghasilkan kortisol disebabkan oleh PRKAR1A (berhubungan dengan penyakit nodular pigmen adrenal primer akibat perubahan kompleks Carney), PDE11A (berhubungan dengan penyakit adrenal mikronodular terisolasi), dan PDE8B (juga berhubungan dengan penyakit adrenal mikronodular terisolasi).[17]

Mutasi yang terkait dengan adenoma adrenal penghasil aldosteron termasuk KCNJ5, yang menyumbang sekitar 40% dari kasus tersebut. [18]Selain itu, mutasi pada ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D, dan CTNNB1 juga berhubungan dengan penyakit ini.[19]

1. Mutasi Acak: Dalam kasus yang jarang terjadi, adenoma adrenal dapat berkembang karena mutasi acak pada sel kelenjar adrenal.
2. Peningkatan sekresi hormon: Peningkatan produksi hormon tertentu oleh kelenjar adrenal dapat berkontribusi pada perkembangan adenoma. Misalnya, kelenjar adrenal menghasilkan hormon seperti kortisol, aldosteron, dan adrenalin, dan peningkatan pelepasan hormon-hormon ini dapat memicu perkembangan tumor.
3. Penggunaan obat hormon yang tidak terkontrol: Penggunaan obat hormon tertentu yang berkepanjangan dan tidak terkontrol, seperti glukokortikosteroid, dapat meningkatkan risiko adenoma adrenal.
4. Adenoma idiopatik: Dalam beberapa kasus, penyebab perkembangan adenoma masih belum diketahui dan disebut sebagai “idiopatik”.

Gejala Adenoma adrenal

Gejala adenoma adrenal dapat bervariasi tergantung ukuran, aktivitas fungsional, dan faktor lainnya. Berikut beberapa kemungkinan gejalanya:

1. Hipertensi (tekanan darah tinggi): Akibat pelepasan hormon seperti aldosteron atau katekolamin yang berlebihan, adenoma adrenal dapat menyebabkan tekanan darah tinggi.
2. Pertambahan berat badan: Beberapa tumor dapat menyebabkan penumpukan cairan berlebih dan penambahan berat badan.
3. Hiperpigmentasi kulit: Karena kelebihan produksi ACTH (hormon adrenokortikotropik) oleh kelenjar adrenal, pigmentasi kulit dapat terjadi, terutama pada selaput lendir dan area berjajar di tubuh.
4. Gangguan glukosa dan metabolisme: Kelebihan produksi hormon oleh kelenjar adrenal dapat mempengaruhi metabolisme dan menyebabkan resistensi glukosa dan insulin.
5. Gangguan Hormon: Gejala mungkin termasuk kadar hormon seperti kortisol (kortikosteroid), yang dapat menyebabkan sindrom ICenko-Cushing, atau androgen (hormon seks pria), yang dapat menyebabkan gejala yang berhubungan dengan hiperandrogenisme pada wanita.
6. Sakit perut atau punggung: Dalam beberapa kasus, adenoma adrenal dapat menyebabkan rasa tidak nyaman atau nyeri di daerah perut atau punggung.

Komplikasi dan konsekuensinya

Sindrom Cushing akibat adenoma adrenal yang memproduksi kortisol dikaitkan dengan berbagai komplikasi, di antaranya gangguan metabolisme dan kardiovaskular yang patut mendapat perhatian khusus. [20]Efek samping ini terutama disebabkan oleh mekanisme peningkatan resistensi insulin yang disebabkan oleh hiperkortisme, yang selanjutnya menyebabkan peningkatan obesitas perut. [21]Selama beberapa tahun terakhir, komplikasi ini juga telah dilaporkan pada adenoma adrenal dengan MACS. [22], [23]Selain itu, produksi kortisol yang berlebihan menekan poros hipotalamus-hipofisis-tiroid dan merangsang somatostatin, yang menurunkan kadar hormon T3/T4. [24]Mekanisme kerja yang sama juga bertanggung jawab atas penurunan produksi hormon pertumbuhan pada pasien ini.[25]

Komplikasi paling umum yang terkait dengan adenoma penghasil aldosteron adalah hipertensi arteri yang tidak terkontrol. Tanpa diagnosis dan pengobatan yang tepat, hiperaldosteronisme primer dapat menyebabkan retensi natrium dan air pada tingkat nefron, yang mengakibatkan komplikasi seperti kelebihan cairan, gagal jantung, fibrilasi atrium, dan infark miokard.[26]

Dalam kasus yang jarang terjadi, adenoma adrenal yang tidak berfungsi dapat menyebabkan efek massal. Namun, penting untuk dicatat bahwa sebagian besar lesi yang cukup besar untuk menimbulkan efek massa biasanya bersifat ganas.

Diagnostik Adenoma adrenal

Diagnosis adenoma adrenal melibatkan berbagai metode dan tes yang membantu mendeteksi keberadaan tumor, menentukan ukuran, sifat dan lokasinya. Berikut beberapa metode utama untuk mendiagnosis adenoma adrenal:

1. Pemeriksaan klinis dan anamnesis: Dokter melakukan pemeriksaan umum terhadap pasien dan menanyakan gejala yang mungkin berhubungan dengan adenoma adrenal, seperti hipertensi (tekanan darah tinggi), hiperpigmentasi (peningkatan pigmentasi kulit), rambut berlebihan, dan lain-lain.
2. Tes darah:
   • Penentuan kadar hormon adrenal seperti kortisol, aldosteron, dan dehydroepiandrosterone (DHEA).
   • Penentuan kadar hormon adrenokortikotropik (ACTH) dalam darah.
3. Imunodiagnosis: Pengukuran kadar 17-hidroksiprogesteron dalam urin dan/atau darah, yang mungkin meningkat pada beberapa bentuk adenoma adrenal.
4. Metode Pendidikan:
   • Computed tomography (CT) dan/atau magnetic resonance imaging (MRI) pada perut dan kelenjar adrenal untuk pencitraan tumor dan karakterisasi tumor.
   • Ultrasonografi perut dan kelenjar adrenal.
5. Biopsi: Terkadang biopsi adenoma adrenal diperlukan untuk menentukan sifatnya (misalnya ganas atau jinak). Biopsi dapat dilakukan dengan menusuk kulit atau dengan laparoskopi.
6. Tes fungsional: Dalam beberapa kasus, tes khusus, seperti tes sekresi hormon adrenal, dapat dilakukan untuk menentukan bagaimana tumor mempengaruhi kadar hormon dalam tubuh.

Evaluasi tumor adrenal terutama berfokus pada dua tujuan utama: tujuan pertama adalah untuk membedakan antara massa jinak dan ganas, sedangkan tujuan kedua adalah untuk menentukan apakah tumor aktif secara hormonal atau tidak berfungsi.[27]

Setelah massa adrenal terdeteksi, CT atau magnetic resonance imaging (MRI) adalah modalitas pencitraan pilihan untuk evaluasi adenoma adrenal. [28]Tumor adrenal yang lebih besar dari 4,0 cm memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap karsinoma adrenal. [29]Selain itu, lesi adrenal yang menunjukkan kurang dari 10 unit Hounsfield (HU) pada CT nonkontras sangat menunjukkan adanya adenoma jinak. [30]Beberapa adenoma jinak mungkin memiliki nilai di atas 10 HU. Dalam kasus seperti ini, CT scan dengan kontras yang tertunda dapat membantu membedakan lesi jinak dan ganas. [31],[32]

Pencucian kontras absolut lebih dari 60% dan pencucian relatif lebih dari 40% pada gambar CT tertunda telah dilaporkan sangat sensitif dan spesifik untuk diagnosis pasien dengan adenoma dibandingkan dengan pasien dengan karsinoma, feokromositoma, atau metastasis. [33], [34]Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa pencucian kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih rendah untuk mengenali adenoma jinak secara akurat. [35]MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi neoplasma adrenal sebagai alternatif CT. MRI dengan pencitraan pergeseran kimia telah menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam diagnosis adenoma adrenal.

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding adenoma adrenal melibatkan identifikasi dan membedakan kondisi ini dari kemungkinan penyakit atau kondisi lain yang mungkin menyerupai gejala adenoma adrenal. Penting untuk diperhatikan bahwa adenoma adrenal dapat bersifat fungsional (menghasilkan kelebihan hormon) dan non-fungsional (tidak menghasilkan kelebihan hormon), yang juga mempengaruhi proses diagnosis banding. Berikut adalah beberapa kemungkinan diagnosis dan tes yang mungkin termasuk dalam diagnosis banding adenoma adrenal:

1. Glukokortikosteroid: Kadar kortisol yang tinggi mungkin berhubungan dengan adenoma adrenal atau sindrom ICenko-Cushing. Perbandingan dengan penyebab lain dari peningkatan kortisol seperti Sindrom Addison (lesi pada korteks adrenal), depresi endogen, obat steroid, dll. Dapat dilakukan untuk diagnosis banding.
2. Aldosteron: Peningkatan aldosteron mungkin berhubungan dengan adenoma adrenal atau hiperaldosteronisme primer (sindrom Conn). Kadar renin dan aldosteron darah dan tes khusus dapat dilakukan untuk diagnosis banding.
3. Adrenalin dan noradrenalin: Pheochromocytoma, tumor adrenal yang menghasilkan adrenalin dan noradrenalin dalam jumlah berlebihan, mungkin menyerupai adenoma. Profil metanafrin dan katekolamin dalam urin atau darah dapat digunakan untuk diagnosis banding.
4. Tumor neuroendokrin: Beberapa tumor neuroendokrin mungkin terlokalisasi di jaringan terdekat dan mungkin menyerupai gejala adenoma adrenal. Studi seperti computerized tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) dapat digunakan untuk mendeteksi dan melokalisasi tumor.
5. Metastasis: Dalam kasus yang jarang terjadi, adenoma adrenal mungkin disebabkan oleh kanker yang bermetastasis dari organ lain. Pemeriksaan penunjang seperti biopsi atau tomografi emisi positron (PET-CT) dapat membantu menentukan asal usul tumor.

Pengobatan Adenoma adrenal

Perawatan untuk adenoma adrenal bergantung pada beberapa faktor, termasuk ukuran tumor, karakteristik tumor, dan aktivitas fungsional. Penting untuk berkonsultasi dengan dokter Anda untuk menentukan rencana perawatan terbaik untuk kasus spesifik Anda. Namun, pengobatan adenoma adrenal yang umum mungkin mencakup langkah-langkah berikut:

1. Diagnosis: Penting untuk mendiagnosis adenoma adrenal secara akurat. Ini mungkin termasuk pemeriksaan dengan computerized tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI), dan tes darah untuk mengukur kadar hormon seperti kortisol dan aldosteron.
2. Pemantauan: Jika adenoma adrenal tidak menghasilkan hormon berlebihan atau menimbulkan gejala, mungkin hanya diperlukan tindak lanjut rutin dengan dokter Anda untuk memantau pertumbuhan dan aktivitasnya.
3. Operasi pengangkatan (adrenalektomi): Jika adenoma adrenal secara aktif memproduksi hormon berlebih atau telah mencapai ukuran besar, pembedahan mungkin diperlukan. Dokter bedah mengangkat satu atau kedua kelenjar adrenal. Ini mungkin berupa operasi terbuka atau operasi laparoskopi, tergantung pada kompleksitas kasusnya.

Adrenalektomi unilateral adalah pengobatan pilihan untuk adenoma yang berukuran lebih dari 4 cm yang diduga ganas atau adenoma yang aktif secara hormonal yang memiliki ciri biokimia sindrom Cushing atau hiperaldosteronisme primer. Meskipun adrenalektomi belum terbukti lebih unggul dibandingkan terapi medis pada kasus MACS, para ahli adrenal terkemuka menyarankan bahwa adrenalektomi harus dipertimbangkan untuk pasien muda dengan MACS yang memiliki penyakit diabetes melitus, hipertensi, atau osteoporosis yang memburuk. [36]Diskusi dan pengambilan keputusan bersama antara pasien dan penyedia layanan kesehatan sangat penting dalam menentukan modalitas pengobatan yang paling tepat.

Perawatan medis untuk adenoma yang mensekresi hormon biasanya ditujukan untuk pasien yang tidak cocok untuk menjalani pembedahan karena usia lanjut, penyakit penyerta yang serius, atau pasien yang menolak koreksi bedah. Dalam kasus seperti ini, tujuan utamanya adalah meredakan gejala dan memblokir reseptor hormon. Mifepristone, antagonis reseptor glukokortikoid, dapat digunakan untuk sekresi kortisol yang berlebihan. Ketoconazole juga bisa menjadi pilihan potensial karena efek langsungnya pada kelenjar adrenal. [37]Pasien dengan hiperaldosteronisme harus diobati dengan antagonis reseptor mineralokortikoid seperti spironolakton atau eplerenon.

Adenoma yang tidak aktif secara hormonal awalnya diobati dengan pencitraan ulang setelah 3-6 bulan, diikuti dengan pencitraan tahunan selama 1-2 tahun. Selain itu, evaluasi hormonal berulang harus dilakukan setiap tahun selama 5 tahun. Jika massa melebihi 1 cm atau menjadi aktif secara hormonal, dianjurkan adrenalektomi.[38]

1. Perawatan obat: Dalam beberapa kasus, terutama ketika pembedahan tidak memungkinkan atau sebelum pembedahan, obat-obatan dapat digunakan untuk menurunkan kadar hormon atau mengurangi ukuran tumor.
2. Tindak lanjut secara teratur: Setelah pengobatan berhasil, penting untuk melanjutkan tindak lanjut medis secara teratur untuk memantau kadar hormon dan memantau kemungkinan kekambuhan.
3. Pola makan dan gaya hidup: Dalam beberapa kasus, perubahan pola makan dan gaya hidup dapat membantu mengendalikan gejala dan menjaga kesehatan adrenal.

Perawatan pasca operasi dan rehabilitasi

Keputusan untuk melakukan koreksi bedah dibuat setelah diskusi ekstensif antara pasien dan dokter yang merawat, dengan mempertimbangkan potensi komplikasi penyakit dan risiko yang terkait dengan pembedahan. Jika pemeriksaan menyeluruh memastikan bahwa adenoma tidak menghasilkan hormon apa pun, koreksi bedah tidak diperlukan. Namun, pada adenoma unilateral dengan aktivitas hormonal, adrenalektomi dianggap sebagai pengobatan standar emas.[39], [40]

Karena produksi kortisol yang berlebihan pada sindrom Cushing dan MACS, pasien mengalami penekanan kronis pada sumbu hipofisis-hipofisis-adrenal (HPA). Setelah adrenalektomi, pasien akan memerlukan penambahan glukokortikoid eksogen selama pemulihan sumbu HPA, yang mungkin memerlukan waktu beberapa bulan. Menurut pedoman Masyarakat Endokrin, hidrokortison direkomendasikan untuk diberikan pada hari pertama setelah operasi, dimulai dengan dosis 10-12 mg/m 2 per hari, dibagi menjadi 2-3 dosis sepanjang hari. [41]Meskipun pemberian glukokortikoid dua kali sehari merupakan pendekatan standar terapi penggantian glukokortikoid, penelitian terbaru menunjukkan bahwa pemberian glukokortikoid 3 kali sehari dapat membantu mengurangi hiperkortisolemia di pagi hari dan hipokortisolemia di malam hari. [42]Dalam kasus di mana pasien tidak dapat mentoleransi beberapa dosis harian, penggunaan prednisolon dengan dosis harian 3 sampai 5 mg merupakan pilihan alternatif. [43]Namun, perlu dicatat bahwa bahkan setelah terapi penggantian glukokortikoid pasca operasi, banyak pasien masih mengalami gejala insufisiensi adrenal.

Ramalan cuaca

Prognosis jangka panjang untuk pasien dengan adenoma adrenal biasanya baik. Adenoma adrenal yang tidak berfungsi seringkali tidak memerlukan pengobatan. Adenoma adrenal tanpa produksi hormon yang berlebihan memiliki risiko menjadi aktif secara hormonal, diperkirakan masing-masing sebesar 17%, 29%, dan 47% dalam waktu 1, 2, atau 5 tahun. [44]Namun, transformasi adenoma adrenal menjadi karsinoma adrenokortikal sangat jarang terjadi.

Daftar buku dan penelitian otoritatif yang berkaitan dengan studi adenoma adrenal

Buku:

1. "Korteks Adrenal" (1991) - oleh Shlomo Melmed.
2. "Sindrom Cushing" (2010) - oleh Lynnette Nieman.
3. "Gangguan Adrenal" (2001) - oleh Bruno Allolio dan Wiebke Arlt.
4. "Tumor Adrenal" (2008) - oleh Henning Dralle dan Orlo H. Clark.

Penelitian dan artikel:

1. "Karsinoma Adrenokortikal: Kemajuan Terkini dalam Penelitian Dasar dan Klinis" (2018) - oleh Wengen Chen dkk. Artikel ini diterbitkan di Frontiers in Endocrinology.
2. "Genetika klinis dan molekuler karsinoma adrenokortikal" (2020) - oleh Tobias Else dkk. Artikel tersebut diterbitkan dalam jurnal Molecular and Cellular Endocrinology.
3. "Sindrom Cushing: patofisiologi, diagnosis, dan pengobatan" (2015) - oleh Andre Lacroix. Artikel tersebut diterbitkan dalam jurnal Seminars in Nuclear Medicine.

Literatur

Dedov, II Endokrinologi : panduan nasional / ed. Oleh II Dedov, GA Melnichenko. I.Dedov, GA Melnichenko. - edisi ke-2. Moskow : GEOTAR-Media, 2021.