Ankilosis sendi temporomandibular: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Ankilosis sendi temporomandibular adalah fusi fibrosa atau tulang pada permukaan artikular, yang menyebabkan hilangnya sebagian atau seluruh ruang sendi.

Jika pasien memiliki formasi tulang ekstra-artikular (kontraktur) bersama dengan perlengketan intra-artikular (ankilosis), kita harus membicarakan tentang kombinasi ankilosis sendi temporomandibular dengan kontraktur rahang bawah. Diagnosis semacam itu juga memerlukan rencana intervensi bedah yang tepat.

Berdasarkan klasifikasi penyakit tulang dan sendi pada anak-anak (MV Volkov), NN Kasparova menyebut kondisi perlengketan fibrosa permukaan artikular (yaitu ankilosis fibrosa TMJ), dikombinasikan dengan deformasi kasar prosesus kondilus (pemendekan dan pertumbuhan konglomeratnya), osteoartrosis deformasi sekunder (SDAO). Berdasarkan keadaan ini, kami membagi ankilosis fibrosa menjadi dua subkelompok, yang memiliki hak untuk bentuk nosologis yang independen:

1. ankilosis fibrosa tanpa komplikasi dan
2. ankilosis fibrosa yang rumit (karena deformasi), yang juga dapat disebut osteoartritis deformasi sekunder atau kontraktur ankilosis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apa penyebab ankilosis sendi temporomandibular?

Penyebab perlengketan intra-artikular dapat berupa osteoartritis infeksius dan trauma, termasuk trauma kelahiran; dalam kasus yang terisolasi, kekakuan sendi diamati, yang terjadi bahkan sebelum kelahiran anak. Merupakan kebiasaan untuk membagi ankilosis menjadi yang didapat dan bawaan, inflamasi dan traumatis.

Pada anak-anak, ankilosis paling sering berkembang akibat otitis media purulen, yang terjadi sehubungan dengan beberapa penyakit menular (demam berdarah, gondongan, dll.).

Ankilosis juga dapat berkembang (pada anak-anak dan orang dewasa) sehubungan dengan radang sendi dari etiologi lainnya. Menurut data yang tersedia, di masa damai sekitar 30% ankilosis terjadi sebagai akibat dari kerusakan pada proses kondilus rahang bawah dan fosa glenoid tulang temporal selama jatuh, pukulan ke daerah dagu dan cedera saat melahirkan; 22% - karena kerusakan septik sekunder pada sendi pada otitis purulen; 13% - karena kerusakan pada kepala rahang bawah oleh osteomielitis; gonore, rematik, radang sendi deformasi adalah penyebab ankilosis pada 13% pasien. Menurut klinik kami, pada 13% pasien penyebab ankilosis adalah trauma lahir, pada 25% - trauma rumah tangga (pukulan, jatuh), pada 47% - osteomielitis dari proses kondilus, hematogen, otogenik dan etiologi lainnya, pada 7% - poliartritis; Pada 7-8% pasien, penyebabnya tidak diketahui.

Ankilosis traumatik biasanya terjadi setelah fraktur tertutup pada prosesus kondilus mandibula. Setelah cedera terbuka, terutama luka tembak, ankilosis lebih jarang terjadi.

Terkadang ankilosis berkembang akibat dislokasi rahang bawah yang tidak teratasi. Pada bayi, ankilosis traumatis dapat terjadi akibat kerusakan sendi saat forsep digunakan saat melahirkan.

Mekanisme perkembangan ankilosis dan osteoartritis deformasi sekunder disajikan dalam diagram di bawah.

Mekanisme perkembangan ankilosis tulang setelah fraktur leher rahang bawah pada anak-anak dapat dibayangkan sebagai berikut: kepala rahang bawah yang bergeser mempertahankan zona pertumbuhan epifisis, yang terus berfungsi - menghasilkan jaringan tulang baru, yang secara bertahap mengisi fossa mandibula, menyatu dengannya dan menyebabkan ankilosis.

Kerusakan pada zona pertumbuhan menjelaskan keterbelakangan cabang rahang yang sesuai; jika tidak rusak, maka mikrogenia berkembang karena fakta bahwa "energi" zona pertumbuhan dihabiskan untuk pembentukan konglomerat tulang: semakin besar dan masif, semakin terbelakang cabang rahang pada ketinggiannya. Oleh karena itu, untuk mencegah ankilosis pascatrauma pada anak-anak, disarankan untuk membandingkan dengan hati-hati dan memperbaiki fragmen cabang rahang dengan aman.

Anatomi patologis ankilosis sendi temporomandibular

Pada ankilosis yang berkembang di masa kanak-kanak dan remaja, paling sering terjadi fusi tulang pada permukaan artikular, dan pada usia yang lebih matang - fibrosa. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa pada anak-anak kepala rahang bawah ditutupi dengan tulang rawan hialin yang relatif tipis, dan cakram artikular belum terdiri dari tulang rawan, tetapi dari jaringan ikat kolagen. Selain itu, fossa mandibula dan tuberkulum artikular di dalamnya hanya dilapisi dengan periosteum dan tidak memiliki penutup tulang rawan. Hal ini menentukan penyelesaian cepat dari proses destruktif pada tulang rawan artikular, paparan tulang yang mengartikulasikan dan pembentukan adhesi tulang di antara keduanya.

Pada usia dewasa, periosteum dan perikondrium sendi temporomandibular digantikan oleh tulang rawan fibrosa, dan diskus berubah menjadi tulang rawan fibrosa padat. Akibat kerusakannya yang lambat, terbentuklah jaringan parut fibrosa yang melimpah. Perubahan anatomis dan histologis yang berkaitan dengan usia ini menentukan fusi fibrosa (daripada tulang) yang lebih sering terjadi pada sendi pasien dewasa.

Seringkali, proses peradangan akut pada sendi menyebar ke tulang dan jaringan lunak di sekitarnya, yang kemudian menyebabkan proses proliferasi hebat dengan perkembangan perlengketan sikatrik dan tulang kasar yang meluas jauh melampaui kapsul sendi. Dengan demikian, sinostosis luas pada tulang temporal, prosesus zygomatikusnya, dan seluruh bagian atas cabang rahang bawah berkembang.

Kombinasi dari kontraktur sikatrikial atau tulang rahang bawah dengan ankilosis sendi, yang biasa kita sebut "ankilosis tulang yang rumit" atau kontraktur ankilosis, ditemukan dalam literatur dengan nama ankilosis yang meluas. Dalam konglomerat ini, terkadang mustahil untuk menentukan secara perkiraan kontur sebenarnya dari kepala dan takik rahang bawah, yang terkadang sangat halus sehingga mustahil untuk memasukkan jarum suntik atau probe di antara rahang bawah dan tepi bawah lengkung zygomatik.

Semakin dini proses patologis pada sendi berkembang pada pasien, semakin jelas deformasi sekunder seluruh rahang bawah, terutama pada sisi yang terkena. Hal ini disebabkan oleh kerusakan pada zona pertumbuhan di area cabang rahang dan adynamia (tidak adanya fungsi mengunyah) rahang bawah, serta aksi tarikan kelompok otot yang melekat pada bagian dagunya. Akibatnya, terjadi keterbelakangan unilateral cabang rahang bawah, pemendekan tubuh dan perpindahan bagian dagunya; di area sudut rahang, kelengkungan patologis tepi bawahnya muncul dalam bentuk taji.

Kurangnya perkembangan rahang bawah menyebabkan keterlambatan perkembangan tulang-tulang wajah lainnya dan deformasi tulang-tulang tersebut, khususnya deformasi rahang atas dan gigi-gigi atas.

Gejala ankilosis sendi temporomandibular

Ankilosis kongenital sangat jarang terjadi. Menurut data yang tersedia, hingga 80% ankilosis sendi temporomandibular terjadi pada anak-anak di bawah usia 10-15 tahun. Namun, banyak pasien yang dirawat di rumah sakit jauh setelahnya.

Ankilosis dapat terjadi secara lengkap dan sebagian, bertulang dan berserat, unilateral (sekitar 93%) dan bilateral (sekitar 7%).

Gejala utama ankilosis adalah keterbatasan pembukaan mulut yang persisten, lengkap atau sebagian, yaitu keterbatasan menurunkan rahang bawah dan tidak adanya gerakan geser horizontal sama sekali pada sendi yang terkena. Menurut beberapa penulis, imobilitas total rahang bawah dengan ankilosis tulang bilateral diamati pada 50% pasien, dan dengan unilateral - pada 19%. Beberapa penulis menjelaskan kemampuan untuk membuka mulut pada pasien dengan ankilosis tulang berdasarkan elastisitas rahang bawah itu sendiri, sementara yang lain - berdasarkan adanya lapisan jaringan fibrosa yang lebih atau kurang signifikan pada konglomerat tulang yang telah menutupi sendi.

Menurut pendapat kami, kemungkinan terjadinya beberapa abduksi pada bagian frontal rahang bawah disebabkan, pertama-tama, oleh elastisitas bagian-bagian sudutnya, serta oleh pengisian rongga sendi yang tidak lengkap dengan perlengketan tulang.

Derajat mobilitas kepala rahang bawah ditentukan dengan merabanya di depan tragus telinga dan melalui dinding anterior liang telinga luar. Pada ankilosis fibrosa, dokter merasakan mobilitas kepala rahang bawah yang hampir tidak terlihat, yang tidak terjadi pada sinostosis. Namun, meskipun sinostosis lengkap pada sendi yang terkena, masih ada beberapa mobilitas kepala rahang bawah di sisi yang sehat, meskipun tidak signifikan. Hal ini dimungkinkan karena elastisitas seluruh tulang mandibula.

Kadang-kadang, pada kasus ankilosis berulang, gigitan terbuka yang terus-menerus terfiksasi diamati. Ini biasanya merupakan konsekuensi dari kekambuhan setelah operasi, di mana sebagian besar cabang rahang direseksi, atau akibat fiksasi rahang bawah yang tidak tepat setelah operasi, serta mekanoterapi yang dilakukan secara tidak tepat, ketika pasien hanya memperhatikan pembukaan mulut.

Saat memeriksa pasien dewasa yang mengalami ankilosis di masa kanak-kanak, ditemukan retardasi pertumbuhan yang nyata pada separuh rahang bawah yang terkena dan seluruh separuh wajah yang sesuai. Namun, bahkan pada anak-anak dengan ankilosis, asimetri wajah terlihat karena perpindahan dagu dan ujung hidung ke sisi yang terkena, penurunan semua ukuran separuh tubuh yang terkena dan cabang rahang bawah (mikrognasi unilateral atau retrognasia mandibula). Selain itu, daun telinga pada sisi yang terkena mungkin terletak lebih rendah daripada sisi yang sehat. Akibatnya, separuh wajah yang sehat tampak cekung dan rata. Dagu bergeser ke sisi yang terkena, yang, karena penempatan volume normal jaringan lunak di area tubuh yang mengecil dan cabang rahang bawah, tampak lebih bulat dan menciptakan kesan sehat. Oleh karena itu, ada kasus ketika dokter yang tidak berpengalaman mengambil sisi yang sehat untuk sisi yang sakit dan bahkan melakukan operasi pada sendi yang sehat. Dalam hal ini, perlu untuk menentukan dengan hati-hati dimensi utama rahang bawah di kedua sisi.

Bila kedua sendi terkena pada masa kanak-kanak, maka akan terjadi mikrogenia bilateral yang ditandai dengan apa yang disebut wajah burung, yaitu keterbelakangan tajam pada seluruh bagian bawah wajah.

Dalam kasus perkembangan ankilosis pada orang dewasa yang pembentukan rangkanya telah berakhir, keterlambatan perkembangan rahang bawah tidak signifikan atau sama sekali tidak ada.

Akibat ankilosis yang berkepanjangan, fungsi nutrisi dan bicara sangat terganggu, terutama pada ankilosis tulang dan fibrosa bilateral. Dalam kasus ini, karena pembukaan mulut yang tidak memadai, asupan makanan dengan konsistensi normal sepenuhnya atau hampir sepenuhnya dikecualikan. Pasien makan makanan cair atau lembek melalui celah sempit di antara lengkung gigi, melalui celah di tempat gigi yang hilang atau celah retromolar; mereka harus menyeka roti dengan jari melalui celah di antara gigi.

Menurut penelitian pengunyahan, ankilosis ditandai dengan jenis mengunyah yang menghancurkan, penurunan frekuensi gerakan mengunyah (hingga 0,4-0,6 per 1 detik), dan hilangnya efisiensi mengunyah yang berkisar antara 17-98%.

Aktivitas bioelektrik otot pengunyahan (BAM) pada sisi yang sakit dan sehat sangat berbeda dan bergantung pada tingkat perubahan sikatrikial pada sendi dan jaringan di sekitarnya; dalam kasus di mana perlengketan tulang atau fibrosa terlokalisasi di sendi itu sendiri, BAM pada sisi yang sakit selalu lebih tinggi daripada di sisi yang sehat, dan ketika bekas luka telah menyebar ke otot dan jaringan lunak di sekitar sendi, BAM pada sisi yang sakit lebih rendah daripada di sisi yang sehat. Pada ankilosis bilateral, BAM hampir sama di kedua sisi.

Ketidakmampuan untuk makan dan mengunyah makanan secara normal menyebabkan berkembangnya radang gusi, kantong gusi patologis, penumpukan karang gigi dalam jumlah besar, banyaknya karies gigi dan perpindahan gigi seperti kipas.

Pasien seperti itu biasanya lemah, kurus kering, dan memiliki kulit yang tidak sehat; sebagian besar dari mereka memiliki keasaman cairan lambung yang rendah atau nol karena gangguan sekresi lambung. Namun, dalam beberapa kasus, pasien beradaptasi dengan baik terhadap kondisi asupan makanan seperti itu dan nutrisi mereka hampir tidak terpengaruh. Bicara pasien dengan ankilosis terganggu dan sulit.

Perawatan dan pencabutan gigi saat rahang tertutup sepenuhnya sangat sulit atau sama sekali tidak mungkin dilakukan.

Bila terjadi muntah-muntah (akibat keracunan, intoksikasi), pasien tersebut berisiko mengalami aspirasi dan asfiksia.

Kurangnya perkembangan rahang menyebabkan lidah tenggelam saat tidur telentang, akibatnya sama sekali tidak mungkin tidur dalam posisi ini atau tidur disertai dengan dengkuran yang sangat keras. Kurang tidur yang terus-menerus menyebabkan kelelahan sistem saraf, pasien menjadi mudah tersinggung, kehilangan berat badan, dan kehilangan kapasitas kerja.

Struktur rahang bawah dicirikan oleh pola tulang yang kacau dan tidak adanya orientasi fungsional balok tulang pada berbagai tingkatan.

Tanda-tanda radiografi wajib pada pasien dengan ankilosis tulang adalah tidak adanya ruang sendi sebagian atau seluruhnya, transisi struktur satu tulang ke tulang lain, dan tidak adanya gambaran kontur bagian-bagian tulang yang membentuk sendi.

Jika ankilosis sudah berkembang sejak lama (pada masa kanak-kanak), pada radiografi akan terlihat adanya pemendekan dan penebalan prosesus otot, adanya “taji” di area sudut rahang bawah, dan adanya gigi bawah ke-7 atau ke-8 yang belum erupsi di area cabangnya.

Takik rahang bawah mengecil, menyatu dengan prosesus cabang rahang bawah atau berbentuk sudut lancip.

Pada ankilosis fibrosa yang tidak rumit atau rumit, rongga sendi menyempit, tetapi pada sebagian besar atau bahkan pada seluruh panjangnya, konturnya cukup jelas; kepala dan leher rahang bawah pada ankilosis fibrosa yang tidak rumit mungkin agak menebal atau mempertahankan bentuk normalnya, sementara pada ankilosis yang rumit (yaitu, artrosis deformasi sekunder), kepala rahang bawah sudah hancur atau mewakili konglomerat tak berbentuk dari jaringan tulang yang tumbuh berlebihan, dipisahkan dari tulang temporal oleh potongan sempit rongga sendi.

Komplikasi ankilosis sendi temporomandibular

Komplikasi dibagi menjadi komplikasi yang muncul selama operasi, segera setelah operasi, dan di kemudian hari. Komplikasi yang paling umum terjadi selama operasi adalah kerusakan cabang saraf wajah dan pembuluh darah besar. Kerusakan cabang saraf wajah terutama sering terjadi saat mengakses sendi temporomandibular melalui sayatan subzygomatik (menurut AE Rauer) dan dengan akses submandibular yang umum. Oleh karena itu, kami merekomendasikan penggunaan akses yang dijelaskan di atas menurut GP Ioannidis.

Selama skeletonisasi cabang mandibula, osteotom dan pemisahan fragmen tulang, perdarahan signifikan mungkin terjadi karena cedera pada vena dan arteri. Ada beberapa kasus perdarahan arteri parah yang memerlukan ligasi arteri karotis eksternal atau tamponade ketat pada permukaan luka dan bahkan penghentian operasi.

Literatur menguraikan kasus cedera pada pembuluh darah otak yang disebabkan oleh pahat yang tergelincir (selama osteotom cabang) dan menembus ke dalam rongga tengkorak.

Pada periode awal pascaoperasi, komplikasi yang paling umum adalah peradangan, nanah di area operasi (phlegmon, abses, osteomielitis), yang biasanya dikaitkan dengan pecahnya mukosa mulut dan infeksi luka. Paresis atau kelumpuhan cabang marginal rahang bawah saraf wajah, dll. juga mungkin terjadi.

Setelah operasi yang melibatkan reduksi dan ekstensi rahang yang bergeser dengan menggunakan klem ekstrameduler (menurut AA Limberg), osteomielitis marginal pada rahang bawah dapat terjadi; setelah operasi yang melibatkan interposisi jaringan flap bertangkai (menurut AA Limberg), mungkin terjadi ruptur mukosa mulut, perdarahan vena yang signifikan, supurasi luka di dekat klem ekstrameduler, dan kerusakan pada batang saraf wajah; setelah operasi yang melibatkan penyisipan bioplastik (menurut LM Medvedev), mungkin terjadi reaksi alergi terhadap protein asing; paresis sementara pada cabang marginal rahang bawah saraf wajah juga mungkin terjadi.

Bahkan pencegahan peradangan pascaoperasi yang terarah pada pasien dengan menggunakan antibiotik tidak selalu berhasil. Oleh karena itu, kepatuhan ketat terhadap persyaratan aseptik dan antiseptik selama operasi (termasuk dan terutama - mencegah perforasi mukosa mulut) adalah kunci penyembuhan luka dengan tujuan utama setelah eliminasi ankilosis TMJ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosis banding ankilosis sendi temporomandibular

Ankilosis tulang yang tidak rumit harus dibedakan dari kontraktur tulang rahang bawah (lihat di atas), serta dari obstruksi mekanis saat membuka mulut. Obstruksi dapat disebabkan oleh tumor (osteoma, odontoma, sarkoma, dll.) di area cabang rahang, tuberkulum rahang atas, atau tulang zygomatik. Oleh karena itu, untuk menegakkan diagnosis akhir, pemeriksaan digital menyeluruh (dengan jari telunjuk dimasukkan di antara tuberkulum rahang atas dan cabang rahang bawah pasien, dan dinding lateral faring diraba) dan radiografi harus dilakukan.

Pada kontraktur fibrosa, tulang atau fibrosa tulang pada rahang bawah, tidak disertai ankilosis, keterbatasan mobilitasnya disebabkan oleh kontraksi atau pertumbuhan fibrosa atau tulang ekstra-artikular.

Diagnosis ankilosis harus didasarkan pada data anamnesis (identifikasi faktor etiologi dan dinamika penyakit), pemeriksaan klinis dan radiografi, yaitu:

1. keterbatasan gerak permanen, lengkap atau sebagian pada sendi temporomandibular;
2. deformasi prosesus kondilus;
3. perubahan ukuran dan bentuk rahang bawah pada sisi yang terkena;
4. adanya tanda-tanda radiografi ankilosis.

Saat memeriksa area sendi, perlu diperhatikan adanya bekas luka pada kulit (bekas cedera atau peradangan), bekas luka pascaoperasi di belakang daun telinga (akibat mastoiditis, otitis) dan keluarnya nanah dari liang telinga luar, serta posisi daun telinga, bagian dagu rahang bawah, dan ketinggian tepi bawahnya pada sisi yang sakit dan sehat. Data ini dan data lainnya dianalisis saat menjelaskan gejala klinis ankilosis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pengobatan ankilosis sendi temporomandibular

Pengobatan ankilosis harus dimulai sedini mungkin, sebaiknya pada fase perlengketan intra-artikular fibrosa. Ini mencegah perkembangan deformasi sekunder yang parah pada seluruh bagian wajah tengkorak.

Tugas dokter bedah adalah mengembalikan mobilitas rahang bawah, dan dalam kasus kombinasi ankilosis dan mikrogenia (retrognathia), memperbaiki bentuk wajah.

Ankilosis hanya diobati dengan pembedahan, dengan tindakan ortodontik dan ortopedi tambahan yang ditentukan.

Perubahan lokal dan umum pada tubuh pasien dengan ankilosis sendi temporomandibular (perubahan struktur rangka, gigitan, posisi gigi; gangguan tulang belakang leher; adanya perubahan inflamasi pada selaput lendir rongga mulut, dll.) pada tingkat tertentu mempersulit kondisi untuk intubasi endotrakeal, memengaruhi pilihan anestesi induksi dan menentukan karakteristik perjalanan periode pasca operasi langsung.

Menurut data yang tersedia, indeks fungsi pernapasan eksternal pada pasien dengan ankilosis berubah bahkan pada periode pra-anestesi: volume pernapasan menurun 18-20%, volume pernapasan menit meningkat menjadi 180+15,2, kapasitas vital paru-paru menurun hingga 62%, dan koefisien penggunaan oksigen menjadi 95%. Oleh karena itu, dukungan anestesi untuk operasi ankilosis TMJ hanya dapat dipercayakan kepada ahli anestesi yang sangat terlatih dengan pengalaman yang cukup dalam anestesi pada anak-anak dan orang dewasa dengan gangguan pada daerah maksilofasial. Ia juga harus terlatih dengan baik sebagai resusitasi untuk mengambil tindakan darurat jika terjadi henti napas, henti jantung, syok, dan kolaps dalam kondisi lokal yang sulit (mulut tidak terbuka, kepala pasien tidak terlempar ke belakang, saluran hidung tersumbat, dll.) dan jika terjadi disfungsi organ vital pra-operasi pada pasien.

Dengan penutupan rahang yang lengkap, yang paling dapat diterima, aman bagi pasien dan nyaman bagi dokter bedah adalah intubasi nasotrakeal pasien "secara membabi buta" dengan anestesi lokal pada selaput lendir saluran pernapasan atas (dengan pernapasan spontan pasien). Dengan intubasi nasal, tidak perlu menggunakan tabung dengan diameter lebih kecil daripada intubasi oral, mengembang manset dan melakukan tamponade faring.

Bila pembukaan mulut memungkinkan dalam jarak 2-2,5 cm, maka cara yang paling rasional adalah metode intubasi nasotrakeal dengan menggunakan laringoskopi langsung dan bilah berbentuk spatula datar.

Komplikasi yang paling umum selama induksi anestesi dan intubasi pada pasien dengan ankilosis dan kontraktur rahang bawah adalah hipoksia, pendarahan, trauma pada selaput lendir faring, penurunan tajam saturasi hemoglobin, dan penurunan tekanan darah.

Untuk mencegah pendarahan dan cedera selama intubasi pada pasien dengan kontraktur signifikan pada daerah sternomental dan ankilosis sendi temporomandibular, perlu menggunakan teknik dan instrumen khusus (misalnya, bilah laringoskop berbentuk spatula, alat pemberi sinyal dan indikator trakea, auskultasi dada, pemasangan tabung endotrakeal, posisi kepala yang tepat, pemantauan oksigenografi dan EEG). Peralatan untuk menentukan kedalaman anestesi memainkan peran tertentu.

Bahasa Indonesia: Dalam kasus intubasi trakea yang sulit melalui hidung karena pembukaan terbatas dan deformasi mulut, metode intubasi nasotrakeal melalui kawat pemandu yang diusulkan oleh P. Yu. Stolyarenko, VK Filatov dan VV Berezhnov (1992) dapat digunakan: dengan latar belakang anestesi induksi dengan barbiturat dengan relaksan otot dan ventilasi buatan paru-paru, tusukan trakea dibuat di area membran krikoid-tiroid dengan jarum hemotransfusi; dalam hal ini, jarum diarahkan ke nasofaring, dan kawat pemandu yang terbuat dari benang poliamida (tali pancing) dengan diameter 0,7 mm dan panjang 40-50 cm dimasukkan melalui lumennya. Setelah melewati glotis, tali pancing dililitkan menjadi bola di dalam mulut. Kemudian kateter karet dengan kait logam tumpul di ujungnya dimasukkan melalui saluran hidung. Tali pancing ditangkap dengan gerakan memutar kateter dan dikeluarkan melalui hidung. Kemudian, tabung intubasi dimasukkan ke dalam trakea. Tali pemandu dilepas.

Intubasi melalui trakeostomi diindikasikan pada pasien dengan kelengkungan septum hidung yang signifikan, fusi sikatrikial, dan atresia saluran hidung dengan perpindahan tajam laring, bagian atas trakea, dll.

Pada pasien dengan ankilosis dan kontraktur rahang bawah, posisinya berubah setelah operasi, rahang bergerak, akibatnya saluran pernapasan bagian atas ikut bergerak. Semua ini, dikombinasikan dengan edema, ketidakmampuan untuk membuka mulut (imobilisasi terapeutik), secara signifikan memperburuk fungsi pernapasan eksternal dalam waktu dekat setelah operasi. Dalam kasus seperti itu, pertanyaan tentang waktu penutupan trakeostomi dapat diputuskan 36-48 jam setelah operasi.

Pemilihan metode intervensi bedah merupakan tugas yang kompleks, karena ditentukan oleh sejumlah keadaan yang diuraikan di atas.

Semua metode bedah modern yang digunakan untuk mengobati ankilosis dapat dibagi menjadi beberapa kelompok utama berikut:

1. eksartikulasi kepala mandibula, seluruh prosesus kondilus atau prosesus kondilus dan koronoideus bersama dengan bagian cabang rahang yang mendasarinya dan penggantian selanjutnya dengan transplantasi tulang auto-, alo- atau xenogenik atau osteochondral, eksplantasi logam, logam-keramik atau lainnya;
2. osteotom sepanjang garis rongga sendi sebelumnya atau di daerah sepertiga atas cabang rahang bawah, diikuti dengan pemodelan kepala rahang bawah dan menutupinya dengan semacam tutup-paking;
3. diseksi atau pecahnya jaringan parut yang terbentuk di dalam kapsul sendi, sehingga prosesus kondilus turun ke bawah.

Pengobatan ankilosis fibrosa tanpa komplikasi

Perbaikan rahang bawah

Pecahnya perlengketan fibrosa yang terbentuk di sendi (yang disebut redressal) adalah operasi "tanpa darah". Para ahli bedah memiliki pendapat yang berbeda tentang metode perawatan ini.

Beberapa penulis cukup yakin bahwa upaya untuk mencapai pembukaan mulut dan mobilitas rahang bawah dengan melebarkan rahang secara paksa menggunakan mouth expander di bawah anestesi umum atau anestesi subbasal tidak berguna dan berbahaya. Setelah menemukan fokus peradangan kronis pada ketebalan prosesus kondilus yang terkena, mereka yakin bahwa perbaikan, yang menyebabkan peningkatan beban pada sendi yang sakit, mendorong peningkatan proses pembentukan tulang pada ketebalan dan permukaan kepala rahang bawah dan dengan demikian mendorong perkembangan ankilosis tulang. Kami sepakat dengan sudut pandang ini. Namun, ada penulis yang yakin bahwa dalam beberapa kasus ankilosis fibrosa, intervensi tersebut memberikan hasil yang baik dan stabil. Oleh karena itu, kami menyajikan teknik perbaikan di sini.

Dengan anestesi umum atau setelah anestesi lokal yang diberikan secara hati-hati, spatula logam atau osteotom datar dimasukkan ke area bukaan oval di antara gigi premolar. Secara bertahap, sambil mencoba meletakkan instrumen di tepinya, celah antara lengkung gigi diperlebar hingga cukup untuk memasukkan ekspander mulut Geister.

Setelah memasang pelebar mulut di antara gigi seri, gerakkan pipinya perlahan-lahan, sehingga terbentuk bukaan mulut yang memungkinkan pelebar mulut kedua dipasang di samping gigi pertama di antara gigi premolar atas dan bawah. Dalam kasus ini, pelebar mulut harus dimasukkan secara bersamaan pada sisi yang sakit dan sehat. Namun, setelah rahang dilebarkan di antara gigi seri antagonis sejauh 2 cm, pembukaan mulut lebih lanjut dilakukan dengan menggunakan pelebar mulut hanya pada sisi yang sakit, untuk menghindari dislokasi pada sendi yang sehat.

Setelah rahang dibentangkan sejauh 3-3,5 cm (di antara gigi seri antagonis), spacer yang terbuat dari plastik cepat mengeras dipasang di antara gigi geraham selama 48 jam. Spacer dibuat langsung selama operasi (jika ada penutup mulut). Dalam 1-2 hari berikutnya setelah pemasangan kembali, pasien biasanya mengeluhkan nyeri pada sendi yang sakit dan yang sehat. Dalam hal ini, analgesik harus diresepkan.

Untuk mencegah merebaknya infeksi laten, terapi antibiotik harus diberikan sebelum dan setelah pembukaan paksa mulut. Terapi fungsional aktif dan pasif (latihan terapi) diresepkan 2-3 hari setelah operasi, yang meliputi tindakan berikut:

1. pembatalan diet lembut pasca operasi dan penunjukan diet umum;
2. 1-1,5 minggu setelah menggunakan meja umum - peningkatan beban mengunyah (disarankan untuk makan wortel mentah, kacang-kacangan, mentimun segar, apel, dll. - sesuai dengan kemungkinan musim);
3. latihan senam yang aktif dan berdosis ketat di bawah bimbingan spesialis terapi latihan yang terlatih khusus dengan latar belakang penggunaan perangkat ortodontik fungsional, spacer karet, irisan-spacer plastik pada gigi geraham, dll. Harus diingat bahwa beban otot yang berlebihan dapat menyebabkan nyeri dengan kekakuan persisten refleksif berikutnya pada rahang bawah, yang disebabkan oleh kontraksi pelindung otot-otot pengunyahan; beban berlebihan pada jaringan parut muda dapat merangsang proses pembentukan jaringan tulang di zona osteotomi dan, akibatnya, menyebabkan kambuhnya ankilosis.

Diseksi perlengketan fibrosa di dalam sendi

Diseksi perlengketan fibrosa di dalam sendi dan penurunan kepala rahang bawah diindikasikan pada kasus ankilosis fibrosa unilateral dan setelah upaya pembukaan mulut "tanpa darah" yang gagal.

Operasi ini dilakukan dengan anestesi umum atau anestesi subbasal regional yang ditingkatkan pada cabang-cabang saraf trigeminal yang mempersarafi sendi dan jaringan lunak di sekitarnya.

Melalui sayatan menurut AE Rauer atau GP Ioannidis, kapsul sendi dibuka dengan pisau bedah, cakram sikatrikal dan bekas luka di sekitarnya dihilangkan.

Jika intervensi ini tidak menghasilkan derajat pembukaan mulut yang cukup (2,5-3 cm), ujung spatula logam atau osteotom dapat ditempatkan ke dalam rongga sendi dan operasi dapat dilengkapi dengan memutus perlengketan yang terbentuk pada permukaan bagian dalam sendi.

Setelah operasi, spacer dipasang di antara gigi molar besar pada sisi yang dioperasi dan traksi elastis intermaksila diterapkan selama 5-6 hari untuk menggerakkan kepala rahang bawah menjauh dari dasar fosa mandibula. Setelah 6 hari, traksi dan spacer dilepas, dan terapi fungsional aktif dan pasif diresepkan.

Pengobatan ankilosis tulang dan osteoartritis deformasi sekunder

Dalam setiap operasi ankilosis tulang, prinsip-prinsip berikut mesti diperhatikan: melakukan osteotom lebih tinggi, yakni lebih dekat ke tingkat rongga sendi alami; mempertahankan tinggi cabang rahang, dan jika memendek, membawa tingginya ke dimensi normal.

Tingkat osteotom dan sifat artroplasti ditentukan oleh data radiografi, yang diperiksa selama operasi dengan memeriksa tulang di area luka.

Dalam kasus asimetri rahang bawah yang parah (disebabkan oleh mikrogenia unilateral), perlu untuk mengatur bagian dagu pada posisi median normal, dan menghilangkan rongga submandibular yang dihasilkan.

Dalam kasus ankilosis bilateral, yang telah menyebabkan mikrogenia bilateral yang parah, seluruh rahang bawah yang dimobilisasi harus didorong ke depan untuk menghilangkan kerusakan pada profil wajah (“wajah burung”), memperbaiki kondisi untuk menggigit dan mengunyah makanan, memastikan kondisi pernapasan normal dan meringankan pasien dari retraksi lidah saat tidur.

Perlengketan tulang hanya terlihat di dalam kapsul sendi, kepala mandibula, dan fosa mandibula. Tuberkulum artikular tulang temporal terdefinisi. Mikrogenia tidak terlihat.

Fusi tulang dalam sendi dan bagian posterior takik mandibula. Tuberkulum artikular tulang temporal tidak ditentukan. Mikrogenia tidak diekspresikan.

Fusi tulang di area sendi dan seluruh lekukan rahang bawah. Tidak ada mikrogenia.

Fusi tulang di area sendi dan seluruh takik rahang bawah dilengkapi dengan pertumbuhan tulang di depan tepi anterior cabang rahang. Mikrogenia diekspresikan secara moderat; perlu menggerakkan cabang rahang ke depan tidak lebih dari 10-12 mm. Sama saja, tetapi mikrogenia diekspresikan dengan tajam; perlu menggerakkan rahang bawah sejauh 13-20 mm dan mengisi depresi postmandibular yang dihasilkan (setelah menggerakkan rahang ke depan).

Osteotom miring pada tingkat leher mandibula dengan interposisi kulit tanpa epidermis atau tunika albuginea atau membran sklerokornea.

Hal yang sama terjadi pada tingkat dasar prosesus kondilus.

Osteotom horizontal dan pembentukan kepala rahang bawah dengan interposisi membran sklerokornea.

Artroplasti menggunakan proses autokoronoid atau artroplasti dengan autosendi dari kaki menggunakan metode VA Malanchuk, endoprostesis Yu. E. Bragin, atau M. dan E. Sonnenburg, I. Hertel atau implan berpori FT Temerkhanov

1. Arthroplasty menggunakan pemanjangan kaku auto-, allo- atau xenoplastik pada cabang dan badan mandibula.
2. Suspensi "artroplasti" menurut metode VS Yovchev.
3. Penjelasan tentang prostesis logam atau logam-keramik pada sendi temporomandibular atau artroplasti dengan autosendi menurut metode VA Malanchuk, dengan endoprostesis oleh Yu. E. Bragin, atau M. dan E. Sonnenburg, I. Hertel atau implan berpori oleh FT Temerkhanov.

Artroplasti menggunakan metode PP Lvov

Sayatan untuk akses ke sendi yang mengalami ankilosis dimulai 1,5-2 cm di bawah cuping telinga, berbatasan dengan sudut rahang, berjalan sejajar dengan tepi rahang bawah (menurun 2 cm darinya) dan berakhir kira-kira di level tengah badan rahang. Melalui sayatan ini, tempat perlekatan otot masseter dan otot pterigoid medial terekspos.

Mundur 0,5 cm dari sudut rahang bawah, tendon otot-otot ini disilangkan dengan pisau bedah. Bersama dengan periosteum, otot-otot dipisahkan ke lengkung zygomatik, pertama dari luar, dan kemudian dari dalam.

Dalam kasus ini, arteri alveolaris inferior rusak di pintu masuk foramen mandibulae. Perdarahan yang terjadi akan berhenti dengan cepat setelah tamponade ketat selama 3-5 menit atau setelah pengikatan catgut. Dengan demikian, permukaan luar dan dalam cabang mandibula akan terekspos.

Gergaji bundar, bur berbentuk tombak, dan bur fisura digunakan untuk osteotom, dipasang pada ujung bor yang lurus atau pada penjepit alat untuk memproses jaringan tulang. Jika terjadi penebalan tulang yang sangat masif, sulit atau tidak mungkin melakukan osteotom hanya dengan menggunakan gergaji bundar atau bur berbentuk tombak dan fisura; dalam kasus seperti itu, osteotom digunakan.

Untuk menghindari cedera pada otot masseter yang terpisah dengan gergaji bundar, asisten, menggunakan, misalnya, kait Farabeuf atau skapula Buyalsky, mendorong otot ke luar bersama dengan kelenjar ludah parotis. Untuk mencegah gergaji merobek jaringan lunak di sisi dalam cabang rahang, asisten kedua memegang skapula Buyalsky di antara tulang dan jaringan lunak.

Tugas selanjutnya adalah menurunkan cabang rahang bawah yang belum berkembang ke bawah dan memasukkan bahan ke dalam celah tulang yang menyerupai tulang rawan artikular dan meniskus (cakram). Untuk melakukan ini, sudut rahang dijepit dengan penahan tulang dan ditarik ke bawah, atau ekspander mulut Heister atau spatula lebar dimasukkan ke dalam celah tulang dan tepi tulang luka dibentangkan hingga jarak yang dibutuhkan (1,5-2,5 cm).

Semakin besar derajat keterbelakangan cabang rahang pada sisi yang sakit sebelum operasi, semakin besar pula celah di area luka tulang yang perlu diperlebar. Hanya dalam kondisi ini hasil kosmetik dan fungsional yang baik dapat dicapai. Selain itu, peningkatan pemisahan fragmen tulang mengurangi risiko kambuhnya ankilosis.

Saat menurunkan rahang dan menggerakkannya ke depan (jika terjadi mikrogenia), terkadang ada risiko pecahnya mukosa mulut dan infeksi luka. Untuk mencegahnya, gunakan raspater melengkung untuk memisahkan jaringan lunak dari tepi anterior cabang rahang dan segitiga retromolar hingga gigi bungsu bawah.

Pada mikrogenia yang sangat parah, jika perlu menggerakkan rahang bawah ke depan secara signifikan, perlu dilakukan reseksi sebagian tulang dari area bagian anterior cabang rahang, dan dalam beberapa kasus bahkan mencabut gigi ke-8 atas di sisi ankilosis. Ini menghilangkan risiko pecahnya selaput lendir di area lipatan pterigomaksila atau munculnya luka tekan antara gigi ini dan tepi anterior cabang rahang bawah setelah operasi.

Jika, meskipun semua tindakan telah dilakukan, terjadi pecahnya selaput lendir, tempat pecahnya dijahit dengan setidaknya jahitan catgut dua baris.

Dalam kasus pemendekan cabang rahang bawah yang signifikan dan penyebaran fragmen tulang yang besar secara paksa di area osteotomi, serta dalam kasus kebutuhan gerakan dagu ke depan yang signifikan (untuk mengembalikan posisi normalnya), terkadang tidak mungkin untuk sepenuhnya menghilangkan komunikasi perforasi luka luar dengan rongga mulut. Dalam kasus seperti itu, perlu untuk menutup luka selaput lendir dari sisi rongga mulut dengan kasa iodoform, yang secara bertahap dilepas pada hari ke 8-10 setelah operasi.

Dalam kasus ankilosis tulang bilateral, artroplasti dilakukan pada kedua sisi.

Bila terdapat ankilosis tulang pada satu sendi dan ankilosis fibrosa pada sendi lainnya, maka dilakukan artroplasti pada sisi tulang, dan pada sisi yang lain dilakukan tindakan ruptur atau diseksi perlengketan fibrosa.

Tindakan pencegahan kekambuhan ankilosis selama operasi menggunakan metode PP Lvov

Taji dan tonjolan tulang yang tertinggal di celah yang dipotong, terutama di bagian posterior dan internal luka, mendorong pembentukan jaringan tulang dan kambuhnya ankilosis. Oleh karena itu, setelah rahang diturunkan, ahli bedah harus menghaluskan tepi luka tulang pada fragmen bawah (yang diturunkan) dan atas cabang rahang dan memodelkan kepalanya menggunakan pemotong lurus yang digerakkan oleh alat pengolah tulang. Setelah ini, luka harus dicuci secara menyeluruh untuk menghilangkan serpihan tulang darinya, yang dapat merangsang pembentukan jaringan tulang.

Periosteum rahang bawah, yang menutupi tulang di lokasi osteotomi, juga berkontribusi terhadap kambuhnya ankilosis. Oleh karena itu, untuk menekan kemampuan osteopoiesis, sebaiknya dilakukan eksisi atau pembekuan di area ini.

Hemostasis yang cermat, yang sangat sulit dicapai pada luka seperti sayatan, juga sangat membantu mencegah kambuhnya ankilosis. Meskipun demikian, pendarahan dari pembuluh darah besar dan kecil perlu dihentikan. Untuk tujuan ini, tamponade luka sementara dengan kain kasa yang direndam dalam larutan hidrogen peroksida atau dalam larutan natrium klorida isotonik panas digunakan. Dimungkinkan juga untuk menggunakan spons hemostatik, bubuk atau larutan asam aminokaproat (pada tampon), yang memiliki efek hemostatik yang jelas pada perdarahan kapiler.

Permukaan artikular sendi temporomandibular normal ditutupi oleh tulang rawan dan dipisahkan oleh cakram tulang rawan artikular. Di area tempat osteotom dilakukan, struktur ini tidak ada. Oleh karena itu, ahli bedah telah lama mencari bahan yang dapat disisipkan di antara fragmen tulang untuk meniru jaringan yang hilang dan mencegah penyatuan tulang yang digergaji. Sejak tahun 1860, Vernenil, dan pada tahun 1894, Helferich dan penulis lainnya mengusulkan interposisi buatan jaringan lunak. Jadi, Helferich menggunakan flap (pada tangkai) dari otot temporal.

Sebagai bahan yang disisipkan, diusulkan untuk menggunakan flap dari otot masseter dan gluteal, flap fasia atau flap lemak-fasia dari area otot temporalis, flap dari fasia lebar dan jaringan subkutan yang berdekatan dari paha, jaringan subkutan yang ditransplantasikan secara bebas atau kulit itu sendiri, flap lemak-kulit, sepotong tulang rawan kosta, akrilik dan plastik lainnya, khususnya silikon silastik (Rast, Waldrep, Irby, 1969), dll. Kami menyajikan beberapa metode yang saat ini digunakan.

Artroplasti menurut AA Limberg

Penulis menggunakan cangkok interoseus yang terbuat dari dasar jaringan ikat flap tangkai VP Filatov, yang memiliki kualitas yang disebutkan di atas dan, sebagai tambahan, menghilangkan resesi jaringan lunak di belakang cabang rahang (setelah gerakan maju).

Untuk tujuan ini, batang Filatov dengan panjang yang cukup (minimal 25-30 cm) digunakan. Setelah pelatihan yang tepat, salah satu ujung ditransplantasikan ke tangan, dan ujung lainnya, seiring waktu, ke area sudut rahang bawah. Setelah 3-4 minggu, kaki batang dipotong dari tangan dan dipindahkan ke area simetris di area sudut rahang bawah lainnya. Hasilnya, batang menggantung dalam bentuk lengkungan lembut di bawah rahang bawah.

Setelah kedua kaki batang berakar kuat (sekitar 3-4 minggu), dilakukan osteotom bilateral pada cabang-cabang rahang bawah, permukaan tulang pada lokasi osteotom dihaluskan dengan pemotong dan luka dibersihkan (dicuci) dari serutan tulang.

Batang dipotong dengan sayatan median melintang menjadi 2 bagian yang sama, keduanya dihilangkan epidermisnya dan masing-masing ujungnya dimasukkan ke celah yang sesuai di lokasi osteotom.

Setiap bagian batang terbenam seluruhnya di bawah kulit, sehingga de-epidermisasi harus dilakukan di sepanjang batang.

Pengganjal karet (bantalan) dipasang di antara gigi geraham yang berlawanan pada kedua sisi; kontak antara gigi seri yang berlawanan dicapai dengan menggunakan traksi elastis intermaksilari atau chin sling.

Artroplasti menurut Yu. I. Vernadsky

Bahan yang disisipkan adalah lipatan kulit bebas epidermis yang ditransplantasikan, sepenuhnya tanpa jaringan subkutan (karena segera diserap).

Jika perlu untuk memisahkan fragmen rahang secara signifikan, bantalan yang cukup tebal (dua atau tiga lapis) dapat dibuat dari flap dan ditempatkan di antara keduanya; ujung posterior bantalan ini digunakan untuk mengisi depresi yang dihasilkan di belakang cabang rahang bawah.

Flap yang telah dihilangkan epidermisnya diperkuat dengan cara memperbaikinya menggunakan jahitan catgut tebal pada sisa-sisa (tepi) otot masseter dan otot pterigoid medial, yang secara khusus dibiarkan untuk tujuan ini di tepi sudut rahang. Metode ini lebih baik dibandingkan dengan metode AA Limberg yang dijelaskan di atas, karena tidak memerlukan intervensi bedah multi-tahap yang terkait dengan pengadaan, migrasi, dan pencangkokan batang.

Kerugian dari metode Yu. I. Vernadsky adalah sifat traumatis dan lamanya operasi, meskipun hal ini dikompensasi oleh sifatnya yang satu kali.

Untuk mengurangi durasi operasi, disarankan agar operasi dilakukan oleh dua kelompok dokter bedah: kelompok pertama melakukan osteotom pada cabang rahang dan pembentukan sendi baru, sedangkan kelompok kedua melakukan de-epidermisisasi pada area kulit yang akan diangkat, mengangkatnya, dan menjahit luka pada lokasi donor (biasanya pada permukaan anterior abdomen).

Operasi menggunakan metode ini dilakukan dengan latar belakang transfusi darah kompensasi bertahap (tetes).

Seperti yang ditunjukkan oleh data penelitian eksperimental karyawan kami VF Kuzmenko (1967), kulit autogen yang disisipkan secara andal melindungi ujung-ujung fragmen tulang rahang dari fusi.

Sudah satu bulan setelah operasi, lempeng tulang padat (seperti sedang menutup) terlihat di ujung-ujung tulang (sepanjang garis pemotongan), yang pembentukannya berakhir pada akhir bulan ke-3.

Secara histologis, struktur fibrosa dermis, yang ditransplantasikan secara bebas dan ditempatkan di antara fragmen tulang dalam percobaan, sedikit berubah selama 3 bulan pertama setelah operasi. Kemudian, di bawah pengaruh beban, struktur tersebut menjadi sklerotik, kasar, dan berubah menjadi jaringan fibrosa padat. Bersamaan dengan ini, pada akhir minggu pertama, sisa-sisa jaringan subkutan menjadi nekrotik; atrofi konstan dan kematian elemen seluler pelengkapnya juga diamati.

Flap yang telah dihilangkan epidermisnya menyatu dengan tulang dan otot-otot di sekitarnya pada akhir minggu pertama, tetapi area fusi kecil pertama di antara kedua lapisan kulit muncul hanya sebulan setelah operasi.

Selanjutnya, lapisan kulit tidak tumbuh bersama secara sempurna; ruang-ruang kecil seperti celah tetap tersisa, tanpa lapisan atau dilapisi epitel datar, yang tampaknya berfungsi sebagai rongga sendi.

Perubahan-perubahan di atas pada kulit yang disisipkan sangat bergantung pada beban yang ada di atasnya. Hal ini diperkuat oleh fakta bahwa perubahan yang terjadi pada kulit di luar interposisi (di daerah retromaksila) memiliki sifat yang agak berbeda: struktur fibrosa kulit di sini tetap sedikit berubah untuk jangka waktu yang lebih lama, dan elemen seluler juga mempertahankan viabilitasnya untuk jangka waktu yang jauh lebih lama. Selain itu, pada kulit yang terletak di luar celah osteotom, kista-kista kecil diamati pada sediaan individual yang disiapkan setelah hewan tersebut dibunuh, 3 bulan setelah operasi.

Tidak ada kista yang terbentuk pada kulit yang disisipkan.

Pengalaman klinis dan data histologis mengonfirmasi kemungkinan penggunaan autoderma sebagai bahan pelapis dan untuk meratakan depresi submandibular yang terjadi setelah gerakan maju rahang bawah.

Artroplasti menurut metode pertama GP Vernadskaya dan Yu. I. Vernadsky

Berdasarkan data yang tersedia tentang artroplasti sendi-sendi besar dengan menggunakan lapisan protein testis (banteng) dan pengamatan kami, kami dapat menyimpulkan bahwa jenis bahan interposisi ini juga cukup berlaku dalam artroplasti sendi temporomandibular.

Karena penggunaan batang Filatov dikaitkan dengan trauma tambahan yang berulang pada pasien, dan ukuran testis banteng secara signifikan melebihi ukuran kepala rahang bawah yang dimodelkan (dan karena itu harus diperkecil ukurannya dan dijahit selama operasi), kami telah mengusulkan penggunaan membran sklerokornea xenogenik untuk artroplasti, yang memiliki sejumlah keuntungan, yaitu: ukurannya lebih kecil daripada membran protein testis dan memiliki konsistensi tulang rawan; jika perlu membuat paking yang lebih lebar, 2-3 sklera dapat ditempatkan di kepala rahang bawah.

Setelah cabang mandibula terekspos secara ekstraoral, kepala mandibula dimobilisasi atau osteotomi horizontal dilakukan di perbatasan bagian atas dan bawah cabang mandibula. Kepala mandibula kemudian dimodelkan (dari fragmen bawah cabang mandibula yang diosteotomi) dan ditutup dengan penutup yang terbuat dari membran sklerokornea sapi.

Untuk mencegah bergesernya tutup sklerokornea selama pergerakan kepala rahang bawah, tutup tersebut difiksasi dengan jahitan (dari catgut kromik) ke tepi otot masseter, dibiarkan di area sudut rahang bawah selama perpotongannya. Kemudian, luka dijahit lapis demi lapis; jahitan dibiarkan di sudut selama 1-2 hari.

Jika diperlukan sedikit perpindahan dagu ke posisi yang lebih simetris, traksi rahang biasanya dilakukan melalui balok pada balok khusus atau dipasang pada batang yang dipasang di penutup kepala yang terbuat dari plester atau karet busa (menurut VF Kuzmenko).

Setelah operasi, spacer dimasukkan di antara gigi geraham sisi yang dioperasi, dan setelah jahitan dilepas, terapi sendi fungsional aktif dan pasif segera diresepkan.

Metode pengobatan ini, yang diindikasikan untuk ankilosis fibrosa dan tulang yang tidak rumit yang tidak terkait dengan mikrogenia, secara menguntungkan dibedakan oleh fakta bahwa bahan pelapis yang digunakan bukanlah bahan autogen, yang transplantasinya dikaitkan dengan menyebabkan trauma tambahan pada pasien (misalnya, fasia paha yang luas, kulit yang tidak mengalami epidermis, bagian tengah batang Filatov), tetapi jaringan xenogenik - membran sklerokornea. Tidak seperti membran protein testis banteng, bahan ini dapat diambil dari sapi mana pun. Pelestarian membran sklerokornea xenogenik dilakukan dengan cara biasa, misalnya, dengan bantuan larutan No. 31-e dari AD Belyakov, yang meliputi: natrium sitrat (1,0), glukosa (3,0), furacilin (0,01), etil alkohol 95% (15,0), natrium bromida (0,2) dan air suling (85,0).

Tambahan yang baik untuk osteotomi dan penggunaan bantalan khusus adalah perawatan kimia atau termal pada potongan tulang. Beberapa penulis merekomendasikan pembakaran ujung fragmen tulang dengan asam nitrat berasap (selama 1-2 menit hingga berwarna kecokelatan) diikuti dengan netralisasi dengan larutan natrium bikarbonat jenuh. Untuk tujuan ini, gunakan tongkat kayu biasa atau probe logam, yang ujungnya dibungkus dengan kapas yang diperkuat dengan benang. Jaringan lunak di tepi harus dilindungi dengan kain kasa.

Anda juga dapat menggunakan pyocid, yang dioleskan dengan bola kapas kecil ke permukaan potongan tulang. Pyocid menyebabkan sedikit rasa terbakar pada substansi tulang, menekan osteopoiesis dan dengan demikian mencegah kambuhnya ankilosis. Jika Anda tidak memiliki pyocid, Anda dapat merawat tulang dengan diathermokoagulator atau penyumbat yang dipanaskan dalam lampu alkohol, alkohol 96%, larutan pekat (1:10) kalium permanganat, dll.

Setelah ujung-ujung fragmen tulang telah dirawat secara kimia atau termal, dan satu atau beberapa bahan pelapis telah dimasukkan dan diamankan ke dalam celah osteotom, semua jaringan yang terpisah ditempatkan kembali pada tempat asalnya dan ujung atas otot pengunyahan yang terpisah dijahit sedikit di atas posisi sebelumnya.

Saat menghilangkan ankilosis dan mikrogenia (retrognathia) yang sering menyertainya, perlu diperhatikan bahwa semua bantalan jaringan lunak yang berasal dari biologis pada akhirnya diserap dan digantikan oleh jaringan ikat, yang volumenya jauh lebih sedikit daripada volume bantalan yang dipasang oleh ahli bedah. Dalam hal ini, cabang rahang bawah, yang secara bertahap "memendek", kembali hampir atau sepenuhnya ke posisi sebelumnya, dan ini memerlukan kambuhnya mikrogenia (retrognathia) dan asimetri dagu yang terkait.

Ekstensi rahang bawah jangka panjang, serta menurunkan kepalanya pada anak-anak, atau osteotom cabang rahang dan pemisahan fragmen yang lebar menurut AA Limberg (1955) hanya untuk waktu yang singkat memberikan posisi median dagu, mempertahankan ilusi kesejahteraan kosmetik bagi dokter dan pasien. Seiring berjalannya waktu, asimetri wajah yang berulang mulai mengganggu pasien atau orang tuanya, dan terkadang diperlukan operasi tambahan (bedah plastik kontur, pemanjangan osteoplastik tubuh rahang) untuk memberikan simetri pada wajah.

Terkait hal ini, akhir-akhir ini dokter bedah telah mencoba menggunakan (bila terjadi kombinasi antara ankilosis dan mikrogenia) spacer yang terbuat dari material biologis yang lebih tahan lama (tulang, auto-, alo- atau xenograft tulang rawan-tulang) atau eksplan prostetik logam, logam-keramik, atau menggunakan tonjolan cabang rahang bawah yang berbentuk anak tangga (untuk menambah tingginya), dan sebagainya.

Artroplasti menggunakan metode VS Yovchev

Operasi tersebut adalah apa yang disebut artroplasti "suspensi" pada sendi temporomandibular, yang digunakan untuk menghilangkan ankilosis dan mikrogenia pada orang dewasa.

Setelah memaparkan cabang rahang bawah melalui pendekatan submandibular, osteotom seperti tangga dilakukan di sepertiga atas.

Rahang digerakkan ke depan dan ke sisi yang sehat, tunggul prosesus koronoideus dan tonjolan cabang yang berundak dihubungkan dengan jahitan (benang poliamida). Untuk menghilangkan depresi retromandibular yang dihasilkan, sepotong tulang rawan alogenik dijahit di sepanjang tepi posterior cabang rahang bawah.

Walau operasinya disebut artroplastik, pada kenyataannya, tidak ada sendi yang diciptakan ulang.

Artroplasti menurut metode VI Znamensky

Operasi ini terdiri dari fakta bahwa setelah pemisahan dari bekas luka dan osteotom, cabang rahang dipindahkan ke posisi yang benar dan kemudian diamankan dengan cangkok tulang rawan alogenik, yang dijahit sepanjang tepi posterior cabang.

Ujung proksimal transplantasi dibentuk dalam bentuk kepala dan ditempatkan dengan penekanan pada fossa mandibula.

Artroplasti menggunakan metode GP Ioannidis

Operasi dilakukan sebagai berikut. Sayatan kulit sepanjang 6-7 cm dibuat di belakang sudut rahang bawah, 0,5-1,0 cm di bawah cuping telinga, dan diperluas ke area dagu, 2,5 cm dari tepi bawah rahang.

Sayatan submandibular dibuat lebih rendah dari biasanya, sehingga setelah menurunkan cabang rahang bawah, bekas luka tidak berada di pipi, seperti saat menggunakan sayatan submandibular konvensional, tetapi di bawah tepi bawah rahang.

Berkat sayatan yang rendah, cedera pada cabang marginal saraf wajah rahang bawah dapat dihindari.

Setelah membedah jaringan lunak, otot masseter dan otot pterigoid interna dipisahkan dari tempat perlekatannya di tepi rahang bawah dengan gunting sedemikian rupa sehingga periosteum tidak terpisah dari tulang.

Osteotomi ramus mandibula dilakukan dengan gergaji Gigli atau gergaji kawat biasa. Untuk melakukannya, jarum Kerger dimasukkan 1 cm di depan tragus auricle di tepi bawah lengkung zygomatic. Ujung jarum yang tajam meluncur terlebih dahulu di sepanjang tepi posterior ramus mandibula, dan kemudian di sepanjang permukaan dalamnya. Dengan melewati tepi anterior ramus dengan cara ini, ujung jarum dibawa keluar ke pipi di bawah tulang zygomatic. Gergaji Gigli diikatkan ke jarum dengan benang sutra tebal. Setelah ini, jarum Kerger dilepas dan gergaji Gigli ditarik di tempatnya.

Cabang dipotong setinggi mungkin - di area sepertiga atas cabang rahang bawah - sekitar 35 mm di bawah takik rahang bawah.

Selama osteotom, spatula logam digunakan untuk memindahkan jaringan lunak di belakang dan di bawah cabang rahang bawah, yang melindunginya dari cedera dan mencegah pendarahan.

Jarum Kerger dipilih selama operasi berdasarkan ketebalan dan lebar cabang rahang bawah.

Metode osteotom ini memiliki keunggulan dalam hal kemudahan dan kecepatan pelaksanaan (30-60 detik).

Fragmen cabang yang lebih rendah ditarik ke bawah semaksimal mungkin dengan kait bergigi tunggal. Pada fragmen atas yang tersisa, jembatan tulang tipis yang terbentuk antara prosesus koronoideus dan massa tulang atas digergaji (untuk memisahkannya).

Massa tulang bagian atas diangkat menggunakan bur dan pahat. Pahat diposisikan sejajar dengan dasar tengkorak atau bahkan sedikit miring dari bawah ke atas, yang selalu dapat dilakukan melalui sayatan submandibular.

Bergantung pada tingkat perlengketan tulang, prosesus koronoideus dibiarkan atau diangkat. Jika pengangkatan massa tulang bagian atas secara teknis tidak memungkinkan, rongga dalam dibentuk di bagian tengahnya dan sepotong alokondria ditempatkan di dalamnya, sehingga menciptakan semacam rongga buatan.

Pada beberapa pasien, setelah pemotongan dalam dengan bur, massa tulang bagian atas dihilangkan dengan tang, jika memungkinkan.

Intervensi ini memungkinkan penghancuran total zona pertumbuhan yang tersisa di area massa tulang atas, dan menghilangkan kemungkinan pembentukan tulang baru dari sisa-sisanya (yaitu kambuhnya ankilosis).

Oleh karena itu, penulis menganggap pengangkatan massa tulang atas wajib dilakukan pada pasien muda (di bawah usia 20-25 tahun), terutama pada kasus ankilosis traumatik dan kambuhnya ankilosis dengan etiologi apa pun. Pada pasien yang lebih tua, osteotom saja mungkin sudah cukup.

Setelah ini, depresi dibuat - tempat tidur di area massa tulang rahang bawah (dengan membuang tulang spons hingga kedalaman 1-1,5 cm) dan cangkok tulang-tulang rawan yang dimodelkan dari tulang rusuk ditempatkan di dalamnya (d, e; ditunjukkan oleh panah).

Bila alasnya cukup lebar, bagian tulang cangkokan sepanjang 1-1,5 cm diletakkan seluruhnya di dalamnya; bila alasnya sempit, bagian tulang cangkokan dibelah memanjang, separuh cangkokan diletakkan di alas dan separuh lagi di permukaan luar rahang bawah.

Kedua metode ini memberikan fiksasi yang baik pada transplantasi dan tidak memerlukan osteosintesis tambahan. Selama pemodelan, bagian tulang rawan dari transplantasi dibulatkan.

Saat menentukan ukuran alograf osteokondral cabang mandibula, perlu memperhitungkan ukuran massa tulang yang diangkat dan derajat pemendekan cabang rahang yang terpengaruh.

Dengan demikian, akibat operasi, panjang cabang rahang bawah pada sisi yang terkena sesuai dengan panjang cabang pada sisi yang sehat, dan pseudoarthrosis terletak hampir pada tingkat yang alami.

Cabang diperpanjang setelah transplantasi dan seluruh rahang digeser ke sisi yang sehat dan ke depan; dalam hal ini, dagu digerakkan ke tengah dan resesinya ke belakang berkurang secara signifikan.

Akibat perpindahan rahang bawah ke depan, terjadi depresi jaringan lunak yang nyata di ruang retromaksila di sisi yang sakit, untuk menghilangkannya sepotong alokondria ditransplantasikan, sama panjangnya dengan panjang cabang rahang bawah dan lebarnya sekitar 1,5-2 cm; transplantasi tersebut melekat pada periosteum cabang rahang dan jaringan lunak di tepi posterior cabang rahang bawah.

Setelah operasi selesai, spacer karet atau plastik dimasukkan di antara gigi geraham, dan rahang dihubungkan menggunakan belat kawat gigi dengan kait loop dalam keadaan hiperkoreksi selama 30-40 hari.

Akibat operasi tersebut, titik-titik perlekatan otot-otot pengunyahan bergerak sehubungan dengan rahang bawah yang maju, dan fiksasinya yang berkepanjangan mendorong pertumbuhan otot-otot ini yang kuat di tempat-tempat baru, yang merupakan kondisi yang diperlukan untuk retensi rahang yang stabil di posisi baru.

Teknik serupa digunakan dalam perawatan ankilosis bilateral sendi temporomandibular, dengan satu-satunya perbedaan adalah bahwa operasi dilakukan pada kedua sisi (pada hari yang sama).

Sebelum dan sesudah operasi, terapi latihan umum dan lokal serta fisioterapi digunakan.

Artroplasti menurut metode AM Nikandrov

Setelah reseksi seluruh konglomerat tulang di area sendi yang berubah, cangkok tulang rusuk otomatis yang terdiri dari bagian rusuk dan tulang rawan sepanjang 2 cm dengan zona pertumbuhan di antara keduanya dimasukkan ke dalam cacat yang dihasilkan.

Dari bagian tulang rawan, terbentuklah semacam kepala rahang bawah (ditunjukkan oleh tanda panah), yang dimasukkan ke dalam fosa mandibula.

Cangkokan harus memiliki panjang dan lebar yang memungkinkan untuk memanjangkan cabang rahang yang kurang berkembang dan menggerakkannya ke depan untuk memberikan dagu posisi simetris (median).

Transplantasi diperbaiki dengan jahitan tulang.

Imobilisasi rahang bawah (selama 25-30 hari) dilakukan dengan menggunakan belat kawat gigi; setelah dilepas, mekanoterapi aktif digunakan.

Berdasarkan data yang tersedia, pertumbuhan transplantasi dapat dilakukan dengan tetap menjaga zona pertumbuhannya, begitu pula pertumbuhan autotransplantasi pada anak-anak. Keadaan ini sangat penting untuk menjaga simetri wajah dalam jangka panjang setelah operasi pada anak-anak, ketika dalam kasus penggunaan allo- atau xenobone perlu memberikan posisi hiperkoreksi pada dagu.

Artroplasti menurut metode NA Plotnikov

Akses menuju sendi diperoleh melalui sayatan kulit semi-oval, dimulai 1,5-2 cm di bawah cuping telinga, mengelilingi sudut dan berlanjut ke daerah dagu, di mana sayatan diarahkan 2-3 cm di bawah tepi rahang bawah, dengan mempertimbangkan pemendekan dan penurunan cabangnya.

Jaringan dibedah lapis demi lapis hingga ke tulang. Tendon otot masseter tidak terputus dari tulang, tetapi dipisahkan bersama dengan lempeng luar substansi kompak rahang bawah. Untuk tujuan ini, sayatan linier dibuat di sepanjang tepi bawah-dalam sudut rahang, yaitu, di perbatasan perlekatan otot masseter dan otot pterigoid medial, serat tendon-otot dibedah dan dipotong dari tepi bawah tulang.

Pada daerah tepi bawah sudut rahang bawah dan tepi anterior otot masseter, dengan menggunakan bor, gergaji bundar atau ultrasound, dibuat sayatan pada pelat luar substansi kompakta rahang bawah, yang dipisahkan bersama otot yang melekat padanya menggunakan pahat tipis, lebar, dan tajam.

Pada bagian cabang rahang yang tersisa (sepanjang permukaan luar dan dalamnya) sepanjang keseluruhannya hingga lengkungan zygomatik, jaringan lunak dipisahkan secara subperiosteal dengan raspatori.

Untuk membuat lapisan reseptif bagi transplantasi, lapisan zat padat yang tersisa dihilangkan dari permukaan luar cabang rahang dalam lapisan yang rata menggunakan pemotong penggilingan hingga titik-titik pendarahan muncul.

Tingkat persimpangan cabang mandibula ditentukan oleh sifat dan luasnya perubahan patologis pada tulang. Jadi, jika terjadi fusi fibrosa atau tulang hanya pada kepala mandibula dengan permukaan artikular tulang temporal, dilakukan reseksi prosesus kondilus (kondilektomi); tulang dibedah dengan gergaji kawat dalam arah miring melalui takik mandibula ke belakang dan ke bawah.

Jika, setelah pengangkatan prosesus kondilus, traksi otot temporal mencegah penurunan cabang rahang, maka osteotom juga dilakukan di dasar prosesus koronoid.

Jika terjadi pertumbuhan tulang masif, ketika prosesus kondilus dan koronoideus membentuk satu konglomerat tulang, osteotom transversal dilakukan di sepertiga atas rahang bawah, sedekat mungkin dengan sendi. Untuk tujuan ini, digunakan trephine panjang yang tajam dan khusus. Serangkaian lubang tembus dibuat dengan bor, yang dihubungkan dengan pemotong bedah segitiga. Setelah cabang rahang disilangkan, cabang tersebut digeser ke bawah dan permukaan tulang yang dipotong diratakan dengan pemotong.

Bagian rahang bawah yang diangkat (di atas osteotom) harus sebesar mungkin agar mendekati lokasi sendi dalam kondisi normal.

Dalam beberapa kasus, kepala rahang bawah yang berubah dapat diangkat sepenuhnya. Jika konglomerat tulang meluas ke dasar tengkorak, rahang atas, dan fosa mandibula, tidak perlu mengangkatnya sepenuhnya: dalam kasus ini, jaringan tulang diangkat dengan memotong dengan berbagai alat pemotong ke tingkat yang terletak sedikit di bawah tuberkulum artikular tulang temporal.

Pada tingkat permukaan artikular alami, permukaan artikular baru berbentuk semi-oval dibentuk menggunakan pemotong bulat. Permukaannya harus "dipoles" dengan hati-hati.

Di depan permukaan artikular, untuk mencegah dislokasi, dibuat tuberkulum tulang yang mencegah perpindahan kepala rahang bawah ke depan. (Penulis percaya bahwa karena ini, kepala rahang bawah tidak hanya dapat melakukan gerakan engsel, tetapi juga, sampai batas tertentu, gerakan translasi).

Bila perlu, cabang rahang diturunkan, dan rahang itu sendiri digeser ke sisi yang sehat sehingga dagu berada pada posisi yang benar di sepanjang garis tengah.

Dengan mempertimbangkan pertumbuhan selanjutnya dari separuh rahang yang sehat pada anak-anak dan remaja, gigitan mereka diatur dengan beberapa hiperkoreksi. Dalam posisi ini, rahang difiksasi dengan belat.

Untuk mengganti cacat yang dihasilkan pada kepala rahang bawah setelah pengangkatan fragmen atasnya, alograf beku-kering yang diawetkan dari cabang rahang bawah digunakan bersama dengan kepala (c), dan dalam beberapa kasus dengan prosesus koronoideus. Sepiring zat padat dikeluarkan dari permukaan bagian dalam transplantasi, yang sesuai dengan dasar tulang penerima.

Tempat tidur reseptif juga dibuat pada sisi permukaan luarnya (di area perlekatan pelat luar zat padat dengan otot pengunyah).

Cangkokan yang diambil dari mayat harus meliputi sudut mandibula pada seluruh lebarnya, sehingga sekaligus tidak hanya dapat memanjangkan cabang, tetapi juga membentuk sudut rahang, dan juga mengimbangi bagian tulang yang hilang di area tepi posterior cabangnya akibat gerakan rahang ke depan.

Cacat rahang diganti dengan transplantasi sehingga kepalanya bertepatan dengan permukaan sendi yang dibuat selama operasi.

Prosesus koronoid rahang bawah yang diawetkan dihubungkan ke prosesus koronoid transplantasi.

Ujung kedua dari transplantasi dihubungkan ke ujung rahang penerima secara tumpang tindih dan diamankan dengan kuat menggunakan dua jahitan kawat. Prosesus koroner difiksasi dengan tali pancing atau benang catgut kromik.

Tendon otot pterigoid medial dan otot masseter dengan lempeng tulang tidak melekat pada sudut rahang, tetapi di belakangnya ke tepi posterior cabang rahang, yaitu tanpa mengubah panjang otot, untuk mereproduksi ketegangan fisiologisnya. Menjaga integritas dan ketegangan fisiologis otot-otot ini tidak diragukan lagi memiliki efek positif pada fungsi mengunyah. Antibiotik disuntikkan ke dalam luka dan dijahit lapis demi lapis.

Dalam kasus ankilosis bilateral TMJ, operasi serupa dilakukan secara bersamaan di sisi lainnya.

Dalam kasus di mana ankilosis dikombinasikan tidak hanya dengan retrognatia, tetapi juga dengan gigitan terbuka, intervensi simultan pada kedua sendi diindikasikan. Dalam kasus ini, setelah osteotomies cabang, rahang bawah dapat digerakkan ke segala arah untuk memberikan gigitan posisi yang benar. Setelah memperbaiki rahang dengan belat gigi, cangkok tulang dilakukan terlebih dahulu di satu sisi dan kemudian di sisi lainnya. Selama periode ini, rahang bawah dipasang ke rahang atas.

Setelah operasi, spacer dipasang di area gigi terakhir di sisi tempat prosesus kondilus diangkat selama 5-7 hari. Setelah pengangkatannya, pasien mulai mengembangkan gerakan rahang aktif secara bertahap dengan latar belakang terapi fungsional.

Metode ini sangat efektif, tetapi memiliki satu kelemahan signifikan - penggunaannya memerlukan keberadaan cabang kadaver yang dibekukan dari rahang bawah (satu atau dua), yang membuat metode ini praktis tidak dapat diakses oleh sebagian besar klinik modern. Setelah terciptanya bank tulang yang memasok semua klinik dengan bahan plastik yang diperlukan, metode ini dapat dianggap sebagai yang paling dapat diterima.

Artroplasti menurut metode NN Kasparova

Setelah sudut dan cabang rahang terbuka (melalui sayatan submandibular), dilakukan osteotom pada cabang tersebut, dilakukan sanitasi bedah rongga mulut, dibuat belat gigi dan rahang difiksasi pada posisi yang benar.

Untuk penggantian osteoplastik dari defek cabang mandibula, yang terjadi karena penurunan dan gerakan maju untuk menormalkan kontur bagian bawah wajah, digunakan alograf dari pelat luar substansi kompak tibia. Ukurannya harus memungkinkan rahang bawah digerakkan ke posisi yang benar dalam kaitannya dengan rahang atas dan memberikan dukungan yang andal untuk rahang bawah pada sendi yang baru dibuat. Posisi dagu dan keadaan gigitan berfungsi sebagai titik acuan.

Penerapan cangkokan pada permukaan luar cabang rahang bawah yang lebih rendah memberikan area kontak yang cukup antara fragmen tulang dan menghilangkan perataan badan rahang bawah. Tepi atas cangkokan diberi bentuk setengah bola dan difiksasi dengan jahitan kawat baja tahan karat, yang memberikan kompresi statis dan imobilitas pada permukaan tulang yang berdekatan.

Permukaan artikular yang baru harus memiliki bentuk dan ukuran yang dapat mencegah dislokasi sendi saat membuka mulut.

Luka dijahit lapis demi lapis, tetapi selang karet dibiarkan selama 24 jam; perban aseptik dipasang.

Setelah operasi, terapi antibakteri profilaksis (anti-inflamasi), dehidrasi dan desensitisasi diresepkan.

Rahang bawah difiksasi (satu hari setelah operasi, dilakukan dengan anestesi) selama sebulan. Setelah fiksasi dilepas, sanitasi terapeutik rongga mulut, terapi fungsional, dan koreksi gigitan ortodontik diindikasikan.

Artroplasti menurut metode II GP dan Yu.I. Vernadsky

Artroplasti dengan menggunakan auto-, allo-, atau xenograft memiliki sejumlah kelemahan, yaitu: trauma tambahan pada pasien akibat pengambilan fragmen tulang rusuk atau pencarian mayat manusia atau hewan yang cocok untuk diambil transplantasi; pengawetan, penyimpanan, dan pengangkutan allo- dan xenograft; kemungkinan timbulnya reaksi alergi pasien terhadap jaringan donor asing.

Pada anak-anak, intervensi bedah yang melibatkan pengambilan autograft (biasanya dari tulang rusuk) mungkin lebih sulit daripada operasi utama dan dalam semua kasus memperpanjang masa tinggal pasien di meja operasi. Selain itu, harus ditambahkan faktor-faktor negatif tambahan dari autotransplantasi seperti kehilangan darah tambahan, kemungkinan cedera pada pleura atau peritoneum (jika tulang rusuk atau krista iliaka direseksi), supurasi luka tambahan yang diakibatkan oleh operasi pengambilan autograft dari tulang pasien, penurunan daya tahan tubuh anak, peningkatan masa tinggal pasien di rumah sakit, pengeluaran waktu staf, obat-obatan dan pembalut untuk pembalut tambahan di area transplantasi, dll.

Pada saat yang sama, autograft adalah bahan yang paling cocok untuk memanjangkan rahang bawah.

Untuk menghindari trauma tambahan pada pasien selama autotransplantasi (fragmen tulang rusuk atau tulang lainnya), kami sarankan menggunakan prosesus koronoid pada sisi yang terkena, yang biasanya mengalami hipertrofi yang signifikan (2-2,5 kali).

Seperti yang ditunjukkan oleh penelitian kami selanjutnya, pada sisi yang terkena, amplitudo biopotensial otot pengunyah itu sendiri berkurang drastis dan aktivitas biolistrik otot temporal meningkat. Hal ini dapat menjelaskan perkembangan berlebihan prosesus koronoideus rahang bawah pada sisi yang terkena pada ankilosis.

Sebelumnya, proses ini dipotong dari cabang rahang dan dari otot temporal dan dibuang, tetapi, ternyata, ini dapat dimanfaatkan sebagai cangkok otomatis.

Teknik operasi

Teknik pembedahannya adalah sebagai berikut. Cabang mandibula diekspos secara ekstraoral; osteotomie bertahap dari cabang mandibula dilakukan dengan cara biasa atau dengan tang berbentuk bertahap yang telah kami usulkan, di mana prosesus koronoideus direseksi dan ditempatkan sementara dalam larutan antibiotik.

Setelah osteotom bertahap pada prosesus kondilus (pada tingkat dasarnya), cabang rahang digerakkan ke depan hingga dagu berada pada posisi tengah (pada pasien dewasa) atau dengan beberapa hiperkoreksi (pada anak-anak) dan rahang difiksasi pada posisi ini dengan belat gigi atau metode ortopedi lainnya.

Prosesus koronoideus yang terputus digunakan sebagai cangkokan untuk membuat prosesus kondilus. Untuk tujuan ini, alur (selokan) dibentuk dalam prosesus koronoideus, dan bagian posterior atas dari tepi cabang rahang didekortikasi menggunakan burr. Alur prosesus koronoideus dan bagian yang didekortikasi dari cabang rahang disejajarkan, dilubangi dalam dua bagian dengan bur berbentuk tombak, dan dihubungkan dengan jahitan ganda dari benang sintetis atau kawat tantalum.

Dengan demikian, dengan menggunakan prosesus koronoideus yang biasanya mengalami hipertrofi, ketinggian cabang rahang bawah yang kurang berkembang dapat diperpanjang dan ditingkatkan, dan karena prosesus koronoideus terhubung ke cabang rahang bawah dari belakang, ia secara bersamaan bergerak maju secara horizontal, dan wajah menjadi simetris.

Jika tidak diperlukan osteotom bertahap pada prosesus artikularis, dan hanya prosesus kondilus yang diturunkan (dalam kasus ankilosis fibrosa tanpa komplikasi), maka prosesus tersebut “diselesaikan” (ditambah) dan dengan demikian diperpanjang dengan menghubungkannya dengan prosesus koronoideus yang ditransplantasikan. Untuk ini, prosesus koronoideus direseksi dengan forsep yang memotong pangkalnya secara horizontal, yaitu dengan forsep yang memiliki tepi pemotongan lurus daripada yang berbentuk bertahap.

Jika mikrogenia pada orang dewasa tidak terlalu menonjol, dan cabang rahang bawah kurang berkembang hanya pada arah vertikal, maka untuk menambah tingginya, prosesus koronoid dapat disambungkan ke cabang tidak tumpang tindih di belakang, tetapi ujung ke ujung di bagian atas.

Bidang bebas cabang rahang di area osteotom dapat dibakar dengan elektrokauter, fenol, piosida, atau ditutup dengan membran sklerokornea xenogenik yang diamankan dengan catgut.

Setelah operasi, tindakan rehabilitasi berikut diperlukan:

1. mempertahankan spacer antara gigi molar pada sisi operasi selama 25-30 hari untuk memastikan sisa cabang rahang yang dioperasi untuk penyatuan prosesus koronoid dengan cabang rahang bawah;
2. latihan fungsional aktif rahang bawah (mulai hari ke-25-30) untuk menciptakan refleks miostatik normal;
3. meresepkan diet umum di rumah setelah keluar dari klinik;
4. implementasi, jika perlu, setelah 4-5 bulan koreksi gigitan ortodontik menggunakan metode yang diketahui.

Teknik osteotom bertahap dan autoplasti untuk kombinasi ankilosis sendi temporomandibular dan mikrogenia dapat digunakan pada orang dewasa dan anak-anak.

Salah satu keuntungan dari metode ini adalah penurunan tajam dalam risiko kambuhnya ankilosis dan deformasi rahang bawah karena dua alasan: pertama, karena proses koronoid yang ditransplantasikan, ditutupi dengan pelat tulang yang kuat, memberikan kemungkinan terapi fungsional dini dan menciptakan kondisi untuk retensi jangka panjang bagian tengah rahang bawah pada posisi yang benar (sampai selesainya pengaturan diri gigitan yang lengkap atau sebagian); kedua, karena osteotom cabang dilakukan dengan menggunakan instrumen menggigit (bukan pengeboran atau penggergajian), yaitu tanpa pembentukan banyak serpihan tulang dan fragmen kecil yang memiliki kemampuan pertumbuhan osteogenetik dan stimulasi perkembangan konglomerat tulang baru.

Jika perlu untuk meningkatkan tinggi cabang rahang bawah yang kurang berkembang secara signifikan, kami mengusulkan untuk menggunakan tidak hanya prosesus koronoid, tetapi juga kelanjutannya di bawah - lempeng kortikal luar cabang (dalam 2/3 atasnya).

Dalam kasus eliminasi ankilosis dan mikrogenia (retrognathia) secara simultan, dimungkinkan untuk menggunakan metode yang diusulkan oleh Yu. D. Gershuni, yang terdiri dari fakta bahwa setelah osteotomi cabang rahang bawah di dekat sendi yang mengalami ankilosis, mobilisasi, traksi, dan fiksasi rahang bawah pada periode pascaoperasi dilakukan dengan menggunakan perangkatnya untuk perawatan fraktur rahang bawah. Dibandingkan dengan yang sudah ada, metode ini memiliki keuntungan sebagai berikut: memastikan fiksasi rahang bawah yang andal setelah pergerakannya ke posisi yang benar dan memungkinkan untuk memulai perawatan fungsional pada periode pascaoperasi awal; memungkinkan terciptanya pemisahan yang andal antara ujung-ujung tulang di area pseudoarthrosis yang terbentuk selama seluruh periode traksi; menghilangkan kebutuhan untuk penggunaan bahan yang disisipkan, penggunaan belat intraoral atau tutup kepala yang besar (untuk anak-anak yang sakit).

Artroplasti menurut metode VA Malanchuk dan rekan penulis

Dilakukan pada kasus ankilosis tulang dan fibrosa, dikombinasikan atau tidak dikombinasikan dengan mikrogenia. Dalam rangka pengembangan lebih lanjut dari studi eksperimental oleh ON Stutevelle dan PP Lanfranchi (1955), VA Malanchuk telah berhasil menggunakan tulang metatarsal II, III atau IV dengan sendi metatarsophalangeal sebagai autotransplant di klinik kami sejak 1986. Pada 11 pasien (dari 28), diperlukan pemanjangan tambahan pada badan rahang (tahap kedua).

Pada kasus ankilosis fibrosa, tahap pertama pengobatan adalah memanjangkan badan rahang.

Perawatan pasien pasca operasi

Pasien harus diberikan makanan yang bervariasi, kaya energi dan kaya vitamin; selama 2 minggu pertama setelah operasi, pasien diberi makanan cair melalui tabung yang dipasang pada corong cangkir minum.

Setelah setiap kali makan, rongga mulut harus diirigasi dengan larutan kalium permanganat (1:1000) dari cangkir atau spuit Esmarch. Pada saat yang sama, harus diperhatikan agar perban tidak basah atau terkontaminasi dengan sisa makanan. Oleh karena itu, sebelum irigasi, pasien diberi celemek plastik tipis khusus, yang harus pas di pangkal bibir bawah. Jika perban basah, segera dilepas, dan garis jahitan dilumasi dengan alkohol dan ditutup dengan perban steril.

Dalam kasus traksi ekstraoral rahang bawah menggunakan penjepit tulang atau untaian benang poliamida yang dijalin melalui area dagu tulang, perlu untuk memantau jahitan di dasar penjepit ini atau tempat keluarnya benang setiap hari untuk mencegah infeksi menembus jaringan lunak dan tulang. Untuk melakukan ini, baik batang (benang) itu sendiri maupun kulit di sekitarnya diobati dengan alkohol setiap hari, setelah itu pangkal batang dan jahitan di sekitarnya ditutup dengan kain kasa iodoform, diamankan dengan pita perekat.

Untuk mencegah osteomielitis di area ujung cabang rahang bawah yang diosteotomi, antibiotik spektrum luas diresepkan selama 6-7 hari pertama setelah operasi. Jahitan dilepas pada hari ke-7 setelah operasi.

Bahasa Indonesia: Setelah osteotom unilateral sederhana dengan interposisi bantalan lunak, mekanoterapi aktif dilakukan mulai hari ke-5, setelah bilateral - mulai hari ke-10-12, dan 20 hari setelah operasi, mekanoterapi aktif dan pasif (perangkat keras) digunakan. Ini digunakan untuk mencapai tidak hanya pembukaan mulut maksimum pada pasien, tetapi juga penutupan gigi dan bibir. Jika gigitan terbuka sudah dicatat dalam 2-3 minggu pertama setelah operasi, perlu untuk secara sistematis memasang traksi intermaksila atau chin-sling di malam hari (sesuai dengan metode AA Limberg), dipasang pada tutup kepala, serta spacer antara molar antagonis (di sisi operasi) selama 30-40 hari. Sebagai hasil dari aksi spacer intermaksila dan chin sling (atau traksi intermaksila), tuas dua lengan dibuat: sudut dan cabang rahang bawah diturunkan ke bawah, dan bagian dagunya dipindahkan ke atas.

Bahasa Indonesia: Untuk memastikan penyebaran rahang yang konstan, seseorang juga dapat berhasil menggunakan metode NN Yezhkin, yang terdiri dari yang berikut ini: pelat karet dilipat dua, panjang 5 cm dan lebar 2 cm, ditempatkan di antara gigi geraham. Ketebalan pelat harus sama dengan setengah jarak antara gigi geraham atas dan bawah dengan rahang bawah diturunkan sejauh mungkin. Untuk mencegah pelat tergelincir dari gigi, pelat dibungkus dengan kain kasa dan kemudian dimasukkan di antara gigi geraham dengan sisi melengkung menghadap ke belakang. Pasien memakai pelat seperti itu sepanjang waktu, melepaskannya hanya selama makan dan kebersihan mulut. Dalam beberapa kasus, untuk meningkatkan tingkat penyebaran rahang, pelat dimasukkan di kedua sisi. Saat mulut lebih terbuka, pelat diganti dengan yang lebih tebal.

Dalam kasus di mana mekanoterapi aktif tidak menghasilkan efek yang nyata, terapi ini harus dilengkapi dengan apa yang disebut latihan pasif. Untuk ini, sumbat karet, tabung karet yang dilipat dua atau tiga, irisan karet atau kayu, sekrup plastik, dan pelebar mulut khusus digunakan.

AV Smirnov mengusulkan sebuah peralatan yang terdiri dari dua bidai atau baki ortopedi (cetakan) yang diisi dengan massa cetak. Dua pegas melengkung yang terbuat dari kawat baja (berdiameter sekitar 2-3 mm) dipasang pada permukaan samping bidai atau baki, sehingga peralatan tersebut menekan lengkung gigi atas dan bawah secara merata, menggerakkan rahang terpisah. Baki peralatan tersebut diisi terlebih dahulu dengan sten untuk memastikan kekakuan fiksasi yang cukup pada gigi.

Dinamika peningkatan derajat pembukaan mulut harus didokumentasikan dalam milimeter, ditentukan menggunakan alat ukur segitiga khusus, yang harus dipasang di depan gigi antagonis yang sama setiap saat; data yang diperoleh dicatat dalam riwayat medis, dan di rumah - dalam buku catatan.

Hasil fungsional dan kosmetik dari pengobatan ankilosis

Hasil perawatan harus diperhitungkan hanya setelah jangka waktu yang cukup lama, karena sekitar 50% kekambuhan ankilosis terjadi selama tahun pertama setelah operasi; sisanya berkembang jauh kemudian - selama 2 dan 3 tahun. Dalam beberapa kasus, kekambuhan ankilosis terjadi 3 tahun setelah operasi dan bahkan setelah 5-6 tahun atau lebih.

Berdasarkan data yang tersedia, kekambuhan ankilosis diamati pada rata-rata 28-33% pasien. Namun, jumlah kekambuhan ankilosis yang sebenarnya jauh lebih tinggi, karena perlu memperhitungkan kasus-kasus yang tidak dapat dicatat oleh penulis karena alasan teknis, serta kasus-kasus reduksi rahang yang tidak lengkap setelah operasi (di mana pasien kurang lebih puas dengan tingkat pembukaan mulut).

Seperti yang telah dibuktikan oleh berbagai penelitian klinis, frekuensi kekambuhan ankilosis bergantung pada teknik pembedahan (tingkat osteotom, sifat bahan yang disisipkan, mobilitas rahang bawah yang dicapai selama pembedahan), komplikasi selama dan setelah pembedahan (ruptur mukosa mulut, luka tekan di atasnya, pendarahan, supurasi, hematoma, dll.), penanganan yang tepat pada periode pascaoperasi dengan penggunaan antibiotik, traksi, mekanoterapi, dll.

Ankilosis biasanya kambuh pada kasus di mana rahang bawah tidak cukup dimobilisasi saat operasi, yaitu mulut hanya terbuka 1-2 cm.

Persentase kekambuhan yang tinggi tercatat setelah penggunaan plastik sebagai pengatur jarak interoseus (73%), semua lapisan kulit atau membran plasenta diawetkan sesuai dengan metode NS Kharchenko (66,6%), serta dalam kasus di mana interposisi tidak dilakukan sama sekali (50%).

Setelah pemasangan flap kulit yang telah dihilangkan epidermisnya menurut metode Yu. I. Vernadsky, tidak ada hasil yang tidak memuaskan secara langsung. Jumlah bukaan mulut yang dicapai selama operasi dan segera setelahnya (selama 5 tahun) dipertahankan atau, yang lebih sering diamati, secara bertahap meningkat sebesar 0,3-0,5 cm. Secara kosmetik, metode operasi ini juga terbukti lebih efektif. Sebagai aturan, setelah operasi, pasien dapat membuka mulutnya sebesar 3-4 cm.

Sebuah studi tentang hasil perawatan yang lebih jauh (setelah 8-15 tahun) menunjukkan bahwa beberapa pasien (5 dari 21) mengalami kekambuhan ankilosis, yang tandanya, bagaimanapun, secara konvensional dianggap sebagai pembukaan mulut kurang dari 1,8 cm. Penyebab kekambuhan dalam kasus-kasus ini dapat berupa kesalahan dalam teknik artroplasti, pecahnya mukosa mulut secara tidak sengaja, infeksi luka (selama penurunan cabang rahang) dan peradangan terkait, yang membatasi mekanoterapi pascaoperasi, serta pecahnya jaringan dan pendarahan yang tak terelakkan selama perbaikan sendi yang kaku di sisi yang berlawanan dengan operasi.

Setelah menggunakan membran xenogenik testis banteng sebagai lapisan, kambuhnya ankilosis pada periode pasca operasi akhir mungkin disebabkan oleh ketidakmungkinanan membangun jarak antara rahang karena mengendurnya gigi susu atau perkembangan proses phlegmon di area peradangan.

Setelah artroplasti menggunakan spacer membran sklerokornea dan spacer prosesus koronoid autogen, tidak ada kekambuhan ankilosis yang diamati dalam 5 tahun berikutnya setelah operasi (pasien sedang dipantau).

Efek kosmetik dari operasi ditentukan oleh sejauh mana kemungkinan untuk memberikan posisi dagu yang benar (tengah), serta menghilangkan asimetri wajah di area parotid.

Seperti yang telah ditunjukkan di atas, lekukan di belakang rahang bawah, yang terjadi setelah cabang rahang bawah dimajukan, dapat diisi dengan batang Filatov yang telah dihilangkan epidermisnya atau dengan flap kulit yang dihilangkan epidermisnya yang ditransplantasikan secara bebas, yang sama sekali tidak mengandung jaringan subkutan; tulang rawan alogenik atau xenogenik, dan sebagainya.

Terkadang, untuk menghilangkan asimetri wajah, mereka menggunakan implantasi plastik, transplantasi gratis jaringan subkutan atau tulang rawan pada sisi yang sehat (untuk menghilangkan kerataan bagian bawahnya).

Hasil artroplasti sendi temporomandibular

Hasil artroplasti bergantung pada komplikasi yang muncul selama dan segera setelah operasi. Penggunaan bantalan jaringan lunak tidak menghilangkan asimetri wajah, terutama dengan mulut terbuka. Dalam hal ini, perlu menggunakan berbagai jenis prostesis dan belat (seperti Vankevich, Weber, dll.), serta operasi plastik kontur, termasuk yang didasarkan pada rekonstruksi cabang dan badan rahang bawah.