Analisis Doppler pada arteri tungkai bawah

Pada individu yang sehat, lokasi UPA, OBA, dan SCA dilakukan pada semua individu yang diperiksa. Jika terjadi kerusakan pembuluh darah, sinyal aliran darah tidak diperoleh di UPA pada 1,7% individu yang diperiksa, di OBA - pada 2,6%, di SCA - pada 3,7%, yang pada 96% individu yang diperiksa merupakan konsekuensi dari oklusi pembuluh darah di area yang diteliti, yang dikonfirmasi oleh data angiografi. Sinyal dari salah satu arteri: PBA atau PBA (ATS) - tidak diperoleh pada 1,8% individu yang sehat, dan pada pasien, frekuensi lokasi arteri tungkai bawah menurun tajam tergantung pada prevalensi lesi.

Biasanya, sinyal arteri pendek dan terdiri dari tiga komponen. Suara awal keras dan berfrekuensi tinggi, sedangkan dua suara berikutnya memiliki volume dan nada yang lebih rendah. Perubahan karakteristik suara sinyal aliran darah di atas zona stenosis dikaitkan dengan peningkatan kecepatan aliran darah melalui zona yang menyempit dan dengan turbulensi yang menyertainya. Saat stenosis meningkat, karakteristik sinyal Doppler berubah: frekuensi menurun, durasi meningkat, dan struktur tiga komponen menghilang. Jika terjadi penyumbatan, perubahannya sama seperti pada kasus stenosis berat, tetapi lebih jelas, sinyal memiliki nada yang lebih rendah dan berlanjut sepanjang siklus jantung.

Analisis auskultasi sinyal aliran darah Doppler merupakan tahap awal pemeriksaan ultrasonografi dan, dengan beberapa pengalaman, memberikan peluang yang baik untuk menemukan pembuluh darah dan membedakan sinyal aliran darah normal dan patologis. Metode ini sangat penting saat menggunakan stetoskop ultrasonografi yang tidak memiliki alat perekam.

Evaluasi kurva Doppler kecepatan aliran darah di arteri ekstremitas bawah

Registrasi sinyal aliran darah Doppler dalam bentuk kurva kecepatan analog (Dopplerogram) memungkinkan dilakukannya analisis kualitatif dan kuantitatif terhadap kecepatan aliran darah dalam pembuluh yang diteliti.

[ 1 ], [ 2 ]

Analisis kualitatif kurva kecepatan aliran darah Doppler

Kurva aliran darah arteri perifer normal, seperti sinyal auskultasi, terdiri dari tiga komponen:

1. penyimpangan terbesar dalam sistole akibat aliran darah langsung;
2. aliran darah terbalik pada diastol awal yang terkait dengan refluks arteri akibat resistensi perifer yang tinggi;
3. penyimpangan pada diastol akhir yang disebabkan oleh aliran darah maju karena elastisitas dinding arteri.

Seiring dengan perkembangan penyakit stenosis, bentuk gelombang nadi berubah, berubah dari tipe utama menjadi tipe kolateral. Kriteria utama untuk gangguan bentuk gelombang adalah hilangnya komponen aliran darah balik, tumpulnya puncak kecepatan, dan perpanjangan waktu naik turunnya kecepatan gelombang nadi.

Biasanya, semua kurva ditandai dengan kenaikan dan penurunan yang curam, puncak tajam dari komponen pertama, dan gelombang aliran darah balik yang jelas. Dalam kasus oklusi SFA, deformasi Dopplerogram terdeteksi dari level SCA, dan dalam kasus oklusi OPA, tipe kolateral kurva direkam di semua lokasi.

Analisis kuantitatif dan semi kuantitatif kurva Doppler kecepatan aliran darah pada arteri ekstremitas bawah

Evaluasi kuantitatif Dopplerogram dapat dilakukan berdasarkan analisis kurva kecepatan aliran darah analog dan data spektrogram sinyal aliran darah Doppler secara real time. Dalam evaluasi kuantitatif, parameter amplitudo dan waktu Dopplerogram dianalisis, dan dalam evaluasi semi-kuantitatif, indeks terhitungnya dianalisis. Namun, karena adanya faktor yang mengubah bentuk kurva kecepatan Doppler, ada masalah yang terkait dengan interpretasi dan evaluasi kuantitatif Dopplerogram. Dengan demikian, amplitudo kurva bergantung pada posisi sensor dan sudut kemiringannya relatif terhadap sumbu aliran darah, kedalaman penetrasi ultrasound ke dalam jaringan, jarak sensor dari area penyempitan utama, pengaturan penguatan, interferensi latar belakang, superposisi suara vena, dll. Jika sinar ultrasound memotong pembuluh sebagian (tidak sepanjang seluruh sumbu) dan, terutama jika diarahkan ke sumbu pembuluh pada sudut mendekati 90 ^e, hasil yang salah diperoleh. Dalam hal ini, sejumlah peneliti telah mengusulkan (sebagai metode yang lebih disukai) metode semi-kuantitatif evaluasi Dopplerogram - perhitungan rasio yang mencirikan bentuk gelombang dan mewakili indeks relatif (misalnya, indeks pulsasi, faktor pembuangan), yang nilainya tidak dipengaruhi oleh faktor-faktor yang disebutkan di atas. Namun, sejumlah penulis mengkritik metode ini, memberikan preferensi pada evaluasi kuantitatif sinyal aliran darah berdasarkan data analisis spektral; peneliti lain mengaitkan keandalan evaluasi non-invasif kerusakan vaskular hanya dengan pemindaian dupleks, di mana penentuan dan analisis sinyal aliran darah dilakukan di bagian sistem vaskular yang divisualisasikan.

Pada saat yang sama, ada sejumlah situasi ketika satu-satunya metode non-invasif yang mungkin dan signifikan secara diagnostik untuk menilai kerusakan vaskular adalah analisis bentuk dan penilaian kuantitatif Dopplerogram: ketika kemungkinan untuk mengukur SVD terbatas ketika tidak mungkin untuk menerapkan manset dalam posisi proksimal ke sensor, ketika lokasi penerapan manset bertepatan dengan luka bedah, ketika menilai kondisi arteri iliaka, dan juga ketika SVD yang salah tinggi ditentukan dalam pembuluh yang tidak dapat dikompresi sebagai akibat dari kalsifikasi atau sklerosis dinding arteri, meskipun adanya penyakit arteri. Menurut ekspresi yang tepat dari J. Yao et al., perekaman gelombang nadi arteri perifer memungkinkan pengenalan iskemia tungkai, mirip dengan bagaimana EKG digunakan untuk mendiagnosis iskemia miokard.

Analisis spektral sinyal aliran darah Doppler

Analisis spektral sinyal aliran darah Doppler telah tersebar luas dalam pekerjaan dengan sistem Doppler gelombang kontinu untuk menilai lesi oklusif pada bagian ekstrakranial cekungan karotis, ketika area studi berada dalam jarak dekat dengan lokasi sensor dan memungkinkan untuk memeriksa pembuluh darah sepanjang panjangnya.

Ketersediaan arteri perifer untuk lokasi aliran darah hanya pada titik-titik tertentu di mana mereka paling dekat dengan permukaan tubuh dan berbagai tingkat jarak lokasi lesi utama dari titik pemeriksaan mengurangi nilai analisis spektral untuk menilai lesi perifer. Dengan demikian, menurut data, perekaman sinyal spektrum Doppler lebih dari 1 cm distal ke lokasi lesi utama tidak signifikan secara diagnostik dan hampir tidak dapat dibedakan dari sinyal Doppler yang direkam proksimal ke lokasi stenosis. Spektrum sinyal Doppler aliran darah di arteri femoralis umum dengan stenosis monofokal 50% dari arteri iliaka di berbagai lokasi - tidak ada korelasi antara data analisis spektral dan tingkat stenosis: pelebaran spektral (SB) - indikator stenosis utama yang mencirikan profil aliran turbulen - sangat bervariasi - dari 19 hingga 69%. Alasan untuk rentang nilai SB yang begitu luas dengan tingkat penyempitan yang sama menjadi jelas jika kita mengingat skema kejadian turbulensi aliran. Dalam sebuah pembuluh, aliran darah bersifat laminar. Penurunan penampang melintang selama stenosis menyebabkan peningkatan kecepatan aliran. Ketika, setelah menyempit, pembuluh mengembang tajam, "pemisahan aliran" diamati, gerakan di dinding melambat, aliran balik terjadi, dan turbulensi terbentuk. Kemudian aliran kembali memperoleh karakter laminar. Oleh karena itu, spektrum yang diperoleh segera setelah penyempitan pembuluh dan memiliki ekspansi spektral sebesar 69% adalah satu-satunya yang signifikan secara diagnostik dalam kasus ini.

Pergeseran frekuensi Doppler maksimum dalam sistole, yang menentukan kecepatan aliran darah, meningkat seiring dengan stenosis dan menurun seiring dengan oklusi. Indeks resistensi vaskular menurun seiring dengan transisi dari stenosis ke oklusi, dan pelebaran spektrum meningkat. Perubahan terbesar diamati pada indeks pulsasi seiring dengan transisi dari normal ke oklusi.

Evaluasi komparatif data analisis spektral sinyal aliran darah Doppler dan kurva kecepatan analog menunjukkan bahwa tanda-tanda paling sensitif dari perkembangan penyakit oklusif adalah: penurunan atau hilangnya gelombang aliran darah balik, peningkatan rasio A/D (terutama karena perpanjangan fase deselerasi), penurunan IP _GK dan munculnya DF<1. Dengan demikian, aliran darah balik di OBA tidak ada pada semua pasien dengan oklusi arteri iliaka dan stenosis>75%. Namun, dengan oklusi SFA, kami mengamati aliran darah balik di arteri tungkai bawah pada 14% pasien dan di arteri poplitea pada 4,3% pasien. Pengamatan serupa dijelaskan oleh M. Hirai, W. Schoop. Indeks penyakit oklusif yang paling indikatif dan karena itu paling banyak digunakan adalah indeks pulsasi Goessling-King - IP _GK. Perubahan IP _GK dalam keadaan normal dan pada lesi proksimal segmen tunggal diekspresikan dalam peningkatan nilai IP _dalam arah distal; Nilai IP _ecoBA pada norma adalah yang tertinggi, rata-rata 8,45 ± 3,71, dan variasi individu berada dalam kisaran 5,6-17,2. IP _GK menurun secara signifikan dengan oklusi dan turun tajam dengan stenosis. Kami mencatat penurunan IP _ecoBA dibandingkan dengan norma dengan oklusi SFA, dan lesi yang lebih distal pada arteri tungkai tidak memengaruhi indikator ini. Data yang diperoleh konsisten dengan hasil penulis lain yang menunjukkan ketergantungan IP _GK pada lesi proksimal dan distal:

Pada lesi terisolasi pada SFA atau arteri tungkai, penurunan IP _GK pada tingkat yang sesuai juga terbukti sangat andal. Pada lesi multilevel, dinamika IP _GK penting untuk diagnosis lesi distal primer.

Tekanan darah sistolik segmental di ekstremitas bawah

Agar aliran darah terjadi antara dua titik dalam sistem vaskular, harus ada perbedaan tekanan (gradien tekanan). Pada saat yang sama, saat gelombang denyut arteri bergerak ke arah perifer ekstremitas bawah, tekanan sistolik meningkat. Peningkatan ini merupakan konsekuensi dari pantulan gelombang dari area dengan resistensi perifer yang relatif tinggi dan perbedaan dalam kepatuhan dinding arteri sentral dan perifer. Dengan demikian, tekanan sistolik yang diukur di pergelangan kaki biasanya akan lebih tinggi daripada di lengan. Dalam situasi ini, untuk mempertahankan aliran darah ke arah distal, tekanan diastolik dan rata-rata harus menurun secara bertahap. Pada saat yang sama, studi fisiologis telah menunjukkan bahwa pada penyakit oklusif, penurunan tekanan diastolik yang signifikan pada ekstremitas bawah hanya terjadi jika terjadi stenosis proksimal yang parah, sedangkan tekanan sistolik maksimum menurun pada derajat penyakit yang lebih rendah. Oleh karena itu, menentukan tekanan darah sistolik maksimum adalah metode non-invasif yang lebih sensitif untuk mendiagnosis stenosis arteri.

Yang pertama mengukur tekanan sistolik segmental pada penyakit oklusif ekstremitas bawah diusulkan oleh T. Winsor pada tahun 1950, dan pengukuran tekanan sistolik segmental noninvasif menggunakan metode Doppler pertama kali dijelaskan pada tahun 1967 oleh R. Ware dan C. Laenger. Metode ini melibatkan penggunaan manset pneumatik, yang diterapkan dengan erat di sekitar segmen anggota tubuh yang diperiksa, dan dapat digunakan di mana memungkinkan untuk menerapkan manset. Tekanan manset di mana aliran darah dipulihkan (yang direkam oleh Dopplerografi) di bagian distal anggota tubuh sehubungan dengan manset selama dekompresi adalah tekanan darah sistolik pada tingkat manset, atau tekanan sistolik segmental. Kondisi yang diperlukan untuk mendapatkan hasil yang akurat adalah tingkat dekompresi manset yang cukup, pengukuran berulang (hingga tiga kali) dan panjang dan lebar manset yang sesuai.

Peneliti asing menaruh perhatian khusus pada ukuran manset untuk mengukur tekanan sistolik segmental. Setelah diskusi panjang dan luas mengenai masalah ini, American Heart Association mengembangkan rekomendasi yang menyatakan bahwa lebar manset pneumatik harus 40% dari keliling segmen yang diperiksa atau melebihi diameter area anggota tubuh yang diperiksa sebesar 20%, dan panjang manset harus dua kali lebarnya.

Untuk melakukan manometri bertingkat, diperlukan 10 manset: 6 manset lengan dan 4 manset paha. Manset lengan dipasang pada kedua lengan untuk menentukan tekanan di arteri brakialis dan pada kedua tulang kering di bawah sendi lutut dan di atas pergelangan kaki, dan manset paha dipasang pada paha di sepertiga atas dan bawah. SBP diukur pada keempat tingkat tungkai bawah berdasarkan sinyal dari bagian distal sistem vaskular: ZBBA - di pergelangan kaki atau ATS - di ruang interdigital pertama. Udara dipompa ke dalam manset yang terletak di sekitar tungkai hingga level yang melebihi tekanan darah sistolik sebesar 15-20 mmHg. Sensor Doppler ditempatkan di atas arteri distal manset. Kemudian, udara dilepaskan perlahan dari manset hingga sinyal aliran darah Doppler dipulihkan. Tekanan di mana aliran darah dipulihkan pada titik registrasi distal manset adalah tekanan sistolik pada levelnya. Pertama, tekanan pada tungkai atas ditentukan pada tingkat bahu menggunakan sinyal dari arteri brakialis. Cukup sering, dalam norma - dengan tidak adanya lesi arteri yang memasok darah ke tungkai atas - asimetri BP sedang yang sama dengan 10-15 mm Hg terdeteksi. Dalam hal ini, BP yang lebih tinggi dianggap sebagai tekanan sistemik. Kemudian, tekanan sistolik segmental diukur pada keempat tingkat tungkai bawah, mulai dari manset bawah menggunakan sinyal dari bagian distal sistem vaskular (seperti yang telah disebutkan, ZBBA - di pergelangan kaki atau ATS - di ruang interdigital pertama). Dengan tidak adanya sinyal dari ATS, yang mungkin terkait dengan varian anatomi perkembangannya, misalnya, dengan tipe yang tersebar, SBA dapat ditemukan di atas sendi pergelangan kaki. Jika ada sinyal aliran darah dari kedua arteri, tekanan diukur oleh arteri yang memiliki nilai tekanan sistolik segmental lebih tinggi di keempat level, dan tekanan sistolik segmental diukur oleh arteri kedua di dua level tulang kering - untuk menyingkirkan kemungkinan kerusakan arteri. Sebaiknya ikuti urutan pengukuran dari manset distal ke proksimal, karena jika tidak, pengukuran tekanan di manset distal akan dilakukan dalam kondisi hiperemia reaktif pasca-oklusif.

Untuk mengecualikan pengaruh perbedaan individu pada profil tekanan sistolik segmental, indeks tekanan (PI) yang diusulkan oleh T. Winsor pada tahun 1950 dihitung untuk setiap level manset berdasarkan nilai tekanan sistemik. Indeks tekanan adalah rasio tekanan yang diperoleh pada level tertentu dengan tekanan sistemik yang diukur pada bahu (dalam literatur Rusia, indeks tekanan juga disebut indeks tekanan pergelangan kaki (API), meskipun, lebih tepatnya, yang terakhir hanya mencerminkan rasio tekanan pada pergelangan kaki (manset IV) dengan tekanan sistemik. Biasanya, profil lengkap tekanan sistolik segmental dibentuk untuk setiap tungkai berdasarkan nilai absolut tekanan sistolik segmental dan indeks tekanan di semua level tungkai.

Normalnya, tekanan sistolik segmental yang diukur pada sepertiga bagian atas paha dapat melebihi tekanan brakialis sebesar 30-40 mm Hg, yang disebabkan oleh kebutuhan untuk memberikan tekanan berlebih pada manset untuk menekan massa otot paha.

Indeks tekanan yang melebihi 1,2 menunjukkan tidak adanya kerusakan hemodinamik yang signifikan pada APS. Jika PI ₁ berada dalam kisaran 0,8-1,2, maka kemungkinan besar terdapat proses stenotik pada APS. Jika PI ₁ kurang dari 0,8, berarti terjadi penyumbatan pada APS.

Perbedaan tekanan sistolik segmental antara tungkai di sepertiga atas paha yang sama dengan atau lebih besar dari 20 mmHg menunjukkan adanya penyakit oklusif di atas lipatan inguinal pada sisi dengan tekanan lebih rendah. Pada saat yang sama, penurunan tekanan seperti itu di sepertiga atas paha dapat terjadi dengan lesi gabungan SFA dan GBA. Dalam situasi ini, metode pengukuran kompresi tekanan sistolik segmental di OBA bersama dengan analisis Dopplerogram aliran darah di OBA berguna untuk mendeteksi penyebaran penyakit ke APS.

Biasanya, gradien tekanan sistolik segmental antara dua manset yang berdekatan dengan teknik pengukuran empat manset tidak boleh melebihi 20-30 mmHg. Gradien yang melebihi 30 mmHg menunjukkan adanya proses stenotik yang jelas, dan dalam kasus oklusi, gradien tersebut sama dengan atau melebihi 40 mmHg.

Tekanan jari pada ekstremitas bawah biasanya ditentukan saat diduga terjadi penyumbatan arteri digital atau lengkung plantar. Normalnya, tekanan sistolik pada jari sekitar 80-90% dari tekanan brakialis. Indeks tekanan jari/brakialis di bawah 0,6 dianggap patologis, dan nilai di bawah 0,15 (atau nilai tekanan absolut kurang dari 20 mmHg) biasanya terjadi pada pasien dengan nyeri saat istirahat. Prinsip pengukuran tekanan jari sama seperti pada tingkat ekstremitas bawah lainnya, dan manset jari khusus harus berukuran 2,5 x 10 cm atau melebihi diameter jari yang diperiksa sebanyak 1,2 kali.

Pengukuran tekanan jari dalam praktik klinis menggunakan USG Doppler jarang digunakan karena sulitnya menemukan arteri digital kaki, terutama distal tempat pemasangan manset jari. Masalah menemukan arteri digital juga ada pada individu yang sehat, tetapi pada pasien dengan sirkulasi arteri yang tidak terkompensasi karena aliran darah yang berkurang, obliterasi pembuluh distal, hiperkeratosis, dan penyebab lainnya, menemukan pembuluh distal menggunakan USG Doppler menjadi sulit. Oleh karena itu, fotopletismografi biasanya digunakan untuk mengukur tekanan jari.

Meskipun ada kemajuan dalam diagnostik non-invasif dalam menentukan keberadaan penyakit oklusif arteri, kesulitan tetap ada dalam menentukan tingkat kerusakan secara akurat.

Masalah yang paling sulit adalah lokalisasi yang tepat dan penilaian kuantitatif lesi APS, terutama dalam kombinasi dengan lesi SFA. Seperti yang ditunjukkan oleh penelitian di klinik luar negeri, diagnostik yang berhasil dari lesi gabungan tersebut menggunakan metode Doppler hanya dicapai pada 71-78% pasien. B. Brener dkk. menunjukkan bahwa pada 55% pasien dengan lesi segmen aortoiliaka yang terbukti secara angiografi, SDS di sepertiga atas paha (manset pertama) normal, dan pada 31% pasien dengan oklusi SFA tanpa lesi arteri iliaka, SDS pada manset pertama lebih tinggi daripada yang sistemik.

Pengukuran kompresi tekanan arteri di arteri femoralis komunis

Dalam praktik bedah vaskular, saat memutuskan pilihan tingkat rekonstruksi yang diperlukan, perlu untuk menilai kondisi arteri femoralis dan iliaka umum, terutama berdasarkan parameter hemodinamik yang penting seperti tekanan darah. Namun, bahkan manset yang paling proksimal diterapkan pada paha mencerminkan tekanan di bagian distal arteri femoralis umum dan bagian proksimal cabang utamanya. Dalam hal ini, kami menggunakan teknik untuk mengukur tekanan arteri kompresi (CAD) di arteri femoralis umum, yang ditunjukkan dalam diagram. Ruang pneumatik manset pediatrik berukuran 5,0 x 9,0 cm diterapkan ke lokasi proyeksi arteri femoralis di bawah ligamen inguinalis setelah palpasi awal denyut nadi arteri femoralis umum atau lokasi sinyal aliran darah di arteri femoralis umum. Tekanan 10 mm Hg dibuat di dalam ruang, lulusan diblokir sehingga sirkuit tertutup dibuat antara manset dan sistem pengukuran. Selama penelitian, lokasi sinyal aliran darah terus-menerus dilakukan menggunakan ZBBA atau ATS. Manset femoralis ditekan secara bertahap dengan telapak tangan peneliti hingga sinyal aliran darah menghilang (ketika kompresi telapak tangan tidak efektif, pelat yang terbuat dari plastik padat yang ukurannya sesuai dengan manset digunakan, yang ditempatkan pada ruang pneumatik, yang memastikan kompresi yang seragam). Tekanan di mana sinyal aliran darah muncul (setelah dekompresi) sama dengan tekanan di OBA.

Metode pengukuran kompresi CAD pada OBA pertama kali dijelaskan oleh J. Colt; metode ini dikembangkan lebih lanjut dalam penelitian. Metode ini diuji pada sekelompok individu sehat: 15 orang berusia 26 hingga 54 tahun (usia rata-rata 38,6 tahun) tanpa tanda-tanda patologi kardiovaskular diperiksa. Nilai CAD pada OBA dibandingkan dengan tekanan arteri sistemik (brakialis), sedangkan indeks CAD adalah 1,14 ± 0,18 (fluktuasi 1,0-1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ultrasonografi Dopplerografi dalam Penilaian Derajat Iskemia Ekstremitas Bawah

Tingkat keparahan sindrom iskemik ekstremitas bawah pada penyakit oklusif aorta abdominal dan cabang-cabangnya disebabkan oleh insufisiensi sirkulasi perifer dan bergantung pada lokalisasi oklusi atau stenosis, keberadaan lesi multi-tahap, patensi pembuluh darah distal, dan derajat perkembangan sirkulasi kolateral.

Deskripsi klinis tentang tingkat keparahan penyakit vaskular pada ekstremitas pertama kali diusulkan oleh R. Fontaine, yang mengidentifikasi 3 stadium: klaudikasio intermiten (I), nyeri saat istirahat (II), dan gangren atau ulkus pada ekstremitas (III). Kemudian, gradasi ini diperluas dengan membagi pasien dengan klaudikasio intermiten tergantung pada jarak berjalan. Prinsip ini mendasari klasifikasi yang dikembangkan oleh AV Pokrovsky pada tahun 1979, yang masih digunakan hingga saat ini. Menurut klasifikasi ini, stadium I penyakit - nyeri pada ekstremitas bawah - terjadi setelah berjalan lebih dari 1000 m; IIA - jarak 200-1000 m; IIB - jarak 25-200 m; III - jarak kurang dari 25 m atau nyeri saat istirahat; IV - adanya gangren atau ulkus pada ekstremitas.

Derajat manifestasi iskemia pada ekstremitas bawah ditentukan oleh penjumlahan efek hemodinamik dari beratnya dan stadium kerusakan sistem vaskular ekstremitas bawah pada tingkat perifer, oleh karena itu perubahan hemodinamik regional pada bagian distal dapat menjadi kriteria dalam menilai derajat iskemia ekstremitas bawah.

Sebuah studi hemodinamik regional yang dilakukan secara terpisah untuk pasien dengan oklusi tunggal dan multilevel pada tingkat iskemia yang sama menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang dapat diandalkan dalam parameter hemodinamik regional antara kelompok pasien ini. Tidak diragukan lagi, arsitektur lesi yang melenyapkan tromboemboli memengaruhi perjalanan dan durasi insufisiensi arteri kronis. Namun, stadium penyakit ditentukan oleh keadaan fungsional sirkulasi regional.

Dalam praktik klinis, metode yang paling umum untuk menilai derajat iskemia tungkai bawah didasarkan pada besarnya parameter utama dopplerografi ultrasonografi (ASD dan ID pada tingkat pergelangan kaki, LSC) dibandingkan dengan bentuk Dopplerogram. Pada saat yang sama, berguna untuk membandingkan parameter tekanan arteri dan vena berdasarkan penentuan tekanan vena pasca-oklusif pada tingkat pergelangan kaki (POVD) dan indeks arteriovena (AVI) yang dihitung menggunakan rumus: AVI = POVD / ASD x 100%.

Cara menentukan POVD sama dengan SSD: ketika tekanan kompresi pada manset IV di pergelangan kaki berkurang, denyut nadi pertama sesuai dengan SSD, dan dengan penurunan tekanan lebih lanjut, bunyi vena frekuensi rendah terekam, yang momen kemunculannya mencerminkan nilai POVD.

Perbandingan data ultrasonografi dengan studi mikrosirkulasi kulit tungkai berdasarkan hasil Doppler laser dan pemantauan transkutan tekanan parsial O ₂ dan CO ₂ menunjukkan bahwa pada beberapa pasien yang diklasifikasikan sebagai stadium IV, indeks hemodinamik regional sesuai dengan stadium II, dan ulkus trofik terjadi sebagai akibat kerusakan traumatis pada integritas kulit dalam kondisi sirkulasi darah yang terganggu dan bukan ulkus iskemik sejati. Dengan demikian, menilai derajat iskemia tungkai bawah dengan adanya perubahan ulseratif-nekrotik adalah tugas paling rumit yang memerlukan pendekatan terpadu berdasarkan studi tentang keadaan makro dan mikrohemodinamik.

Peningkatan POVD dan AVI dengan latar belakang penurunan tekanan sistolik segmental dapat dipastikan terjadi pada tahap II iskemia, yang disebabkan oleh hasil pembuangan darah arteri dari arteriol langsung ke venula, melewati dasar kapiler. Kemanfaatan aliran darah arteriovenosa adalah bahwa hal itu mendorong peningkatan kecepatan aliran darah di arteri utama di bawah tingkat oklusi dan dengan demikian mencegah penyumbatannya.

Aliran arteri, yang menurun seiring meningkatnya iskemia, menyebabkan penurunan nilai PODV. Namun, nilai AVI, yang mencerminkan keadaan aliran darah shunting, praktis tidak berubah, dan peningkatan hipoksia jaringan merupakan hasil dari penurunan sirkulasi darah jaringan lunak kaki dengan latar belakang peningkatan kelelahan mekanisme kompensasi kedua - pelebaran sistem mikrosirkulasi dengan penghambatan reaksi vasokonstriktor.

Mengukur POVD dan AVI memungkinkan kita memahami proses perkembangan iskemia kronis pada ekstremitas bawah dan pembentukan mekanisme kompensasi peredaran darah, yang meliputi aliran darah pirau arteri dan vena dan vasodilatasi dalam sistem mikrosirkulasi.

Bahasa Indonesia: Saat menilai derajat iskemia berdasarkan data diagnostik noninvasif, perlu memperhitungkan etiologi penyakit. Jadi, pada diabetes melitus (serta pada endarteritis obliterans, tromboangiitis), parameter hemodinamik mungkin berbeda secara signifikan dari yang ada pada aterosklerosis, terutama pada periode awal diabetes melitus, yang dikaitkan dengan lesi dominan arteri kaki dengan patensi arteri tungkai bawah yang berkelanjutan hingga setinggi pergelangan kaki untuk waktu yang lama. Pada diabetes melitus, parameter DI pada pergelangan kaki akan sesuai dengan norma atau melebihinya, dan perubahan pada Dopplerogram pada pergelangan kaki dan pada tingkat punggung kaki tidak akan signifikan dan tidak sesuai dengan tingkat keparahan lesi iskemik pada jari kaki. Dalam kondisi ini, metode mempelajari mikrosirkulasi, seperti flowmetri Doppler laser dan pemantauan transkutan terhadap tekanan parsial O ₂ dan CO ₂, memperoleh signifikansi diagnostik.

Algoritma pemeriksaan pasien dengan lesi arteri ekstremitas bawah

Pemeriksaan pra-rumah sakit memungkinkan untuk membedakan penyakit arteri perifer obstruktif dari gangguan neuroortopedi. Fakta pasti tentang penyakit arteri menentukan perlunya pemeriksaan arteri perifer noninvasif secara menyeluruh, yang memungkinkan identifikasi lokasi dan luas lesi, derajat gangguan hemodinamik, dan jenis lesi. Jika perawatan bedah diperlukan, studi aortoarteriografi diindikasikan untuk menentukan kemungkinan melakukan dan volume rekonstruksi bedah yang diperlukan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kesalahan dan kekurangan metode diagnostik non-invasif ultrasonografi untuk penyakit arteri ekstremitas bawah

Pemeriksaan Doppler ultrasonografi pada arteri perifer, seperti metode diagnostik instrumental lainnya, mengandung potensi kesalahan diagnostik, baik yang objektif maupun subjektif. Yang terakhir ini mencakup kualifikasi dan pengalaman peneliti, keakuratan perhitungan, dan ketelitian dalam mengamati semua kondisi metode. Alasan objektif cukup beragam dan memerlukan pertimbangan khusus.

• Ketidakmungkinan memeriksa pembuluh darah sepanjang panjangnya - ini hanya mungkin dilakukan pada titik-titik tertentu, yang mengecualikan diagnostik topikal lesi yang akurat. Pemindaian dupleks hanya menyelesaikan sebagian masalah, karena bagian-bagian individual dari sistem vaskular ekstremitas bawah, seperti sepertiga tengah SFA, area trifurkasi arteri poplitea, dan bagian proksimal arteri tungkai, tetap tidak dapat diakses untuk visualisasi pada sebagian besar subjek karena lokasi pembuluh darah yang dalam dan massa otot yang kuat di area ini.
• Kesalahan dalam mengukur tekanan darah pada ekstremitas bawah.
  • Pada pasien obesitas, karena kelebihan lemak subkutan dan massa otot paha, tekanan sistolik segmental yang diukur terlalu tinggi karena perlunya mengembang manset femoralis di bawah tekanan tinggi untuk mengompresi arteri sepenuhnya; dalam kasus ini, perbedaan tekanan brakialis dan femoralis dapat mencapai 50-60%, sedangkan pengukuran tekanan tusukan langsung pada tingkat yang sama tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. Oleh karena itu, dalam kategori pasien ini, dianjurkan untuk mengukur tekanan pada tulang kering.
  • Pada pasien penderita diabetes atau gagal ginjal kronis, dinding pembuluh darah mungkin sangat jenuh dengan garam kalsium sehingga menjadi tidak dapat dikompresi, dan karena itu pengukuran tekanan sistolik segmental dalam kategori pasien ini kehilangan artinya.
  • Sering kali terjadi peningkatan tekanan pada sepertiga bagian atas tungkai bawah, yang secara signifikan melebihi tekanan pada sepertiga bagian bawah paha dan dikaitkan dengan kekhasan perkembangan pembentukan tulang di area ini serta kebutuhan untuk menciptakan peningkatan tekanan pada manset kompresi.
• Terdapat kesulitan dalam mengukur tekanan digital pada kaki menggunakan Dopplerografi ultrasonik, karena lokasi arteri digital distal manset digital yang dipasang jarang memungkinkan. Fotopletismografi biasanya digunakan untuk tujuan ini.
• Baru-baru ini, ketergantungan nonlinier tekanan sistolik segmental pergelangan kaki terhadap tekanan brakialis (sistemik) telah ditunjukkan: dengan tekanan sistemik di bawah 100 dan di atas 200 mmHg, tekanan sistolik segmental pergelangan kaki berada di bawah normal (hingga 25%), dan dalam kisaran 100-200 mmHg tekanan tersebut sama dengan atau lebih tinggi dari tekanan brakialis. Jadi, dengan hipo dan hipertensi, indeks tekanan bisa kurang dari satu.

• 5. Saat menafsirkan bentuk gelombang Doppler, untuk menghindari kesalahan, harus diingat bahwa, dalam kondisi normal, komponen aliran darah balik mungkin tidak ada di arteri poplitea pada 10-11% kasus, di arteri tibialis posterior - pada 4%, dan di arteri dorsalis pedis - pada 8%. Komponen ketiga Dopplerogram dipertahankan di arteri iliaka dan femoralis komunis pada semua individu yang sehat, sementara itu mungkin tidak ada di arteri poplitea, tibialis posterior, dan dorsalis pedis masing-masing pada 22, 4, dan 10%. Dalam kondisi normal, dalam 2-3% kasus, lokasi salah satu arteri tungkai bawah mungkin juga tidak ada karena fitur anatomi perkembangannya (tipe struktur yang tersebar).
• 6. Kekhasan perkembangan sirkulasi kolateral kompensasi, yang mengoreksi insufisiensi arteri, dapat menjadi penyebab kesalahan diagnostik positif palsu dan negatif palsu.
  • A. Pembuluh darah kolateral yang berkembang baik dengan BFV tinggi di zona iliofemoral dengan oklusi arteri iliaka dapat menjadi penyebab kesalahan diagnosis.
  • Analisis kesalahan tersebut menunjukkan bahwa kesalahan tersebut didasarkan pada sirkulasi kolateral zona iliofemoral yang berkembang dengan baik. Penggunaan rekaman EKG sinkron mungkin berguna dalam kasus kompleks untuk mendiagnosis lesi arteri iliaka.
  • B. Sirkulasi kolateral yang berkembang dengan baik di cekungan arteri tungkai merupakan penyebab umum penilaian positif palsu terhadap kondisi arteri tungkai dan indikasi yang salah untuk operasi rekonstruksi di zona aortoiliaka dan femoropopliteal. Hal ini penting, karena efektivitas perawatan bedah bergantung pada kondisi saluran keluar, yang fungsinya dilakukan oleh arteri tungkai. Diagnosis praoperasi yang salah pada dasar pembuluh darah distal ekstremitas membatasi operasi hanya pada revisi pembuluh darah dengan angiografi intraoperatif.
  • B. Dekompensasi sirkulasi kolateral, terutama pada lesi bertingkat, mempersulit diagnosis lesi pada segmen arteri tungkai bawah yang mendasarinya. Kesulitan dalam menilai kondisi arteri tungkai pada oklusi aorta abdominal dan arteri iliaka, disertai dengan insufisiensi sirkulasi kolateral yang parah, telah dicatat oleh berbagai peneliti pada 15-17% pasien. Signifikansi masalah ini meningkat pada pasien yang memerlukan operasi berulang. Jumlah pasien ini, karena meluasnya perkembangan bedah vaskular rekonstruktif, meningkat setiap tahun, dan operasi berulang sering kali menyebabkan kerusakan pada jalur sirkulasi kolateral kompensasi.
• 7. Kurangnya informasi tentang aliran darah volumetrik, yang merangkum saluran utama dan kolateral, saat menggunakan USG Doppler menyulitkan diagnosis lesi SFA pada oklusi APS. Analisis kuantitatif Dopplerogram menggunakan indeks pulsasi dan faktor dumping sensitif dalam situasi seperti itu hanya pada 73% pasien. Dimasukkannya teknik pletismografi dalam kompleks diagnostik non-invasif, seperti sphygmografi segmental volumetrik (kadang-kadang disebut "pletismografi segmental volumetrik"), termasuk dalam daftar wajib metode laboratorium angiologi klinik asing terkemuka, tetapi diabaikan oleh spesialis di negara kita, meningkatkan sensitivitas diagnostik lesi di lokalisasi ini hingga 97%.
• 8. Kemampuan Dopplerografi ultrasonografi dalam menentukan hanya lesi yang signifikan secara hemodinamik (>75%) tidak lagi memadai dalam kondisi modern, ketika, sehubungan dengan munculnya pengobatan angioplastik yang lembut dan menjaga pembuluh darah dari lesi stenotik, kondisi telah diciptakan untuk pengobatan pencegahan, yang lebih efektif pada tahap awal perkembangan penyakit.

Oleh karena itu, kebutuhan untuk memperkenalkan metode pemindaian dupleks ke klinik akan meningkat secara signifikan, yang memungkinkan penyakit terdeteksi pada tahap awal, jenis dan sifat kerusakan pembuluh darah ditentukan, dan indikasi untuk memilih satu atau beberapa metode perawatan pada sebagian besar pasien tanpa angiografi pendahuluan.

• Kemampuan USG Dopplerografi dalam menentukan kerusakan GBA, bahkan yang signifikan secara hemodinamik, terbatas, dan pada sebagian besar pasien diagnosis kerusakan GBA hanya dibuat sebagai dugaan atau merupakan temuan angiografi insidental. Oleh karena itu, diagnostik noninvasif yang berhasil terhadap kerusakan GBA dan tingkat insufisiensi hemodinamiknya hanya mungkin dilakukan dengan bantuan pemindaian dupleks.

Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa pengenalan metode Doppler ultrasonik ke dalam diagnostik klinis iskemia tungkai bawah memiliki makna yang sangat berharga dan revolusioner pada hakikatnya, meskipun orang tidak boleh melupakan keterbatasan dan kekurangan metode tersebut. Peningkatan lebih lanjut dalam makna diagnostik diagnostik ultrasonik dikaitkan dengan penggunaan seluruh gudang metode ultrasonik dan integrasinya dengan metode diagnostik penyakit vaskular non-invasif lainnya, dengan mempertimbangkan gambaran klinis dan etiologi penyakit pada setiap pasien, penggunaan luas peralatan ultrasonik generasi baru yang menerapkan teknologi terkini pemindaian vaskular tiga dimensi.

Namun, penilaian kemampuan diagnostik lesi vaskular ekstremitas bawah mungkin tidak cukup lengkap, karena lesi arteri sering kali dikombinasikan dengan penyakit vena ekstremitas bawah. Oleh karena itu, diagnostik ultrasonografi lesi tungkai tidak dapat lengkap tanpa menilai keadaan anatomi dan fungsional sistem vena yang luas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]