Tes kanker payudara: apa yang diresepkan?

Ketika kanker payudara dicurigai, pasien dan keluarganya sering mengajukan pertanyaan yang sama: "Tes apa yang secara akurat mendeteksi kanker?" Onkologi modern memberikan jawaban yang cukup pasti. Tidak ada tes darah saja yang dapat mengkonfirmasi kanker payudara. Hanya biopsi yang diikuti dengan pemeriksaan mikroskopis jaringan yang memberikan konfirmasi pasti atas diagnosis. Oleh karena itu, diskusi tentang "tes kanker payudara" seharusnya dimulai bukan dengan penanda tumor serum, tetapi dengan konfirmasi morfologis tumor. [1]

Setelah keganasan dikonfirmasi, tugasnya berubah secara dramatis. Dokter kemudian perlu menentukan jenis tumor apa itu, seberapa cepat pertumbuhannya, apakah sensitif terhadap terapi hormonal, apakah ada target untuk terapi target, apakah pencarian mutasi herediter diperlukan, dan apakah pengujian molekuler tambahan bermanfaat. Dengan kata lain, pengujian kanker payudara modern bukan lagi soal "apakah ada kanker?" tetapi lebih merupakan diagnosis biologis yang tepat. [2]

Penting juga untuk memahami bahwa beberapa tes diperlukan untuk hampir semua pasien, sementara tes lainnya hanya diperlukan untuk subtipe, stadium, atau skenario klinis tertentu. Misalnya, reseptor estrogen, reseptor progesteron, dan HER2 adalah biomarker jaringan dasar. Namun, panel ekspresi multigen, skrining mutasi PIK3CA atau ESR1, dan biopsi cair tidak diperlukan untuk setiap pasien. Kesalahan di sini menyebabkan kurangnya pengujian atau pengeluaran yang tidak perlu dan gangguan diagnostik. [3]

Perlu dicatat bahwa kanker payudara bukanlah satu penyakit tunggal, melainkan sekelompok tumor yang berbeda secara biologis. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia, deteksi dini dan pengobatan yang cepat mengurangi angka kematian, dan beberapa bentuk herediter dikaitkan dengan mutasi pada BRCA1, BRCA2, dan PALB2. Oleh karena itu, pengujian modern seharusnya tidak hanya mendeteksi keberadaan tumor, tetapi juga membantu mengklasifikasikannya ke dalam kelompok risiko yang tepat dan memilih strategi pengobatan yang sesuai. [4]

Artikel praktis mengenai topik ini harus menjawab lima pertanyaan: Apa yang mengkonfirmasi diagnosis? Tes jaringan apa yang diperlukan? Tes darah apa yang dibutuhkan dan mengapa? Kapan tes genetik dan molekuler diindikasikan? Tes populer mana yang terlalu dibesar-besarkan dan tidak boleh digunakan sebagai panduan utama? Inilah logika di balik materi di bawah ini. [5]

Tabel di bawah ini menunjukkan pembagian utama analisis menurut tugas klinis. [6]

Kelompok Riset	Tujuan utama	Kapan hal itu dibutuhkan?
Biopsi dan morfologi	Konfirmasi kanker	Jika terdapat lesi yang mencurigakan
Biomarker jaringan	Menentukan subtipe tumor dan sensitivitas terhadap pengobatan.	Hampir semua orang setelah diagnosis dikonfirmasi
Pemeriksaan darah lengkap dan biokimia	Menilai kondisi umum dan keamanan terapi.	Sebelum dan selama perawatan
Panel multigen	Jelaskan risiko kambuh dan manfaat kemoterapi.	Pada beberapa pasien dengan kanker HER2-negatif yang bergantung pada hormon stadium awal
Pengujian keturunan	Mengidentifikasi predisposisi bawaan	Menurut indikasi klinis modern
Analisis molekuler dari tumor yang menyebar luas	Temukan target untuk terapi terarah atau terapi imun.	Lebih sering terjadi pada penyakit stadium lanjut lokal atau metastasis.

Sumber untuk tabel: Institut Kanker Nasional, American Cancer Society, pedoman ASCO, dan Society of Surgical Oncology. [7]

Studi apa saja yang benar-benar mengkonfirmasi kanker payudara?

Tahap pertama hampir selalu dimulai bukan dengan pengujian, tetapi dengan kecurigaan. Ini bisa berupa benjolan yang terdeteksi saat pemeriksaan sendiri, perubahan bentuk payudara, retraksi kulit, keluarnya cairan berdarah dari puting, atau lesi mencurigakan yang terdeteksi pada mammografi, ultrasonografi, atau pencitraan resonansi magnetik. Namun, bahkan pola pencitraan yang sangat khas pun bukanlah diagnosis definitif. Hal itu hanya memberikan dasar untuk pengambilan sampel jaringan. [8]

Institut Kanker Nasional AS menekankan bahwa biopsi adalah satu-satunya cara yang dapat diandalkan untuk mengkonfirmasi kanker payudara. Selama biopsi, dokter mengambil sel atau fragmen jaringan dari area yang mencurigakan, setelah itu ahli patologi memeriksa bahan tersebut di bawah mikroskop. Hal ini sangat penting: tanpa jaringan, tidak ada diagnosis lengkap, dan tanpa diagnosis lengkap, tidak mungkin untuk membahas pengobatan secara efektif. [9]

Dalam praktik klinis, biopsi jarum inti, yang melibatkan pengambilan inti jaringan dengan jarum tebal, paling sering digunakan. Metode ini dianggap sebagai metode utama karena tidak hanya menyediakan sel-sel individual, tetapi juga arsitektur jaringan, sehingga memungkinkan penentuan invasivitas, tipe histologis, dan studi imunohistokimia dan molekuler selanjutnya. Aspirasi jarum halus dapat bermanfaat dalam situasi tertentu, tetapi sebagai satu-satunya metode untuk karakterisasi tumor primer, metode ini lebih terbatas. [10]

Jika keterlibatan kelenjar getah bening aksila dicurigai, biopsi juga dapat dilakukan di sana. American Cancer Society mencatat bahwa kelenjar getah bening yang membesar dapat disedot dengan jarum sebelum operasi, dan keberadaan metastasis di dalamnya memengaruhi stadium penyakit dan rencana pengobatan selanjutnya. Hal ini penting karena pengujian kanker payudara tidak hanya melibatkan pemeriksaan tumor itu sendiri tetapi juga menilai luasnya penyakit. [11]

Oleh karena itu, kesimpulan praktis yang paling penting adalah sederhana: diagnosis kanker payudara tidak dilakukan dengan penanda tumor, bukan dengan hitung darah lengkap, dan bukan dengan satu gambar, tetapi dengan biopsi. Semua tes selanjutnya mengklarifikasi biologi tumor, menilai risiko, atau membantu memilih terapi. Inilah sebabnya mengapa jalur diagnostik yang baik selalu dimulai dengan pengambilan sampel jaringan yang dilakukan dengan benar. [12]

Tabel di bawah ini menunjukkan perbedaan antara jenis-jenis biopsi utama.[13]

Jenis biopsi	Apa yang mereka dapatkan?	Keunggulan	Keterbatasan
Aspirasi jarum halus	Sel atau cairan	Minimal invasif, cepat	Informasi yang lebih sedikit tentang struktur jaringan
Biopsi trephine	Kolom kain	Bahan terbaik untuk morfologi dan biomarker	Sedikit lebih invasif
Biopsi bedah	Sebagian perapian atau seluruh perapian	Volume kain penuh	Digunakan lebih jarang sebagai langkah pertama
Biopsi kelenjar getah bening	Jaringan atau sel dari kelenjar getah bening	Membantu memperkirakan penyebarannya	Ini menyelesaikan masalah spesifik dan tidak menggantikan biopsi tumor itu sendiri.

Sumber tabel: Institut Kanker Nasional AS dan American Cancer Society. [14]

Apa saja yang harus disertakan dalam laporan patologi?

Setelah biopsi, dokter tidak hanya menerima kata "kanker," tetapi juga laporan patologi lengkap. Laporan tersebut menjelaskan jenis histologis tumor, tingkat diferensiasinya, tanda-tanda invasi, terkadang invasi limfovaskular, status batas reseksi jika operasi telah dilakukan, dan kondisi kelenjar getah bening. Laporan ini menjadi dasar untuk semua pengobatan selanjutnya. Jika tidak lengkap, ahli onkologi tidak memiliki dasar sama sekali. [15]

Salah satu parameter sentral adalah tingkat keganasan, atau grade. Institut Kanker Nasional AS menjelaskan bahwa grade mencerminkan seberapa atipikal sel-sel tersebut dan seberapa cepat tumor tersebut kemungkinan akan tumbuh dan menyebar. Biasanya dibedakan tiga grade. Grade 1 sesuai dengan sel-sel yang tumbuh lebih lambat dan tampak lebih normal, sedangkan grade 3 sesuai dengan sel-sel yang lebih agresif dan atipikal. [16]

Langkah penting selanjutnya adalah penentuan stadium. Stadium lengkap didasarkan tidak hanya pada jaringan tetapi juga pada ukuran tumor, status kelenjar getah bening, ada atau tidaknya metastasis jauh, dan beberapa biomarker. American Cancer Society menekankan bahwa penentuan stadium memperhitungkan kategori T, kategori N, kategori M, tingkat keganasan, dan status reseptor. Hal ini lebih lanjut menunjukkan bahwa pengujian dan penentuan stadium saat ini sangat terkait. [17]

Jika dilakukan pembedahan, batas reseksi juga dinilai. Batas positif menunjukkan bahwa sel tumor telah mencapai tepi jaringan yang diangkat, yang mungkin memerlukan pengobatan tambahan. Pemeriksaan kelenjar getah bening, terutama kelenjar sentinel, juga penting. Jika kelenjar sentinel bebas dari tumor, kemungkinan keterlibatan signifikan dari kelenjar lainnya lebih rendah, dan jika terdapat mikrometastasis, stadium dan terkadang strategi pengobatan dimodifikasi. [18]

Laporan patologi yang baik bukanlah formalitas, melainkan dokumen yang menentukan apakah kemoterapi diperlukan, apakah terapi hormonal dimungkinkan, apakah pengobatan anti-HER2 bermanfaat, berapa risiko kekambuhan, dan apakah pengujian lebih lanjut diperlukan. Pada intinya, patologi mengubah "dugaan kanker" menjadi diagnosis terstruktur yang dapat ditangani dengan cara yang bermakna. [19]

Tabel di bawah ini menunjukkan parameter mana yang sangat penting dalam kesimpulan. [20]

Parameter	Apa yang ditunjukkannya?	Mengapa ini penting?
Tipe histologis	Sel-sel apa saja yang membentuk tumor?	Memengaruhi perkiraan dan taktik.
Tingkat keganasan	Seberapa agresifkah tumor tersebut?	Membantu menilai risiko pertumbuhan dan penyebaran.
Ukuran tumor	Volume lesi primer	Berpartisipasi dalam pementasan
Kelenjar getah bening	Apakah ada penyebaran regional?	Memengaruhi tahapan dan tingkat pengobatan
Batas reseksi	Apakah masih ada sisa tumor di tepi jaringan yang diangkat?	Penting untuk pengambilan keputusan mengenai perawatan ulang.
Invasi limfovaskular	Apakah sel-sel tersebut telah menembus pembuluh darah?	Faktor prognostik tambahan

Sumber tabel: American Cancer Society dan National Cancer Institute. [21]

Biomarker jaringan esensial: reseptor estrogen, reseptor progesteron, HER2, dan Ki-67

Setelah diagnosis, hampir semua pasien memerlukan pengujian biomarker jaringan dasar. American Cancer Society merekomendasikan agar semua kasus kanker payudara diuji untuk reseptor estrogen dan reseptor progesteron, dan semua tumor invasif untuk HER2. Ini bukan lagi pilihan tambahan, tetapi standar pengujian diagnostik modern. [22]

Reseptor estrogen dan reseptor progesteron menunjukkan apakah tumor responsif terhadap stimulasi hormonal. Jika tumor positif terhadap reseptor ini, kemungkinan manfaat dari terapi hormonal secara signifikan lebih tinggi. American Cancer Society mencatat bahwa tumor yang positif reseptor hormon umumnya memiliki prognosis yang lebih baik dan jauh lebih mungkin merespons pengobatan endokrin daripada tumor tanpa reseptor ini. [23]

HER2 adalah jenis biomarker lain. Ini mencerminkan adanya produksi reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia 2 yang berlebihan. Tumor HER2-positif biasanya berperilaku lebih agresif tetapi juga merespons secara signifikan lebih baik terhadap obat yang ditujukan terhadap target ini. American Cancer Society menekankan bahwa semua tumor invasif harus diuji untuk HER2 baik pada bahan biopsi atau spesimen bedah. [24]

HER2 biasanya dinilai awalnya dengan imunohistokimia. Hasil 0 atau 1+ diinterpretasikan sebagai negatif, 3+ sebagai positif, dan hasil 2+ memerlukan klarifikasi dengan hibridisasi in situ, paling sering fluoresen. College of American Pathologists juga menekankan nuansa modern: penting untuk menunjukkan penilaian semikuantitatif 0, 1+, 2+, atau 3+ dalam laporan, daripada membatasinya pada pernyataan umum, karena pada penyakit metastasis, hasil 1+ dan 2+ tanpa amplifikasi dapat memiliki nilai terapeutik. Namun, pembedaan khusus kategori "HER2-rendah" sebagai kelas diagnostik terpisah yang wajib tidak diperlukan. [25]

Ki-67 mencerminkan proporsi sel yang aktif membelah. Nilai yang lebih tinggi umumnya menunjukkan aktivitas proliferasi tumor yang lebih besar. Namun, ini bukan tes "ajaib" yang berdiri sendiri. Interpretasinya hanya dilakukan bersamaan dengan morfologi, status reseptor, HER2, dan presentasi klinis. Oleh karena itu, Ki-67 berguna, terutama pada kasus-kasus borderline, tetapi tidak menggantikan morfologi, panel multigen, atau diskusi klinis lengkap. [26]

Tabel di bawah ini membantu untuk memahami arti biomarker jaringan esensial dengan cepat. [27]

biomarker	Apa arti hasil positif?	Untuk apa ini?
Reseptor estrogen	Tumor tersebut bergantung pada stimulasi estrogen.	Penilaian sensitivitas terhadap terapi hormonal
Reseptor progesteron	Memastikan sensitivitas hormonal tumor	Klarifikasi biologi dan prognosis
HER2	Terdapat kelebihan HER2 atau amplifikasi gen.	Pilihan terapi anti-HER2
Ki-67	Proporsi sel yang membelah sangat tinggi.	Penilaian aktivitas proliferatif
PD-L1	Mungkin signifikan pada beberapa kanker stadium lanjut triple-negatif.	Pemilihan imunoterapi pada kasus yang tepat

Sumber tabel: American Cancer Society, College of American Pathologists. [28]

Tes darah: Mengapa diperlukan dan mengapa tes darah tidak memastikan kanker?

Salah satu mitos yang paling umum adalah bahwa kanker payudara konon dapat dideteksi dengan tes darah sederhana. Ini tidak benar. American Cancer Society dengan jelas menyatakan bahwa tes darah tidak digunakan untuk mendiagnosis kanker payudara. Perannya berbeda: untuk menilai kesehatan secara keseluruhan, kesiapan untuk operasi atau pengobatan obat, dan kemudian untuk memantau toleransi pasien terhadap terapi. [29]

Pemeriksaan darah lengkap (CBC) penting terutama sebagai dasar dan sebagai alat pemantauan selama pengobatan. Pemeriksaan ini mengungkapkan adanya anemia, trombositopenia, leukopenia, dan neutropenia. Parameter ini tidak menunjukkan apakah kanker ada atau tidak, tetapi sangat penting untuk keamanan kemoterapi, menilai risiko perdarahan dan infeksi, dan memutuskan apakah siklus pengobatan selanjutnya dapat dimulai tepat waktu. [30]

Tes biokimia darah juga tidak mendiagnosis kanker secara langsung, tetapi membantu menilai fungsi hati, ginjal, dan tulang. Peningkatan kadar kalsium dan alkali fosfatase dapat secara tidak langsung menunjukkan keterlibatan tulang, sementara perubahan enzim hati dapat mengindikasikan kemungkinan keterlibatan hati atau toksisitas obat. Namun, semua perubahan ini tidak spesifik dan tidak, dengan sendirinya, membuktikan adanya metastasis. Hal ini hanya menunjukkan perlunya penyelidikan lebih lanjut. [31]

Penanda tumor serum—antigen karsinoembrionik, CA 15-3, dan CA 27-29—memerlukan pertimbangan khusus. Sumber-sumber terkini menekankan bahwa penanda tersebut tidak boleh digunakan sebagai alat diagnostik atau pemantauan tunggal. Kadar penanda tersebut dapat normal bahkan pada kondisi kanker dan meningkat pada kondisi non-kanker. Oleh karena itu, mengandalkan penanda tersebut sebagai tes utama untuk dugaan awal kanker payudara tidak dianjurkan. [32]

Dalam beberapa kasus penyakit metastasis, penanda ini dapat digunakan sebagai panduan tambahan, tetapi hanya bersamaan dengan presentasi klinis dan pencitraan. Kata "tambahan" sangat penting. Jika penanda tumor meningkat, tidak selalu menunjukkan perkembangan penyakit. Jika normal, tidak berarti tidak ada penyakit aktif. Bagi pasien, ini mungkin salah satu ide praktis yang paling berguna dalam keseluruhan topik ini. [33]

Tabel di bawah ini menunjukkan cara menafsirkan tes darah dengan benar. [34]

Tes darah	Apa yang ditunjukkannya?	Apa yang tidak ditunjukkannya
Hitung darah lengkap	Anemia, leukopenia, trombositopenia, toleransi pengobatan	Tidak mengkonfirmasi kanker payudara
Tes biokimia darah	Fungsi hati dan ginjal, tanda-tanda tidak langsung dari komplikasi.	Tidak menentukan jenis tumor
Kalsium, fosfatase alkali	Kemungkinan perubahan tidak langsung pada lesi tulang	Mereka tidak mendiagnosis metastasis sendiri.
Antigen karsinoembrionik	Terkadang digunakan sebagai penanda tambahan dalam dinamika.	Tidak cocok untuk diagnosis primer
CA 15-3 dan CA 27-29	Terkadang mereka membantu mengatasi penyakit metastasis sebagai terapi tambahan.	Tidak cocok untuk skrining dan pemantauan mandiri.

Sumber tabel: American Cancer Society. [35]

Panel multigen dan pengujian herediter: siapa sebenarnya yang membutuhkannya?

Setelah diagnosis dikonfirmasi dan biomarker jaringan dasar ditentukan, beberapa pasien menghadapi pertanyaan apakah kemoterapi diperlukan jika tumor bergantung hormon dan HER2-negatif. Di sinilah panel ekspresi multigen berperan. Institut Kanker Nasional dan American Cancer Society menunjukkan bahwa tes seperti Oncotype DX, MammaPrint, Prosigna, dan Breast Cancer Index digunakan dalam skenario klinis tertentu untuk memprediksi risiko kekambuhan dan memandu terapi pasca operasi. [36]

Penting untuk dicatat bahwa tes-tes ini tidak memberikan diagnosis atau menggantikan morfologi. Tes-tes ini tidak menjawab pertanyaan "apakah ini kanker?" Tes-tes ini menjawab pertanyaan lain: seberapa tinggi risiko kekambuhan penyakit dan seberapa besar manfaat kemoterapi atau pengobatan endokrin yang diperpanjang. Oleh karena itu, memesan panel seperti ini untuk nodul yang mencurigakan atau sebelum konfirmasi biopsi adalah tidak ada gunanya. Tes-tes ini mengkonfirmasi diagnosis yang sudah ditetapkan, dan hanya untuk subtipe tertentu. [37]

Pengujian herediter merupakan bidang yang terpisah. Organisasi Kesehatan Dunia mengingatkan bahwa BRCA1, BRCA2, dan PALB2 adalah gen penetran tinggi yang meningkatkan risiko kanker payudara. Namun, pendekatan klinis modern melampaui ungkapan sederhana "jika ada riwayat keluarga." Pedoman ASCO dan Society of Surgical Oncology 2024 merekomendasikan untuk menawarkan pengujian BRCA1 dan BRCA2 kepada semua pasien dengan kanker payudara yang baru didiagnosis di bawah usia 65 tahun, dan kepada beberapa pasien di atas usia 65 tahun jika mereka memiliki faktor klinis yang relevan. [38]

Pergeseran ini penting tidak hanya untuk menilai risiko kerabat. Hasil pengujian genetik juga dapat memengaruhi pengobatan pasien sendiri: diskusi tentang pilihan pembedahan, intervensi pencegahan, dan, dalam kasus penyakit HER2-negatif stadium lanjut, kemungkinan penggunaan inhibitor poliADP-ribosa polimerase. Oleh karena itu, pengujian genetik tidak lagi hanya menjadi alat konseling keluarga dan telah menjadi bagian dari onkologi personalisasi. [39]

Penting untuk mengingat keterbatasan metode ini. Tidak semua orang membutuhkan panel ekspresi multi-gen. Tidak setiap pengujian genetik ekstensif menghasilkan keputusan klinis yang bermanfaat. Varian dengan signifikansi yang tidak pasti tidak boleh secara otomatis mengubah keputusan klinis. Oleh karena itu, baik panel multi-gen maupun pengujian herediter masuk akal jika hasilnya benar-benar akan memengaruhi pilihan pengobatan, cakupan tindakan pencegahan, atau pengujian keluarga. [40]

Tabel di bawah ini memisahkan dua kelompok tes yang sering membingungkan.[41]

Tes	Apa yang dieksplorasi di dalamnya?	Pertanyaan utama
Panel ekspresi multigen	Aktivitas gen dalam tumor itu sendiri	Apakah kemoterapi diperlukan, dan berapa risiko kekambuhan?
BRCA1, BRCA2 dan gen-gen turunan lainnya	Kecenderungan genetik bawaan	Apakah ada risiko keturunan dan apakah ini memengaruhi pengobatan?
Oncotype DX	21 gen tumor	Manfaat kemoterapi pada beberapa kasus stadium awal
MammaPrint	70 gen tumor	Risiko kekambuhan penyakit
Indeks Kanker Payudara	11 gen tumor	Risiko kekambuhan di kemudian hari dan manfaat memperpanjang terapi hormonal.

Sumber untuk tabel: Institut Kanker Nasional, American Cancer Society, pedoman ASCO, dan Society of Surgical Oncology. [42]

Pengujian molekuler pada penyakit stadium lanjut dan peran biopsi cair

Ketika menyangkut kanker payudara stadium lanjut lokal atau metastatik, jangkauan tes meluas. Di sini, tujuannya adalah untuk menemukan target terapi target dan imunoterapi. American Cancer Society menunjukkan bahwa dalam situasi ini, PD-L1, PIK3CA, AKT1, PTEN, ESR1, BRCA1, BRCA2, instabilitas mikrosatelit, defek perbaikan ketidaksesuaian, beban mutasi tinggi, dan NTRK dapat diperiksa. Namun, bahkan di sini, tes tidak dipilih "hanya untuk berjaga-jaga," tetapi berdasarkan logika klinis subtipe tumor dan kemungkinan pengobatan. [43]

Untuk kanker stadium lanjut triple-negatif, PD-L1 mungkin penting. Jika protein ini diekspresikan pada tingkat yang cukup, hal ini dapat mendukung keputusan untuk menambahkan imunoterapi ke kemoterapi. Untuk kanker stadium lanjut HER2-negatif yang bergantung hormon, mutasi pada PIK3CA, AKT1, PTEN, dan ESR1 penting, karena dapat mengubah sensitivitas terhadap terapi endokrin dan membuka jalan bagi pilihan pengobatan yang ditargetkan. [44]

Beberapa perubahan ini dapat dideteksi tidak hanya pada jaringan tetapi juga pada darah menggunakan asam deoksiribonukleat tumor yang beredar. Ini disebut biopsi cair. American Cancer Society menulis bahwa jika volume sampel jaringan tidak mencukupi, beberapa tes molekuler dapat dilakukan pada darah, dan mutasi ESR1, misalnya, dapat ditentukan dari sampel darah. Hal ini menjadikan biopsi cair sangat berguna dalam analisis dinamis penyakit stadium lanjut. [45]

Namun, biopsi cair memiliki keterbatasan yang sangat penting. Biopsi cair tidak menggantikan biopsi jaringan konvensional untuk diagnosis awal. Biopsi cair tidak boleh menggantikan morfologi, penentuan reseptor, atau diagnostik HER2 standar ketika diperlukan material jaringan lengkap. Lebih lanjut, menurut rekomendasi dari European Society for Medical Oncology, penggunaan uji DNA tumor sirkulasi (CDNA) untuk deteksi penyakit residual molekuler saat ini tidak direkomendasikan karena kurangnya bukti manfaat klinis. [46]

Dengan kata lain, biopsi cair merupakan alat modern yang berguna, namun bukan merupakan jawaban universal untuk semua pertanyaan. Kelebihannya meliputi invasivitas minimal, kemampuan untuk mengulang tes, dan deteksi beberapa mutasi yang didapat selama perkembangan penyakit. Kelemahannya meliputi risiko hasil negatif palsu dengan beban tumor rendah dan ketidakmampuan untuk menggantikan diagnostik jaringan lengkap di mana hal itu sangat penting. Pendekatan seimbang ini dianggap paling tepat saat ini. [47]

Tabel di bawah ini merangkum tes molekuler terpenting untuk penyakit umum.[48]

Tes	Ketika hal itu sangat penting	Apa yang bisa berubah?
PD-L1	Kanker stadium lanjut lokal atau metastatik triple-negatif	Kemungkinan imunoterapi
PIK3CA	Kanker stadium lanjut HER2-negatif yang bergantung pada hormon	Pemilihan terapi target
AKT1 dan PTEN	Kelompok tumor yang sama	Opsi penargetan tambahan
ESR1	Kanker stadium lanjut yang bergantung pada hormon dan resisten terhadap endokrin.	Memilih strategi hormonal selanjutnya
BRCA1 dan BRCA2	Penyakit lanjut HER2-negatif dan risiko herediter	Kemungkinan terapi dengan penghambat poliADP-ribosa polimerase
MSI, dMMR, TMB, NTRK	Situasi yang lebih jarang terjadi tetapi signifikan secara klinis.	Pemilihan obat target dan imun individual

Sumber tabel: American Cancer Society dan National Cancer Institute. [49]

Seperti apa alur pasien dalam praktiknya?

Secara sederhana, alur pasien yang diduga menderita kanker payudara adalah sebagai berikut: Pertama, pencitraan dan evaluasi klinis. Kemudian, biopsi. Selanjutnya, konfirmasi patologis diagnosis. Kemudian, biomarker jaringan yang wajib. Dan baru kemudian diputuskan tes tambahan, yang bergantung pada subtipe, stadium, dan tujuan pengobatan. Urutan ini membantu menghindari kekacauan dan pengujian yang tidak perlu. [50]

Pada kanker payudara stadium awal, faktor penilaian utama biasanya adalah morfologi, derajat, status kelenjar getah bening, reseptor estrogen, reseptor progesteron, HER2, dan terkadang Ki-67. Pada beberapa pasien dengan varian HER2-negatif yang bergantung hormon, panel multigen kemudian dipertimbangkan untuk memandu keputusan kemoterapi dengan lebih akurat. Pada kelompok ini, tes darah terutama membantu memantau keamanan pengobatan daripada mengkonfirmasi diagnosis. [51]

Pada penyakit stadium lanjut lokal dan metastasis, perangkat diagnostik menjadi lebih luas. Di sini, pengujian molekuler tambahan untuk mutasi dan penanda protein sangat penting, karena kemungkinan pengobatan yang ditargetkan dan berbasis imun bergantung pada hal tersebut. Namun, bahkan dalam situasi ini, prinsipnya tetap sama: pertama, jaringan dan biologi dasar tumor, kemudian diagnostik yang ditargetkan untuk pertanyaan terapeutik tertentu. [52]

Ada baiknya pasien mengingat tiga aturan. 1) Tes terpenting adalah biopsi berkualitas tinggi. 2) Biomarker awal terpenting adalah reseptor estrogen, reseptor progesteron, dan HER2. 3) Penanda tumor darah saja tidak boleh meyakinkan atau mengkhawatirkan. Jika ketiga konsep ini dipahami, sebagian besar kebingungan diagnostik akan hilang. [53]

Diagnosis kanker payudara modern telah menjadi jauh lebih akurat daripada sebelumnya, tetapi juga lebih kompleks. Oleh karena itu, artikel berkualitas tentang topik ini tidak boleh hanya mencantumkan nama-nama tes, tetapi menjelaskan hierarkinya. Pertama, konfirmasi diagnosis. Kemudian subtipe. Kemudian risiko. Kemudian pilihan pengobatan. Pendekatan ini memungkinkan kita untuk mengubah daftar panjang tes menjadi rencana tindakan yang jelas dan mudah dikelola. [54]

Pertanyaan yang Sering Diajukan (FAQ)

Apakah kanker payudara dapat dideteksi melalui tes darah?
Tidak. Tes darah rutin dan penanda tumor serum tidak dapat memastikan kanker payudara. Diagnosis hanya dapat dipastikan melalui biopsi dengan pemeriksaan morfologi jaringan. [55]

Tes apa yang dianggap paling penting setelah diagnosis?
Tes wajib pertama setelah biopsi adalah penentuan reseptor estrogen, reseptor progesteron, dan HER2. Data ini sebagian besar menentukan subtipe biologis tumor dan arah pengobatan sistemik. [56]

Mengapa Ki-67 diperlukan?
Ki-67 menunjukkan seberapa aktif sel tumor membelah. Ini membantu menilai aktivitas proliferatif dan terkadang memperjelas risiko, tetapi tidak boleh diinterpretasikan secara terpisah tanpa morfologi, status reseptor, dan HER2. [57]

Apakah semua pasien memerlukan panel multigen?
Tidak. Tes ini hanya diperlukan dalam situasi klinis tertentu, paling sering pada kanker HER2-negatif yang bergantung hormon stadium awal, ketika diperlukan untuk mengklarifikasi risiko kekambuhan dan manfaat kemoterapi. Tes ini tidak digunakan untuk diagnosis primer. [58]

Apakah semua orang membutuhkan penanda tumor CA 15-3 dan CA 27-29?
Tidak. Penanda ini tidak cocok untuk diagnosis primer dan tidak boleh digunakan sebagai kriteria pemantauan tunggal. Penanda ini terkadang digunakan sebagai pedoman tambahan pada penyakit metastasis, tetapi hanya bersamaan dengan studi klinis dan pencitraan. [59]

Kapan pengujian genetik diindikasikan?
Menurut rekomendasi saat ini, pengujian BRCA1 dan BRCA2 harus ditawarkan kepada semua pasien dengan kanker payudara yang baru didiagnosis di bawah usia 65 tahun, dan kepada beberapa pasien di atas 65 tahun, tergantung pada riwayat medis, asal, dan potensi dampak hasil terhadap pengobatan. [60]

Apa itu biopsi cair dan apakah ia menggantikan biopsi standar?
Biopsi cair adalah tes yang mencari asam deoksiribonukleat tumor dalam darah. Tes ini dapat berguna pada penyakit stadium lanjut untuk mencari mutasi tertentu, seperti ESR1, tetapi tidak menggantikan biopsi jaringan standar untuk diagnosis awal. [61]

Apakah PD-L1 harus diukur pada semua pasien?
Tidak. Penanda ini terutama penting untuk beberapa pasien dengan kanker triple-negatif stadium lanjut lokal atau metastatik ketika imunoterapi dipertimbangkan. Untuk sebagian besar tumor yang bergantung pada hormon stadium awal, penanda ini tidak termasuk dalam rangkaian tes wajib dasar. [62]